维持性血透患者顽固性高血压的治疗

1、维持性血透患者顽固性高血压的治疗尿毒症性顽固性高血压？1、尿毒症病人顽固性高血压为何多见？2、如何系统化治疗？相关定义顽固性高血压： 服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍140/90mmHg。尿毒症性顽固性高血压： 部分患者经充分透析已达到干体重的情况下，仍不能有效控制高血压，部分甚至更高，经联合应用足量的降压药物三种以上，仍出现持续性高血压。现状 全美69个透析中心的2535例MHD患者当中，高血压的发病率高达86，仅14的血液透析患者可以不依赖药物维持正常的血压 （Agarwal R，Nissenson AR，Batlle D，Coyne DW,Tro

2、ut JR，Wamock DG. Prevalence,treatment，and control of hypertension in chronic hemodialysis patients in the United StatesAm J Med 2003；115：291-297.） 国内研究也观察到血液透析患者中高血压比例达到8151，其中血压控制低于14090mmHg水平者只占5898 （中国人民解放军肾脏病专业协作组2001例血液透析患者病因分析及高血压和贫血治疗状况中国血液净化2005；5,4：235-238.）病因机制1、水钠潴留2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS系统

3、）激活3、交感神经活性增强4、尿毒症毒素（ADMA，同型半胱胺酸等）5、内皮功能异常6、透析液盐浓度7、继发性甲状旁腺功能亢进8、超滤过度或利尿过度 9、睡眠呼吸暂停综合征10、不良的生活方式（熬夜、吸烟、高盐饮食） 11、继发的肾动脉狭窄、动脉炎12、贫血与促红素使用不当13、肥胖该病人的不良因素1、家族史2、病程长3、高体重指数4、高脂血症5、高尿酸血症6、高同型半胱氨酸血症7、不良的生活方式（吸烟、饮酒）8、依从性一般9、糖耐量减低10、继发性甲状旁腺功能亢进11、不适当利尿？治疗原则 1、兼顾透析过程中和透析间期 2、重视24小时动态血压 3、坚持个体化 4、缓慢降压5、注意透析对药物

4、的影响6、目标150160/90100mmHg治疗方式（一）一般治疗（二）加强超滤（三）改善替代治疗方式（四）药物调整（五）外科及介入治疗（六）紧急情况的处理（一）一般治疗1、纠正贫血2、改善钙磷代谢紊乱3、提高服药依从性4、重视健康教育5、心理支持，消除不良情绪6、注意休息，改善睡眠7、低盐饮食8、限制饮水9、戒烟限酒10、减少钙磷摄入（二）加强超滤1、调整干体重2、延长透析时间3、序贯透析4、钠曲线和超滤曲线（三）改善替代治疗1、提高透析液温度 2、低钠低钙透析3、合用HP或HDF4、高质量的水处理及透析液 5、CAPD6、CRRT不同血液净化方式清除毒素效率清除物/方式 清除方式 小分子

5、毒素 蛋白结合毒素 中大分子毒素低流量透析 弥散 高 无 低至无高流量透析 弥散 中到高 低 低血液滤过 对流 中到高 低 低血液透析滤过 弥散对流 高 低 稍高血液灌流 吸附 不一 高 高生物人工肾 弥散对流代谢 高 待研究 高举例：组合型人工肾（四）药物调整1、一线：ACEI、ARB、钙拮抗剂及受体阻断剂2、二线：血管扩张剂、阻滞剂、中枢性降压药3、增加剂量和联合用药4、控释或缓释制剂（长效）5、以动态血压为基础6、个体化 举例：科素亚1、降压效果好2、不被透析清除3、靶器官保护4、降尿酸作用特殊降压药物的运用（举例：米诺地尔）1、促进K通道开放，直接松弛血管平滑肌，有强大的小血管扩张作用2、不引起体位性低血压3、需联用阻滞剂预防心动过速4、不良反应1：毛发增生5、不良反应2：水钠潴留（五）外科及介入治疗（举例：经皮肾交感神经消融术）加入文献1加入文献二（六）紧急情况的处理对于SBP200mmHg的处理：1、口服药物： 心痛定 开博通2、静脉药物： 酚妥拉明 乌拉地尔