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文档简介

1、护理查房记录一、汇 报 病 例 般 情 况 ：患者杨学柱 ， 性别男， 年 龄 57 2014 年 8 月 20 入(C 阶段 二 、 简 要 病 史10 吐， 无心悸 ， 无视物不 清、眩晕， 有时夜间憋 醒， 休息后 症状持10 年，发 现肾结石 10 余年，前 列 腺肥大 10 余 年，发 现肾3 年， 无外伤、手术室， 无 药物、食物 过敏史入 院 后 查 体 :T 3 6 5 P 83 / 分 R16 / 分 BP 11 5/ 66m m H g 般查体：发 育正常，营 养中等 正 常面容，表 情自如 ， 无未闻及 干湿啰音 ，心 尖搏动位于 第 5 1。5cm.85cm83 /心

2、音减弱 ，各 瓣膜区 未闻及病理性 杂音，未 见毛细血管舞 、水 冲脉、齐脉， 未闻及枪击 音。腹软， 无压痛及反 跳痛， 移动 性浊音（与 患 者 沟 通 了 解 到 ：5 焦虑-与对疾病的不了 与心前区疼痛及对预后的解有关忧虑有关病人了解病情积极配合治疗膳食:正常睡眠5 焦虑-与对疾病的不了 与心前区疼痛及对预后的解有关忧虑有关病人了解病情积极配合治疗排便情况：正常烟酒史：有吸烟史入院日常生活能力评分：70诺顿评分：11入 院 日 常 生 活 能力评分； 35意外发生危险因素评分：19经 济 状 况 : 一 般三 、 护 理 问 题 及 护 理 措 施护理问题护理措施护理评价1。疼痛-与心

3、急缺血有心绞痛发作时要绝对卧床患者首次用药后症状明显关休息，严密监护，应保持环境安静。缓解2。活动无耐力-与心绞痛的发作影响活动有关。良情绪，避免各种诱因,加强生活护理。适度活动3。 脉律不整-冠心病心心绞痛发作时立即停止活心电监护仪监测病人病情肌缺血和心肌病变所致心动，同时舌下含服硝酸甘变化观察是否有脉律不整律不齐有关。不良反应4. 水肿、呼吸困难与给低脂、低胆固醇、高维生心脏血液循环有关素、易消化的清淡饮食，少况改善。心理问题知识缺乏提供安静舒适环境避免患者心理负担减轻,更加干扰及不良刺激。合积极治疗。况的变化。病人的情绪。4。给予心理护理及注意倾听病人的主诉。5。勤巡视病房做好安全防范。1.让患者与家属共同参与患者及家属知晓病情及计划和目标制定过程。关情况。2。使用各种方法提供信息.过多使患者疲劳.解答及时肯定鼓励。四、健康宣教1。合理饮食，低盐低脂、低胆固醇易消化饮食,多食素菜，水果等清淡饮食戒烟酒.严禁暴饮暴食,不饮浓咖啡和浓茶。2。心态平衡,避免紧张、焦虑、情绪激动和发怒，保证充足睡眠。、3。保持大便通畅，大便时切忌用力.4。接撒后心绞痛的预防方法，发作时立即停止活动,就地休息。舌下含服硝酸甘油，心绞痛速效救心丸,如频繁发作时应立即去医院抢救、5。做好心理护理,心绞痛发作时有濒死恐惧感，要关心安慰病人，解除思想顾虑

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