机械通气与RM课件

1、机械通气与RM 东莞市中医院ICU人呼吸的重要性：呼吸的维持=生命的维持生命之吻！机械通气的目的建立人工气道促进肺泡复张促进二氧化碳排出纠正呼吸衰竭保持有效氧合目前广泛应用于临床一线呼吸医学、重症监护、急诊医学、外科术后、睡眠呼吸障碍等诸多领域，机械通气应用适当与否，直接关系到患者的生死存亡应用得当会起到立竿见影的效果机械通气种类机械通气种类-无创无创？有创？有创机械通气的模式定压通气定容通气完全控制压力控制通气(PCV)容量控制通气(VCV)间歇指令通气(SIMV + PSV)完全支持压力支持通气(PSV)机械通气模式完全休息大量体力消耗模式的选择 = 仅仅是医生的选择机械通气临床应用指南2

2、006-中华重症医学会机械通气适应症通气功能障碍：呼吸肌功能障碍中枢驱动力减弱气道阻力增加或阻塞难治性低氧血症确保镇静和神经肌肉阻滞时通气安全降低全身和心肌氧耗降低颅内压采取姑息性过度通气病理生理目标 （1）支持肺泡通气（2）改善或维持肺泡氧合（3）减少呼吸功耗（4）维持或增加肺容积；容积控制通气（volumecontrolledventilation,VCV）呼吸机按预设的频率和潮气量送气 需设置基本参数 ：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E不同呼吸机设置不同VCV时PEEPi的波形VCV时去除PEEPi方法减少RR最有效吸气流速不变情况下降低VT-缩短吸气时间、延长呼气时间VT不变情

3、况下增加吸气流速-缩短吸气时间、延长呼气时间VCV的局限性气道压不恒定峰值流速不足可导致空气饥饿和呼吸功增加固定VT、Ti、RR导致人机协调性不佳设置不当可产生PEEPi压力控制通气（pressurecontrolledventilation,PCV）预置压力控制水平和吸气时间需设置基本参数 ： FiO2,压力控制水平，RR,吸气时间减速气流吸气向呼气切换方式？时间PCV的局限性固定PC、Ti、RR导致人机协调性不佳潮气量不确定潮气量确定的因素： 患者因素气道阻力 呼吸系统顺应性 自主吸气力量 机械因素 设置的送气压力 附加装置阻力顺应性压力支持通气（pressuresupportventil

4、ation,PSV）患者自主吸气达到触发灵敏度（压力或流量），呼吸机按预设的压力送气需设置基本参数 ： 触发灵敏度、送气压力水平减速气流吸气向呼气转换？流速PSV的特点和不足适应症：自主呼吸能力，中枢稳定主要监测参数：VT VT决定因素：患者因素：气道阻力 呼吸系统顺应性 自主吸气力量 辅助因素：设置的送气压力水平 附加装置阻力顺应性优点：人机协调性好局限性：潮气量不稳定、窒息A R D S重力依赖区域的肺不张重力依赖区域的肺不张重力依赖区域的肺不张A. Hypoxamia B. Shear forcesC. Surfactants inactivate D. Biotrauma and MO

5、DSPathophysiology Consolidation and alv collapseA .低氧血症肺泡塌陷：ARDS重力依赖区 炎症或不张区生理性低氧缩血管反应：障碍How Does Excessive Mechanical Stress Inflame the Lung?“Shear”Verbrugge et al. Crit Care Med 1999;27：779Ventilator-associated lung injuryPurine: a marker of ATP breakdown and VILI42 SD ratsPCV 6minPCV Pre/PEEPBAL

6、F purine and proteinSurfactant move away When lung regions collapse at end expiration, surfactant molecules move away from the alv surface toward terminal bronchioles and cannot be reused during next inflationRouby JJ. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 165: 1182 D. 预防Biotrauma和MODSMarini JJ, Gattinon

7、i L. Ventilatory management of acute respiratory distress syndrome: a consensus of two Crit Care Med. 2004 Jan;32(1):250-5.“Stretch”“Shear”Airway Trauma肺开放后的PEEP选择-PaO2/FiO21. RM后 PEEP: 20cmH2O2. PEEP递减: 2cmH2O/5min3. PEEP阈值: PaO2/FiO25%4. PEEP: PEEP阈值 +2cmH2ORM 的有效性ALI的病因 (direct vs in direct)Post

8、RM PEEPMethod in certain settingsRM hazards are greatest and effectiveness least in pneumonia-caused acute lung injuryPCV may be better tolerated than SIRecommendationsUse PCV in preference to SISafer, “multiple”, effective, maintains ventilation, simpleMonitor hemodynamics during recruiting interval.以下