目标导向液体治疗在危重腹部外科患者中应用课件

1、目标导向液体管理在危重腹部外科患者中的应用目标导向液体管理在危重腹部外科患者中的应用目标导向治疗的目标（ ，） 优化氧运输（重大手术患者）流量相关参数，如、液体反应性，如、 改善终末器官的氧供（患者）氧供氧耗，如、目标导向治疗的目标（ ，） 术中输液过多 增加心肺并发症 不利于胃肠功能恢复术后肠梗阻 影响组织氧合 延迟伤口愈合 影响凝血功能 增加神经外科脑水肿风险术中输液过少 组织低灌注性缺血 脏器功能损害术中输液过多术中输液过少围术期管理围术期管理低风险患者预计失血手术：乳腺、口腔科、眼科、妇科、内分泌科（除嗜铬细胞瘤、类癌）、整容手术、骨科和泌尿外科的小手术血管通路一个两个外周静脉监测标准

2、监测 （窦性心律，全身麻醉，机械通气，潮气量 ）监测的基础上，按补液低风险患者中等风险无有创动脉血压监测患者 预计失血 手术：外周血管造影、腹部、头颈部手术、骨科大手术、泌尿外科、肾移植血管通路一个或两个外周静脉监测 标准监测 （窦性心律，全身麻醉，机械通气，潮气量 ） 和或无创心脏输出量监测如监测无创心排，输液管理以最大限度地提高为目标（)中等风险无有创动脉血压监测患者中等风险有创动脉血压监测 监测：标准监测 （窦性心律，全身麻醉，机械通气，潮气量 ）和或或无创心脏输出量监测（食管多普勒超声，）中等风险有创动脉血压监测 监测：标准监测 （窦性心律，全身 循证医学证据增加，迅速成为、急诊和麻醉

3、的常用诊疗方法早期研究，严重的败血症和感染中毒性休克患者近几年，几个严重脓毒症和感染中毒性休克患者的随机对照研究也证明目标导向治疗可以将死亡率显著减少。 循证医学证据增加，迅速成为、急诊和麻醉的常用诊疗方法或急诊败血症患者的管理或急诊其他相关研究用监测 进行优化处理的患者，胃肠功能的恢复更快，术后恶心和呕吐的发生率较低，住院时间减少。术中可以改善高危患者手术的预后，降低患者的病死率和住院时间。接受重大腹部手术的高危患者，运用指导的治疗，减少术后并发症和住院时间。非高危患者接受择期全髋关节置换术和腹部大手术的研究也得出类似结果。其他相关研究用监测 进行优化处理的患者，胃肠功能的恢复更快，女性患者

4、，岁，以广泛前壁心梗周，急腹症天收住院。拟在全身麻醉下行开腹探查术。入院检查：血压：, 心率：, 吸氧下听诊双肺：双肺底细湿罗音: 心室壁运动异常，：(入院）既往病史：冠心病史年，高血压病史年，平时药物控制。病例分析目标导向液体管理与术后转归女性患者，岁，以广泛前壁心梗周，急腹症天收住院。病例分析目标入院辅助检查 心电图（） 波倒置，、 波倒置目标导向液体管理与术后转归入院辅助检查 心电图（） 波倒置，、 波倒置目标导向液入院辅助检查 超声心动图： （外科术前）左室壁节段性运动异常肺动脉瓣反流（轻度）三尖瓣反流（轻度）左室舒张功能减低目标导向液体管理与术后转归入院辅助检查 超声心动图：目标导向

5、液体管理与术后转归入院辅助检查 心梗三项（）： ， ， 胸片（）：双肺纹理重，左上肺陈旧病变 血气分析（）： , , 血常规、生化大致正常目标导向液体管理与术后转归入院辅助检查 心梗三项（）：目标导向液体管理与术后转归入院辅助检查腹平片目标导向液体管理与术后转归入院辅助检查腹平片目标导向液体管理与术后转归急性广泛前壁心梗： 限制性容量治疗 机体代偿机制： 降低导致交感兴奋 ， 维持基本正常 静脉血管张力 潜在容量不足被掩盖急腹症： 腹压增高影响容量指标准确判定，如 脓毒素血症导致 表达 ，容量与阻力血管张力下降 维持稳定血压需要容量补充围术期容量变化分析 术前容量状态病例分析目标导向液体管理与

6、术后转归急性广泛前壁心梗：围术期容量变化分析病例分析目标导向液体管理术前容量状态总体评价： 限制性容量治疗对于维护脆弱心功能有益 急腹症潜在降低血管张力削弱代偿机制 麻醉药物抑制已经建立的代偿机制 对潜在容量不足影响较大 准确容量判断存在挑战性 循环崩溃可能性很大围术期容量变化分析 术前容量状态病例分析目标导向液体管理与术后转归术前容量状态总体评价：围术期容量变化分析病例分析目标导向液体术前评估复杂的医学状况低排高阻高排低阻急性小肠梗阻脓毒血症或脓毒症性休克急性广泛前壁心梗心肌收缩功能受损病例分析目标导向液体管理与术后转归术前评估复杂的医学状况低排高阻高排低阻急性小肠梗阻脓毒血症或围术期容量变

7、化分析术中容量状态 麻醉药物对该患者容量和循环的影响麻醉药物抑制机体已经建立的代偿机制阻力血管与容量血管张力 前负荷与后负荷急剧下降 严重低血压 心肌氧供需失衡恶性循环 防止因容量变化导致循环崩溃的策略 麻醉诱导前启动血管收缩剂，抑制麻醉以及肠毒素吸收所致血管张力改变 基于术前心功能状态，容量补充应适当保守 脆弱心功能需要药物支持 精确监测心肌收缩力、前负荷（容量）、后负荷十分重要 可达到此目的病例分析目标导向液体管理与术后转归围术期容量变化分析术中容量状态 术中管理麻醉监测 ， ， 心律， 段 ， , 联合，监测 （体温）， （尿量） ，, , 呼吸流量环 血气电解质血乳酸病例分析目标导向液

8、体管理与术后转归术中管理麻醉监测 ， ， 心律， 段病例分析目标导向液体病例分析术中管理联合 精准的循环指标监测 优化血流动力学参数 心脏收缩功能 心脏前负荷 心脏后负荷目标导向液体管理与术后转归病例分析术中管理联合 目标导向液体管理与术后转归机械通气吸气相肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室左心室血量增多，导致此时 立刻上升肺静脉系统血量供给下降肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性 肺静脉系统血量输出上升肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 立刻上升 胸腔内压的产生机制病例分析目标导向液体管理与术后转归机械通气吸气相肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室左心室血 正常值公式病例分析

9、危重患者与血流动力学 正常值公式病例分析危重患者与左心前负荷每搏量SVSV 每次机械通气引起前负荷的变化PP 呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处曲线的具体位点大小监测原理病例分析目标导向液体管理与术后转归左心前负荷每搏量SVSV 每次机械通气引起前负荷的变术中管理循环变化趋势与处置病例分析目标导向液体管理与术后转归术中管理循环变化趋势与处置病例分析目标导向液体管理与术后转归术中管理术中血气病例分析目标导向液体管理与术后转归术中管理术中血气病例分析目标导向液体管理与术后转归术中管理变化趋势病例分析目标导向液体管理与术后转归术中管理变化趋势病例分析目标导向液体管理与术后转归术中管理容量管理 出血量

10、 尿量 术中补液总量： ， 其中： 羟乙基淀粉 乳酸林格氏液（）： 病例分析目标导向液体管理与术后转归术中管理容量管理 出血量 术中补液总量：病例分析目标导围术期容量变化分析术后容量状态 术后血管收缩药应持续以维持血管张力 是否需要心血管活性药物辅助脆弱心脏应参考 麻醉作用消退，对血管张力影响降低 手术操作导致内毒素迁移可致血管麻痹 炎性细胞因子抑制心肌收缩力，使已经脆弱的心功能更差 容量治疗参考生理需求以及心脏功能状态 血气尿量血乳酸联合判定具体容量需求 保守的容量管理策略有利于脆弱心功能恢复 以及心肺并发症的预防病例分析目标导向液体管理与术后转归围术期容量变化分析术后容量状态 术后血管收缩

11、药应持续术后转归 带气管插管送返 术后第一天，拔除气管插管 术后第十天，转出监护室 术后第十六天，痊愈出院病例分析目标导向液体管理与术后转归术后转归 带气管插管送返病例分析目标导向液体管理与术后转归病例分析目标导向液体管理与术后转归病例分析目标导向液体管理与术后转归 术前禁食禁饮 术前两天开始 每天补液： 脂肪乳剂： 葡萄糖氯化钠： 葡萄糖：病例分析目标导向液体管理与术后转归 术前禁食禁饮 术前两天开始病例分析目标导向液体管理 术前检查 血常规、生化、凝血功能正常 心电图：窦性心动过缓， ： 血气分析病例分析目标导向液体管理与术后转归 术前检查 血常规、生化、凝血功能正常病例分析目标导 术中监

12、测 常规监测: 等 特殊监测： ，（)，术中液体管理目标： 病例分析 麻醉诱导 单次： 依托咪酯： ， 芬太尼： , 爱可松： , 连续输注： 瑞芬太尼： , 丙泊酚： , 病例分析目标导向液体管理与术后转归 麻醉诱导 单次：病例分析目标导向液体管理与术后转归异氟烷： 吸入丙泊酚： 瑞芬太尼： 间断推注芬太尼：总量 麻醉维持病例分析: 潮气量： ，吸:呼 呼吸次数：根据血气分析调节，维持 在。 呼吸参数设定目标导向液体管理与术后转归异氟烷： 吸入 麻醉维持病例分析: 血流动力学变化 病例分析目标导向液体管理与术后转归 血流动力学变化 病例分析目标导向液体管理与术后转归 血流动力学变化 病例分析

13、目标导向液体管理与术后转归 血流动力学变化 病例分析目标导向液体管理与术后转归 麻醉结束病例分析目标导向液体管理与术后转归 麻醉结束病例分析目标导向液体管理与术后转归 血气分析对比病例分析危重患者与血流动力学 血气分析对比病例分析危重患者与血流动力学 术后随访病例分析目标导向液体管理与术后转归 术后随访病例分析目标导向液体管理与术后转归针对该病例程式化补液应该给予多少容量？病例分析目标导向液体管理与术后转归针对该病例程式化补液应该给予多少容量？病例分析目标导向液体 围术期输液指南 输入液体总量： 补偿性扩容 生理需要量 累积缺失量 继续损失量 第三间隙总量病例分析目标导向液体管理与术后转归 围

14、术期输液指南 输入液体总量：病例分析目标导向液体 补偿性扩容 ：晶胶体液：病例分析 按照程式化补液总量： 术前缺失量 生理需要量禁食时间： 术中生理需要量 麻醉时间 ： 术中继续损失量 失血：,尿量 ，补充: 羟乙基淀粉：晶体液 第三间隙缺失量 腹腔镜 ： 开腹 ： 需补充晶体液： 目标导向液体管理与术后转归 补偿性扩容 ：晶胶体液：病例分析 按照程式化补 按照围术期输液指南：程式化输液应该输入的液体总量： 其中需补充：晶体液 ，羟乙基淀粉 实际输液量，占程式化输液量病例分析目标导向液体管理与术后转归 按照围术期输液指南：程式化输液应该输入的液体总量： 术后恢复病例分析目标导向液体管理与术后转

15、归 术后恢复病例分析目标导向液体管理与术后转归危重腹部外科患者围术期液体管理目标导向液体管理或限制性液体管理方案优于程式化补液方案吗？危重腹部外科患者围术期液体管理目标导向液体管理或限制性液体目标导向液体治疗在危重腹部外科患者中应用课件目标导向液体治疗在危重腹部外科患者中应用课件限制性输液方案 自由式补液方案 致术后肺炎及肺水肿风险限制性输液方案 自由式补液方案限制性输液方案 自由式补液方案致术后驻留时间延长的风险限制性输液方案限制性输液方案 自由式补液方案致术后肺炎及肾脏并发症的风险限制性输液方案限制性输液方案 自由式补液方案术后第一次肠排气的影响限制性输液方案目标导向液体治疗在危重腹部外科患者中应用课件目标导向液体治疗在危重腹部外科患者中应用课件目标导向液体治疗在危重腹部外科患者中应用课件目标导向液体治疗在危重腹部外科患者中应用课件目标导向液体治疗在危重腹部外