甲型H1N1流感的诊治方案版课件

1、西安交通大学医学院第一附属医院 杨 岚甲型H1N1流感的诊疗方案卫生部 (2009年第三版).西安交通大学医学院第一附属医院甲型H1N1流感的诊疗方案卫生内容甲型H1N1流感概况甲型H1N1流感国内外研究状况甲型H1N1流感诊断（三版）.内容甲型H1N1流感概况.疫情发生以后WHO4月25日：3级4月27日：4级4月30日：5级6月12日：6级10月25日美国宣布进入紧急状态566月12日提高至6.疫情发生以后WHO4月25日：3级566月12日提高至.疫情发生以后中国4月29日，卫生部印发人感染猪流感诊疗方案(2009版) 5月1日，WHO及卫生部将人感染猪流感更名为H1N1甲型流感5月9日

2、，卫生部公布了甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第一版)5月29日，广州发现国内首例甲型H1N1流感第二代病例7月10日，卫生部公布甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第二版）10月12日 ，卫生部公布甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版） .疫情发生以后中国4月29日，卫生部印发人感染猪流感诊疗甲型H1N1流感各国疫性播报（截止10月30日）全球194个国家和地区已超过40万多人感染甲型流感，已造成5000多人死亡。自中华人民共和卫生部网站.甲型H1N1流感各国疫性播报（截止10月30日）全球194个甲型H1N1流感中国疫性播报（截止11月2日） 我国内地累计报告4874

3、8例甲型H1N1流感确诊病例，已治愈36309例。重症病例累计118例，已治愈34例。7例死亡病例。 自中华人民共和国卫生部网站.甲型H1N1流感中国疫性播报（截止11月2日） 我甲型H1N1流感陕西疫情播报（截止11月2日） 我省累计报告甲型H1N1流感确诊病例1964例。其中，西安市1472例，咸阳市130例，宝鸡市126例，渭南市64例，铜川市4例，商洛市27例，汉中市3例，安康市32例，榆林市5例，延安市83例，杨陵区18例。目前已治愈1409例。无重症和死亡病例。自陕西省卫生厅网站.甲型H1N1流感陕西疫情播报（截止11月2日） 我省累计报告重症的发展速度9.27-3例10.6-13

4、例10.23-57例11.2-118例.重症的发展速度9.27-3例.流感的不同类型季节性流感由以往已存在的流感病毒引起流行具有季节性，冬春季多发人群存在一定免疫力流行常局限于一定范围新型流感由流感病毒变异毒株引起出现时间无规律人群缺乏特异免疫力，普遍易感可造成多地区甚至全球大流行本次源于北美的流感属于新型流感.流感的不同类型季节性流感新型流感本次源于北美的流感属于新 流感病毒属正粘病毒科 根据核蛋白(NP)和基质蛋白(MP)不同 流感病毒分3型:甲(A), 乙(B), 丙(C)型 表面有血凝素(H)和神经氨酸酶(N)2种蛋白 甲型流感病毒H有16个亚型，N有9个亚型 据以划分甲型流感病毒亚型

5、 流感病毒不断发生抗原漂移与病毒转换 由此发生抗原性、传播性、致病性的变化 新型流感病毒产生的可能性关于流感病毒. 流感病毒属正粘病毒科关于流感病毒.神经氨酸酶保守的神经氨酸酶活性部位血凝素.神经氨酸酶保守的神经氨酸酶活性部位血凝素.流感病毒对动物的致病力对人致病甲、乙、丙型均致病主要致病亚型：人源甲型H1N1、H1N2、H3N2乙型致病力低，传播力低于甲型,可一定范围内流行,不曾大流行丙型致病力、传播力低,可以传染，难以流行对禽致病所有甲型病毒均致病主要致病亚型：H5N1、H7N7、H7N3对猪致病主要是猪源甲型H1N1、H1N2、H3N2对其它动物马（H7N7,H3N8）,狗（H3N8）

6、，猫科（H5N1,“猫感染禽流感”），等 （资料来源：美国CDC）.流感病毒对动物的致病力对人致病.流感病毒抵抗力及灭活对外界理化因素敏感对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感200 mL/ L乙醚4过夜，病毒感染力被破坏以下方法均可灭活A(H1N1)流感病毒病毒：10 g/ L 高锰酸钾、1 mL/ L 升汞处理3min750 mL/ L 乙醇5min，1 mL/ L碘酊5min1 mL/ L 盐酸3min和1mL/ L甲醛30min对热敏感，56 ，30min可灭活对紫外线敏感，但用紫外线灭活病毒能引起病毒的多重复活。.流感病毒抵抗力及灭活对外界理化因素敏感.内容甲型H1N1流感概况甲型H1N

7、1流感国内外研究状况甲型H1N1流感诊断（三版）.内容甲型H1N1流感概况.20世纪3次流感大流行特点病毒亚型转变波浪状进程，多个发病高峰年轻人群死亡率高人群传播性高于季节性流感地域差异性显著 1918-1919年A/H1N1流感1957-1963年A/H2N2流感1968-1970年A/H3N2流感源自：N Engl J Med，May,2009,on line.20世纪3次流感大流行特点病毒亚型转变1918-1919年A本次流感与1918年西班牙流感比较1918西班牙流感 本次流感病 原甲型H1N1病毒北美甲型H1N1病毒 R021.4-1.6病死率2.5%0.4%来源：Science 2

8、009,May 11 .本次流感与1918年西班牙流感比较1918西班牙流感 本次流感与其它类型流感比较季节性流感人感染禽流感本次流感病原H1N1,H3N2,B型流感病毒H5N1北美甲型H1N1病毒主要传染源患者病死禽患者主要传播途径经呼吸道，人传人待明确，禽传人经呼吸道，人传人人群免疫力有一定免疫力具有种属屏障人群普遍易感R0 #(reproductive number)1.1-1.2 # 1.4-1.6*病死率0.1%60%0.4% *#ECDC.May 12, *SCIENCE.May 11,Published on line.本次流感与其它类型流感比较季节性流感人感染禽流感本次流感病原

9、复制速度快于季节性流感病毒美国和日本研究者通过动物试验表明，H1N1毒力之强可能超出我们的预期。其复制速度显著快于普通的季节性流感病毒。病毒可侵占肺组织深部细胞，引起肺损伤和患者死亡，而季节性流感病毒一般只侵犯上呼吸道细胞。 Nature,July ,13,2009,on line.复制速度快于季节性流感病毒美国和日本研究者通过动物试验表明，妊娠妇女感染甲流后并发症危险高 美国学者的一项研究显示，妊娠女性感染甲型H1N1流感（甲流）病毒后更易出现并发症建议对感染甲型H1N1流感病毒的妊娠妇女提供抗流感病毒药物治疗Lancet,2009,374(9688):451.妊娠妇女感染甲流后并发症危险高

10、 美国学者的一项研究显示，妊娠基于642例美国确诊病例的临床分析：时间:2009.4.15-5.5范围:美国 41个州年龄:3个月-81岁; 60%年龄小于18岁18%去过墨西哥; 16%学校聚集发病主要症状：发热94%,咳嗽92%,咽痛66%,腹泻25%,呕吐25%住院治疗率9%并发症:11例肺炎,8例收入ICU,4例呼吸衰竭,2例死亡 有无种群差异尚无资料NEJM May 7,2009 on line.基于642例美国确诊病例的临床分析：时间:2009.4.15国内1054例新型A/H1N1流感病例人口学特征男性 : 572例 (54.3%)年龄 ：(2313) 岁,最小6个月龄,最大75

11、岁潜伏期 ： 平均为2.2天，最短1天，最长为7.3天.国内1054例新型A/H1N1流感病例人口学特征男性 : 5n 113 449 725 879 932 934 881 741 557 383 225 105 国内1054例患者发病期间体温变化趋势Days of illnessTemperature ().n 113 449 725国内1054例A/H1N1患者症状特点中国人外国人.国内1054例A/H1N1患者症状特点中国人外国人.国内1054例A/H1N1患者体征特点中国人外国人.国内1054例A/H1N1患者体征特点中国人外国人.1054例中国大陆甲型H1N1流感病例实验室检查白细

12、胞计数(109/L)白细胞减少(WBC10 109/L)，% 检查结果 入院时检测值淋巴细胞计数per/uL，%淋巴细胞数1500/uL(AduIt)，%淋巴细胞数3000/Ul(Children)，%5.272.39242/1021(23.7%)22/1021(2.15%)1684.83776.73(1004)139/289(48.10%)695/715(97.20%)血红蛋白(g/L)血小板计数(109/L)136.1515.06(975)198.2355.76(1005).1054例中国大陆甲型H1N1流感病例实验室检查白细胞计数1054例中国大陆甲型H1N1流感病例实验室检查 实验室检

13、查 入院时检测结果 CD4+ 614.11498.09(488) CD8+ 441.30298.16(489) CD4+/CD8+40u/L，% 69/878(7.86%) AST40u/L，% 73/842(8.67%) CK200U/L，% 40/347(11.53%) LDH(U/L) 193.2864.84(364) K(mmol/L) 3.810.42(876) * Hypokelamia(3天；剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛； 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； 神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等； 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； 影像学检查有肺炎征象； 肌酸激酶（CK）、肌酸激

14、酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高； 原有基础疾病明显加重。 .甲型H1N1流感重症出现以下情况之一者为： .甲型H1N1流感危重病例出现以下情况之一者为： 呼吸衰竭； 感染中毒性休克； 多脏器功能不全； 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。 .甲型H1N1流感危重病例出现以下情况之一者为： .妊娠期妇女； 伴有以下疾病或状况者肥胖者年龄5岁的儿童年龄65岁的老年人较易成为重症病例的高危人群.较易成为重症病例的高危人群.重症病例病情在1周内（多位35天）加重，多为原发性病毒性肺炎，超过1周者多为合并细菌性肺炎。重症病例咽拭核酸阳性时间可能延长。重症肺炎进展期适时应用糖皮质激素似有一定

15、疗效。危重症病例救治中及时的ICU支持十分重要。可合并重症心肌炎导致死亡。.重症病例病情在1周内（多位35天）加重，多为原发性病毒性肺重症患者的临床表现呈多样性国内重症病例特点需进一步总结提示对A/H1N1流感监测的调整 可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。 可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。 病情严重者可以导致死亡。.重症患者的临床表现呈多样性国内重症病例特点需进一步总结 甲型H1N1流感的鉴别诊断甲型H1N1流感应注意与 上感、禽流感、 SARS、肺炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、衣原体、支原体肺炎等鉴别。.甲型H

16、1N1流感的鉴别诊断甲型H1N1流感应注意与.其它病毒性肺炎儿童常见RSV副流感病毒甲型流感病毒少见腺病毒乙型流感病毒柯萨奇病毒艾柯病毒麻疹病毒汉坦病毒成人常见甲、乙型流感病毒腺病毒少见鼻病毒艾柯病毒柯萨奇病毒EB病毒RSV麻疹病毒汉坦病毒.其它病毒性肺炎儿童成人.治疗 一般治疗 休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。 .治疗 一般治疗 .一般治疗休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。.一般治疗休息，多饮水，密切观察病情变化；.抗病毒治疗 对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦、扎那米韦敏感对金刚烷胺和金刚乙胺耐药 .抗病毒治疗 对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦、扎那米韦

17、敏感.抗病毒治疗对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。 孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。 .抗病毒治疗对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，其他治疗如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。 合并休克时给予相应抗休克治疗。 出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。 合并细菌和/或真菌感染时，给予相应抗菌和/或抗真菌药物治疗。 对于重症和危重病例，也

18、可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。 .其他治疗如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，中医辨证治疗 疏风清热类中成药如疏风解毒胶囊、香菊胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类、双黄连类口服制剂；藿香正气、葛根芩连类制剂等。清肺解毒类中成药如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。 .中医辨证治疗 疏风清热类中成药如疏风解毒胶囊、香菊胶囊、银翘住院原则与出院标准 根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原则安排住院治疗。 体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以出院。 因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测转为阴性后，可从隔离病房转