睡眠医疗概论苏州培训课件

1、睡眠医疗概论苏州睡眠医疗概论苏州世界睡眠日2001年国际精神卫生组织发起了一项全球性的活动将每年的3月21日，定为 “世界睡眠日”。世界睡眠日2001年国际精神卫生组织发起了一项全球性的活动睡眠医学独立的睡眠疾病谱;多导图为核心的睡眠监测技术;睡眠医学教育;标准化的诊疗平台与专业化的认证体系.定义：睡眠医学是一门采用临床评定和生理监测技术诊断睡眠及其相关疾病,并且通过药物、医疗仪器、外科手术、病人教育以及行为矫正等技术进行治疗的医疗实践活动。睡眠医学独立的睡眠疾病谱;定义：睡眠医学是一门采用临床评定和主要内容睡眠医学发展临床睡眠医学体系 临床睡眠诊疗机构 睡眠医学教育 多导睡眠图技术AASM国

2、际睡眠疾病分类空军总医院主要内容睡眠医学发展空军总医院 卡顿 （Richard Caton）英国生理学家1875（1874）年报告采用电流计，第一次从动物（家兔和猴）脑表面记录到脑电活动和诱发电位（Event-Related Potentials ，ERPs) Richard Caton(1842-1926)英格兰利物浦空军总医院 卡顿 （Richard Caton）英国生理学家1875（ 德国耶拿大学神经和精神病学教授 1924年第一次记录到人类头颅表面脑电活动，并定义为脑电图（Electroencephalogram，EEG）发现脑电 和 波 Hans Berger (1873 1941)

3、空军总医院 德国耶拿大学神经和精神病学教授Hans Berger Nathaniel Kleitman (1895 -1999 ）空军总医院第一个系统研究睡眠的科学家。1953年与其学生共同证实REM睡眠及其与梦境的关系。1955年， Kleitman 的学生William Dement 使用EEG证实了NREM睡眠和REM睡眠的周期。1958年发现其他哺乳动物也存在快眼动睡眠。创建了世界上第一个睡眠实验室。撰写了第一部睡眠医学教科书sleep and wakefulness。Nathaniel Kleitman (1895 -19991953年 Eugene Aserinsky （stude

4、nt of Kleitman) 报道了睡眠周期性眼球运动，并称之为“快速眼球运动（REM）睡眠”，并描述了REM睡眠与做梦有关。空军总医院1953年 Eugene Aserinsky （studenDr. William Dement 1955年 Dr. William Dement (student of Kleitman)使用EEG 证实了周期性出现的REM睡眠和NREM/REM的周期性形式。1958年证实REM和做梦不是人类独有.空军总医院空军总医院Colin Sullivan1981年, 澳大利亚悉尼 Royal Prince Alfred Hospital 的Sullivan教授发明

5、了 CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停 。空军总医院空军总医院1970 坦福睡眠医学研究中心。1975 睡眠疾病中心协会成立，1999年更名为AASM。1978 多导睡眠监测技师协会成立。1983 美国睡眠精神生理研究协会更名为睡眠研究协会。1987 美国睡眠疾病协会 。1990 创建美国国家睡眠基金。1992 美国国会任命睡眠疾病研究国家任务组，研究睡眠疾病对安全的影响程度。 1993 美国创建国家睡眠疾病研究中心。1996 睡眠医学成为美国医学协会承认的专科。2005美国研究生协会和继续教育学会年将睡眠医学定为医学二级学科。空军总医院1970 坦福睡眠医学研究中心。空军总医院中国睡眠医学发展1

6、982年协和医院成立第一个睡眠呼吸障碍研究室。1994年成立中国睡眠研究会（中国科协）。2012年成立中医睡眠分会（世界中医药联合会）。2014年中国睡眠医师分会（中国医师协会）。2014年卫计委和中国医师协会联席会确立医学独立学科。2014年认证第一家临床睡眠医学培训基地（医师协会）。2015年中国睡眠科学分会（中国老年学和老年医学会）。问题？空军总医院中国睡眠医学发展1982年协和医院成立第一个睡眠呼吸障碍研究主要内容睡眠医学发展临床睡眠医学体系 临床睡眠诊疗机构 睡眠医学教育 多导睡眠图技术AASM国际睡眠疾病分类空军总医院主要内容睡眠医学发展空军总医院临床睡眠疾病诊疗机构空军总医院实体

7、（Entities）： 提供诊断研究（ diagnostic testing） 睡眠疾病管理 （management for sleep disorders）睡眠及其相关疾病诊疗设施（ facility）： 门诊（ clinic ）：睡眠疾病诊断和管理睡眠疾病患者 睡眠实验室（laboratory testing）：整夜多导睡眠监测 （polysomnography ）2. 家庭睡眠呼吸暂停监测项目【 Home Sleep Apnea Testing (formerly OCST)】临床睡眠疾病诊疗机构空军总医院实体（Entities）：睡眠疾病诊疗实体2008 sleep facilitie

8、s sleep disorders centers laboratories for sleep related breathing disorders.2014 sleep facilitiesa clinic where patient evaluation and management occurs laboratory testing that utilizes in-center overnight polysomnography for diagnostic testing of patients. The clinic and laboratory may be housed i

9、n separate locations全美睡眠疾病诊疗机构约4000家睡眠疾病诊疗实体2008 sleep f AASM 睡眠疾病诊疗机构认证史1964年Stanford University 成立了第一家diagnosis and treatment of narcolepsy睡眠机构1975年 Association of Sleep Disorders Centers, AASM前身，成立 睡眠障碍病人评估和治疗标准制定委员会1977年4月27日认证首家睡眠中心-Montefiore Hospital Sleep Center, New York空军总医院 AASM 睡眠疾病诊疗机构认

10、证史1964年Stanford2014 AASM Standards for Accreditation(10-68)A. General Standards (2)B. Personnel (20)C. Patient Policies (3)D. Facility and Equipment (15)E. Policies and Procedures(6)F. Data Acquisition, Scoring and Reporting (10)G. Patient Evaluation and Care (3)H. Patient Records (3)I. Emergency Pr

11、ocedures (3)J. Quality Assurance (3)空军总医院2014 AASM Standards for Accred标准多导睡眠监测实验室技术空军总医院标准多导睡眠监测实验室技术空军总医院睡眠中心外呼吸暂停监测 Out of Center Sleep Apnea Testing优势成本低经济适用方便实施缺点不能监测睡眠假阴性空军总医院睡眠中心外呼吸暂停监测 Out of Center Sl空军总医院空军总医院睡眠医疗概论苏州培训课件主要内容睡眠医学发展临床睡眠医学体系 临床睡眠诊疗机构 睡眠医学教育 多导睡眠图技术AASM国际睡眠疾病分类空军总医院主要内容睡眠医学发展

12、空军总医院睡眠医师诊断和管理临床发生在睡眠期间、对睡眠造成干扰或睡眠-清醒节律周期紊乱所引起的各种情况能够熟练掌握多导睡眠图分析与判读技术，具有良好的睡眠实验室管理和科学研究能力空军总医院An individual who has completed a 12-month ACGME accredited fellowship in sleep medicine and is awaiting the first available opportunity to apply to an ABMS board to sit for the sleep medicine examination.

13、To retain accreditation, the ABMS examination in sleep medicine must be passed within 2 examination cycles.Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) 睡眠医师诊断和管理临床发生在睡眠期间、对睡眠造成干扰或睡眠美国睡眠医学专科医师教育2007年后空军总医院美国睡眠医学专科医师教育2007年后空军总医院睡眠技术人员职责技术员2010年后启动岗位描述：能够掌握并完成多导睡眠图监测和判读技术，在注册多导睡眠技师、医师或

14、主管的指导下完成相关治疗性技术，指导睡眠实习学员。 技师1979年开始岗位描述：具有睡眠疾病的评估和治疗能力：包括多导睡眠技术、诊断和治疗服务、照料和教育。根据医师意见确定监测方法，能完成并指导技术员的所有工作空军总医院睡眠技术人员职责技术员技师空军总医院全球注册多导睡眠技师-RPSGT BRPT 2012-Annual report1600空军总医院全球注册多导睡眠技师-RPSGT 主要内容睡眠医学发展临床睡眠医学体系 临床睡眠诊疗机构 睡眠医学教育 多导睡眠图技术AASM国际睡眠疾病分类空军总医院主要内容睡眠医学发展空军总医院1974年美国斯坦佛大学 Jerome Holland 第一次提

15、出多导睡眠图学（polysomnography ，PSG）术语空军总医院1974年美国斯坦佛大学 Jerome Holland 第多导睡眠图学定义Polysomnography , PSGEEGEMGEOGECG鼻气流胸、腹运动鼾声SPO2，PCO2腿动，体位视频多参数诊断技术空军总医院多导睡眠图学定义Polysomnography , PSG睡眠及其相关事件判读手册1968 Alan Rechtschaffen 和 Anthony Kales人类睡眠分期标准术语、技术和判读标准2007 Conrad Iber et al.美国睡眠医学会睡眠及其相关事件判读手册规则、术语和技术规范 2012

16、Richard B.Berry et al. 美国睡眠医学会睡眠及其相关事件判读手册规则、术语和技术规范 2.02014 Richard B.Berry et al. 美国睡眠医学会睡眠及其相关事件判读手册规则、术语和技术规范 2.1空军总医院睡眠及其相关事件判读手册1968 Alan Rechtsc空军总医院判读规则成人与儿童睡眠分期觉醒成人与儿童呼吸事件心电事件血氧饱和度与二氧化碳分压腿动与周期性腿动空军总医院判读规则成人与儿童睡眠分期空军总医院术语 49空军总医院术语 49技术规范空军总医院1.仪器设备技术规范 2.操作作技术规范技术规范空军总医院1.仪器设备技术规范 最大电极阻抗 5

17、K推荐最低数字分辨率 每一采样12bits推荐采样频率（赫兹，Hz） 理想最小EEG500 Hz（棘波识别）200 Hz 推荐EOG 500 Hz 200 Hz 推荐EMG500 Hz （EEG备份）200 Hz 推荐ECG 500 Hz 200 Hz 推荐气流100 Hz 25 Hz 推荐血氧测定,经皮PCO2 25 Hz 10 Hz 推荐鼻腔压力,呼气末PCO2,PAP气流100 Hz25 Hz 推荐食道压 100 Hz 25 Hz 推荐体位1 Hz 1 Hz 推荐鼾声 500 Hz 200 Hz 推荐胸部和腹部运动 100 Hz 25 Hz推荐常规PSG技术和数据规范 空军总医院最大电极

18、阻抗 5 K推荐最低数字分辨率 每一采样12b 常规记录滤波设定 低频滤波 高频滤波EEG0.3 Hz 35 Hz 推荐EOG0.3 Hz 35 Hz 推荐EMG10 Hz100 Hz 推荐ECG 0.3 Hz 70 Hz 推荐口鼻热敏气流,胸腹带信号 0.1 Hz 15 Hz 推荐鼻压力 直流(DC)或3Hz 100Hz（鼾声） 推荐PAP设备气流 DCDC推荐鼾声 10 Hz 100 Hz推荐常规PSG技术和数据规范空军总医院 常规记录滤波设定 低频滤波 高频滤波EEG0.3 Hz PSG临床应用睡眠呼吸障碍78%失眠 8% 不安腿综合征 与其他肢体运动障碍 6% 发作性睡病 及其他睡眠疾

19、病4%空军总医院PSG临床应用睡眠呼吸障碍78%空军总医院UPMC Sleep Volume: 2012 - 2015空军总医院UPMC Sleep Volume: 2012 - 2015主要内容睡眠医学发展临床睡眠医学体系 临床睡眠诊疗机构 睡眠医学教育 多导睡眠图技术AASM国际睡眠疾病分类空军总医院主要内容睡眠医学发展空军总医院ICSD-3 睡眠疾病7类近百种与ICD9，ICD10对应的69种是危害人类健康的常见病多发病睡眠及其相关性疾病空军总医院ICSD-3 睡眠疾病7类近百种睡眠及其相关性疾病空军总医院一.失眠 慢性失眠短期失眠其他失眠孤立症状和正常变异卧床时间过长短睡眠者ICSD-

20、3空军总医院慢性失眠：成人1015%，老年25-30%短期失眠：成人3045%，老年50-60%焦虑、抑郁、认知障碍、学习能力下降，儿童生长发育障碍，工作效率减低一.失眠 慢性失眠ICSD-3空军总医院慢性失眠：成人1PSG不是失眠的常规监测适应证主要用于排除其他原因引起的失眠(睡眠呼吸障碍,不安腿综合症，周期性肢体运动障碍，发作性睡病等)PSG特点:总睡眠时间减少,睡眠潜伏时间延长,W 期增加，N3期减少，N1期增加，主观报告睡眠时间明显短于PSG睡眠时间，平均MLST长于正常，睡眠期间觉醒指数增加。空军总医院PSG不是失眠的常规监测适应证空军总医院空军总医院空军总医院二.睡眠相关呼吸障碍

21、成人阻塞性睡眠呼吸暂停 OAH事件50%AHI / RDI / REI 5 AHI /RDI / REI 15ICSD-3空军总医院二.睡眠相关呼吸障碍 成人阻塞性睡眠呼吸暂停 ICSD-3睡眠相关呼吸障碍 成人中枢性睡眠呼吸暂停综合征50%以上是中枢型事件，CAHI5中枢性呼吸暂停伴陈-施呼吸由于疾病导致中枢性呼吸暂停不伴陈-施呼吸原发性中枢性睡眠呼吸暂停高原性中枢性睡眠呼吸暂停药物或物质导致的中枢性睡眠呼吸暂停治疗引发的中枢性睡眠呼吸暂停ICSD-3 空军总医院睡眠相关呼吸障碍 成人中枢性睡眠呼吸暂停综合征ICSD-3睡眠相关呼吸障碍 睡眠相关肺泡低通气肥胖低通气综合症先天性中枢肺泡低通气

22、综合征迟发型中枢性肺泡低通气伴垂体功能异常特发性中枢性肺泡低通气由于药物或物质导致的睡眠相关肺泡低通气由于疾病导致的睡眠相关肺泡低通气睡眠相关低氧血症孤立症状：鼾症，睡眠呻吟ICSD-3空军总医院睡眠相关呼吸障碍 ICSD-3空军总医院OSA 成人3-4%失眠、肥胖、夜尿、焦虑、嗜睡、性功能障碍心血管发病率 9.45%（正常人仅2.07%）脑血管病发病率 3.84%（正常人 1.99%）心、脑血管病死亡风险13.13%（3.77%）难治性高血压80%是合并睡眠呼吸障碍交通事故增加增加3-5倍胃食道反流，夜间哮喘，内分泌疾病空军总医院睡眠相关呼吸障碍OSA 成人3-4%空军总医院睡眠相关呼吸障碍

23、PSG-睡眠呼吸监测事件阻塞型呼吸暂停 混合型呼吸暂停中枢型呼吸暂停空军总医院PSG-睡眠呼吸监测事件阻塞型呼吸暂停 空军总医院 阻塞型中枢型胸腹矛盾运动PSG-睡眠呼吸监测事件低通气空军总医院 阻塞型中枢型胸腹矛盾运动PSG-睡眠呼吸监测事件低通气空军PSG-睡眠监测呼吸事件陈-施呼吸3个连续的中枢型呼吸暂停和（或）中枢型低通气，事件之间以幅度渐升渐降的呼吸形式间隔，周期长度40秒。监测时间大于2小时，中枢性呼吸暂停指数5。空军总医院PSG-睡眠监测呼吸事件陈-施呼吸3个连续的中枢型呼吸暂停治疗诱发的中枢性呼吸暂停CPAP 前 8cmH20 CPAP 治疗后空军总医院治疗诱发的中枢性呼吸暂停

24、CPAP 前 8cmH20 CPAP肺泡低通气满足以下任意一项： 1.睡眠期间动脉血PCO2（或替代监测）55mmHg，时间10min。 2.与清醒仰卧位时相比，睡眠期间PaCO2（或替代监测）增加10mmHg，并且值50mmHg，时间10min。空军总医院肺泡低通气满足以下任意一项：空军总医院睡眠相关低氧血症 低氧血症 SaO2 SPO2 （谷值延迟6-8s) 成人 SaO288% 儿童 SaO2 90% 持续时间5min 除外睡眠相关肺泡低通气空军总医院睡眠相关低氧血症 低氧血症空军总医院PSG-睡眠监测呼吸事件相关事件呼吸努力相关觉醒睡眠期转换呼吸事件相关腿动（不能判为腿动事件）呼吸事件

25、相关睡眠行为异常（假性RBD，视频)呼吸相关心电事件(心律失常）空军总医院PSG-睡眠监测呼吸事件相关事件呼吸努力相关觉醒睡眠期呼吸事件与呼吸障碍呼吸事件分类阻塞型=阻塞性呼吸暂停+混合型呼吸暂停+阻塞型低通气中枢型= 中枢型呼吸暂停+中枢型低通气+陈施呼吸肺泡低通气低氧血症呼吸障碍 = 临床症状 + 事件强度 指数（呼吸事件/时间），或事件持续时间明确几个强度指标定义：AHIRDI=AHI+ RERAIREI空总医院呼吸事件与呼吸障碍呼吸事件分类空总医院三.中枢性过度睡眠 发作性睡病 1型发作性睡病 2型 克-列综合征（周期性嗜睡）4. 特发性嗜睡5.睡眠不足综合征6.疾病导致的过度睡眠7.

26、与精神疾病相关的嗜睡8. 孤立症状和正常变异 长睡眠者空军总医院ICSD-3CSF hypocretin-1 concentration, measured by immunoreactivity, is either 110 pg/mL or 1/3 of mean values obtained in normal subjects with the same standardized assay.三.中枢性过度睡眠 空军总医院ICSD-3CSF hypoPSG与中枢性过度睡眠诊断发作性睡病强烈推荐 MSLT 试验1-2周（至少1周）睡眠日记和体动图记录整夜至少6-7h睡眠5次小睡平均MS

27、LT8min ,典型5min2次SOREMPs（REM起始睡眠）此前整夜PSG 如果REM 睡眠潜伏时间15min ,可以记为1次SOREMP试验前2周停用影响睡眠的药物（或停用至少5个药物半衰期睡眠-清醒时间表应标化，如果允许，监测前7天日记和体动图证实每晚至少7h(睡眠儿童更长）MSLT试验前夜，应实施整夜PSG监测，目的是排除可能干扰发作性睡病诊断的其他睡眠障碍其他睡眠脑电所见：N1期增加，频繁清醒，REM睡眠肌张力迟缓消失空军总医院PSG与中枢性过度睡眠诊断发作性睡病空军总医院空军总医院航空航天睡眠医学中心 多次睡眠潜伏期试验报告趋势图空军总医院空军总医院航空航天睡眠医学中心 多次睡眠

28、潜伏期试验报告趋势特发性嗜睡15min REM 起始睡眠小于2次MSLT 平均睡眠潜伏时间8minPSG监测或1周体动图+睡眠日记,24h总睡眠时间660min (典型12-14h)，无慢性睡眠剥夺情况空军总医院特发性嗜睡空军总医院四.睡眠-清醒昼夜节律性障碍CHEST 2006; 130:19151923 时钟时间睡眠-清醒时相延迟睡眠-清醒时相前移正常睡眠-清醒无规律睡眠-清醒非24小时睡眠-清醒节律 （自由运转）6. 非特异型7. 倒班障碍8. 时差障碍空军总医院昼夜节律性睡眠障碍: 2539岁 16%，65岁 50%四.睡眠-清醒昼夜节律性障碍CHEST 2006; 生物节律的评价方法

29、基于昼夜节律科学-昼夜时相标志物核心体温暗光褪黑素释放始点基于睡眠行为早醒型-晚睡型问卷体动图多导睡眠图空军总医院生物节律的评价方法基于昼夜节律科学-昼夜时相标志物空军总CBT与DLMO时点关系最低核心体温（CBTmin）：出现在自然睡眠后清醒之前的23h（清晨45时） 暗光褪黑素初始释放始点（DLMO） ：通常睡眠起始之前约23h CBTmin=DLMO+7 相关性：0.97 (P 0.0001; N = 23) 标准误差：CBT 0.78 h; melatonin 0.23 to 0.35 h ，后者更稳定。褪黑素分泌曲线中点也可以作为昼夜节律标志，出现在CBTmin之前约2h。Journ

30、al of Clinical Endocrinology & Metabolism 1991;73:227-35. Am J Physiol 1998; 275:R1478R1487空军总医院CBT与DLMO时点关系最低核心体温（CBTmin）：出现在身体活动记录-体动图 Actigraphy数据处理体动图：用不同的颜色表示活动，光照，睡眠导出参数：总睡眠时间，总卧床时间，睡眠潜伏期时间，清醒时间，睡眠后清醒时间，睡眠效率睡眠-清醒的算法空军总医院身体活动记录-体动图 Actigraphy数据处理空军总医睡眠-清醒日记sleep-wake diaries (sleep logs) 没有被公认没

31、有标准化临床医师的偏好形式缺少信度和效度评价纸板电子记录时间7d，最好14d内容日常活动药物和物质使用上床时间卧床时间起床时间实际睡眠时间卧床后清醒时间空军总医院睡眠-清醒日记sleep-wake diaries (sl睡眠-清醒记录sleep-wake diaries (sleep logs) 空军总医院睡眠-清醒记录sleep-wake diaries (sl五异态睡眠觉醒障碍（NREM 睡眠期）意识模糊性觉醒 睡行症 （梦游）睡惊睡眠相关饮食障碍REM睡眠相关的异态睡眠REM睡眠行为异常 反复发作孤立性睡眠麻痹6. 恶梦障碍,梦魇其他异态睡眠 7. 爆炸头综合征8. 睡眠相关性幻觉9. 遗尿症10. 疾病导致的异态睡眠11. 药物或物质导致的异态睡眠12. 非特指性异态睡眠 孤立症状和正常变异13. 梦呓（sleep talking )ICSD-3空军总医院五异态睡眠觉醒障碍（NREM 睡眠期）其他异态睡眠 ICS睡行症 0.95.7%睡眠惊恐 0.98.4%快眼动睡眠行为异常,30% 7年内发展神经变性性疾病梦魇 10.9%空军总医院异态睡眠睡行症 0.95.7%空军总医院异态睡眠六睡眠相关性运动障碍睡眠相关性运动障碍1. 不宁腿综合症 2. 周期性肢体运动障碍3. 睡眠相关性腿痉挛4. 睡眠相关性磨牙5. 睡眠相关性节律性