RDS和表面活性物质替代治疗课件

1、RDS的发病：早产儿vs足月近足月儿1RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022RDS的发病：早产儿vs足月近足月儿1RDS和表面活性物质替RDS的流行病学 是极早早产儿患病和死亡的主要原因 在活产婴儿，发病率约为 1 % 在美国每年约有30,000 40,000 例 出生前应用皮质激素可降低发病率及减轻RDS的 严重程度 RDS 在 24 30 周的新生儿中发病率约为50%大于30周者约为25%2RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022RDS的流行病学 是极早早产儿患病和死亡的主要原因2RDS RDS病因和发病机理 - II型细胞与表面活性物质表面活性物质的成分：脂类、蛋白、碳水化

2、合物。脂类占80-90%（卵磷脂、磷脂酰甘油，鞘磷脂等。蛋白：SPA，SPB，SPC，SP-D18-20周开始产生，35-36周迅速增加3RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022 RDS病因和发病机理 - II型细胞与表面张力与RDS的发病吸气呼气4RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022表面张力与RDS的发病吸气呼气4RDS和表面活性物质替代治疗选择性早产(indicated)自然早产RDS风险胎龄（周）5RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022选择性早产(indicated)自然早产RDS风险胎龄（周）肺液和新生儿适应6RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022肺液和

3、新生儿适应6RDS和表面活性物质替代治疗10/2/20肺液吸收与呼吸窘迫发生率 Helve et al, Neonatology 2009;95:3477RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022肺液吸收与呼吸窘迫发生率 剖宫产与肺液的吸收大量的肺液转运是通过上皮细胞钠通道(ENaC)完成传统认为的机械性（产道挤压）仅起部分作用选择性剖宫产缺乏体液（激素）变化，使胎儿-产后的过渡发生障碍鼻上皮细胞钠吸收降低与TTN相关( Barker, J Pediatr,1997)8RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022剖宫产与肺液的吸收大量的肺液转运是通过上皮细胞钠通道(ENa后期早产儿肺液吸

4、收与呼吸困难肺液的生理分泌：有效液体分泌 (4-6 ml/kg/h) 对于肺发育是必要的液体分泌紊乱会引起肺发育不良9RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022后期早产儿肺液吸收与呼吸困难肺液的生理分泌：9RDS和表面活围产期肺液运动分泌和吸收均依赖于离子转移上皮细胞钠离子通道 (ENaC)与肺液转运相关，在肺液清除中起到限速作用出生时从分泌转为吸收ENaC表达和活性受激素调节10RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022围产期肺液运动分泌和吸收均依赖于离子转移10RDS和表面活性胎龄与 ENaC 表达 Helve et al, Pediatrics 2007AlphaBeta11RD

5、S和表面活性物质替代治疗10/3/2022胎龄与 ENaC 表达 皮质激素与肺液的吸收ENaC在肺上皮细胞的高峰表达时间是足月儿！近足月儿(Near term) ENaC表达降低，使肺液吸收延迟大剂量激素能使ENaC转录增加，使近足月儿肺液吸收增加（实验研究）但临床产后激素应用对肺液清除的效果较差12RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022皮质激素与肺液的吸收ENaC在肺上皮细胞的高峰表达时间是足月选择性剖宫产与RDS发生率37周的选择性剖宫产，RDS的发生率为73.8/100038周为42.3/100039周为17.8/1000美国妇产科学会（ACOG）在2002年已推荐选择性剖宫产应

6、该在胎龄39周后，或等宫缩开始后进行 13RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022选择性剖宫产与RDS发生率37周的选择性剖宫产，RDS的发生RDS的预防问题14RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022RDS的预防问题14RDS和表面活性物质替代治疗10/2/22010欧洲指南15RDS和表面活性物质替代治疗10/3/20222010欧洲指南15RDS和表面活性物质替代治疗10/2/2欧洲RDS指南 -关于脐带延迟结扎仍有争议出生时有一半血液在胎盘延迟结扎30-45秒,增加8-24%血容量Meta分析提示:增加Hct减少后期输血降低IVH16RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2

7、022欧洲RDS指南 欧洲RDS指南 -关于表面活性物质剂量至少100mg/kg磷脂药动学提示: 100mg/kg磷脂半衰期更长,急性期反应更好多数采用一次性注入对于31周者预防性应用:降低死亡率减少气胸17RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022欧洲RDS指南 欧洲RDS指南 -关于目标SaO2指南:85%-93%, 不超过95%降低ROP和BPD没有证据表明早产儿对高氧耐受也没有证据提示氧能耐受什么程度的低氧近来的证据*18RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022欧洲RDS指南 关于早产儿目标血氧饱和度的争议19RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022关于早产儿目标血氧饱

8、和度的争议19RDS和表面活性物质替代治关于目标血氧饱和度的争议20NEJM 2010,May 27RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022关于目标血氧饱和度的争议20NEJM 2010,May 27关于目标血氧饱和度的争议结果ROP或死亡%死亡%ROP%低SaO2 (85-89%)28.319.98.6高SaO2 (91-95%)P值0.210.040.00121 NEJM 2010,May 27RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022关于目标血氧饱和度的争议结果ROP或死亡%死亡%ROP%低欧洲RDS指南 -关于CPAP和机械通气早期CPAP ( COI

9、N Study)至少5 cmH2OHFOV: 能募集肺,减少气胸,增加IVH?不同的呼吸模式vs使用技术:“ Technique is more important than mode ofventilation and the method that is most successful in an individual unit should be employed “22RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022欧洲RDS指南 23RDS和表面活性物质替代治疗10/3/202223RDS和表面活性物质替代治疗10/2/2022病人入选标准与随机分组24RDS和表面活性物质替代治疗10

10、/3/2022病人入选标准与随机分组24RDS和表面活性物质替代治疗10/36周校正胎龄的临床预后呼吸机CPAPORO2需求35.1%29.3%0.76死亡率5.9%6.5%1.01死亡或O2需求38.9%33.9%0.8025RDS和表面活性物质替代治疗10/3/202236周校正胎龄的临床预后呼吸机CPAPORO2需求35.1%生后28天的临床预后CPAP呼吸机OR死亡或O2需求53.7%64.7%0.63死亡或O2需求或机械通气64.4%75.6%0.58存活者需要用氧51.0%62.8%0.6226RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022生后28天的临床预后CPAP呼吸机OR死亡

11、或O2需求53.7最终临床预后CPAP呼吸机P值表面活性物质38%77%0.001机械通气（天）340.001气胸9.3%3%0.00127RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022最终临床预后CPAP呼吸机P值表面活性物质38%77% 0.4) of the CURPAP trial iscompared to the nCPAP and late rescue surfactant arm (FiO2 0.6) of the COIN trial.RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022固尔苏200mg/kg早期治疗结合非创伤性机械通气新策略以降欧洲RDS指南 -关于积极撤机CP

12、AP或 NIPPV应用允许性高碳酸血症:pH7.22SIMV应用,常频：6-7cmH2O高频：8-9cmH2OCaffein应用：减少呼吸暂停,减少BPD,减少神经系统异常31RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022欧洲RDS指南 RDS的预防问题预防早产?产前皮质激素后期早产儿产前皮质激素?产后表面活性物质应用32RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022RDS的预防问题预防早产?32RDS和表面活性物质替代治疗1产前应用激素能降低选择性剖宫产儿呼吸窘迫和RDS？产前应用激素已证明能降低早产儿RDS和IVH的发生对(35周)选择性剖宫产儿产前应用激素研究较少：近足月儿（34-37周

13、）产前激素：减少呼吸窘迫降低NICU的入院率随机研显示：产前48小时用激素降低选择性剖宫产儿RDS的发生(Stutchfield, BMJ 2005)33RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022产前应用激素能降低选择性剖宫产儿呼吸窘迫和RDS？产前应用激对选择性剖宫产在产前用皮质激素 Stutchfield, BMJ 200534RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022对选择性剖宫产在产前用皮质激素 对选择性剖宫产在产前用皮质激素 Stutchfield, BMJ 200537-39周，选择性剖宫者998例新生儿进行RCT研究治疗组产前48h应用倍他米松，对照组不用结果：两组NIC

14、U入院数分别为11和24例呼吸窘迫的发生率分别为2.4%和5.1%RDS分别为0.2%和1.1%湿肺分别为2.1%和4.0%35RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022对选择性剖宫产在产前用皮质激素 后期早产儿产前皮质激素问题2010 PAS 资料后期早产儿(34-37周)产前用1个疗程皮质激素(倍他米松 q12h, 产前7天-6小时)生后72小时肺功能检测(用表面活性物质前)36RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022后期早产儿产前皮质激素问题2010 PAS 资料后期早产儿2010 PAS 资料37RDS和表面活性物质替代治疗10/3/20222010 PAS 资料37RDS和

15、表面活性物质替代治疗1038RDS和表面活性物质替代治疗10/3/202238RDS和表面活性物质替代治疗10/2/202239RDS和表面活性物质替代治疗10/3/202239RDS和表面活性物质替代治疗10/2/2022表面活性物质蛋白、表面活性物质转运与RDS的发病40RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022表面活性物质蛋白、表面活性物质转运与RDS的发病40RDS人类肺表面活性物质的组成成分磷脂: 有多种组分脱辅基蛋白SP-ASP-DSP-BSP-C先天性免疫磷脂的吸附和分布DPPCPCPGPLcholprotein41RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022人类肺表面活性

16、物质的组成成分磷脂: 有多种组分先天性免疫磷脂II型细胞表面活性物质的合成42RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022II型细胞表面活性物质的合成42RDS和表面活性物质替代治疗SP-B和SP-C的作用部位43RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022SP-B和SP-C的作用部位43RDS和表面活性物质替代治疗SP-B和SP-B遗传性缺陷在早产儿RDS的肺泡灌洗液中缺少活化的SP-B肽遗传性SP-B缺陷相关的呼吸衰竭对常规的治疗包括表面活性物质替代疗法、辅助通气和ECMO是难以起效的目前仅一小部分SFTPB-相关疾病婴儿通过肺移植能延长存活44RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2

17、022SP-B和SP-B遗传性缺陷在早产儿RDS的肺泡灌洗液中缺少慢性肺部疾病与部分SP-B缺陷(partial SP-B deficiency)在慢性肺疾病中发现的不太常见的突变SP-B的产生减少SP-B的功能降低常因肺功能不全而需要间歇用氧细胞外蛋白堆积、非典型巨噬细胞、肺纤维化有个例报道：该病用皮质激素治疗有效，其机理可能与激素促进SP-B基因表达有关45RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022慢性肺部疾病与部分SP-B缺陷(partial SP-B 遗传性SP-C缺陷在人类的SFTPC基因突变与新生儿急性呼吸衰竭和婴儿及儿童的慢性间质性肺部疾病相关SP-C相关肺部疾病可由于病毒感

18、染或其他肺部应激而加重 46RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022遗传性SP-C缺陷在人类的SFTPC基因突变与新生儿急性呼关于ABCA3遗传性缺陷ABCA3是ABC家族的一个成员高度选择性地表达在肺泡2型细胞的板层小体能利用水解ATP的能量对脂类进行跨膜转运，影响板层小体的形成以及肺表面活性物质的合成和功能ABCA3基因突变是导致严重新生儿呼吸窘迫综合征的一个重要原因47RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022关于ABCA3遗传性缺陷ABCA3是ABC家族的一个成员47Mikko Hallman. NEJM.350;13，200448RDS和表面活性物质替代治疗10/3/202

19、2Mikko Hallman. NEJM.350;13，20正常ABCA3突变ABCA3突变49RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022正常ABCA3突变ABCA3突变49RDS和表面活性物质替代ABCA3基因突变与新生儿严重的呼吸衰竭Shulenin研究了337例严重足月新生儿呼吸窘迫患儿基因突变（ NEJM 2004; 350:1296）47例属遗传性SP-B缺乏6例SP-C缺乏其他21例患儿有不明原因的严重表面活性物质缺乏,其中发现16例有ABCA3突变(占76% )多数患儿在生后1个月内死亡83% 有家族性 板层体缺陷，影响表面活性物质的生成50RDS和表面活性物质替代治疗10/3/2022ABCA3基因突变与新生儿严重的呼吸衰竭Shulenin研究51RDS和表面活性物质替代治疗10/3/202251RDS和表面活性物质替代治疗10/2/2022ABCA3基因多态性与RDS的关系Association of polymorphisms in the ABCA3 gene and respiratory distress syn