上消化道出血的处理课件

1、上消化道出血的处理（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）上消化道出血的处理（Upper Gastrointestin主要内容定义病因临床表现诊断治疗主要内容定义定 义 上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道出现的出血，主要包括上消化道及其邻近器官组织以及全身等病变引起的出血。 大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。是上消化道出血而非上消化道病变出血?!定 义 上消化道出血 是上消化道出血而非上消化道病变出血最常见的病因消化性溃疡 48%门脉高压引起的食管胃底静脉曲

2、张破裂或门脉高压性胃病 25%胃癌 3%急性出血糜烂性胃炎 4%其他：贲门黏膜撕裂症非静脉曲张性上消化道出血！最常见的病因消化性溃疡 48%非静脉曲张性上消化道出血！病 因 上消化道疾病 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破 裂或门脉高压性胃病 上消化道邻近器官或组织疾病 全身性疾病非静脉曲张性上消化道出血！病 因 上消化道疾病非静脉曲张性上消化道出血！食管疾病： 反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）、 食管裂孔疝 胃、十二指肠疾病： 消化性溃疡、Zollinger-Ellison综合征、急性胃黏膜损害、胃癌、 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸

3、形、胃粘膜下恒径动脉破裂Dieulafoy病)、其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 、十二指肠憩室上消化道疾病食管疾病：上消化道疾病正常食管胃十二指肠正常正常胃粘膜正常胃粘膜反流性食管炎期反流性食管炎期食管黏膜剥脱症食管黏膜剥脱症食管异物鱼刺食食管异物枣核食食管溃疡食食管憩室癌食食管癌食Mallory-Weiss贲门撕裂症Mallory-Weiss贲门撕裂症急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急胃角溃疡胃角溃疡胃角溃疡胃角溃疡胃角溃疡胃角溃疡胃窦溃疡并活动性出血胃窦溃疡并活动性出血胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着Dieulafoy病杜氏病Dieul

4、afoy病杜氏病Dieulafoys diseaseDieulafoys disease胃窦癌胃胃 窦 癌胃 窦 癌胃体下部小弯侧癌胃体下部小弯侧癌胃体上部近胃底癌胃体上部近胃底癌胃体癌胃体癌胃底血管瘤胃底血管瘤胃间质瘤并顶端出血Larger submucosal tumors can ulcerate at the top and produce profuse bleeding胃间质瘤并顶端出血Larger submucosal tu门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张胃底

5、静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠憩室十二指肠憩室十二指肠癌十二指肠癌胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管胃肠道邻近器官或组织的疾病 血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 血液病：血友病、白血病、凝血障碍等 尿毒症 结缔组织病 急性感染：流行性出血热，钩体病等 应激相关胃黏膜损伤全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 全身过敏性紫癜患者肠道表现过敏性紫癜患者肠道表现临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化 23天发热 35天氮质血

6、症 14.3临床表现呕血与黑粪 每日出血510ml OB(+) 50100ml 黑粪 胃内储积血量在250300ml可引起呕血 一次出血量400500ml可出现全身症状 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 每日出血510ml OB(+)出血严重程度的估计和周围上消化道出血病情严重程度分级分级 血量ml 血压 心率 Hb 症状 休克指数 轻度 500 基本正常 正常 无变化 头昏 0.5 中度 5001000 下降 100 70100 晕厥 1.0 口渴少尿重度 1500 收缩压80 120 70 肢冷 少尿 1.5 意识障碍上消化道出血病情严重

7、程度分级分级 血量ml 血压 急性上消化道出血患者的Blatchford评分 6为中高危 项目 检测结果 评分 收缩压 100109 1 9099 2 90 3 尿素氮 6.57.9 1 8.09.9 2 1024.9 3 25 6 Hb 男 120129 1 100119 2 100 6 女 100119 1 100 6其他表现 脉搏100 1 黑便 1 晕厥 2 肝脏疾病 2 心力衰竭 2急性上消化道出血患者的Blatchford评分 6为中高危出血严重程度的估计和周围循环状态的判断根据收缩压变化: 1.90100mmHg，失血量约为总量1/5； 2.6080 mmHg，失血量约为总量1/

8、3； 3. 4050 mmHg，失血量约为总量1/2。 根据Hb、RBC记数、Hct： 1. Hb100g/L、RBC记数 4*1012/L、Hct 0.4 ，失血量约为总量1015%； 2. Hb70100g/L、RBC记数3 4*1012/L、Hct 0.350.4，失血量约为总量20%； 3. Hb70g/L、RBC记数3*1012/L、Hct 0. 3，失血量 30%。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断根据收缩压变化: 诊断 上消化道大量出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 出血是否停止的判断 出血的病因诊断 预后估计诊断 上消化道大量出血诊断的确立上消化道大量出

9、血诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降上消化道大量出血诊断的确立呕血、黑粪 注意： （一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪 （二）判断上消化道还是下消化道出血 注意： 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高是否有活动性出血的判断:出血是否停止的判断: 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进是否有活动 临床与实验室检查提

10、供的线索 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行 X线钡餐检查 其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查小肠出血、胶囊内镜出血的病因诊断 临床与实验室检查提供的线索出血的病因诊断预后不良危险性增高主要因素 高龄患者（ 60岁） 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等） 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血） 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象预后不良危险性增高主要因素 高龄患者（ 60岁）治 疗 一般急救措施 积极补充血容量 止血措施: 药物止血 三腔管压迫止血 内镜介入 血管栓塞 外科治疗治 疗

11、一般急救措施卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等一般急救措施卧床休息一般急救措施紧急输血体征 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白70g/L 或血细胞比容25%紧急输血体征 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快*药物止血1.生长抑素:2.血管加压素:3.抑酸剂:4.一般止血药:*药物止血1.生长抑素: 药物止血: 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 药物止血:食管胃底静脉曲张破裂出血的

12、止血措施食管静脉曲张内镜下套扎治疗食管静脉曲张内镜下套扎治疗 抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹 手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗非静脉曲张所致上消化道大量出血的止血措施 抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂非静脉曲张所致内镜下止血钳止血治疗内镜下止血钳止血治疗胃体溃疡钛夹治疗胃体溃疡钛夹治疗 钛夹治疗 内镜下注射治疗示意图内镜下注射治疗示意图内镜下热探头治疗示意图内镜下热探头治疗示意图Ooze bleeding during the initial treatment with the heater probe o

13、f this angiodysplasia.Ooze bleeding during the initi上消化道出血诊治流程不明原因静脉曲张非静脉曲张上消化道出血测血常规、凝血系列，据病史、化验结果初步判断出血原因紧急开放液路 扩容 早期使用PPI 监测生命体征 紧急内镜检查 临床评估 判断出血是否停止 有无活动性出血出血停止对原发病治疗 随访三腔管压迫止血 内镜介入 血管栓塞 外科治疗低危患者高危患者药物止血重症监护 综合治疗 大剂量PPI有活动性出血作有关检查确立诊断上消化道出血诊治流程不明原因静脉曲张非静脉曲张上消化道出血测经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Kn