心律失常医学知识讲座培训课件

1、心律失常医学知识讲座心律失常医学知识讲座心脏的正常功能窦房结房室结2心律失常医学知识讲座心脏的正常功能窦房结房室结2心律失常医学知识讲座正常心脏及其电系统各部自律细胞频率正常范围窦房结: 60-100bpm房室交界区: 40-60bpm心室: 20-40bpm心房 心室 窦房 (SA) 结房室 (AV) 结3心律失常医学知识讲座正常心脏及其电系统各部自律细胞频率正常范围心房 心室 窦房结中不产生冲动 窦房结产生间歇的、不规则的冲动 窦房结频率适应失调 房室传导阻滞 束支传导阻滞 异位早搏 传导途径异常有病的心脏组织会：4心律失常医学知识讲座 窦房结中不产生冲动有病的心脏组织会：4心律失常医学知

2、识讲座分类（按 速率和部位）快速性心律失常 室上性 1.早搏(房性.交界性) 2.非折返性房性心动过速 3.非阵发性交界性心动过速 室性 1.室性早搏 2.室性心动过速 3.尖端扭转性 4.加速性室性自主心律扑动和颤动(心房和心室)可引起快速性心律失常的预激综合征 5心律失常医学知识讲座分类（按 速率和部位）快速性心律失常5心律失常医学知识讲座缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常 窦性心动过缓.窦性停搏.窦房阻滞.SSS房室交界性逸搏心律室性逸搏心律可引起缓慢性心律失常的传导阻滞 房室传导阻滞(一度.二度1-2型.三度) 心室内传导阻滞(RBBB.LBBB.左前.左后分支.双束支及三分支阻滞等)6

3、心律失常医学知识讲座缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常6心律失常医学知识讲座缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常 窦性心动过缓.窦性停搏.窦房阻滞.SSS房室交界性逸搏心律室性逸搏心律可引起缓慢性心律失常的传导阻滞 房室传导阻滞(一度.二度1-2型.三度) 心室内传导阻滞(RBBB.LBBB.左前.左后分支.双束支及三分支阻滞等)7心律失常医学知识讲座缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常7心律失常医学知识讲座心律失常常见症状脑供血不足: 头晕眼花眩晕黑朦近似晕厥晕厥癫痫样抽搐精神错乱等周身供血不足: 心悸胸闷气短疲乏活动耐量降低心衰等8心律失常医学知识讲座心律失常常见症状脑供血不足: 周身供血不足: 8

4、心律失常医学病例患者：男67岁，近期间断出现心慌、胸闷等症，发作时自扪脉搏不规则，发作时间不定，今到医院就诊问题：你接诊后要做什么？9心律失常医学知识讲座病例患者：男67岁，近期间断出现心慌、胸闷等症，发作时自扪脉获取心律失常的诊断方法1、病史 2、体格检查3、心电图检查 4、Houlter5、运动试验 6、食道心电图7、信号平均技术 8、临床心电生理检查10心律失常医学知识讲座获取心律失常的诊断方法1、病史 心律失常的病因1、找不到原因, 老年人有可能是退行性变2、各种器质性或功能性心脏病3、心外因素（包括机体各系统原因）4、物理、化学因素及电解质紊乱5、医源性因素，尤其是药物更为重要， 另

5、外手术也可导致6、遗传疾患11心律失常医学知识讲座心律失常的病因1、找不到原因, 老年人有可能是退行性变1房性期前收缩12心律失常医学知识讲座房性期前收缩12心律失常医学知识讲座房性心动过速13心律失常医学知识讲座房性心动过速13心律失常医学知识讲座阵发性室上性心动过速14心律失常医学知识讲座阵发性室上性心动过速14心律失常医学知识讲座预激综合征preexcitation syndrome病因临床表现心电图表现15心律失常医学知识讲座预激综合征preexcitation syndrome病预激综合征16心律失常医学知识讲座预激综合征16心律失常医学知识讲座预激综合征17心律失常医学知识讲座预激

6、综合征17心律失常医学知识讲座室上性快速心律失常的治疗一、窦性心动过速 1、寻找并去除病因； 2、首选受体阻滞剂，若不能用可选 用维拉帕米或地尔硫唑。二、房性期前收缩 1、对无器质性心脏病，去除诱因外一般不需治疗。症状明显可用受体阻滞剂； 2、伴有缺血或心衰，应积极控制病因而不主张长期应用抗心律失常药 3、对于可诱发诸如室上速、房颤的房早应给予治疗18心律失常医学知识讲座室上性快速心律失常的治疗一、窦性心动过速18心律失常医学知识三、房性心动过速 1、去除病因、治疗基础疾病； 2、发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率（洋地黄、 受体阻滞剂、胺碘酮等）。对血流动力不稳定者，可采用直流电复

7、律； 3、对反复发作的房速，长期药物治疗的目的是减少发作或控制心室率，以减轻症状； 4、对合并病窦或A-VB者，若必须长期用药，需安置心脏起搏器； 5、对特发性房速，应首选射频消融治疗。19心律失常医学知识讲座三、房性心动过速19心律失常医学知识讲座病例患者：女38岁，今生气后突感心慌，胸闷、头晕，急到医院急诊室就诊，做心电图见下。既往无类似发作。问题：你如何处理（原则）？ 若患者近期反复发作，你又如何处理？ 目前最有效治疗措施？20心律失常医学知识讲座病例患者：女38岁，今生气后突感心慌，胸闷、头晕，急到医院急室上性心律失常的治疗四、室上性心动过速 1、急性发作的处理 对于发作不频繁,虽有症

8、状而无晕厥等严重血液动力学障碍者,治疗目的是当其发作时,静注药物终止发作. 大多不伴有器质性心脏病，射频消融已成为有效的根治方法。 2、防止发作 发作频繁者，应首选射频消融根治，发作不频繁者不必长年服药。21心律失常医学知识讲座室上性心律失常的治疗四、室上性心动过速21心律失常医学知识讲室上性心律失常的治疗五、加速性交界性自主心律 积极治疗基础疾病仍反复发作并伴有明显症状者，可用受体阻滞剂。如洋地黄过量所致，应停药并给予钾盐、苯妥英钠等。22心律失常医学知识讲座室上性心律失常的治疗五、加速性交界性自主心律22心律失常医学室上性心律失常的治疗 六、预激综合征 无或偶有心动过速发作但症状轻者,无需

9、治疗.如发作频繁伴明显症状应予治疗.治疗方法:a.射频消融 b.药物: 腺苷.普罗帕酮.胺碘酮等 c.手术 七、AVN逸搏与心律 一般无需治疗,处理原则为设法提高窦率,改善房室传导.必要时可给予起搏治疗.23心律失常医学知识讲座室上性心律失常的治疗 六、预激综合征23心律失常医学心房颤动atrial fibrillation临床分型 1.阵发性房颤 2.持续性房颤 3.长程持续性房颤 4.永久性房颤24心律失常医学知识讲座心房颤动atrial fibrillation临床分型2房颤分类房颤新发现的阵发性房颤1（能自行终止）持续性房颤2（不能自行终止）永久性房颤3长程持续性房颤4 25心律失常医

10、学知识讲座房颤分类房颤新发现的阵发性房颤1持续性房颤2永久性房颤3长程房颤危害巨大26心律失常医学知识讲座房颤危害巨大26心律失常医学知识讲座房颤的临床表现主要表现: 1.血液动力学障碍 2.血栓栓塞现象体征: 心音强弱不等 心率绝对不齐 脉搏短绌ECG表现: P波消失代之为f波 R-R间期绝对不齐(除外特殊情况) QRS为室上性 (除外特殊情况)27心律失常医学知识讲座房颤的临床表现主要表现:27心律失常医学知识讲座房扑28心律失常医学知识讲座房扑28心律失常医学知识讲座房颤29心律失常医学知识讲座房颤29心律失常医学知识讲座患者：女51岁，有风湿性心脏瓣膜病，房颤8年，近1年服用地高辛、倍

11、他乐克。3天前着凉后发热，出现胸闷、气喘、心慌不能平卧，就诊时做心电图如下：问题：心电图诊断？ 如何处理？30心律失常医学知识讲座患者：女51岁，有风湿性心脏瓣膜病，房颤8年，近1年服用地高治疗房颤的总体策略首先注意：1、基础疾患的治疗2、可逆病因的祛除3、诱发因素的纠正4、并存疾患及全身状况的好转31心律失常医学知识讲座治疗房颤的总体策略首先注意：31心律失常医学知识讲座治疗房颤的总体策略房颤治疗有三个目标：1、转复房颤并维持窦性节律2、不能转复并维持窦性节律时控制心室律3、预防血栓栓塞32心律失常医学知识讲座治疗房颤的总体策略房颤治疗有三个目标：32心律失常医学知识讲治疗房颤的总体策略第一

12、种是转复为窦律并尽可能长时间地维持窦 性节律转复窦律的可能性主要取决于: 1.房颤的持续时间; 2.器质性心脏病的分布情况; 3.左心房大小33心律失常医学知识讲座治疗房颤的总体策略第一种是转复为窦律并尽可能长时间地维持窦 治疗房颤的总体策略第二种是在早期阶段确认永久性房颤并把注意 力集中在适当的控制心率和预防血栓栓 塞上.下列三种情况适于控制心率为主的治疗方案：1、急性发病心室率过快2、药物维持窦性心律失败或未能转复为窦性 心律3、老年无症状的患者34心律失常医学知识讲座治疗房颤的总体策略第二种是在早期阶段确认永久性房颤并把注意3治疗房颤的总体策略AFFIRM实验显示： 维持窦性心律与心率控

13、制二者等效 临床处理房颤时仍需个体化治疗35心律失常医学知识讲座治疗房颤的总体策略AFFIRM实验显示：35心律失常医学知识房颤的治疗策略药物治疗射频消融治疗起搏治疗针对病因、诱因治疗节律控制治疗室率控制治疗抗凝，预防栓塞并发症治疗外科手术治疗以根治房颤为目的射频消融术抗房颤起搏器，预防房颤发作外科Cox 迷宫术肺静脉钳夹电隔离术哪个最好36心律失常医学知识讲座房颤的治疗策略药物治疗射频消融治疗起搏治疗针对病因、诱因治疗房颤复发并不等于治疗失败 复发危险因素： 年龄、性别、高血压、是否预防性药物治疗、基础心脏病等37心律失常医学知识讲座房颤复发并不等于治疗失败37心律失常医学知识讲座室性心律失

14、常38心律失常医学知识讲座室性心律失常38心律失常医学知识讲座室性期前收缩39心律失常医学知识讲座室性期前收缩39心律失常医学知识讲座室性心动过速40心律失常医学知识讲座室性心动过速40心律失常医学知识讲座尖端扭转性室性心动过速41心律失常医学知识讲座尖端扭转性室性心动过速41心律失常医学知识讲座加速性室性逸搏心律42心律失常医学知识讲座加速性室性逸搏心律42心律失常医学知识讲座病例一患者：男24岁，近2年间断出现心慌，自感心跳不齐，到医院就诊：Holter示：室早21200次/24h，经抗心律失常药物治疗可好转，但仍反复发作，经医院系统检查未发现有心脏病依据问题：原则上如何处理？病例二患者：

15、男66岁，3年因胸痛诊断为前壁心梗，后间断出现心前区不适，有时伴心慌。近3天因劳累感胸闷、心慌加重，就诊做心电图：问题： 针对此心律失常如何处理？43心律失常医学知识讲座病例一43心律失常医学知识讲座病例三患者：男52岁，近10间断出现心慌、胸闷、疲乏，逐年加重，活动受限，严重时伴头晕。近期因着凉症状加重。入院后心电监测示频发室早，短阵室速，UCG：心脏扩大，EF值：35%。问题：针对此类心律失常最佳处理原则？44心律失常医学知识讲座病例三44心律失常医学知识讲座室性心律失常分类与治疗1.良性心律失常 经心脏相关检查找不到器质性心脏病的依据. 因其预后良好, 治疗的目的在于缓解症状,无症状的无

16、需治疗. 治疗效果的评价应以症状减轻或消失为判断标准. 不宜反复给病人做Holter或经常自己触摸脉搏.射频消融应慎重.45心律失常医学知识讲座室性心律失常分类与治疗1.良性心律失常45心律失常医学知识讲室性心律失常分类与治疗2.有预后意义的室性心律失常 发生于有明确器质性心脏病的基础之上,最常见的包括AMI和心肌病的病人.心律失常可为室早或短阵非持续性室性心动过速. 治疗目的主要针对预后的改善. 尤以应注意病因和诱因的寻找与纠正. 药物首选B受体阻滞剂或胺碘酮.46心律失常医学知识讲座室性心律失常分类与治疗2.有预后意义的室性心律失常 46心3.恶性室性心律失常 常见的有: (1). 无梗塞

17、依据的院外猝死复苏存活者,大多为冠 心病,猝死多由室颤或持续性室速所致. (2).心肌梗塞或扩张性心肌病合并的单形性持续性室性心动过速. (3).特发性心室颤动. 治疗:这类病人如有条件应做埋藏式心脏自动转复除 颤器,同时给予药物维持,首选胺碘酮,维持量大.47心律失常医学知识讲座3.恶性室性心律失常47心律失常医学知识讲座重视情况1、有器质性心脏病基础。2、心脏功能状况：心脏扩大、 左室射血 分数（LVEF）230次/分；（2）发作时伴严重血液动力学障碍，表现休 克、左心衰；（3）无论持续性或非持续性室速，甚至数个 室早均易恶化成室颤者。50心律失常医学知识讲座重视情况6、恶性室速：此指预后

18、严重而言，而不是指一种单独类型抗心律失常治疗的必要性1.防止猝死2.改善血液循环状态3.减轻或消除症状 抗心律失常的危害性1.一般的毒副作用2.致心律失常作用3.对传导功能的影响4.负性肌力作用,加重充血性心力衰竭51心律失常医学知识讲座抗心律失常治疗的必要性1.防止猝死51心律失常医学知识讲座抗心律失常药物致心律失常标准1.出现服药前没有的新的快速心律失常,并能除外其他因素引起者.用药存在的心律失常在用药后发生如下变化:A.室性早搏的频率增加. 用药前平均次数/小时 诊断致心律失常增加倍数 1-50 10 51-100 5 101-300 4 301 352心律失常医学知识讲座抗心律失常药物

19、致心律失常标准1.出现服药前没有的新的快速心律B. 室性心律失常的速率明显增加.C. 快速性室性心律失常的类型恶化,诸如由非持续性室性心动过速转为持续性,单形性持续性室速转为尖端扭转性室速,或室性心动过速恶化为心室颤动.D. 室性快速心律失常在用药后终止比用药前显著困难或诱发显著容易.53心律失常医学知识讲座B. 室性心律失常的速率明显增加.53心律失常医学知识讲座抗心律失常药的Vaughan Williams分类 I类：Na+通道阻滞剂 IA类：适度阻Na+ 也抑制K+、Ca 2+通道 膜稳定作用 APD、复极、ERP 0期v中抑 IB类：轻度阻Na+ APD、复极、 ERP 0期v轻抑 I

20、C类：重度阻Na+ 复极、 ERP无改变 ， 0期v重抑 54心律失常医学知识讲座抗心律失常药的Vaughan Williams分类 II类： 受体阻滞剂III类： 选择性延长复极的药物 抑制动作电位3相K+的外流 APD、ERPIV类： 钙通道阻滞剂55心律失常医学知识讲座II类： 受体阻滞剂55心律失常医学知识讲座I类抗心律失常药CAST等实验结论:尽管药物抑制了自发性室性心律失常,但总死亡率却明显增加,其原因可能是促心律失常反应.2类抗心律失常药受体阻滞剂已公认为可有效降低MI后患者的总死亡率和猝死率，但此类药物对恶性室性心律失常高危人群的治疗效果，研究资料尚不多。56心律失常医学知识讲

21、座I类抗心律失常药56心律失常医学知识讲座3类抗心律失常药ESVEM. SSSD. SWORD等实验表明: 可明显降低心律失常的发生率,总死亡率也有所下降,其抑制室性心动过速或室颤仍不如AICD更有效.4类抗心律失常药至今尚无钙通道阻滞剂治疗室性心动过速的前瞻性研究.总的讲,钙通道阻滞剂在治疗室性心律失常方面并无重要性.(DAVIT-2. MDPIT等实验)57心律失常医学知识讲座3类抗心律失常药57心律失常医学知识讲座缓慢性心律失常58心律失常医学知识讲座缓慢性心律失常58心律失常医学知识讲座常见心动过缓种类：窦房结功能障碍 (病窦综合征)房室传导阻滞其它: 急性心肌梗塞后，肥厚梗阻型心肌病

22、, 扩张性心脏病, 长QT 综合征，等59心律失常医学知识讲座常见心动过缓种类：窦房结功能障碍 (病窦综合征)59心律失常房性心律失常窦性心动过缓 窦性静止 窦性停搏(SA block)快慢综合征约占SSS患者的50%窦房结变时性功能不全房扑房颤窦房结功能障碍(病窦综合征)60心律失常医学知识讲座房性心律失常窦性心动过缓 窦房结病态窦房结综合征sick sinus syndrome病因临床表现心电图特点心电生理检查治疗61心律失常医学知识讲座病态窦房结综合征sick sinus syndrome窦房结功能障碍 - 窦性心动过缓窦房结频率持续缓慢，此波形上的参数包括：24h总心率87000次24

23、h平均心率55次62心律失常医学知识讲座窦房结功能障碍 - 窦性心动过缓窦房结频率持续缓慢，此波形窦房结功能障碍 - 窦性停搏窦房结不能发放冲动导致一段时间内心房无除极和周期性心室无搏动频率 = 75 bpmPR 间期 = 180 毫秒（0.18 秒）2.8 秒停搏2.8 秒停搏63心律失常医学知识讲座窦房结功能障碍 - 窦性停搏窦房结不能发放冲动2.8 秒停窦房结功能障碍 - 窦性停搏64心律失常医学知识讲座窦房结功能障碍 - 窦性停搏64心律失常医学知识讲座 窦房结功能障碍 -快慢综合征在窦性心动过缓中，有阵发性心房颤动、心房扑动、房性心动过速、交界性或室性心动过速65心律失常医学知识讲座

24、 窦房结功能障碍 -快慢综合征在窦性心动过缓中，有窦房结功能障碍 -快慢综合征66心律失常医学知识讲座窦房结功能障碍 -快慢综合征66心律失常医学知识讲座窦房结功能障碍 交界区逸搏心律67心律失常医学知识讲座窦房结功能障碍 交界区逸搏心律67心律失常医学知识讲座心率的作用心脏每搏排血量的储备可使心输出量增加达 50%心率储备能适应新陈代谢的要求将总心输出量增加到300%！68心律失常医学知识讲座心率的作用心脏每搏排血量的储备可使心输出量增加达 50%68日常活动的频率变化日常活动 频率适应起搏固定频率起搏正常心率150100500睡眠醒来坐起走路跑步休息心率 bpm69心律失常医学知识讲座日常

25、活动的频率变化日常活动 频率适应起搏固定频率起搏正常心率窦房结变时性功能不全最大静止心率时间开始活动停止活动快不稳慢正常变化不正常变化70心律失常医学知识讲座窦房结变时性功能不全最大静止心率时间开始活动停止活动快不稳慢变时功能不全的定义和诊断运动时最大心率80%最大心率估计值最大心率估计值 = 220 - 年龄运动时最大心率120次/分 轻 100次/分 重问题：极量运动试验的可行性年龄、运动训练、心肺疾病的影响71心律失常医学知识讲座变时功能不全的定义和诊断运动时最大心率 200 毫秒 或 0.2 秒）室心房率正常，心室率正常，节律规则QRS正常P波存在PR 间期异常74心律失常医学知识讲座

26、I 房室传导阻滞房传导延迟，而且 PR 间期延长（ 20II I 型房室传导阻滞 - Wenckebach型（文氏现象）PR 间期逐渐延长直到心室搏动脱落 心室率不规律，心房率正常心房节律规则，心室节律不规则QRS正常P存在PR 间期 = 逐渐延长直到 P 波不能下传导75心律失常医学知识讲座II I 型房室传导阻滞 - Wenckebach型（心律失常医学知识讲座培训课件III 房室传导阻滞心房冲动不能传导到心室心室率2040bpm心房率可能正常节律规则QRS宽度120msP波存在PR 间期不确定77心律失常医学知识讲座III 房室传导阻滞心房冲动不能传导到心室77心律失常医学病例患者：男3

27、1岁，4天前开始发热3839.3度，近2天出现胸闷，活动后气喘，心慌，不能平卧到医院就诊，血压：85/45mmhg，心电监测显示：间断出现下列心电图改变：问题：心电图诊断？ 如何处理？78心律失常医学知识讲座病例患者：男31岁，4天前开始发热3839.3度，近2天出心动过缓治疗方法 药物治疗起搏器79心律失常医学知识讲座心动过缓治疗方法 药物治疗79心律失常医学知识讲座 药物治疗及其局限性常用药: 拟交感神经类, 抗心律失常 药物治疗可能于紧急情况或临时挽救生命药物治疗 不适于 长期治疗(不能持久、也不可靠)有些心律失常 不适宜 用药物治疗80心律失常医学知识讲座 药物治疗及其局限性常用药:

28、拟交感神经类, 抗心律失起搏治疗的作用有起搏治疗适应证、给予起搏器治疗的患者可大幅降低致死、致残率81心律失常医学知识讲座起搏治疗的作用有起搏治疗适应证、给予起搏器治疗的患者81心律心脏起搏治疗的预后-完全性房室传导阻滞40506070809010001年2年无起搏起搏正常人生存率%寿命线种类：82心律失常医学知识讲座心脏起搏治疗的预后-完全性房室传导阻滞4050607起搏系统83心律失常医学知识讲座起搏系统83心律失常医学知识讲座脉冲发生器：电源或电池电极导线阴极（负电极 -）阳极（正电极 +）人体组织起搏器-人体组织系统脉冲发生器电极导线阳极 +阴极 -起搏器各组成部分与人体组织结合形成一个完整的电路84心律失常医学知识讲座脉冲