外周性眩晕诊治20100910

1、外周性眩晕诊治要点王武庆复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眩晕的机制双侧外周前庭传入不对称中枢传输障碍中枢调节障碍前庭觉视觉和本体觉意识冲突双侧不对称眼震规律水平半规管的内淋巴向椭圆囊方向运动时，产生兴奋。垂直半规管则相反。一侧半规管兴奋时，眼震向同侧。一侧半规管抑制时，眼震向对侧，兴奋引起的眼震强于抑制引起的眼震。眼震方向和头部运动的方向相同，和内淋巴流动的方向相反。自发性眼震无刺激下的眼震暗室睁眼注意觉醒程度提示前庭系病变，不能定位。中枢代偿不完全。梅尼埃病发作后的24小时内，自发性眼震的方向左右向的比例接近。Proctor，American Journal of Otology,V21,No.4

2、眼偏斜反应单侧椭圆囊病变，使健全的一侧椭圆囊获得过量的同侧头部倾斜的信号。右侧椭圆囊病变，大脑认为头部倾斜向左。产生纠正姿势：头向右倾。左眼升高，右眼降低。常用的诊室检查闭目直立试验，踏步试验凝视试验平稳追踪试验甩头试验摇头后眼震前庭眼动抑制试验1 2 3常用的辅助检查冷热试验听力检查影像学检查眩晕的常见原因神经科和耳科的联合门诊812例中前庭外周性占64.7%BPPV 36.5复发性前庭病19.7前庭神经元炎10.5梅尼埃病4.4病因不明14.8精神心理性9.0%中枢性8.1%诊断不明13.3%。Bath AP.Walsh RM.Ranalli P Experience from a mul

3、tidisciplinary dizzy clinic 2000单月门诊眩晕病人的构成（110例）BPPV 42梅尼埃病 30前庭神经炎 9迟发性膜迷路积水 4突发性耳聋 2偏头痛 1直立性低血压 1心脏疾病 1精神性 2眩晕待查 18中枢性1复发性前庭病17常见的外周性眩晕良性阵发性位置性眩晕梅尼埃病，迟发性膜迷路积水突发性耳聋（内耳梗塞，迷路炎）前庭神经（元）炎上半规管裂单侧前庭终器功能减弱中枢性眩晕除了前庭系统，伴有其它神经系统受损TIA脑干梗塞，脑内出血后颅窝肿瘤直立性低血压多发性硬化脑白质病变偏头痛性眩晕前庭阵发症良性阵发性位置性眩晕Benign paroxysmal positio

4、nal vertigo (BPPV) 最常见的外周前庭疾病。大多数能被轻松诊断。可以用简单有效的无创方法治疗。症状特定的头位和运动诱发的突发、严重眩晕。（躺下，床上翻身、抬头、弯腰）眩晕多数不超过30秒不少患者主诉晨起或白天小睡后容易发作。后半规管BPPV耳石沉积物离开壶腹嵴，在垂直半规管引起兴奋反应。左侧后悬头位，诱发左侧后半规管BPPV，将引出顺时针眼震。右后半规管BPPV，在右后悬头位引出逆时针眼震。沉积物停止运动后，牵引力消失，壶腹嵴胶顶恢复原位，眼震停止，所以眼震持续时间有限。后半规管BPPV患者回复直立位时，沉积物反向运动，产生相反的眼震。沉积物在运动后，将被分散，所以产生疲劳性。

5、水平半规管BPPV容易自愈，水平半规管的壶腹部在站立位处于高位，沉积物容易自行离开半规管，进入椭圆囊。水平半规管耳石常位于远离壶腹部的长管腔内。*耳石和眼震方向右后半规管BPPV上半规管检查右上半规管的检查体位和左后半规管相同。垂直部分的眼震方向向下。眼球上极水平方向朝向位置较高的耳。右上半规管BPPV左 Dix-Hallpike水平半规管检查仰卧位，然后患者头部迅速转向检查耳，检查耳朝下。多数为向地型，73%。离地型为27%。需要两侧检查，根据双侧结果进行诊断。水平半规管BPPV检查水平半规管BPPV眼震向地型，左耳患者先右耳向下，然后左耳向下，眼震方向改变。向地型水平半规管BPPV水平半规

6、管BPPV眼震背地型BPPV眼震方向和复位简易表检查头位眼震方向耳石位置复位方法向左后悬头向上，顺时针左后半规管1、向健侧翻身至侧卧位，脸转向朝地，患耳朝上保持半分钟后迅速坐起，略低头向下，逆时针右前半规管2、头更进一步后仰，迅速坐起后略低头向右后悬头向上，逆时针右后半规管同方法1向下，顺时针左前半规管同方法2平卧，向左转头90度，慢回位后，向右转头90度向地水平型水平半规管管内结石症眩晕重或眼震强的体位，眼震指向的耳为患耳。从平卧位开始，向健侧翻转270度，最后保持患耳朝下离地水平型水平半规管嵴顶结石症有BPPV典型症状，但检查时诱发不出的原因眼震微弱，被观察者忽略。检查前过多头部运动产生了

7、疲劳。观察时间不够。体位是否准确，动作是否太慢。耳石粘附，不活动。如果症状典型，建议做两次检查。 耳石位于壶腹嵴的椭圆囊侧。右侧后半规管BPPV复位动画注意点头部旋转时，眼震的方向不变。眼震改变，提示可能耳石进入其它半规管。如从后半规管进入水平半规管。右水平半规管BPPV复位Lempert：患者平卧，向健侧耳方向，旋转270度。平卧位左侧卧位俯卧位右侧卧位360 Roll (Lempert)右侧水平半规管上半规管BPPV复位更深的Dix-Hallpike位，健耳向下，迅速起身到坐位。复位其他问题水平半规管检查，如果有旋转性成分，要注意有无伴随垂直半规管BPPV。水平半规管复位成功后，从仰卧位到

8、坐位，患者出现眩晕，要考虑到伴随垂直半规管BPPV。良性阵发性位置性眩晕诱发不出眩晕和眼震不能排除诊断患者的病史描述不一定可靠复位无效应考虑定位诊断有误手法的变通非BPPV鉴别诊断单侧前庭功能减弱（潜伏期、变位速度）梅尼埃病（头位变动幅度、方向、间歇期）中枢性位置性眼震（眼震反向，固视抑制）体位性低血压中耳积液BPPV药物治疗西比灵改善内耳循环减少耳石脱落治疗基础疾病增加红细胞变形能力，降低血粘度，改善脑部微循环；抑制钙超载引起的血管异常收缩，但不影响正常的血管张力，故不引起“盗血”现象：抑制血管内皮细胞的收缩，降低血管壁的通透性，减轻脑水肿。Ref: 汤光主编.现代药物学.北京：中国医药科技

9、出版社，1998： 413-414西比灵的药理作用西比灵改善血循环梅尼埃病临床诊断梅尼埃病:两次或以上自发性眩晕,每次至少持续20分钟.至少一次听力检查结果为耳聋.患耳耳鸣或耳胀满感排除其它原因 (增强颅脑MRI). 其他症状：视觉敏感，突然跌倒眩晕。梅尼埃病可能原因病毒性神经节炎 (Gacek)超敏反应(Shea, Dereberry, et al.)血供不足偏头痛自然病程患者之间病情差异很大。 一次发作或一系列发作期间可能有较长时间间隔。Silverstein (1989) 发现57%患者2年内眩晕自然停止发作，而71%患者于8.3 年后停止发作。大约30%的病人对侧耳最终会发生MD治疗急

10、性眩晕发作的处理对因治疗内淋巴积水的处理增加内耳血流抗炎治疗后期康复治疗急性眩晕发作的处理前庭神经抑制剂5-10 mg 安定十分有效，但是有镇静作用和成瘾性。0.5-1 mg氯硝安定可能成瘾性较低，且半衰期长，可使患者缓解时间更长，且镇静作用较轻。急性眩晕发作的处理前庭神经抑制剂氟桂利嗪（西比灵）抑制旋转后头晕和眼震5 HT阻滞剂和钙通道拮抗剂还可能松弛平滑肌，扩张血管还可能降低血黏度西比灵对血流的增强作用具有显著意义，这一效应可影响到整个耳蜗，包括耳蜗管的侧壁甚至前庭器官。西比灵降低前庭感受器的兴奋性，直接抑制前庭细胞SHIZOU SHILZAKI,KAZUHIRO HUBO.KATSUIC

11、HI SHUTOActa Otolaryngol 1988,460 50-60Tolu & Mameli,1987西比灵的药理作用西比灵与前庭系统西比灵可改善耳蜗和前庭微循环倍他司汀55%CO2混合氧碳酸氢钠盐酸罂粟碱西比灵主要抗眩晕药的作用位点西比灵可显著增强血流，这一效应可影响到整个耳蜗，包括耳蜗管的侧壁甚至前庭器官。SHIZOU SHILZAKI,KAZUHIRO HUBO.KATSUICHI SHUTO.Acta Otolaryngol 1988,460 50-60西比灵治疗眩晕机理眩晕缺血缺氧西比灵改善血循环钙离子超载细胞功能障碍前庭及中枢功能受损西比灵对抗钙超载西比灵降低前庭系统敏

12、感性西比灵缓解眩晕2005年的一项基础研究表明：西比灵对抗钙超载，充分抑制了顺铂介导的细胞调亡，使听觉细胞存活率随剂量增加明显提升。西比灵治疗眩晕的理想选择 西比灵基础研究Hong-Seob So et al.Hearing Research 2005,204:127-39内淋巴积水的处理改善内耳循环：西比灵限盐利尿剂 Santos et al. (1993) 发现进行低盐饮食和服用噻嗪类利尿药的患者有79%能完全或显著控制眩晕2年以上。数据还显示预期的中低频听力损伤减缓。喝水每天每公斤35毫升，可明显改善症状，好于使用利尿剂的治疗。Naganuma, Hideaki MD; Kawahara

13、, Katsumasa MD; Tokumasu, Koji MD; Okamoto, Makito MD Water May Cure Patients With Meniere Disease. Laryngoscope. 116(8):1455-1460, August 2006. 抗炎治疗口服皮质类固醇治疗急性眩晕Ariyasu et al. 1990 进行了一项双盲试验比较甲基强的松龙和安慰剂在急性非复发性眩晕的效果差异，前者效果更为明显。鼓室内类固醇注射Garduno-Anaya et al. (2005):关于鼓室内注射地塞米松的随机对照试验随访两年眩晕完全控制鼓室内注射地塞米松

14、的11例受试者中9例 (82%)眩晕完全控制鼓室内注射安慰剂的7例受试者中4例 (57%)眩晕完全控制破坏性治疗鼓室内庆大霉素注射（30mg/ml,用碳酸氢钠稀释，无效则按月间隔注射一次）。注意有无两侧发病，注意对侧的前庭功能，注意听力变化。统计19例：眩晕控制 89%听力进一步下降 16%耳鸣改善 29%远离壶腹部的外（全）半规管阻塞术迷路切除术前庭神经切断术梅尼埃病冷热试验50%正常鼓励患者多饮水甘露醇的使用要慎重，对所有眩晕患者都一样激素治疗有效，庆大霉素注射要考虑双侧发病的可能（30%）突发性耳聋眩晕短暂，除了短期镇静治疗，无需特殊处理。治疗方案大剂量激素：强的松片60mg/天扩张内耳

15、血管：西比灵早期溶栓，抗病毒营养神经数天后鼓励患者活动。前庭神经炎眩晕持续时间长，单侧前庭受损表现鉴别诊断：中枢梗塞激素和抗病毒药物中枢镇静剂的早期使用扩血管药物：西比灵数天后鼓励患者活动。西比灵可显著改善眩晕症状检测项目检测改善值水平增益0.03垂直增益0.05水平非对称0.06水平位移约束2.20治疗后前庭自旋转试验（VAT）检测改善值Jorge Corvera, Gonzalo Corvera-Behar, Valeria Lapilover, and Antonio Ysunza. Objective Evaluation of the Effect of Flunarizine on

16、 Vestibular Neuritis. Otology & Neurotology. 23:933937.西比灵比倍他司汀更能显著减少眩晕发作治疗一个月和两个月后，西比灵治疗组无眩晕发作的百分比明显低于倍他司汀组，具有显著性差异。P0.01P0.0580%60%40%20%0%西比灵倍他司汀无眩晕发作病人(%)Acta Otolaryngol(stockh) 1988;Suppl.460:143-148西比灵组倍他司汀组患者数N=60N=57治疗方案10mg,睡前8mg,每天3次治疗1个月后 治疗2个月后西比灵比倍他司汀更显著消除眩晕伴发症状西比灵对眩晕伴随症状的治疗效果比倍他司汀更明显。

17、80%60%40%20%0%*P0.05 * P0.01 * P0.001 N.s.=无显著性差异西比灵倍他司汀*N.S.N.S.眩晕 植物神经 焦虑 头痛 耳鸣 听力减退 系统症状症状改善率(%)Acta Otolaryngol(stockh) 1988;Suppl.460:143-148西比灵组倍他司汀组患者数N=60N=57治疗方案10mg,睡前8mg,每天3次上半规管裂上半规管裂强声刺激、外耳道加压、颅内压升高引起眩晕。自声增强，骨导敏感。传导性耳聋，第三窗能量损失。骨导听阈为负数。骨导敏感。声刺激可诱发眼震。CT确诊。手术修复。前庭型偏头痛 Vestibular Migrain符合偏

18、头痛的诊断，中重度眩晕，50%眩晕和头痛同时发作。头痛可持续4-72 h包括以下五个特点中的两点以上单侧性搏动性日常活动可减轻或抑制头痛体力活动会加剧或恶化症状头痛伴有强声或强光刺激时会发生恶心、呕吐的症状儿童眩晕儿童良性阵发性眩晕偏头痛梅尼埃病内耳畸形中耳炎心理性对冷热试验的认识外耳道和鼓膜的情况常规只检查水平半规管优势偏向：提示自发性眼震。固视抑制失败说明脑干或小脑病变。眼震数量，一般每分钟大于60个。梅尼埃病的冷热试验梅尼埃病的冷热试验异常比例为50-70%。19%半规管轻瘫出现于正常耳，其中47%前后两次检测不符。 （Proctor，2000，USA）冷热试验单侧反应减弱不一定代表找到患侧。检查的重复性较差，