危重病人的病情观察与抢救护理课件

1、危重病人的病情观察与抢救护理内五科：张蕾危重病人的病情观察与抢救护理内五科：张蕾第一节 病情观察2第一节 病情观察23一、病情观察的概念及意义二、护理人员应具备的条件三、病情观察的基本方法四、病情观察的内容 学习内容3一、病情观察的概念及意义 学习内容病情观察的概念病情观察： 即护理人员在工作中积极启动视、听、 嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人情况的信息过程。要 求：整体性、连续性4病情观察的概念病情观察：45 及时发现病情变化 预见病情变化 为治疗护理提供科学依据 为抢救赢得时间病情观察的意义5 及时发现病情变化病情观察的意义护理人员应具备的条件广博的医学知识；2. 严谨的工作作风；

2、3. 高度的责任心；4. 训练有素、敏锐的观察能力；5. 五勤：勤巡视、勤观察、 勤询问、勤思考、勤记录 6护理人员应具备的条件广博的医学知识；67 利用自身的感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊 （一）直接观察法二、病情观察的基本方法7 利用自身的感觉器官观察病人的方法（一）直接观察法二、病情8 视 诊（Inspection） 定义：医务人员用视觉来观察病人全身 或局部表现的方法 方法: 通过医务人员的眼睛直接观察， 特殊部位借助仪器进行 内容：病人的外观、行为、意识、 各系统的生理、病理变化8 视 诊（Inspection） 定义：医务人员9定义： 医务人员用听觉听取身体

3、各部位发 出的声音而判断正常与否的方法。方法： 用耳或听诊器内容：心率、呼吸音、 肠蠕动音、倾听 听 诊（Auscultation）9定义： 医务人员用听觉听取身体各部位发 听 诊（A10定义：医务人员通过手的感觉来感知病人身体某 部有无异常的方法方法：浅部触诊法、深部触诊法内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、 软硬度、移动度 触 诊（Palpation）10定义：医务人员通过手的感觉来感知病人身体某 触 11浅部触诊法深部触诊法浅部触诊法：将右手放在被检查部位，以掌指关节和腕关节的运动，进行滑动按摸以触知被检查部位有无触痛或异常感觉。常用以检查皮下结节、肌肉中的包块、关节腔积液、肿大的

4、表浅淋巴结、胸腹壁的病变等。深部触诊法：运用一手或双手重叠在被检查部位逐渐加压向深层触摸，借以了解被检查部位深部组织及脏器状况。常用于腹部位检查，了解腹腔及盆腔脏器的病变11浅部触诊法深部触诊法浅部触诊法：将右手放在被检查部位，以12 叩 诊（Percussion）定义：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体 表，使之震动而产生音响，根据震动和声 响的特点来判断被检查部位的脏器有无异 常的方法。内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹 水检测等。12 叩 诊（Percussion）定义：通过手指叩13间接叩诊法直接叩诊法13间接叩诊法直接叩诊法14定义：用嗅觉来辨别发自病人的异常气味及与其健 康

5、状况关系的方法。方法：用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，仔 细辨别气味的特点和性质。内容：呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统 、皮肤 系统。 嗅 诊（Smelling）14定义：用嗅觉来辨别发自病人的异常气味及与其健 嗅 15 询 问（Asking）通过与病人交谈而获取其病情信息的方法适用于性格内向，少言寡语者15 询 问（Asking）16 思 考（Thinking）对观察结果的分析、解释、评估，根据情况给予相应的处理。16 思 考（Thinking）对观察结果的分析、解（二）间接观察法 通过与医生、家属的交流及相关书面资料获得病情信息； 借助仪器获得疾病信息。（二）间接观察法 通过与医生、

6、家属的交流及相关书面资料辅助工具18辅助工具18危重病人的病情观察与抢救护理课件三、病情观察的内容1. 一般情况的观察；2. 生命体征的观察；3. 意识状态的观察；4. 瞳孔的观察；5. 心理状态的观察；6. 特殊检查或药物治疗的观察。20三、病情观察的内容1. 一般情况的观察；2021 1.发育与体型发育 ：正常与否通常以年龄与智力和体格成长状态 （身高、体重、第二性征）是否相应来判断。（一）一般情况的观察成人发育正常指标：头部的长度为身高的1/7-1/8胸围为身高的1/2双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致坐高约等于下肢的长度21 1.发育与体型（一）一般情况的观 体型 ：身体各部发

7、育的外观表现，包括骨 骼，肌肉的成长与脂肪分布的状态 匀称型（正力型） 瘦长型（无力型） 矮胖型（超力型） 体型 ：身体各部发育的外观表现，包括骨 2. 饮食与营养饮食情况： 病人的食欲、食量； 进食后反应； 饮食习惯； 特殊偏好。营养状况： 皮肤，毛发，皮下脂肪，肌肉的发育情况232. 饮食与营养饮食情况：233.面容与表情常见的几种典型面容急性病容慢性病容二尖瓣面容贫血面容3.面容与表情急性病容慢性病容二尖瓣面容贫血面容表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情 表

8、现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。肾上腺肿瘤 表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常见于慢性消耗性 表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人。 表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型294.体 位 个体在卧位时所处的状态，对某 些疾病的诊断具有一定意义。 常见体位：自动体位 被动体位（患者不能自己调整或变换身体的位置。常见于瘫痪、极度衰弱或意识丧失的患者。 ） 被迫体位 294.

9、体 位 个体在卧位时所处的状态，对某 30强迫体位常见有： 1强迫仰卧位： 常伴有双腿屈曲，以减轻腹部肌肉紧张，见于急性腹膜炎。 2强迫俯卧位： 可减轻脊背肌肉的紧张程度，见于脊柱疾病。 3强迫侧卧位： 胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。 4强迫坐位亦称端坐呼吸(orthopnea)： 病人坐于床沿，两手撑在膝部或床边，常见于心肺功能不全的病人。这种体位可使膈位置下降，有助于胸廓及辅助呼吸肌运动，使肺通气量增加；使回心血量减少，减轻心脏负担。 5强迫蹲位(compulsive squatting)： 患者在走路或

10、其他活动过程中，为了缓解呼吸困难和心悸而采取的蹲踞体位或膝胸位，见于发绀型先天性心脏病。 6强迫停立位(forced standing position)： 在活动时，由于心前区疼痛突然发作，病人立即原位停立，并常用手按抚心前部位，待疼痛缓解、好转后，才离开原位，见于心绞痛。 7辗转体位(alternative position)： 腹痛发作时，病人坐卧不安，辗转反侧，见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等。 8角弓反张位(opisthotonos position)： 由于颈及脊背肌肉强直，致使病人头向后仰、背过伸、胸腹前凸，躯干呈弓形，见于破伤风、脑炎及小儿脑膜炎等。 9强迫卷曲位 患者无论立位

11、或卧位时，总以双手捧腹，身体卷曲。见于急性胃肠炎、肠痉挛等腹痛患者。30强迫体位常见有： 315.姿势与步态 疾病可引起异常的姿势和步态； 常见典型异常步态： 蹒跚步态（鸭步，waddling gait） 醉酒步态（drinking mans gait）315.姿势与步态 疾病可引起异常的姿势和步态；3232336. 睡 眠 睡眠深浅 时间长短 有无失眠或嗜睡336. 睡 眠 睡眠深浅34 观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。 观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、 弹性、有无出血、水肿、皮疹、 完整性等。7. 皮肤与粘膜34 观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。7. 皮肤与粘膜35观察的内

12、容 呕吐次数、时间、方式。 呕吐物性状、量、色、 气味。 呕吐时伴随症状8. 呕吐物呕吐(Vomiting) 胃内容物或一部分小肠内容物, 由于胃肠逆蠕动增加， 进入食管，通过口腔而排出体外的现象。35观察的内容8. 呕吐物呕吐(Vomiting) 369.分泌物、排 泄 物 痰液：性质、量、气味 粪便：量、形状、颜色、内容物、气味 及次数 尿液：量、颜色、透明度、气味及次数369.分泌物、排 泄 物 痰液：性质、量、气味37（二）生命体征的观察 生命体征包括哪些内容？ 各项生命体征的正常值？37（二）生命体征的观察 生命体征包括哪些内容？ 各项生命体体 温 体温，应观察温度高低、热型及其伴随

13、症状。若体温低于35，或突然升高达40以上，提示病情严重。体 温 脉 搏 脉搏，应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于60次/min，或多于140次/min ，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。 脉 搏 脉搏，应观察频率、节律和强弱。呼 吸呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。呼 吸呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以血 压应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续

14、高于95mmHg(12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。血 压应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。42（三）意识状态的观察-重点 意识(Consciousness)大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。 意识障碍（disturbance of consciousness）个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。42（三）意识状态的观察-重点 意识(Consciousne43意识障碍 嗜 睡 意 识 模 糊 昏 睡 昏 迷浅昏迷深昏迷43意识障碍 嗜 睡 意 识 模 糊 昏 44嗜 睡 程

15、度最轻的意识障碍； 病人处于持续睡眠状态； 可被轻度刺激或语言唤醒； 醒后能正确回答问题，但反应迟钝； 停止刺激后又入睡。44嗜 睡 程度最轻的意识障碍；45 较嗜睡深的一种意识障碍； 思维和语言不连贯； 患者的时间、地点、人物定向力发生障碍； 可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神 错乱。意识模糊45 较嗜睡深的一种意识障碍；意识模糊46昏 睡 病人处于熟睡状态，不易唤醒； 在强烈刺激下可被唤醒； 醒时答话含糊或答非所问； 停止刺激后很快又入睡。46昏 睡 病人处于熟睡状态，不易唤醒；47浅 昏 迷 意识大部分丧失； 无自主运动； 声、光刺激无反应； 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应； 瞳孔对光

16、、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球 运动可存在； BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。47浅 昏 迷 意识大部分丧失；48深 昏 迷 意识完全丧失； 对各种刺激全无反应； 深浅反射均消失； BP、P、R有改变，大小便异常。48深 昏 迷 意识完全丧失；格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，1

17、1-15分为预后良好格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反应50（四）瞳孔的观察 瞳孔的大小与对称性 瞳孔的形状 瞳孔的对光反应50（四）瞳孔的观察 瞳孔的大小与对称性51瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔直径25mm，两侧等大等圆； 双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒； 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期； 双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等； 单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；51瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔直径25mm，两侧等大等圆52瞳孔的形状 正常瞳孔呈圆形 瞳孔呈椭圆形：青光眼 瞳孔呈不规则形：虹膜粘连52瞳孔的形状 正常瞳孔呈圆形53瞳孔的对光反应

18、 正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。 对光反应消失：病情危重或深昏迷53瞳孔的对光反应 正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。54 认知能力的观察 情绪状态的观察 压力及应对的观察 社会状况的观察（五）心理状态的观察54 认知能力的观察（五）心理状态的观察55 特殊检查后的观察： 防止并发症的发生； 一些治疗时对病人的观察： 观察治疗是否 有效、有无并发症； 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果 及毒副反应。（六）特殊检查或药物治疗的观察55 特殊检查后的观察： 防止并发症的发生；（六）特殊检查（七）其他方面患者自理能力的观察：ADL量表（日常生活活动能力量表）：评定患者生活自理能力，包括生活料理、生活

19、工具使用等。56（七）其他方面患者自理能力的观察：56ADL量表57说明：1、能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食物可由其他人做或端来。5分指别人夹好菜后病人自己吃2、5分=必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成3、指2448小时情况，由看护者提供工具，也给5分：如挤好牙膏，准备好水等4、应能穿任何衣服，5分=需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套 5、指1周内情况 6、指2448小时情况,插尿管的病人能独立完全管理尿管也给10分 7、病人应能自己到厕所及离开，5分指能做某些事 8、0分=坐不稳，须两个人搀扶；5分=1个强壮的人/熟练的人/2个人帮助，能站立 9、指在

20、屋内活动，可以借助辅助工具。如用轮椅，必须能拐弯或自行出门而不须帮助，10分=1个未经训练的人帮助，包括监督或看护 10、10分=可独立借助辅助工具上楼ADL量表57说明：第二节 危重患者的抢救护理一、抢救工作的组织管理与抢救设备管理抢救工作的组织管理-指定抢救负责人，组成抢救小组 -制定抢救方案 -制定抢救护理计划 -做好查对工作、抢救记录 、做好交接班工作 -安排护士参加医生组织的查房、会诊、病例讨论 -抢救室内应备有完善的抢救器械和药品 -抢救用物的日常维护58五定内容：定数量品种定点安置定人保管定期消毒灭菌定期检查维修第二节 危重患者的抢救护理一、抢救工作的组织管理与抢救设备管抢救设备

21、管理 -抢救室 -抢救床 -抢救车 各种常用急救药品 、急救用无菌物品、其他急救用物 -急救器械 59抢救设备管理59抢救设备 60抢救室抢救床抢救车急救器械抢救设备 60抢救室抢救车内物品61急救药品无菌物品其它用物抢救车内物品61急救药品无菌物品其它用物常用急救药品类 别常 用 药 物心三联盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素呼二联尼可刹米、洛贝林升压药多巴胺利尿药速尿强心药西地兰（毛花甙丙）解毒药阿托品62常用急救药品类 别常 用 药 物心三联盐酸利无菌物品 如气管切开包、静脉切开包、导尿包、气管插管包、各种穿刺包、缝合包，以及心内注射长针头等。 63无菌物品 如气管切开包、静脉切开包

22、、导尿包、气管插管包其它用物64消毒皮肤用物、开口器、压舌板、舌钳、喉镜、治疗盘、血压计、听诊器、扣诊锤、简易呼吸器、手电筒、止血带、绷带、胶布、电源插座等。 其它用物64消毒皮肤用物、开口器、常用抢救器械65常用抢救器械65常用抢救器械66常用抢救器械66常用抢救器械67常用抢救器械67常用抢救器械68常用抢救器械68常用抢救器械69常用抢救器械69常用抢救方位图负压吸引灯氧气呼吸机主抢救医生主抢救护士抢救车心电监护仪辅助抢救医生常用抢救方位图负压吸引灯氧气呼吸机主抢救医生主抢救护士抢救车二、危重患者的护理危重患者的病情监测 对危重患者由于病情危重、病情变化快，因此对其各系统功能进行持续监测

23、可以动态了解患者整体状态、疾病危险程度、以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理是极为重要71二、危重患者的护理危重患者的病情监测717272二、危重患者的护理 -中枢神经系统监测 -循环系统监测 -呼吸系统监测 -肾功能监测 -体温监测73病情监测二、危重患者的护理 -中枢神经系统监测 73病情监测保持呼吸道通畅-重点 -清醒患者:定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出 -昏迷患者:应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道泌物，保持呼吸道通畅 -呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等74保持呼吸道通畅-重点74加强临床基础护理-重点 75

24、-保持患者良好的个人卫生 -皮肤护理 -维持排泄功能 -保持肢体功能 -做好呼吸咳嗽训练，防止坠积性肺炎 -注意患者安全 -保持导管通畅加强临床基础护理-重点75 -保持患者良好的个人卫生 危重患者的心理护理 -在对危重患者进行抢救的过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的心理压力。 -患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威胁而经历一系列心理应激反应，因而，心理护理是护理人员的重要职责之一。 76危重患者的心理护理76 护士应做到 - 表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受 - 在任何操作前向患者做简单、清晰的解释 - 对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意 义，并向患者

25、保证机械通气支持是暂时的 - 保证与患者的有效沟通 - 鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择 - 尽可能多地采取“治疗性触摸” - 鼓励家属及亲友探视患者，与患者沟通，向患者传递 爱、关心与支持 - 减少环境因素刺激：“四轻” 77 护士应做到7思考题78 患者李某，因突发意识障碍两小时入院，急诊CT示“脑干出血”。入我科时患者呈浅昏迷状，左侧瞳孔直径约为1MM，右侧瞳孔直径约为2MM，对光反射均迟钝。T39.6,P148次/分,R48次/分BP240/140MMHG,大小失禁,右侧肢体肌力约为0级。家中仅有一位80岁老人留陪。请问：我们应从哪些方面观察患者的病情？思考题78请问：我们应从

26、哪些方面观察患者的病情？护理记录书写要求 护理记录书写要求 2019年9月1日起卫生部颁布的医疗事故处理条例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。 2019年9月1日起卫生部颁布的一患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项

27、目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一患者护理记录书写原则护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成

28、时间及补记时间。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均

29、为不规范用语，如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。 2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性 入院至出院连续性 从入院收集资

30、料开始至出院实施指导必须保持3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。 病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一

31、份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。

32、三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的4.手术患者护理记录，有以下

33、几种。术前记录:一般在术前1日记录。 记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录: 患者返回病房处置后应立即记录。 记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录） 4.手术患者护理记录，有以下几种。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式

34、等）6.出院记录：一般于出院前12天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录12次。三、危重患者

35、护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结

36、。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，四、客观性、主观性资料 1. 客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。 客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱

37、等客观情况的资料。 护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。 四、客观性、主观性资料2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高 便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢而引起

38、排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关 出血患者心率130次分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml 患者返回病房患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好 例：护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。 例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3定时更换舒适体位，保持舒适状态

39、（抬高床头45） 4按需给予吸氧（持续氧气吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题） 采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。 五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml