抗心律失常药讲义培训课件

1、抗心律失常药讲义抗心律失常药讲义正常心电抗心律失常药讲义2抗心律失常药讲义2 心律失常（arrhythmias）即心动节律和频率异常。 缓慢型 窦性心动过缓、传导阻滞 快速型 心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速、心室颤动。抗心律失常药讲义3 心律失常（arrhythmias）即心动节律和频 第一节 心律失常的电生理学基础 一、正常心肌细胞电生理特性按照电生理特性，心肌细胞可分为两类： 工作细胞 自律细胞 抗心律失常药讲义4 第一节 心律失常的电生理学基础 一、 1.兴奋性（excitability） 2.自律性（automaticity） 3.传导性（conduc

2、tivity） 抗心律失常药讲义5抗心律失常药讲义5抗心律失常药讲义6抗心律失常药讲义6正常心肌细胞膜电位动作电位的5个时相：0相 Na+ 迅速内流，膜电位由-90mV升至+30mV。 决定传导速度。1相 K+外流，膜电位降至0mV左右。2相 Ca2+内流，同时少量Na+ 内流、K+外流，膜电 位维持在0mV左右，又称平台期。3相 K+外流，膜电位下降至静息电位。4相 非自律细胞膜电位维持在静息水平，称静息期。 自律细胞可发生自动除极。 Na+ 及 Ca2+内流。抗心律失常药讲义7正常心肌细胞膜电位动作电位的5个时相：抗心律失常药讲义7心室肌动作电位 mV+200-20-40-60-80-10

3、013402抗心律失常药讲义8心室肌动作电位 mV+200-20-40-60-8抗心律失常药讲义9抗心律失常药讲义9抗心律失常药讲义10抗心律失常药讲义10普肯耶纤维动作电位mV+500-50-100123404抗心律失常药讲义11普肯耶纤维动作电位mV+500-50-100123404抗心窦房结动作用电位0-20-40-60-80403抗心律失常药讲义12窦房结动作用电位0-20-40-60-80403抗心律失常药正常奎尼丁300V/S600-50mv -75-1000膜反应性抗心律失常药讲义13正常奎尼丁300V/S-50mv -75-1000膜反应性抗4膜内电位(mV)+200-20-4

4、0-60-80-100 局部除极化全面除极化+40123abcd04.有效不应期与动作电位时程抗心律失常药讲义144膜内电位(mV)+200-20-40-60-80-100 有效不应期（ERP） 动作电位时程（APD） 相对不应期抗心律失常药讲义15 有效不应期（ERP）抗心律失常药讲义15 ERP (effective refractory period) ERP抗心律失常药讲义16 ERP (effective refractory per二、心律失常发生的机制 （一）冲动形成障碍 1正常自律机制改变 2异常自律机制形成 抗心律失常药讲义17二、心律失常发生的机制抗心律失常药讲义17 影响

5、 automaticity 的因素4相自动去极化速率快,达阈电位时间短,自律性高抗心律失常药讲义18 影响 automaticity 的因素4相自动去极化速率快静息膜电位水平负值越小, 离阈电位越近, 自律性越高抗心律失常药讲义19静息膜电位水平抗心律失常药讲义19（二）触发活动（triggered activity） 1.早后除极(early after-depolarization,EAD) 2.迟后除极(delayed after-depolarization,DAD) 抗心律失常药讲义20（二）触发活动（triggered activity） 早后除极与触发活动A 早后除极的膜电位变化

6、B 早后除极引起第二个动作电位 C 早后除极引起一连串触发动作电位抗心律失常药讲义21 Ca2+内流钙拮抗剂利多卡因：K+外流抗心律失常药讲义22Ca2+内流抗心律失常药讲义22细胞内Ca2+超载引起Na+短暂内流； 钙拮抗剂 钠通道阻滞剂抗心律失常药讲义23细胞内Ca2+超载引起Na+短暂内流； 钙拮抗剂抗心律 迟后除极与触发活动A 迟后除极的膜电位变化(指示)B 迟后除极引起的触发活动（指示）抗心律失常药讲义24 （三）冲动传导障碍-折返激动1.单纯性传导障碍 2. 折返激动 （reentrant excitation） 抗心律失常药讲义25（三）冲动传导障碍-折返激动抗心律失常药讲义25

7、正常冲动传导 单向阻滞和折返 早后除极、迟后除极及折返激动的形成机制 抗心律失常药讲义26正常冲动传导 单向阻滞和折返 早后除极、迟后除极及折返激动的(四)心律失常发生的分子机制 Q-T间期延长综合症（long QT syndrome，LQTS） 是目前第一个被肯定由基因缺陷引起的心肌复极异常的疾病，表现为心电图Q-T间期延长并发生恶性心律失常性晕厥及猝死。现已鉴定出LQTS的3个突变基因：第3号染色体上的SCN5A基因，编码心肌钠通道；第7号染色体上的HERG基因，编码Ikr通道；第11号染色体上的KVLQT1基因，编码Iks通道。由于以上基因突变造成通道功能异常，心肌复极化减慢导致Q-T间

8、期延长。 抗心律失常药讲义27(四)心律失常发生的分子机制 Q-T间期延长综合症（long第二节 抗心律失常药物基本电生理作用及分类抗心律失常药讲义28第二节 抗心律失常药物基本电生理作用及分类抗心律失常药讲义2一、抗心律失常药的基本电生理作用降低自律性减少后除极及触发活动 改变膜反应性，影响传导性，终止或取消折返激动改变不应期和动作电位时程抗心律失常药讲义29一、抗心律失常药的基本电生理作用抗心律失常药讲义29抗心律失常药讲义30抗心律失常药讲义30抗心律失常药讲义31抗心律失常药讲义31药物对 reentry 的作用方式传导 单向变双向传导 单向阻滞打通（少见）延长ERP 长而一致抗心律失

9、常药讲义32药物对 reentry 的作用方式传导 单向变双向抗心二、抗心律失常药物的分类类 钠通道阻滞药 a类 b类 c类类 受体阻断药类 延长动作电位时程药类 钙通道阻滞药抗心律失常药讲义33二、抗心律失常药物的分类类 钠通道阻滞药抗心律失常药讲第三节 临床常用抗心律失常药一 、类 钠通道阻滞药（一）a类药 适度阻滞Na+通道，抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性。抗心律失常药讲义34第三节 临床常用抗心律失常药一 、类 钠通道阻滞药抗心奎尼丁（quinidine）【体内过程】 生物利用度为70%80% 血浆蛋白结合率约80% 消除t1/2为57小时 主要经过肝脏P-450氧化代谢，其羟化代

10、谢物三羟奎尼丁仍有药理活性。其代谢物及原形经肾排泄。抗心律失常药讲义35奎尼丁（quinidine）【体内过程】抗心律失常药讲义3药理作用 奎尼丁与心肌细胞膜钠通道蛋白结合并阻滞Na+内流。抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性。 该药还具有阻断M受体和阻断外周血管受体作用。 抗心律失常药讲义36药理作用 奎尼丁与心肌细胞膜钠通道蛋白结合并 1.降低自律性 2.减慢传导 3.延长不应期 4.对心电图的影响 Quinidine 对心室肌细胞APD,ERP和 ECG 的影响：给药前：给药后抗心律失常药讲义37 1.降低自律性 Quinidine 对心室肌细Normal Sinus RhythmTrig

11、eminal PVCs: every third beat is a PVC抗心律失常药讲义38Normal Sinus RhythmTrigeminal 【临床应用】 广谱抗心律失常药 房颤 房扑 室上性和室性心动过速 频发室上性和室性期前收缩抗心律失常药讲义39【临床应用】抗心律失常药讲义39【不良反应】 胃肠道反应 “金鸡纳反应” 房室及室内传导阻滞 室性心动过速或室颤 奎尼丁晕厥 低血压抗心律失常药讲义40【不良反应】 胃肠道反应抗心律失常药讲义40停药指征： 心率减慢（60次/分） 收缩压下降（30%）抗心律失常药讲义41停药指征：抗心律失常药讲义41【药物相互作用】 使双香豆素、华

12、法林抗凝血作用增强 肝药酶诱导剂苯巴比妥能加速奎尼丁在肝中的代谢 西咪替丁、钙通道阻滞药减慢奎尼丁在肝脏的代谢 奎尼丁降低地高辛肾清除率抗心律失常药讲义42【药物相互作用】 使双香豆素、华法林抗凝血作用增普鲁卡因胺（procainamide）用于室性期前收缩、室性心动过速，静脉注射或滴注用于抢救危急病例。引起低血压。长期应用，少数患者出现红斑狼疮综合征。慢乙酰化者抗心律失常药讲义43普鲁卡因胺（procainamide）用于室性期前收缩、室性(二)b类药 轻度阻Na+内流，减慢传导，降低自律性 促K+外流，缩短APD，相对延长ERP抗心律失常药讲义44(二)b类药 轻度阻Na+内流，减慢传导，

13、降低自律性抗心律利多卡因（lidocaine）【药理作用与机制】1.降低自律性2.影响传导性3.缩短APD，相对延长ERP抗心律失常药讲义45利多卡因（lidocaine）【药理作用与机制】抗心律失常药利多卡因主要影响希-浦系统的传导性 1.细胞外K+浓度较高时，治疗浓度减慢传导。 2.抑制Na+内流，减慢心肌梗死区缺血的浦肯野纤维的传导速度，防止折返激动发生。 3.高浓度时，利多卡因明显抑制0相上升速率而减慢传导。 4.细胞外低血钾或心肌组织损伤使心肌部分去极化时，利多卡因促进3期K+外流，引起超极化而加速传导，因此改善单相传导阻滞而中止折返激动。抗心律失常药讲义46利多卡因主要影响希-浦系

14、统的传导性 1.细胞外K+Lidocaine 对心室肌细胞APD 和ERP及ECG的影响 ：给药前：给药后抗心律失常药讲义47Lidocaine 对心室肌细胞APD 和ERP ：给药前：【体内过程】 肝脏首过消除70% 宜静脉滴注给药 血浆蛋白结合率为70% 表观分布容积为1 L/kg 消除t1/2为2小时抗心律失常药讲义48【体内过程】 抗心律失常药讲义48【临床应用】 利多卡因首选用于室性心律失常 急性心肌梗死或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。心肌梗死急性期，以预防心室纤颤的发生。抗心律失常药讲义49【临床应用】 抗心律失常药讲义49Ventricular FibrillationNor

15、mal Sinus Rhythm抗心律失常药讲义50Ventricular FibrillationNormalVentricular Tachycardia抗心律失常药讲义51Ventricular Tachycardia抗心律失常药讲【不良反应与注意事项】中枢神经系统 头昏、嗜睡或激动不安、感觉异常心血管系统 心率减慢、房室传导阻滞和低血压禁忌：、度房室传导阻滞 西咪替丁和普萘洛尔可增加利多卡因的血药浓度。 抗心律失常药讲义52【不良反应与注意事项】中枢神经系统抗心律失常药讲义52 主要用于治疗室性心律失常，由其是强心苷中毒引起的室性心律失常。苯妥英钠（ phenytoin sodium）

16、抗心律失常药讲义53 主要用于治疗室性心律失常，由其是强心苷中毒引起(三)c类药明显阻滞Na+通道，减慢传导抗心律失常药讲义54(三)c类药明显阻滞Na+通道，减慢传导抗心律失常药讲义5普罗帕酮（propafenone ）【体内过程】 肝脏首过消除，代谢产物仍有药理活性血浆蛋白结合率95%97%抗心律失常药讲义55普罗帕酮（propafenone ）抗心律失常药讲义55【药理作用与机制】 普罗帕酮明显抑制Na+内流 1.抑制0期及舒张期Na+内流，减慢心房、心室和浦肯野纤维传导。 2.降低浦肯野纤维自律性。 3.轻度阻滞K+通道，延长APD和ERP。 4.大剂量还有轻度的受体阻断作用和钙通道阻

17、滞作用。抗心律失常药讲义56【药理作用与机制】 普罗帕酮明显抑制Na+内流抗心抗心律失常药讲义培训课件【不良反应】 房室传导阻滞，充血性心衰，直立性低血压，心律失常。 肝肾功能不全时应减量。心电图QRS延长超过20%以上或Q-T间期明显延长者，宜减量或停药。抗心律失常药讲义58【不良反应】 抗心律失常药讲义58二、类 肾上腺素受体阻断药 阻断心肌受体，同时具有阻滞钠通道和缩短复极过程的作用。表现为减慢4相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导。 普萘洛尔（propranolol） 醋丁洛尔（acebutolol） 阿替洛尔（atenolo） 美托洛尔（metoprolo

18、） 艾司洛尔（esmolol）抗心律失常药讲义59二、类 肾上腺素受体阻断药 阻断心肌受普萘洛尔（propranolol）【药理作用与机制】 抗心律失常作用机制： 竞争性阻断受体，能有效抑制受体激活所介导的心脏生理反应（如心率加快、心肌收缩力增强，房室传导速度加快等） 。 抑制Na+内流，具有膜稳定作用。普萘洛尔主要用于室上性心律失常。抗心律失常药讲义60普萘洛尔（propranolol）【药理作用与机制】 抗心律Sinus tachycardia抗心律失常药讲义61Sinus tachycardia抗心律失常药讲义61胺碘酮（amiodarone ）【体内过程】 脂溶性高 代谢产物仍有药理活

19、性 消除t1/2长达数周 血浆蛋白结合率达95%抗心律失常药讲义62胺碘酮（amiodarone ）【体内过程】 抗心律失常药【药理作用与机制】 1. 抑制K+通道，明显延长APD和ERP。 2. 抑制Na+通道及Ca2+通道，降低窦房结和浦肯野纤维的自律性、传导性。 3. 非竞争性拮抗、受体并扩张血管平滑肌，扩张冠状动脉，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量。 抗心律失常药讲义63【药理作用与机制】 1. 抑制K+通道，明显延长【临床应用】 治疗心房扑动、心房纤颤和室上性心动过速。 对室性心动过速、室性期前收缩有效。抗心律失常药讲义64【临床应用】 抗心律失常药讲义64【不良反应】 常见心血管反应如

20、窦性心动过缓、房室传导阻滞及Q-T间期延长，偶见尖端扭转型室性心动过速。有房室传导阻滞及Q-T间期延长者禁用。 本药长期应用可见角膜褐色微粒沉着，不影响视力，停药后微粒可逐渐消失。 少数患者发生甲状腺功能亢进或减退。 个别患者出现间质性肺炎或肺纤维化。 长期应用必需监测肺功能、进行肺部X光检查和定期监测血清T3、T4。抗心律失常药讲义65【不良反应】 常见心血管反应如窦性心动过缓、房室传四、类 钙通道阻滞药 钙通道阻滞药(Calcium Channel Blockers)通过阻滞L-型钙通道，使钙电流减小。该类药物降低窦房结、房室结细胞的自律性，减慢房室结传导速度，延长房室结细胞膜钙通道复活时

21、间，延长其不应期。抗心律失常药讲义66四、类 钙通道阻滞药 钙通道阻滞药(Calc维拉帕米（verapamil，异搏定） 【体内过程】 首过消除强，生物利用度10%30%血浆蛋白结合率为90%静脉注射后510分钟起效，可持续6小时在肝脏代谢，其代谢物去甲维拉帕米仍有活性抗心律失常药讲义67维拉帕米（verapamil，异搏定） 抗心律失常药讲义67【药理作用与机制】 维拉帕米阻滞慢Ca2+通道，抑制Ca2+内流1.降低自律性 窦房结的自律性 心肌组织异常自律性 减少或取消后除极所引发的触发活动抗心律失常药讲义68【药理作用与机制】 维拉帕米阻滞慢Ca2+通道，抑制 2.减慢传导性 减慢0期上升最大速度而减慢窦房结、房室结传导性。此作用除可终止房室结的折返激动外，尚能防止心房扑动、心房纤颤引起的心室率加快。 3.不应期 抑制窦房结、房室结钙通道开放，而使有效不应期