糖尿病的介绍防治课件

1、糖 尿 病糖 尿 病一、“中国糖尿病防治指南”项目背景世界糖尿病流行现状与趋势糖尿病（DM）主要是2型糖尿病的发病率，无论是在发达国家还是在发展中国家，均明显增加DM 的主要并发症已经成为病人致残和早亡的主要原因美国每年用于DM的医疗费用约1000亿美元DM已经成为世界各国的主要卫生保健问题对DM及其并发症防治的研究是20世纪后20年国际研究的重点一、“中国糖尿病防治指南”项目背景世界糖尿病流行现状与趋势From P.Zimmet et al.:Bulletin of the International Diabetes Federation 48:13,2003From P.Zimmet e

2、t al.:Bulletin糖尿病的发展现状与趋势世界各国DM的发病率均在上升，其中90%为2型糖尿病据国际糖尿病研究所（IDI）2003年报告，全世界现有糖尿病（已经诊断）约1.94亿，到2025年将突破3.33亿发展中国家增长的速度超过了发达国家。（200%比45%），21世纪DM 将在中国、印度等发展中国家流行 糖尿病的发展现状与趋势中国糖尿病流行的现状近20年我国T2DM患病率急剧上升全国部分省市的调查1980年 0.67% 人均年收入 376元1996年 3.21% 人均年收入 1271元2002年 45% 人均年收入 7078元我国DM患病率还会继续增加中国糖尿病流行的现状糖尿病合

3、并症患病率高问题严重2001年糖尿病学会对30省市住院病人调查：合并高血压，心、脑血管病患者 60%合并肾病、眼病患者各占 34%成为糖尿病人主要致残、致死原因糖尿病合并症患病率高问题严重糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担美国DM医疗费约1987年240亿美元1998年980亿美元2002年1320亿美元中国2002年17省会城市调查：DM医疗费188.2亿人民币，约占卫生事业费4%平均普通DM病人3726元/年/人（占19%）有并发症病人13897元/年/人（占81%）糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担糖尿病年人均治疗费用（欧元）T1DM：T2DM：糖尿病年人均治疗费用（欧元）T1DM：T2

4、DM：糖尿病防治工作中存在的主要问题对糖尿病的认识公众对糖尿病认识差，防病意识差已诊病人对治疗认识差专业人员的认识不足人员问题专业人员不足现有专业人员，因地区、单位、本身专业水平不平衡经费不足糖尿病防治工作中存在的主要问题 根据我国糖尿病流行现状与存在的问题为了加强我国糖尿病的防治工作，中华医学会糖尿病学分会受卫生部疾病控制司委托，组织编写中国糖尿病防治指南并将在全国推广将首先在全国省市级以上城市组织以中国糖尿病防治指南为中心内容的教育培训工作主要目的是通过贯彻与推广指南，使我国糖尿病防治规范化，提高我国糖尿病防治工作的整体水平 根据我国糖尿病流行现状与存在的问题中国糖尿病防治指南推广工作项目

5、目标将在2003年2005年覆盖全国重点城市中的三级医院约900家，培训医生人数约3600人全国300个重点地县级医院约1000家，培训医生约30005000人 中国糖尿病防治指南推广工作项目目标明确和统一对糖尿病的诊断标准、分类、规范化治疗、管理和教育的认识重点开展对T2DM高危人群的干预筛查宣传教育、生活方式、药物干预明确和统一对糖尿病的诊断标准、分类、规范化治疗、管理和教育的预防和减少糖尿病的并发症糖尿病的早诊断、早治疗糖尿病的治疗教育糖尿病的强化管理全面控制多重血管病变的危险因素预防和减少糖尿病的并发症逐步建立三级防治网以三级医院为中心，二级医院为骨干，辐射到社区条件好的医院开展多学科

6、协作，减少致残和死亡逐步建立三级防治网中国糖尿病流行现状中国糖尿病防治指南全国推广项目指导组中国糖尿病流行现状中国糖尿病防治指南糖尿病患病率与日俱增近年来，随着世界各国社会经济的发展和居民生活水平的提高，1型及2型糖尿病的发病率及患病率逐年升高，糖尿病已成为威胁人民健康的重大社会问题，从而引起各国政府、卫生部门以及大多数医务工作者的关注和重视糖尿病患病率与日俱增近年来，随着世界各国社会经济的发展和居民1型糖尿病（T1DM）1型糖尿病（T1DM）T1DM发病率特点世界不同地区发病情况差异巨大，以北欧国家为最高，而东南亚国家则相对较低中国是世界上发病率最低的国家之一，1996年 T1DM 发病率为

7、 0.5710万，全国约300万中国人口基数巨大，故1型糖尿病患者的绝对例数亦不少,约占糖尿病总人数的5%左右T1DM发病率有一定地域性和季节性特点T1DM发病率特点世界不同地区发病情况差异巨大，以北欧国家为1996年1型糖尿病发病率（1/10万）人群芬兰美国日本中国发病率35.515.81.50.61996年1型糖尿病发病率（1/10万）人群芬兰美国日本中年龄校正发病率（14岁以下人群）年龄校正发病率相对危险度 （OR）04岁0.261.0059岁0.592.301014岁0.933.60年龄校正发病率（14岁以下人群）年龄校正发病率相对危险度 2型糖尿病(T2DM)及糖耐量受损 2型糖尿病

8、(T2DM)及糖耐量受损 T2DM患病率特点患病率急剧增加发病年龄年轻化血糖升高，但未达到糖尿病诊断标准者大量存在各地发病状况差异巨大农村城市化，糖尿病患病率增加T2DM患病率特点患病率急剧增加患病率急剧增高T2DM患病率：1979：1.00 1996：3.21 2002：4.37 年增 0.1以上,全国约4000万患病率急剧增高T2DM患病率：1979：1.00T2DM发病年龄的年轻化逐代年轻现象：子代发病年龄低于父母近年来儿童2型糖尿病患病率迅速增加，值得关注T2DM发病年龄的年轻化逐代年轻现象：子代发病年龄低于父母血糖增高者大量存在(%)时间糖尿病IGT19892.022.9519942

9、.513.2019963.214.72血糖增高者大量存在(%)时间糖尿病IGT19892.022.糖尿病分层标化患病率分层 DM IGT省会城市4.585.78中小城市3.374.29富裕县城镇3.295.74富裕县农村2.655.02贫困县城镇2.834.11贫困县农村1.713.141996年资料糖尿病分层标化患病率分层 DM IGT省会城市4.585.7年龄对糖尿病患病率的影响年岁DMIGT200.561.98301.363.25403.025.74507.047.846011.3411.62r0.9590.9851996年资料年龄对糖尿病患病率的影响年岁DMIGT200.561.98全

10、国住院病人慢性并发症调查2001年，中华医学会糖尿病学分会组织对全国30省市自治区2万余例住院糖尿病患者的糖尿病并发症及其相关疾病状况进行了回顾性分析为资料准确起见，研究中所观察的对象均为大城市大医院内分泌科住院病人，而不包括门诊或者其他科室的患者这次调查首次提供了关于我国糖尿病慢性并发症及相关血管疾病较完整、可靠的第一手资料，样本量大，分布平衡 全国住院病人慢性并发症调查2001年，中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病伴发疾病患病率并发疾病1型（%）2型（%)总计（%）高血压9.134.231.9脑血管1.8 12.612.2心血管4.017.115.9糖尿病足2.65.25.0眼部病变20.5

11、35.734.3肾脏病变22.534.733.6神经病变44.961.860.3诊断标准出处：方圻主编现代内科学人民军医出版社1995版 中国糖尿病伴发疾病患病率并发疾病1型（%）2型（%)总计（%我国糖尿病慢性并发症特点我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症已与发达国家相差无几糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我们面前的一个重大公共卫生问题我国糖尿病慢性并发症特点我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当我国糖尿病住院病人大血管病变现状高血压患病率增高的倍数与国外相似，而冠

12、心病及脑卒中的患病率增高的倍数则远远高于国外资料可能是由于在我国，大血管疾病，尤其是冠心病缺乏简便易行的流行病检测手段，难以进行人群普查，表中所列的总人群百分比较实际为低。本研究为住院病人，糖尿病相关大血管病变的检出率较高我国糖尿病住院病人大血管病变现状高血压患病率增高的倍数与国外我国糖尿病住院病人微血管病变现状双目失明患病率增高的幅度较小，仅为非糖尿病者失明率的2倍左右。可能由于我国非糖尿病人群双目失明患病率很高所致尿毒症患病率在糖尿病患者中增幅极高，可能说明糖尿病肾病是对我国糖尿病患者的巨大威胁我国糖尿病住院病人微血管病变现状双目失明患病率增高的幅度较小糖尿病并发症危险因素包括糖尿病家族史

13、、糖尿病的类型、发病年龄、病程，以及体质指数、高血压、高血糖、血脂异常、吸烟和性别等等糖尿病发病年龄及病程与多种糖尿病慢性并发症及相关大血管病变密切相关，而且危险系数较高。发病年龄越低，病程越长，慢性并发症的患病率越高糖尿病并发症危险因素包括糖尿病家族史、糖尿病的类型、发病年龄 代谢控制与慢性并发症（1）在危险因素中，体质指数、高血压和血脂异常出现的频率较高体重大的患者胰岛素抵抗明显，这可能是引起体质指数与糖尿病慢性并发症相关的原因，同时提示减肥有可能利于糖尿病慢性并发症的防治 代谢控制与慢性并发症（1）在危险因素中，体质指数、高 代谢控制与慢性并发症（2）高血压与大血管并发症、微血管、神经并

14、发症均密切相关，收缩压与各种并发症均相关。高血压是可以控制的因素，说明预防和治疗高血压的重要性高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高LDL-C血症和低HDL-C血症等血脂异常对并发症的影响，提示我们在糖尿病并发症的预防中，不但要关注血压的控制，也要关注血脂的调节 代谢控制与慢性并发症（2）高血压与大血管并发症、代谢控制与慢性并发症（3）DCCT和UKPDS等研究报告，已经确定血糖与微血管并发症、大血管并发症及神经并发症的相关关系代谢控制与慢性并发症（3）DCCT和UKPDS等研究报告，已糖尿病的诊断及分型中国糖尿病防治指南全国推广项目指导组糖尿病的诊断及分型中国糖尿病防治指南目 录糖尿病的诊断糖尿病

15、前期糖尿病分型目 录糖尿病的诊断糖尿病的诊断糖尿病的诊断普通人群中空腹及2小时血浆糖水平的频率分布3.16.17.03.17.811.1FPG mmol/L2hr PG mmol/L频率 %普通人群中空腹及2小时血浆糖水平的频率分布3.16.17.糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正常或异常的分割点则是人为制定，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度随着血糖水平对人类健康影响研究的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正常或异常的分割点则是人为中华医学会糖尿病分会（Chinese Diabetes Society, CDS)推荐在中国人中采用世

16、界卫生组织（World Health Organization,WHO)1999年提出的糖尿病诊断标准中华医学会糖尿病分会（Chinese Diabetes So糖尿病诊断新标准 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 或2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l (126mg/dl) 或3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致糖尿病诊断新标准 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 诊断新标准的解释糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小

17、时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)诊断新标准的解释糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2口服OGTT试验早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）口服OGTT试验早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于

18、口服OGTT试验血标本置于含0.1ml氟化钠（6%）/草酸钠（3%）（烘干）抗凝管中，搓动混匀后置于0-4立即或尽早分离血浆及测定血糖（不应超过3小时） 口服OGTT试验血标本置于含0.1ml氟化钠（6%）/草酸钠口服OGTT试验试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT口服OGTT试验试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克血糖测定静脉血浆（含水93%）糖值静脉全血（含水73%） 糖值15%全血标本室温放置1小时，血糖值下降3-6%全血标本室温放置4小时，血糖值下降10-

19、30%全血标本0-4放置6小时，血糖值下降0.3-3%立即离心后血浆标本室温放置6小时，血糖值下降0%血糖测定静脉血浆（含水93%）糖值静脉全血（含水73%） 推荐测定静脉血浆葡萄糖，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖测定推荐测定静脉血浆葡萄糖，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖测定血糖测定 如用全血（静脉或毛细血管）测定葡萄糖值，其诊断分割点如下7.0(126)6.1(110)6.1(110) 空腹或负荷后2小时或两者糖尿病静脉毛细血管静脉血浆 全血血糖浓度(mmol/L(mg/dl)10.0(180)11.1(200)11.1(200)血糖测定 如用全血（静脉或毛细血管）测定葡萄糖糖尿病诊断注意点在无高血

20、糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查糖尿病诊断注意点在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标糖尿病诊断注意点流行病学调查最好进行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查，但是仅2小时血糖增高的糖尿病者会被遗漏糖尿病诊断注意点流行病学调查最好进行OGTT。如因任何原因不糖尿病前期糖调节受损（IGR） 糖尿病前期糖调节受损（IGR） 糖调节受损（Impaired Glucose

21、Regulation，IGR)任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态7.06.17.8 11.1负荷后2小时血糖 mmol/l糖调节受损糖尿病空腹血糖 mmol/l 糖调节受损（Impaired Gluco糖调节受损（IGR）有两种状态：空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG)及糖耐量受损(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原称糖耐量减退或糖耐量低减)。IFG及IGT可单独或合并存在糖调节受损（IGR）有两种状态：空腹血糖受损（ImpaireIFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 11.1DM空腹血糖 mmol/l负荷后2小时血

22、糖 mmol/lIFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准（静脉血浆糖值）空腹血浆糖(mmol/l)2小时血浆糖(mmol/l)正常6.17.8IGRIFG 6.1-7.07.8IGT6.17.8-11.1IFG+IGT6.1-7.07.8-11.1糖尿病7.011.1IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准（静脉血浆糖值IGR（IFG、IGT）的血糖诊断标准 血糖浓度(mmol/L(mg/dl)血浆全血7.0(126)11.1(200)6.1(110)11.1(200)6.1( 110)10.0(180)糖尿病 空腹 或 负荷后2小时 或

23、两者7.0(126)7.8(140) -11.1(200)6.1(110)7.8(140) -11.1(200)6.1(110)6.7(120) -10.0(180)糖耐量受损(IGT) 空腹(如行检测) 及 负荷后2小时6.1(110) -7.0(126)7.8(140)5.6(100) -6.1(110)7.8(140)5.6(100) 6.7(120)空腹血糖受损(IFG) 空腹 及 负荷后2小时(如行检测)6.1(110)7.8(140)5.6(100)7.8(140)5.6(100)6.7(120) 正常 空腹 负荷后2小时静脉毛细血管静脉-6.1(3）中度增加（RR=2-3）轻度增

24、加（RR=1-2）2型糖尿病冠心病癌（绝经后妇女中乳癌、子宫内膜癌、结肠癌）胆囊病高血压性激素异常血脂紊乱骨关节炎（膝及髋）多囊卵巢综合征代谢综合征高尿酸血症及痛风生育障碍呼吸困难背痛睡眠呼吸暂停麻醉风险增加胎儿缺陷RR:相对危险率肥胖病伴发的健康问题（WHO 1998） 明显增加（RR3中国肥胖工作组建议的超重和肥胖诊断分割点BMI（kg/m2)体重过低18.5正常18.5超重24.0肥胖28.0中国肥胖工作组建议的超重和肥胖诊断分割点BMI（kg/m2世界上成人中用BMI估测超重/肥胖 分 类 BMI（kg/m2）合并疾病发病危险性WHO（1998）WHO-WPR（2000）低体重18.5

25、85cm女80cm80cm28.0高极高* 相对危险度是指与BMI及腰围正常者相比，2型糖尿病、高血压和心血管疾病的危险度中国人BMI及腰围与肥胖相关疾病相对危险度的关系BMI（k中国上海市区40岁以上人群BMI分布频率BMI频率（%）男性女性总人群18.53.683.053.3018.5 37.1733.2434.7723.0 27.0420.4523.0225.0 29.8037.3634.4130.0 2.305.124.0235.0 0.000.790.4840.0 0.000.000.00 4.5 38.9161.93中国上海市区40岁以上人群BMI分布频率BMI频率（%）男代谢综合

26、征代谢综合征心血管疾病的危险因素Framingham研究结果吸烟总胆固醇高血压糖尿病Framingham研究之后尚见的因素高胰岛素血症凝血机制异常微量白蛋白尿多种脂质参数异常中心性肥胖心血管疾病的危险因素Framingham研究结果代谢综合征高血压血脂紊乱（高TG及/或低HDL）糖调节受损 2型糖尿病胰岛素抵抗 高胰岛素血症全身性肥胖 腹型肥胖高尿酸血症PAI-1升高异常LDL微量白蛋白尿等代谢综合征高血压代谢异常集结存在情况的命名及含义 DM/IGRHTNDYSOBIR其他多危险因素综合征+CHD（EKG）UA代谢综合征+MAU胰岛素抵抗综合征+X综合征Reaven综合征+多发代谢综合征+C

27、VDGHO综合征+“死亡四重奏”+中心性CHAOS+CHD、卒中DM/IGR：糖尿病/糖调节受损； CHD：冠心病； HTN：高血压； UA：尿酸； DYS：血脂紊乱； MAU：微量白蛋白尿；OB：肥胖； CVD：动脉粥样硬化性心血管病； IR： 胰岛素抵抗 代谢异常集结存在情况的命名及含义 DM/IGRHTNDYSO基本要求：糖调节受损或糖尿病及/或胰岛素抵抗（背景人群钳夹试验中葡萄糖摄取率下四分位数以下）尚有下列2个或更多成分动脉压增高140/90mmHgWHO(1999)关于代谢综合征的工作定义基本要求：WHO(1999)关于代谢综合征的工作定义*中华医学会糖尿病学分会建议暂用中国肥胖问

28、题工作组建议的中国人诊断分割点： 超重：BMI 24、肥胖： BMI28、中心性肥胖：腰围 男85cm，女80cm血浆甘油三酯增高1.7mmol/L 及/或 低HDL-C，男性0.9mmol/L(35mg/dl)，女性1.0mmol/L(39mg/dl)中心性肥胖，即WHR男性0.90，女性0.85，及/或BMI 30*微量白蛋白尿20ug/min或白蛋白/肌酐30mg/g*中华医学会糖尿病学分会建议暂用中国肥胖问题工作组建议的中国中国上海市区中国人中常见成人代谢病的目前状况15yrs(n=2978)40yrs(n=1668)超重/肥胖32.98%38.90%糖尿病/糖调节受损19.51%25

29、.23%血脂紊乱58.26%72.24%高血压35.36%42.27%无任何代谢异常29.08%14.33%中国上海市区中国人中常见成人代谢病的目前状况15yrs中国上海市区40岁以上中代谢综合征患病与BMI的关系糖尿病高血压血脂紊乱Frequency(%) BMI25BMI 18.5-25中国上海市区40岁以上中代谢综合征患病与BMI的关系糖尿病高普通人群中代谢紊乱组合成分（糖尿病/糖调节受损、高血压、血脂紊乱）无代谢紊乱一种代谢紊乱二种代谢紊乱三种代谢紊乱%普通人群中代谢紊乱组合成分（糖尿病/糖调节受损、高血压、血上海市区中国成人代谢综合征患病率10%（不包括肥胖病）至20%（包括肥胖病）

30、60-69岁者是20-29岁者的10倍上海市区中国成人代谢综合征患病率10%（不包括肥胖病）至20成人代谢综合征发病示意图遗传因素环境因素肥胖全身性 中心性组织胰岛素抵抗代谢综合征糖尿病 血脂紊乱 高血压动脉粥样硬化冠状血管 脑血管 周围血管成人代谢综合征发病示意图遗传因素环境因素肥胖组织胰岛素抵抗代胰岛素抵抗中心型肥胖低HDL-胆固醇微量白蛋白尿，等高VLDL甘油三脂高血压危险因素心、脑血管疾病代谢综合征的冰山2型糖尿病IGT胰岛素抵抗中心型肥胖低HDL-胆固醇微量白蛋白尿，等高VLD高危人群筛查及三级预防 中国糖尿病防治指南全国推广项目指导组高危人群筛查及三级预防 中国糖尿病防治指南糖尿病

31、的严重性和危害性目前全世界糖尿病人数已逾一亿,其并发症已成为主要的和日益严重的健康问题2型糖尿病占我国糖尿病人群的90%以上，它的血管并发症使人们丧失劳动能力,预期寿命缩短8-12年糖尿病治疗的花费也成为许多国家不堪重负的压力美国1987年糖尿病耗资204亿美元美国1998年糖尿病高达1000亿美元我国2型糖尿病患者，要想在血糖、血压及血脂方面得到充分的治疗，每月治疗费用也近1000元人民币这种花费有一半是用于大血管并发症治疗糖尿病的严重性和危害性目前全世界糖尿病人数已逾一亿,其并发症循证医学的提示大庆糖尿病预防研究芬兰的DPS(Diabetes Prevention Study)美国的DPP

32、(Diabetes Prevention Program)欧洲的 Stop-NIDDM研究糖尿病是重要的公共健康问题，造成巨大的经济负担IGT、IFG是2型糖尿病最重要的危险因素，伴有肥胖、高血压、脂代谢紊乱、高龄、糖尿病家族史则危险性更大筛查方法简单易行生活方式及药物干预确实有效，可同时降低血压和调整血脂循证医学的提示大庆糖尿病预防研究在高危人群进行干预预防糖尿病的合理性 2型糖尿病发病存在两阶段模式从糖耐量正常(NGT)演变为IGT在此阶段胰岛素抵抗起主要作用从IGT进一步恶化为糖尿病在此阶段胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能损害都起重要作用胰岛素抵抗来自遗传和“有害”环境因素的共同作用在高危人群

33、进行干预预防糖尿病的合理性 2型糖尿病发病存在两环境因素中饮食摄入过多和体力活动减少引起的肥胖是2型糖尿病在全世界流行的最重要的因素健康饮食和增加体力活动为主要内容的生活方式干预将有助于高危人群预防糖尿病，降低研究对象的血压及血甘油三酯水平, 预防心血管疾病的作用环境因素中饮食摄入过多和体力活动减少引起的肥胖是2型糖尿病在药物干预预防糖尿病的必要性可行性和局限性大庆研究生活方式干预使胰岛素抵抗较轻组的IGT者每百人年糖尿病发病率下降44.3%在胰岛素抵抗严重组仅下降28.8%国外的研究生活方式干预在非肥胖者糖尿病每百人年发病率下降63%，在肥胖者每百人年发病率下降49%在OGTT2小时血糖17

34、3mg/dl者每百人年发病率下降47%有相当数量的IGT者对生活方式干预疗效尚不满意,需考虑药物干预 药物干预预防糖尿病的必要性可行性和局限性大庆研究全世界有几个药物干预预防糖尿病的临床试验，涉及的药物有二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素增敏剂、奥利司他和格列齐特国内外的研究都证明药物干预预防糖尿病是有效的药物干预预防糖尿病的必要性可行性和局限性全世界有几个药物干预预防糖尿病的临床试验，涉及的药物有二甲双糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生在一般人群宣传糖尿病防治知识在重点人群开展糖尿病筛查在高危人群如糖调节受损、肥胖的患者中减少糖尿病的发病率提倡健康的生活方式适当开展药物预防糖尿病的一级预防 一般人群

35、加强宣传糖尿病知识，如糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡定期检查，一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG），及早地实行干预糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生一般人群糖尿病的一级预防 预防糖筛查方法推荐应用口服糖耐量试验(OGTT)进行OGTT有困难的情况可仅监测空腹血糖。仅测空腹血糖而有漏诊的可能性毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手段糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生筛查方法糖尿病的一级预防 预重点人群为：年龄45岁体重正常体重的115或体重质量指数（BMI）25kgM2者有糖尿病家族史者以往有IGT或IF

36、G者有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者有高血压和/或心脑血管病变者糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生重点人群为：糖尿病的一级预防 重点人群为：年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重kg）者；有不能解释的滞产者有多囊卵巢综合征的妇女常年不参加体力活动者使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生重点人群为：糖尿病的一级预防 重点人群中预防糖尿病的措施糖尿病教育，特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动减少、不适当的营养及生活方式等加强筛查，尽早检出糖尿病利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位集中体检利用其它的体检方式

37、，如司机体检、婚前体检、出国前体检通过各级医院门诊检查加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关的疾病住院者，进行常规筛查糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生重点人群中预防糖尿病的措施糖尿病的一级预防 生活方式干预，相对中等程度地纠正生活方式就会产生效益主食减少2-3两/日运动增加150分钟/周体重减少5%7%改变生活方式的目标使BMI达到或接近24，或至少减少5-7%至少减少每日总热量400500卡饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下体力活动增加到250300分钟/周糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生生活方式干预，相对中等程度地纠

38、正生活方式就会产生效益糖尿病的强化生活方式干预预防糖尿病的可行性瑞典Malmous研究和中国的大庆IGT研究分别证明，生活方式干预可使糖尿病发病率降低50%和30-50%芬兰的DPS研究证明，生活方式干预可降低糖尿病发病率58%美国的DPP试验，研究对象3200人，随访3年，结果表明，生活方式干预使美国人糖尿病发病率降低58%这些结果不仅证明生活方式干预在全世界范围的有效性和可行性,而且显示中等强度的干预既有效又能为广大人群接受并常年坚持 糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生强化生活方式干预预防糖尿病的可行性糖尿病的一级预防 药物干预有相当数量的IGT者对生活方式干预疗效尚不满意,需考虑药物干预

39、目前在全世界有几个药物干预预防糖尿病的临床试验药物干预对糖尿病的预防作用均比生活方式干预的效果略逊一筹药物干预有相当数量的IGT者对生活方式干预疗效尚不满意,需考药物干预什么人群需要进行药物干预什么时候开始进行药物干预应用何种药物干预干预要进行多久抑或终生费用与疗效的分析（卫生经济学方面都研究）这些都是需要进一步考虑 药物干预什么人群需要进行药物干预一级预防的目标纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病患病率提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病一级预防的目标纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病患病率糖尿病的二级预防 预防糖尿病并发症防治糖尿病并发症的关键是尽早地发现糖尿病，尽可能地控制

40、和纠正患者的高血糖、高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等致并发症的危险因素对2型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解病人有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目标糖尿病的二级预防 预防糖尿病并代谢控制和治疗的目标对所有糖尿病患者，加强糖尿病并发症教育，如并发症的种类、危害性、严重性及其危险因素等和预防措施等。在糖尿病治疗方面，强调非药物治疗的重要性饮食治疗是基础治疗对于每例糖尿病患者，都应确立血糖控制目标1型糖尿病患者应该尽早地开始行胰岛素治疗，在加强血糖监测的基础上，控制好全天的血糖。同时，注意保护残存

41、的胰岛细胞功能代谢控制和治疗的目标对所有糖尿病患者，加强糖尿病并发症教育，代谢控制和治疗的目标在糖尿病治疗方面，强调必须强调糖尿病治疗要全面达标，即除了血糖控制满意外，还要求血脂、血压正常或接近正常，体重保持在正常范围，并有良好的精神状态血压的控制和血脂紊乱的纠正以及戒烟等至关重要加强糖尿病教育，使患者掌握有关知识。积极开展和推广自我血糖监测技术，教会患者如何监测血糖以及监测的频度，对用胰岛素治疗的病人，应学会自己调整胰岛素用量的方法代谢控制和治疗的目标在糖尿病治疗方面，强调有条件的医院应加强糖尿病专业与有关专业的协作，开展多学科协作进行糖尿病临床和基础研究工作，为糖尿病患者提供有科学依据的高

42、质量的和便捷的综合服务，减轻患者的经济负担有条件的医院应加强糖尿病专业与有关专业的协作，开展多学科协作糖尿病并发症筛查对于新发现的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，应尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发现和处理并发症筛查眼视力、扩瞳查眼底心脏标准12导联心电图、卧位和立位血压肾脏尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮糖尿病并发症筛查对于新发现的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者并发症筛查神经四肢腱反射立卧位血压音叉振动觉或尼龙丝触觉足足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现皮肤色泽、有否破溃、溃疡、霉菌感染、胼胝、毳毛脱落等询问有关症状血液生化检查血脂（胆固醇、甘油三酯

43、、LDL-胆固醇和HDL-胆固醇）、尿酸、电解质糖尿病并发症筛查并发症筛查糖尿病并发症筛查糖尿病并发症筛查必要时作进一步检查对于眼底病变可疑者或有增殖前期、增殖期视网膜病变者应进一步作眼底荧光造影有下肢缺血者行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背动脉血压比值疑有心脏病变者心脏超声、24小时动态心电图和血压监测肾脏病变者肌酐清除率测定怀疑有神经病变者神经传导速度测定、痛觉阈值测定等糖尿病并发症筛查必要时作进一步检查糖尿病并发症筛查必要时作进一步检查对于青少年发病的和怀疑有1型糖尿病可能的患者查胰岛细胞抗体、胰岛素抗体和谷氨酸脱酸酶抗体以及血胰岛素或C肽水平等对于有胰岛素抵抗表现的患者测定空腹血

44、胰岛素和C-肽等糖尿病并发症筛查必要时作进一步检查完成并发症筛查后，决定患者随访时间及下一步处理对于无并发症的患者，原则上，2型糖尿病患者应每年筛查一次。1型糖尿病患者如首次筛查正常，35年后应每年筛查一次尽可能地利用计算机建立糖尿病资料库，以便于随访和开展临床研究完成并发症筛查后，决定患者随访时间及下一步处理糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量DCCT试验和UKPDS试验均已证实，严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和残废率通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病预防失明：定期地进

45、行眼底并发症的筛查在控制好血糖的基础上，对于有激光治疗指征的视网膜病变，及时给予治疗视网膜剥离和糖尿病性青光眼可以进行手术治疗而避免患者失明糖尿病合并的白内障可以通过手术治疗而使患者重见光明糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量预防失明：糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率，预防肾功能衰竭严格控制好血糖和血压首选的降压药为血管紧张素转化酶抑制剂或其受体的抑制剂有效地控制好血糖、血压，适当地限制蛋白摄入尤其是植物蛋白的摄入，能明显地延缓糖尿病肾病的发生与发展糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量预防肾功能衰竭糖尿病的三级预防减少糖尿病

46、的残废率和死亡严重的周围神经病变如痛性神经病变，患者可在血糖满意控制并稳定一个时期后，病情可以得到缓解或好转严重的糖尿病足病变可以导致患者截肢教会糖尿病患者如何进行糖尿病控制和足的保护，可以是截肢率明显下降糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量严重的周围神经病变糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和并发症预防的基本原则糖尿病并发症的发病机理方面有许多相似之处，并发症的预防和治疗的基本原则尽可能使血糖降至正常或接近正常控制好血压纠正血脂紊乱提倡健康的生活方式选择科学的治疗方法，定期随访建立相互信任的医患关系患者要学习和应用糖尿病及其相关疾病的医疗、护理和保健知识，医生要

47、充分调动患者及其家属的积极性，使之能够处理常见的糖尿病及其有关的问题并发症预防的基本原则糖尿病并发症的发病机理方面有许多相似之处糖尿病的一级预防主要是在社区完成，在政府有关部门领导和支持下，需要社会各有关方面的帮助和支持，加强社会的组织和动员二级预防是在综合性医院糖尿病专科指导下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、护理保健与治疗三级防治需要多学科的共同努力社区医疗单位的关心、督促与随访帮助，需要综合防治与专科医疗相结合，确保患者得到合理经济的有效治疗并发症预防的基本原则糖尿病的一级预防主要是在社区完成，在政府有关部门领导和支持下糖尿病管理和教育中国糖尿病防治指南全国推广项目指导组糖尿病管理和教

48、育中国糖尿病防治指南糖尿病是一种复杂的慢性终身疾病，糖尿病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程 ，它包括根据糖尿病的自然病程和病情及时调整糖尿病的治疗方案 糖尿病教育,以帮助患者掌握糖尿病自我管理的技巧糖尿病并发症的监测和治疗 糖尿病患者相关数据的系统管理 糖尿病是一种复杂的慢性终身疾病，糖尿病的治疗是一项长期并随病 糖尿病管理和教育的组织 参加糖尿病管理的相关人员内分泌医生糖尿病专科护士营养师眼科医生心脏科医生神经科医生肾科医生妇产科医生心理科医生足医其他医务人员在政府和非政府组织工作的与糖尿病管理相关的人员 糖尿糖尿病管理和教育的组织糖尿病教育应被视为糖尿病管理中必不可少的组成

49、部分，而不是对治疗的补充 有计划、有程序的对糖尿病患者进行管理和教育 制定符合当前糖尿病管理标准的糖尿病管理的流程和常规（管理手册） 糖尿病管理和教育的组织糖尿病教育应被视为糖尿病管理中必不可少 (一)提供高质量糖尿病管理和教育的组织结构与糖尿病相关的医务人员糖尿病管理流程和工作常规提供糖尿病教育专职人员足部治疗的专职人员为糖尿病患者提供的相关信息电子的和书面的记载患者病程、检查结果和治疗过程的详细记录 (一)提供高质量糖尿病管理和教育的组织结构与糖尿病相关的 (二)提供高质量糖尿病管理和教育的组织结构严格定期随访制度提供与糖尿病相关化验和检查的实验室对糖尿病管理的质量进行监督和评估的机制对参

50、加糖尿病管理的人员进行再教育的机制 (二)提供高质量糖尿病管理和教育的组织结构严格定期随访制 糖尿病管理中所提供的基本服务及时调整糖尿病的管理方案每年一次的常规并发症检查糖尿病教育急诊热线心脏（内、外）科、肾科、血管外科、产科会诊 糖尿病管理中所提供的基本服务及时调整糖尿病 糖尿病管理和教育的内容 -初诊的糖尿病患者 糖尿病分型和治疗方案的确定糖尿病相关病史、伴随疾病、生活方式和并发症的评估（见表9-1，初诊记录）糖尿病知识和自我管理技巧的评估该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧为什么是糖尿病，它的危害性适应新情况的基本能力饮食控制、运动和戒烟的基本知识药物的使用方法 糖尿病管理和教育的内

51、容 -初诊的糖尿糖尿病管理和教育的内容 -糖尿病被诊断至少一个月以后的患者糖尿病治疗方案的评估和调整对新诊断的糖尿病患者的继续评估(表9-1.初诊记录)长期患糖尿病者的常规评估（表9-2. 随诊记录)根据糖尿病患者的具体情况对糖尿病管理方案进行调整和并发症的治疗在该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧为：糖尿病管理和教育的内容 -糖尿病被诊断至少一个月以后的患对糖尿病更深入和全面的了解糖尿病控制的目标如何制定个体化的饮食、运动方案自我血糖监测，对检测结果的解释，如何根据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量。尿糖和尿酮的监测及意义更多口服药物和胰岛素知识糖尿病急、慢性并发症的防治，血管病变的危险

52、因子足部、皮肤、口腔护理妊娠、生病期间的对策与糖尿病防治有关的卫生保健系统和社会资源的利用对糖尿病更深入和全面的了解 戒 烟 吸烟对糖尿病的不良作用吸烟可能促进糖尿病的发生发展 吸烟与糖尿病大血管并发症相关 吸烟与糖尿病微血管并发症相关戒烟干预行为改变: 包括自我教育（阅、视、听有关宣传材料）及个别和集体心理咨询药物戒烟 : 主要采用烟碱替代治疗 糖尿病的治疗中国糖尿病防治指南全国推广项目指导组糖尿病的治疗中国糖尿病防治指南 糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标 纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治

53、疗目标中不可缺少的成分 考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 综合性的治疗 饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗 降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯 糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标 纠正糖尿病患者 2型糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.46.1 4.48.07.0 10.0 7.0 10.0 HbA1c(%)7.5血压(mmHg)130/80 140/90140 /90BMI(kg/m2)男性女性25 24 27 26 2726TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)

54、4.02型糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹4.4 生活方式的干预-饮食治疗饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重 生活方式的干预-饮食治疗饮 饮食治疗的目标和原则 控制体重在正常范围内, 保证青少年的生长发育单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压)饮食治疗应尽可能做到个体化热量分配：2530脂肪、5565碳水化合物、16.7mmol/L（300mg/dl）时, 应测定血、尿酮体血糖自我监测的注意事项注射胰岛素或使用促胰岛素

55、分泌剂的患者应 血糖监测时间每餐前餐后2小时睡前出现低血糖症状时如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制血糖自我监测的注意事项 血糖监测时间血糖自我监测的注意事项 糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案的金标准血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c 糖化血红蛋白糖化血红蛋白A平均血糖水平mg/dl糖化血红蛋白水平 %平均血糖估计值

56、30.9(糖化血红蛋白值)60.6糖化血红蛋白每变化1% 所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.控制目标需要调整治疗平均血糖水糖化血红蛋白水平 平均血糖估计值30.9(糖化糖化血清蛋白反映1-2周内的血糖平均水平 在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化 不能做为血糖控制的目标 糖化血清蛋白反映1-2周内的血糖平均水平 尿糖和尿酮体的监测尿糖的监测尿糖的监测不能代替血糖的监测 尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变化情况尿糖的控制目标应为阴性 尿酮体的监测是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病

57、患者日常糖尿病管理中的重要组成部分 尿糖和尿酮体的监测尿糖的监测糖尿病的治疗-口服降糖药 促胰岛素分泌剂:包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平双胍类药物: 主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用糖尿病的治疗-口服降糖药 促胰岛素分泌剂:包括磺脲类药物 糖尿病的治疗-口服降糖药 -糖苷酶抑制剂:延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖格列酮类药物:属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用 糖尿病选择降糖药物应注意的事项肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择联合用药宜采用不同作

58、用机制的降糖药物口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗选择降糖药物应注意的事项肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的选择降糖药物应注意的事项三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费-效益比尚有待评估严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案选择降糖药物应注意的事项三种降糖药物之间的联合应用的安全性和 糖尿病的治疗胰岛素正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40-50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速

59、度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存 基础和进餐时的胰岛素分泌模式时 间10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)餐后血糖餐时胰岛素分泌基础和进餐时的胰岛素分泌模式时 间10860789101型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗胰岛素注射时间早餐前午餐前晚餐前睡前（10pm)方案1RI或IA+NPHRI或IARI或IANPH方案2RI或IA+NPHRI或IA+NPH方案3RI或IA+PZIRI或IARI或

60、IA注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素； IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗胰岛素注射时间早餐常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h）有效作用时间（h）药效持续时间（h）超短效胰岛素类似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰岛素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰岛素（NPH）2-46-1010-1614-18长效胰岛素（PZI）4-610-1618-2020-24预混胰岛素70/30，（70%NPH 30%短效）0.5-1双峰10-1614-1850/5