定位诊断医学课件

1、神经系统定位诊断（一）脊髓与脊神经Topical Diagnosis of Neurology神经系统定位诊断（一）脊髓与脊神经Topical Diag定位诊断医学课件神经系统的基本成分神经元脑脊髓颅神经胞体(灰质)突起(白质)脊神经*中枢神经*周围神经神经系统的基本成分神经元脑颅神经胞体(灰质)突起(白质)脊神 作为一名临床医师，我们尤其需要具备敏锐的观察力。神经科学是一门实践性很强的学科。随时观察和记录病情变化是从见习医生就开始训练的基本功，充分利用我们的眼睛、鼻子、耳朵和双手去认真观察，不放过任何细微的变化，为临床决策提供有价值的信息。 引自赵忠新观察的魅力 作为一名临床医师，我们尤其需

2、要具备敏锐的观察力。神定位诊断的概念通过病史和神经系统体检，得出神经系统损害后出现的症状和体征，结合神经解剖和生理，推断病变的部位。定性诊断定位诊断的概念通过病史和神经系统体检，得出神经系统损害后出现一、定性诊断Pathological and etiological diagnosis一、定性诊断Pathological and etiolog诊断依据/原则病史:（起病形式、病程、进展方式、好发年龄等）神经系统检查:辅助检查:（CT、MR、SPECT、PET、CSF、EEG、EMG）诊断依据/原则病史:（起病形式、病程、进展方式、好发年龄等）神经系统损害形式局灶性 脑出血、肿瘤、单根N炎弥漫

3、性 脑炎、多发性N炎、多发性硬化系统性 运动神经元病、亚急性联合变性神经系统损害形式局灶性 脑出血、肿瘤、单根N炎NS损害出现症状精神运动感觉自主神经反射NS损害出现症状精神病因感染: 脑炎、脊髓炎、神经梅毒等血管疾病：脑中风、动脉瘤、AVM肿瘤：胶质瘤、脑膜瘤、神经纤维瘤代谢疾病：肝豆状核变性、糖尿病变性疾病：MND、PD免疫疾病：重症肌无力、脱髓鞘病外伤：脑外伤、脊髓、周围神经伤遗传性：遗传性共济失调、肌营养不良中毒：药物、重金属、一氧化碳病因感染: 脑炎、脊髓炎、神经梅毒等NS损害出现症状机制缺失：功能丧失或减退兴奋：刺激产生异常兴奋释放：低级结构功能异常休克：上下级联系中断，下位神经功

4、能暂时 抑制NS损害出现症状机制缺失：功能丧失或减退二、感觉障碍的定位诊断特殊感觉：嗅、视、听、味一般感觉浅感觉：痛、温、触（轻）深感觉：关节位置觉、振动觉复合觉：实体、图形、两点辨别、重量觉二、感觉障碍的定位诊断特殊感觉：嗅、视、听、味二、感觉障碍的定位诊断特殊感觉：嗅、视、听、味一般感觉浅感觉：痛、温、触（轻）深感觉：关节位置觉、振动觉复合觉：实体、图形、两点辨别、重量觉二、感觉障碍的定位诊断特殊感觉：嗅、视、听、味痛、温觉传导路皮肤痛、温觉感受器Lissauers 束脊髓后角脊髓丘脑侧束丘脑腹后外侧核大脑皮质感觉区后根节 灰质前连合交叉上升13节痛、温觉传导路皮肤痛、温觉感受器Lissa

5、uers 束脊髓痛、温觉传导通路末梢 后根 后角 灰质前连合 交 叉 中央后回 丘脑 脊髓丘脑侧束痛、温觉传导通路末梢 后根 后角 灰深感觉传导路肌腱、关节位置觉、震动觉精细触压觉薄束（T7以下）楔束（T6以上）后根节 薄束核、楔束核内侧丘系丘脑腹后外侧核大脑皮质感觉区交叉深感觉传导路肌腱、关节位置觉、震动觉薄束（T7以下）后根节 深感觉传导通路末梢 后根 后 索 交叉 中央后回 丘脑 薄束核楔束核深感觉传导通路末梢 后根 感觉传导通路的特点共同点：深、浅感觉均为三级神经元、在第二级交叉不同点：深、浅感觉第二级神经元位置不同，在脊髓中排列不同感觉传导通路的特点共同点：深、浅感觉均为三级神经元、

6、在第二级定位诊断医学课件感觉障碍的性质减退消失过敏：（轻刺激即很痛）异常：（无外因之觉，如麻木）倒错：（触觉 痛；痛 痒）感觉障碍的性质减退感觉障碍分布形式周围型节段型传导束型脑干型内囊型皮质型感觉障碍分布形式周围型周围神经颅神经 12对脊神经 31对内脏神经周围神经颅神经 12对颅神经颅神经定位诊断医学课件31对脊神经对应31个节段 颈髓 C8 胸髓 T12 腰髓 L5 骶髓 S5 尾髓 Co1颈膨大（C5T1）腰膨大(L1S2)圆锥(S35、Co1)马尾（L2Co1共10对神经根）31对脊神经对应31个节段定位诊断医学课件 前根 前支（颈丛、臂丛、腰丛、骶丛） （运动） 神经干 末梢神经脊

7、髓 脊神经 后根 （混合神经） （感觉） 后支（颈项、背部） 前根 周围神经损伤感觉障碍形式末梢型：肢体远端、对称、手套、袜套型 （糖尿病性周围神经病）神经丛型：广泛、多条神经干受损（前斜角 肌综合征）神经干型：局限、单根神经、条块状 （腕 管综合征、正中N、尺N、腓总N）周围神经损伤感觉障碍形式末梢型：肢体远端、对称、手套、袜套型周围神经的皮肤支配周围神经的皮肤支配皮节的概念 后根传入纤维分布于皮肤的特定节段区每个周围神经均由邻近几个节段神经根的纤维组成在周围神经的末端，一个后根的传入纤维重新组合，分布于皮肤的特定节段区节段型感觉障碍皮节的概念节段型感觉障碍皮肤的节段神经支配皮肤的节段神经支

8、配皮肤的节段神经支配皮肤的节段神经支配颈部C3三角肌区C5前臂桡侧、拇指C6手内侧缘、小指C8锁骨平面T2乳头平面T4剑突平面T6肋弓平面T8脐平面T10腹股沟区L1膝区L3足背和坶趾L5足外侧和小趾S1外生殖器和肛周S3-5颈部C3节段型感觉障碍形式后根：环形、条带状后角：浅感觉障碍，深感觉保留前连合：双侧浅感觉分离节段型感觉障碍形式后根：环形、条带状定位诊断医学课件后根损害后根损害后角损害后角损害前连合损害前连合损害问题：后根、后角损害感觉障碍的区别？后角、前连合损害感觉分离的区别？问题：传导束型感觉障碍形式 受损平面以下感觉缺损 如后索损害：深感觉障碍 如脊丘束受损：浅感觉障碍传导束型感

9、觉障碍形式 受损平面以下感觉缺损后索综合征后索综合征脑干型感觉障碍形式交叉脑干型感觉障碍形式交叉内囊型感觉障碍形式偏身性内囊型感觉障碍形式偏身性皮质型感觉障碍形式偏身感觉障碍单肢感觉障碍特点： 深浅感觉损害不一致 皮层觉深感觉浅感觉皮质型感觉障碍形式偏身感觉障碍定位诊断医学课件三、运动系统损害 锥体系 锥体外系 小脑系 下运动神经元三、运动系统损害 锥体系定位诊断医学课件上、下运动神经元的概念上运动神经元（中枢） 皮质脊髓束 锥体束 皮质脑干束下运动神经元（周围） 脊髓前角细胞 脊神经 脑干颅神经运动核 颅神经上、下运动神经元的概念上运动神经元（中枢） 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪大脑皮

10、质、皮质脊髓束脊髓前角、运动神经根痉挛性瘫痪迟缓性瘫痪瘫痪范围广局限（单个或几块肌肉）无明显肌萎缩肌萎缩反射亢进反射减弱、消失Babinski sign (+)Babinski sign (-)无纤颤、束颤纤颤、束颤上、下运动神经元瘫痪的比较 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪大脑皮质、皮质脊髓束运动障碍的范围与定位瘫痪程度： 0-5级瘫痪范围：单瘫截瘫偏瘫四肢瘫交叉瘫瘫痪部位：上/下运动神经元瘫 运动障碍的范围与定位瘫痪程度： 0-5级单肢瘫单肢瘫偏瘫偏瘫 截瘫 截瘫交叉瘫交叉瘫四肢瘫四肢瘫四、不同部位损害的定位诊断神经末梢分布于四肢远端，呈对称性感觉障碍呈手套、袜套型运动障碍呈迟缓性瘫，腱

11、反射低下植物神经功能障碍四、不同部位损害的定位诊断神经末梢膈N（C3-5）：支配同侧膈肌刺激：呃逆麻痹：呼吸困难单侧损害：肝脾抬高双侧损害：呼吸困难神经干损伤膈N（C3-5）：神经干损伤 桡N（C5-T1）支配腕、肘、指所有伸肌“垂腕”手背桡侧两个半手指感觉三头肌、桡骨膜反射神经干损伤 桡N（C5-T1）神经干损伤正中N（C6-T1）：支配桡侧腕屈肌、旋前肌、对掌肌不能对掌握拳时3-5指可屈曲，食指及拇指不能。“枪形手”大鱼际肌萎缩，“猿手”桡侧3个半手指皮肤感觉障碍神经干损伤正中N（C6-T1）：神经干损伤尺N（C8-T1）：无名指、小指掌指关节背伸、指间关节半屈曲骨间肌,小鱼际萎缩，“爪型

12、手” 尺侧一个半指感觉神经干损伤尺N（C8-T1）：神经干损伤坐骨N（L4-S3）：屈膝不能足不能跖屈小腿后面、足外侧缘、足底感觉营养障碍、踝跖反射神经干损伤坐骨N（L4-S3）：神经干损伤腓总N（L4-S3）：足不能背屈，不能外翻。马蹄内翻畸形，跨阈步态足背和小腿外侧感觉神经干损伤腓总N（L4-S3）：神经干损伤脊髓损害的特征脑向下的延伸中枢神经系统的一部分灰质(神经细胞)白质(上、下传导束)脊髓的功能： 沟通周围器官与脑的联系神经系统初级反射的中枢脊髓损害的特征脑向下的延伸脊髓的大体解剖31对脊神经对应31个节段 颈髓 C8 胸髓 T12 腰髓 L5 骶髓 S5 尾髓 Co1颈膨大（C5T

13、1）腰膨大(L1S2)圆锥(S35、Co1)马尾（L2Co1共10对神经根）脊髓的大体解剖31对脊神经对应31个节段脊髓节段与锥体节段的关系脊髓生长较脊椎慢脊髓较椎管短成人脊髓全长4245cm，占椎管的2/3脊髓节段的位置比相应的脊椎高脊髓节段 锥体序列C1C4（上颈段）一致C5T4（下颈上胸）减1T5T8（中胸段）减2T9T12（下胸段）减3L1L5（腰段）胸10、11S1Co（骶、尾段）胸12、腰1脊髓节段与锥体节段的关系脊髓生长较脊椎慢脊髓节段 脊髓的内部结构脊髓的内部结构定位诊断医学课件定位诊断医学课件前角损害相应节段骨骼肌下运动神经元瘫痪无感觉障碍肌萎缩、肌束颤动常见于脊髓灰质炎、脊

14、肌萎缩症运动障碍前角损害运动障碍前角综合征前角综合征锥体束损害损害平面以下的上运动神经元瘫痪常见于原发性侧索硬化锥体束损害皮质脊髓束综合征皮质脊髓束综合征前角+锥体束损害上、下神经元同时受损 肌萎缩、肌束颤动、腱反射亢进、病理征（+）常见于肌萎缩侧索硬化前角+锥体束损害上、下神经元同时受损前角和锥体束联合病变综合征前角和锥体束联合病变综合征感觉障碍后角损害同侧节段性痛、温觉障碍，深感觉和触觉保留（分离性感觉障碍）疼痛不明显见于脊髓空洞症感觉障碍后角损害后角综合征后角综合征后索损害损害平面以下同侧深感觉缺失、触觉减退感觉性共济失调、腱反射减低或消失 见于脊髓痨后索损害损害平面以下同侧深感觉缺失、

15、触觉减退后索综合征后索综合征前连合损害两侧对称性节段性痛、温觉缺失或减退，触觉保留（浅感觉分离）见于脊髓空洞症、髓内肿瘤前连合损害两侧对称性节段性痛、温觉缺失或减退，触觉保留（浅感中央灰质综合征中央灰质综合征后索和皮质脊髓束联合病变综合征后索和皮质脊髓束联合病变综合征脊髓半切综合征（Brown-Sequard）常见于脊髓肿瘤早期、子弹、刀伤损害平面以下同侧上运动神经元瘫痪同侧深感觉缺失对侧痛、温觉障碍同侧肢体血管舒缩功能障碍髓外及髓内压迫感觉障碍的发展顺序鞍区回避脊髓半切综合征（Brown-Sequard）常见于脊髓肿瘤早Brown Sequare SyndromeBrown Sequare

16、Syndrome脊髓横贯性损害损害平面以下双侧上运动神经元瘫痪深、浅感觉缺失脊髓反射异常（浅反射消失、深反射亢进）大、小便障碍血管舒缩异常、出汗消失脊髓休克期：迟缓性瘫痪、肌张力减低、腱反射减弱或消失、可无病理征、尿潴留（无张力性膀胱）恢复期（34w）：上运动神经元瘫痪：肌张力高、腱反射亢进、病理征阳性、痉挛性膀胱）脊髓横贯性损害损害平面以下双侧上运动神经元瘫痪脊髓损害纵定位高颈段（C14）：四肢上运动瘫损害平面以下深、浅感觉障碍大小便障碍，四肢、躯干无汗隔神经麻痹:C35面部感觉障碍后颅凹症状（眩晕、眼震、共济失调、吞咽困难）高热Lhermitte 征颈膨大（C5T1）：上肢下运动瘫下肢上运

17、动瘫病灶平面以下各种感觉障碍括约肌功能障碍Horner 征 C8T1脊髓损害纵定位高颈段（C14）：Horner 征 上睑下垂瞳孔缩小眼球内陷面部潮红、无汗Horner 征 脊髓损害纵定位胸段(T312)：上肢正常,下肢上运动神经元瘫痪束带感病灶平面以下各种感觉障碍腹壁反射消失腰膨大(L1S2)：下肢下运动神经元瘫痪腹股沟区、大腿根痛或感觉减退会阴部感觉减退阳痿、大小便障碍脊髓损害纵定位胸段(T312)：脊髓损害纵定位圆锥(S35、Co1)：不出现双下肢瘫鞍区感觉障碍阳痿，大小便障碍根性痛少见马尾：根痛感觉障碍损害不对称大小便障碍不明显脊髓损害纵定位圆锥(S35、Co1)：定位诊断医学课件 小

18、结感觉障碍的形式与定位周围型节段型传导束型脑干型内囊型皮质型运动障碍的形式与定位单瘫截瘫偏瘫交叉瘫四肢瘫脊髓损害的横定位脊髓损害的纵定位 小结感觉障碍的形式与定位 小 结脊髓损害的横定位灰质后角前角灰质前连合白质后索（薄束、楔束）脊髓丘脑侧束锥体束联合损害后角+后根前角+前根锥体束+后索脊髓半横贯脊髓全横贯脊髓损害的纵定位高颈髓颈膨大胸髓腰膨大圆锥马尾 小 结脊髓损害的纵定位病例（一）男，34岁，近几个月来双下肢常有刺痛感，走路不知高低，如同踩棉絮状。检查发现：患者步态不稳，两下肢关节运动觉、振动觉、精细触觉消失，其他感觉存在，两下肢腱反射消失，肌力正常，无肌萎缩。病变部位：脊髓腰骶段后根节+后索诊断：脊髓痨（神经梅毒）病例（一）男，34岁，近几个月来双下肢常有刺痛感，走路不知高病例（二） 男，48岁，右手被烧伤而不知到痛和热。检查发现：右手掌、手指皮肤烧伤。两上肢内侧及手掌痛、温觉消失，深感觉正常。运动无异常