医学课件-高血压目标值的指南推荐教学课件

1、.1高血压目标值的指南推荐.1高血压目标值的指南推荐.2血压的发现历史William Harvey (英国，1622): 第一次发现血压，但无测定方法。Stephen Hales(英国，1733): 穿刺动脉，水为介质测量动物血压。Poiseuille(法国，1797-1869): 穿刺动脉，水银为介质测量血压(文献记载：1856年测量人的血压)Scipione Riva-Rocci(意大利，1896): 设计出血压计基本构型，目测血压。尼古拉柯洛特(俄国，1905): 改进并增加听诊器。.2血压的发现历史William Harvey (英国，16.3高血压认识过程（一） 1937年，近代著名

2、心脏病专家、AHA创始人之一Paul Dudley White指出，高血压可能是一种重要的代偿机制，我们不应该干预它。-Kostis JB.N Engl J Med.2008 May 1;358(18):1958-60.吴海云. 健康管理.2011,2(9):98-99. 1949年，美国医生弗雷德博格撰写经典教科书心脏病学，将良性高血压定义为血压不超过210/100 mmHg。 1914年，美国西北互助人寿保险公司的医疗主管J. W. Fisher报道了其数年的研究成果，提出了血压水平与人类过早死亡之间的关系。Fisher可能是最早将计量学引入高血压研究的人，他最初目的似乎只是想让公司少赔点

3、钱。.3高血压认识过程（一） 1937年，近代著名心.4高血压认识过程（二） 1945年罗斯福总统 猝死于脑出血，之前医生们一直宣称其身体健康。 实际上 ，自1935年起 ，罗斯福的血压就开始快速升高，最高时竟然达260/150mmHg ！ 20世纪40-50年代，美国CVD迅速增长；进而，美国政府于1947年赞助NHLBI开展Framingham研究。 1957年，依据Framingham研究的结果，美国首次将高血压定义为血压160/95 mmHg，从而把高血压带入数值时代。 Framingham研究显示高血压使新患冠心病风险增加4倍，并证实高血压也会增加卒中风险。.4高血压认识过程（二）

4、1945年罗斯福总统 .5血压与心血管疾病的关系（ 20世纪60年代）-Framingham study, Ant Int Med, 1961.5血压与心血管疾病的关系（ 20世纪60年代）-Fra.6 血压与血管疾病的关系（21世纪初） 卒中死亡率 冠心病死亡率61项研究荟萃分析, 100万先前无心血管疾病病人, 随访共12万死亡。不同年龄男/女的SBP/DBP与心血管疾病死亡呈连续相关(低值至115/75mmHg), SBP 20 mmHg差异与 DBP10mmHg差异危险性相关, 脉压影响小。即使正常血压,适当降低仍可获益(SBP降低2mmHg：中风 10% , 冠心病 7%)。 -La

5、ncet 2002; 360:1903120 140 160 180120 140 160 18070 80 90 100 110 70 80 90 100 110 SBP DBP SBP DBP.6 血压与血管疾病的关系（21世纪初）120.720世纪60年代：小样本研究提示降压可以降低终点事件JAMA, 1967: 1028-1033.JAMA, 1970.720世纪60年代：小样本研究提示降压可以降低终点事件J.820世纪90年代：老年收缩期高血压研究（SHEP）4736名单纯收缩期高血压患者，以利尿剂为基础进行对比治疗（平均随访4.5年）；血压控制组的整体心血管事件低于对照组。-J A

6、m Geriatr Soc 1994;42:1143-9 .820世纪90年代：老年收缩期高血压研究（SHEP）47.921世纪初期：HYVET研究（3 845例首次专门针对80高龄老年高血压）（坐位收缩压160 199mmHg,和/或坐位舒张压90109mmHg）-Beckett NS et al. N Engl J Med. 2008;358:1887-98. 95% CIHR020.50.20.1(0.53, 0.82)0.66(0.22, 0.58)0.36(0.42, 1.19)0.71(0.60, 1.01)0.77(0.62, 1.06)0.81(0.65, 0.95)0.79(

7、0.38, 0.99)0.61(0.49, 1.01)0.70心血管事件心衰心源性死亡心血管死亡NCV/不明死亡全因死亡率卒中死亡所有卒中Favors placebo Favors indapamide 吲哒帕胺缓释片1. 5 mgd- 1 ,必要时加用培哚普利24 mgd- 1 )与安慰剂组.921世纪初期：HYVET研究-Beckett NS .1021世纪第10年：荟萃分析发现，对于DM患者：强化降压（135vs.140）降低全因死亡和卒中风险，但严重不良事件风险显著升高-Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810.纳入14项研究:强化降压(135

8、mmHg): OR=1.20; 95%CI: 1.08-1.32；超强化降压(130mmHg): OR=1.40; 95% CI: 1.19-1.64.1021世纪第10年：荟萃分析发现，对于DM患者：强化降.11一项纳入6105名卒中/TIA患者随机、双盲、对照试验（1989-1993），所选卒中患者距卒中发生后 4-24个月。分别给予培哚普利(4mg, n=3051，必要时增加2.0-2.5mg吲达帕胺) 或安慰剂(n=3054)。平均随访时间3.9年。一级终点为致命或非致命的卒中的复发。上图为不同基线SBP水平亚组采用联合治疗对IS和ICH风险的影响。-J Hypertens. 2006

9、 Jun;24(6):1201-8.21世纪初：PROGRESS研究：120-139mmHg的ICH患者，联用强效降压仍可安全有效的预防卒中复发.11一项纳入6105名卒中/TIA患者随机、双盲、对照试验.12首要终点 (致死性冠心病或非致死性心梗) 累积事件发生率至发生冠心病事件的 时间(年)01234567累积冠心病事件发生率0.04.08.12.16.20.810.99 (0.91-1.08)赖诺普利/氯噻酮0.650.98 (0.90-1.07)氨氯地平/氯噻酮P 值相对危险 (95% CI)氯噻酮氨氯地平赖诺普利21世纪初：ALLHAT研究提示降低心血管终点事件，利尿剂与CCB 和A

10、CEI相当。.12首要终点 (致死性冠心病或非致死性心梗) 累积事件发生.13对于各种高血压患者降压的益处备注：黄色=组间血压差异；绿色=获益；红色=无获益；橘色=某些二级终点获益。-2009年ESC高血压指南更新.13对于各种高血压患者降压的益处备注：黄色=组间血压差异；.14 国际上及我国主要通用高血压指南的发展1957年Framingham研究首次定义高血160/95 mmHg；舒张压作为主要依据1977年全球第一部高血压指南发布： JNC IJNC 7推荐120以下为正常血压，120-139为高血压前期；收缩压较舒张压重要。同期，ESC高血压指南首次发布。2013年ESC指南第三次发布

11、1993年JNC V对于高血压的定义接近目前认识；收缩及舒张压同样重要2003年2014年中国指南：1999年、2005年及2010年分别发布JNC VIII发布.14 国际上及我国主要通用高血压指南的发展1957年Fr.15指南目标人群19992003200520072009201020132014ESC整体人群140/90140/90140/90140/90合并DM130/80130/80130/80140/85其它130/80（高与很高危患者，如合并：卒中、MI、CKD、蛋白尿）130/80（合并：CVD/CKD）140/90(合并卒中、CHD或CKD)；140-150/90（小于80岁

12、老年，部分可140/90）；140-150/90（大于80岁老年）JNC整体人群140/90140/90(60y)合并DM130/80140/90其它130/80(CKD)150/90(60); 140/90(CKD)中国指南整体人群130/85140/90140/90(一般人群，卒中)合并DM130/85130/80130/80其它140/90(老年人)130/80(CKD、年轻人)；老年人(150/90,可以进一步下降)150/90(65,可进一步降低); 130/80(CKD/CHD)那么，一个临床问题出现了：J-型曲线是否真的存在？.15指南目标人群199920032005200720

13、092.16What We Dont Know About Hypertension型曲线是否真的存在？Hypertension Management: What We Know and What We Dont存在：降压需要下限不存在：强化降压.16What We Dont Know About Hy.17血压水平与事件的J-型曲线：支持.17血压水平与事件的J-型曲线：支持.18血压水平与事件的J-型曲线：临床研究不支持.18血压水平与事件的J-型曲线：临床研究不支持.19血压水平与事件的J-型曲线：临床研究中立.19血压水平与事件的J-型曲线：临床研究中立.202015年的最新结果不支持

14、J-型曲线回顾文献，可以发现：J型曲线的结果基本来自随机对照研究的事后分析，缺点在于：这些随机对照研究比较的是不同药物，而非比较不同血压，缺乏随机性；达到低或极低血压的样本量很小，很难从中得出结论。.202015年的最新结果不支持J-型曲线回顾文献，可以发现.21SPS3研究：腔隙性脑梗血压降至130/80 mmHg存在获益趋势 (随机对照研究)SPS3 Study Group. Lancet. 2013 Aug 10;382(9891):507-15.21一项纳入3020例近期患有症状性的腔隙性脑梗患者的随机开放标签，多因素分析实验研究。随机分为高目标血压值组(SBP130-149mmHg,

15、 n=1519)和低目标血压值组(SBP130 mmHg, n=1501)，平均随访3.7年。一级终点为所有类型卒中减少。一年后两组的平均SBP分别为138mmHg和127mmHg。尽管两组一级终点事件减少水平无显著型差异，ASA/AHA指南仍根据SP3及多项既往研究推荐腔隙性脑梗患者血压目标值为130/80mmHg。.21SPS3研究：腔隙性脑梗血压SPS3 Study Gr.22ACCORD-BP研究（随机对照试验） 存在心血管高风险的DM病人，严格控制血压与标准控制血压相比(120 vs. 140)并未减少相关终点事件。N Engl J Med. 2010 April 29; 362(1

16、7): 15751585.22ACCORD-BP研究（随机对照试验） 存.23ACCORDION研究ACCORD研究虽然被提前终止了，但是研究人员并没有放弃。他们对ACCORD研究中入组的患者进行了长期随访。于是，一项新的研究就诞生了，这就是：ACCORDION研究。ACCORDION试验对3957例ACCORD受试者继续随访了54到60个月，期间ACCORD试验强化降压组患者不再进行强化降压，因此两组患者的血压差异缩小，由试验结束时的14.5 mmHg变为随访结束时的4.2 mmHg。随访结果显示，患者的主要心血管事件降低9%。在随访过程中，降压与降糖治疗间的相互作用越加明显（P= 0.037），研究者发现标准降糖组患者可从强化降压获益（HR=0.79，95% CI 0.650.96）。而且，积极降压组的卒中获益在血压差异缩小后不复存在。.23ACCORDION研究.24 RCT研究：德国的PHARAO研究及美国TROPHY试验显示ACEI及ARB可以减少高血压前期者的高血压发生率（无CVD终点事