医学课件-胰岛素的精细调节课件

1、糖尿病患者的胰岛素治疗糖尿病患者的胰岛素治疗糖尿病患者最大的悲剧不是罹患糖尿病，而是没有控制好糖尿病。糖尿病患者最大的悲剧不是罹患糖尿病，而是没有控制好糖尿病。如果我们改变不了结局，我们应该努力改变进程。如果我们改变不了结局，我们应该努力改变进程。最有效的控糖手段-“五驾马车”教 育运 动饮 食监 测药 物最有效的控糖手段-“五驾马车”教 育运 动饮 食监 测药 为什么要使用胰岛素？为什么要使用胰岛素？2型糖尿病是一种进展性的疾病Slow decline phase：1.7%/yearRapid decline phase: 18.2%/year2型糖尿病是一种进展性的疾病Slow decli

2、ne ph适用对象基于胰岛B细胞功能时间 (年)诊断 胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素强化治疗适用对象基于胰岛B细胞功能时间 (年)诊断 胰岛素补充治胰岛素优势：降糖疗效强局限低血糖体重增加皮下注射，使用不便胰岛素优势：降糖疗效强如何正确使用胰岛素？如何正确使用胰岛素？胰岛素的种类速效胰岛素Aspart(诺和锐)、Lispro(优泌乐)短效胰岛素Regular(普通胰岛素)中长效胰岛素NPH、Lente、Ultralente、Glargine(来得时)胰岛素的种类速效胰岛素Aspart(诺和锐)、LisprAdvancementsTime胰岛素制剂的持续改进Animal insulin pr

3、eparationsIsolation of insulin(Banting & Best)1922第一代Rapid-acting insulin analoguesBasal insulin analoguesBiphasic insulin analogues1990s2000s第三代Recombinant human insulin1977第二代Recombinant human insulin1977New-generationinsulin analogues/ combination insulinsDegludecDegludecPlus新一代AdvancementsTime胰岛

4、素制剂的持续改进Ani12非糖尿病者血糖及胰岛素的变化9.06.03.00789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mmo/L)Time of Day12非糖尿病者血糖及胰岛素的变化9.06.03.00789113正常人的血糖变化曲线Blood Glucose (mmol/L)10- 8- 6- 4- 2- 0 8am noon 6pm 2am 4am 8am Time13正常人的血糖变化曲线Blood Glu

5、cose (mmowContinuous InfusionBlood Glucose (mmol/L) 8am noon 6pm 2am 4am 8am Time10- 8- 6- 4- 2- 0 wContinuous InfusionBlood Gluc预混胰岛素的种类Multiple Insulin Injection TherapyINSULININJECTION10/9020/8030/7040/6050/50Post- prandial hyperglycemiaPre-prandial hyperglycemia预混胰岛素的种类Multiple Insulin I不同的胰岛素使用

6、方案Multiple Insulin Injection TherapyINSULININJECTION Two doses:The usual dosing commonly used.Initial insulin therapy Three doses:Used for active patients.Patients taking two main meals. Four doses:Brittle diabetic patient.Pregnant mothers specially type 1. Four doses:Brittle diabetic patient.Pregna

7、nt mothers specially type 1.Motivated patients.不同的胰岛素使用方案Multiple Insulin血糖可能的变化图谱INSULININJECTION血糖可能的变化图谱I使用预混胰岛素Multiple Insulin Injection TherapyINSULININJECTION 相对方便 不同的预混比例 (25/75，30/70，50/50). 常见午餐后高血糖.使用预混胰岛素Multiple Insulin In高血糖窗Multiple Insulin Injection TherapyINSULININJECTIONCause: Lack

8、 of insulin Lunch effect afternoon snacksEffect: Pre-meal hyperglycemia HbA1c by 1.7% 高血糖窗Multiple Insulin Injec高血糖窗Multiple Insulin Injection TherapyINSULININJECTION Treat by adding regular dose pre-lunch高血糖窗Multiple Insulin Injec高血糖窗Multiple Insulin Injection TherapyINSULININJECTION Treat by addin

9、g regular dose pre-meals and small one before sleep高血糖窗Multiple Insulin Injec低血糖窗Multiple Insulin Injection TherapyINSULININJECTIONHypoglycemiaWindowCause: NPH evening dose ? Late sleep Effect: Somogyi effect Week end or night shift work Problem低血糖窗Multiple Insulin Injec低血糖窗Multiple Insulin Injectio

10、n TherapyINSULININJECTION低血糖窗Multiple Insulin Injec低血糖窗Multiple Insulin Injection TherapyINSULININJECTION低血糖窗Multiple Insulin Injec胰岛素可能的使用方法Many different potential regimens!Oral + hs insulin (basal)Oral + AM insulin (basal)Pre-mixed insulin with breakfast and supperShort-acting with meals + bedtim

11、e basalPre-mixed with breakfast and supper + R/H with lunch.NPH with breakfast and supper + R/H with breakfast and lunch and supper.Pre-mixed insulin with breakfast or lunch or supperPre-mixed insulin with breakfast + R/H with supperR/H insulin with breakfast and lunch and supper胰岛素可能的使用方法Many diffe

12、rent poten如何精细调节胰岛素的用量？如何精细调节胰岛素的用量？确定血糖控制目标为每个病人确定其最适宜的血糖控制目标。成年病人的一般控制目标： 餐前：4.4-6.1mmol/L；餐后2小时：5.0mmol/L若反复出现低血糖，适当提高控制目标： 餐前：5.6-8.9mmol/L若怀孕，则应适当减低目标血糖值：餐后 6.7mmol/L注意餐前后两次血糖的差值 目标血糖 降低 ICR11.2I:C 1:153:006.87:0060 gms5.0 u9:15要确定是否正确计算碳水化合物系数尝试 I:C 1:12确认/调整碳水化合物系数（ICR） 5.56.9比较餐前和餐后2hr血糖Basa

13、l Rate: 0:00 0.5 u/hr 3 :00 0.7 u/hr 7 :00 0.6 u/hr餐后血糖 目标血糖 11.2I:C 1:153:006餐后血糖 目标血糖增加 ICRICR: 1:153:006.77:005.560 gms3.3 u9:15确认/调整碳水化合物系数（ICR） 比较餐前和餐后2hr血糖Basal Rate: 0:00 0.5 u/hr 3 :00 0.7 u/hr 7 :00 0.6 u/hrICR: 1:18 6.9餐后血糖 目标血糖ICR: 1:153:006.77:确定ICR ，需要比较: 餐前血糖与餐后2小时血糖在开始调整阶段，应保持进食低脂肪餐和碳

14、水化合物含量较为固定的食物ICR 估算正确的表现:血糖在餐后2小时没有显著的升高或降低：不超过2.8 3.9mmol/L * 请牢记，早，中，晚餐的ICR可能会有所不同确认/调整碳水化合物系数确定ICR ，需要比较: * 请牢记，早，中，晚餐的ICR当患者纠正他的高血糖时，应在2hr内进行血糖监测，以确定血糖是否达标75 gm+1.8 u6.9(10.4 5.6) 18 = 1.8 u 50 9.3 u当前BG - 目标 BG (100) = # UISF (50) (13.9 5.6)18 50 = 3.0 units补充大剂量Basal Rate: 0:00 0.5 u/hr 3 :00

15、0.7 u/hr 9 :00 0.5 u/hrICR: 1:10ISF: 50胰岛素敏感系数 当患者纠正他的高血糖时，应在2hr内进行血糖监测，以确定血糖确定ISF，需要对比: 输注补充大剂量前的血糖与输注补充大剂量后的血糖当符合下列条件时，ISF已被正确调整 :调整后2 hr血糖不超过目标值(5.6-6.7mmol/L) 1.7mmol/L以上 3小时内再测一次血糖以确认血糖在目标范围内补充大剂量的计算：确定胰岛素敏感系数（ISF）确定ISF，需要对比: 补充大剂量的计算：确定胰岛素敏感系影响血糖控制的非胰岛素因素举例影响血糖控制的非胰岛素因素举例注射部位的选择把好教育关；时常留心注射部位；

16、血糖不随胰岛素量的变化而变化。注射部位的选择把好教育关；预混胰岛素是否混匀？在使用之前，应将胰岛素水平滚动和上下翻动各10次，使 瓶内药液充分混匀，直至胰岛素转变成均匀的云雾状白色 液体。比例改变的影响将一直持续至药量用完。King L. Subcutaneous insulin injection technique. Nurs Stand. 2003;17:45-52.Jehle PM, Micheler C, Jehle DR, Breitig D, Boehm BO. Inadequate suspension of neutral protamine Hagendorn (NPH)

17、insulin in pens. Lancet 1999;354:1604-7.Brown A, Steel JM, Duncan C, Duncun A, McBain AM. An assessment of the adequacy of suspension of insulin in pen injectors. Diabet Med 2004;21:604-608.Nath C. Mixing insulin: shake, rattle or roll? Nursing 2002;32:10.Springs MH. Shake, rattle, or roll?.Challeng

18、ing traditional insulin injection practices Am J Nurs 1999; 99: 14.预混胰岛素是否混匀？在使用之前，应将胰岛素水平滚动和上下翻动注射时间的灵活运用以患者的血糖变化谱为基础；不要拘泥于是否餐前；并非总是提前半小时或10分钟。注射时间的灵活运用以患者的血糖变化谱为基础；注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异腹部 87分钟 50%较快适合短效胰岛素臀部 较慢适合长效胰岛素 或中效胰岛素大腿 164分钟 50%中等至较慢手臂 141分钟 50%中等至较慢适合长效胰岛素或中效胰岛素不同注射部位胰岛素吸收不同（分钟）： 研究显示，50%

19、胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢11.The American Journal of Nursing, Vol. 98, No.7, pp. 55+57注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异腹部 87分钟臀Clauson PG, Linde B. Absorption of rapid-acting insulin in obese and nonobese NIDDM patients. Diabetes Care 1995;18:986-91.Jamal R, Ross SA, Parkes JL, Pardo S, Ginsberg BH. Role of i

20、njection technique in use of insulin pens: prospective evaluation of a 31-gauge, 8mm insulin pen needle. Endocr Pract 1999;5:245-50.Birkebaek N, Solvig J, Hansen B, Jorgensen C, Smedegaard J, Christiansen J. A 4mm needle reduces the risk of intramuscular injections without increasing backflow to ski

21、n surface in lean diabetic children and adults. Diabetes Care. 2008 Sep;22(9): e65. Gibney MA, Arce CH, Byron KJ, Hirsch LJ. Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections: Implications for needle length recommendations. Curr MedRes Opin 20

22、10;26:1519-30.Hirsch L, Klaff L, Bailey T, Gibney M, Albanese J, Qu S, et al. Comparative glycemic control, safety and patient ratings for a new 4 mm32G insulin pen needle in adults with diabetes. Curr Med Res Opin 2010;26:1531-41.Kreugel G, Keers JC, Jongbloed A, Verweij-Gjaltema AH, Wolffenbuttel

23、BHR. The influence of needle length on glycemic control and patient preference in obese diabetic patients. Diabetes 2009;58:A117.Kreugel G, Beijer HJM, Kerstens MN, ter Maaten JC, Sluiter WJ, Boot BS. Influence of needle size for SC insulin administration on metabolic control and patient acceptance. Europ Diab Nursing 2007;4:1-5.Van Doorn LG, Alberda A, Lytzen L. Insulin leakage and pain perc