非小细胞肺癌指南解读1课件1

1、非小细胞肺癌 指南解读非小细胞肺癌 指南解读1.肺癌筛查的重要性85%-90%的肺癌是由于主动吸烟或被动吸烟所致和吸烟者生活在一起（吸二手烟）人群罹患肺癌的风险上升20%-30%1.肺癌筛查的重要性针对高危人群，每年LDCT可降低20%肺癌死亡率（不推荐胸片）The National Lung Screening Trial (NLST)Aberle DR, Adams AM, et al. N Engl J Med 2011；365:395-409针对高危人群，每年LDCT可降低20%肺癌死亡率（不推荐胸片高危组人群：年龄55-74岁，吸烟史30包年，戒烟15年（1类） 年龄50岁，吸烟史2

2、0包年，具有被动吸烟以外的危险因素（2A类）危险因素：吸烟史、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、慢性肺病或肺结核、烟雾接触史（被动吸烟）高危组人群：年龄55-74岁，吸烟史30包年，戒烟8mm 实性或部分实性结节，做PET/CT。如果肺癌可能性低，3个月后行LDCT ； 怀疑肺癌，行活检或手术。 肺结节评估肺结节评估 10mm非实性结节，影像学监测随访 10mm非实性结节，3-6个月内LDCT。稳定时，6-12个月 LDCT、活检、手术； 增大时，手术。 肺结节评估肺癌LDCT筛查利弊肺癌LDCT筛查利弊2.分期治疗I A期：观察；如切缘阳性，再次手术（首选）/放疗（2B）IB-II A期

3、（T2bN0）：观察；如切缘阳性，再次手术（首选）/放疗（2B）。（高 危患者行辅助化疗）【IB期以上（即直径3cm或有淋巴结转移等）推荐 行脑MR】 高危因素包括：T4cm、Nx、低分化或神经内分泌肿瘤、楔形切除、脏层胸膜受累其余II期：化疗（I类）；如切缘阳性，再次手术+化疗/放化疗。 I期、淋巴结阴性的II期（T1-3N0），尤其是I期（T1-2aN0）患者，如无法手术， 推荐立体定向消融放疗（SABR） 辅助化疗分界线2.分期治疗辅助化疗分界线2.分期治疗IIIA期（T1-3N2，T3N1）：化疗（I类）+/-辅助放疗（N2时）；如切缘阳性，放 化疗。 IIIA期（T4N0-1）：可能

4、可切除， 术前同步放化疗-再次评估手术的可能性，如能 手术则行手术+化疗，否则行根治性放疗+化疗。不可切除，行根治性同步放化 疗。IIIB期：根治性同步放化疗。（临床诊断III期时，纵膈镜、胸腔镜、EUS、EBUS、 穿刺活检、锁骨上淋巴结活检进一步确认分期价值较大）可行手术患者，术前均推荐行PET/CT 根治手术分界线2.分期治疗根治手术分界线派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab, Keytruda ）非鳞癌（Checkmate-057研究）JCO 2008；【EGFR敏感突变患者经应用化疗（mOS 17个月左右）及靶向治疗（ mOS 22个月左右）综合治疗后mOS 可达33个月左右】

5、6、（不同原发灶）病理免疫组化的鉴别诊断一线化疗（贝伐珠单抗）派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab, Keytruda ）N Engl J Med 2015;373:1490-1492.如切缘阳性，再次手术（首选）/放疗（2B）N Engl J Med 2015;373:123-135.Mitsudoml, et al.人程序死亡受体-1(PD-1)抑制剂PD-L1染色小于1%的患者nivolumab与多西他赛疗效相当。如切缘阳性，再次手术（首选）/放疗（2B）Soria, et al.N Engl J Med 2015;373:1490-1492.派姆布罗珠单抗（Pembrolizum

6、ab, Keytru2.分期治疗IV期特殊情况 M1a 对侧肺（孤立肺结节）：如皆可治愈，按双原发肺肿瘤治疗。 M1b 脑转移(有限病灶）：手术切除+WBRT，或SRS+WBRT 肾上腺 2.分期治疗放疗无法手术：I期（SABR） II-III期 同步放化疗 IV期姑息性放疗辅助放疗（切缘阳性、N2）新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）放疗无法手术：I期（SABR）无法手术I期的高危患者【老年(75岁）、肺功能差等无法耐受肺叶切除】，立体定向消融放疗（SABR），肿瘤控制率、总生存率与肺叶切除、亚肺叶切除术相似Shirvani et al. int j radiat oncol biol phy

7、s 2012; 84:1060-1070 无法手术I期的高危患者【老年(75岁）、肺功能差等无法耐受 非小细胞肺癌指南解读1课件13.放疗无法手术：I期（SABR） II-III期 同步放化疗 IV期姑息性放疗辅助放疗（切缘阳性、N2）新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）3.放疗无法手术：I期（SABR）【EGFR敏感突变患者经应用化疗（mOS 17个月左右）及靶向治疗（ mOS 22个月左右）综合治疗后mOS 可达33个月左右】II-III期 同步放化疗N Engl J Med 2013;368:2385-94.培美曲赛（腺癌首选）、紫杉醇、白蛋白结合紫杉醇、多西他赛、吉西他滨（鳞癌首选）、长

8、春瑞滨二线：色瑞替尼、艾乐替尼Shaw, et al.CTLA-4会影响人体的免疫系统，削弱其杀死癌细胞的能力。EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼365:395-409耐药研究8mm 实性或部分实性结节，影像学监测随访Checkmate-017研究 Brahmer, et al.CK7+CK20-TTF-1-/ Napsin A-提示乳腺癌转移。CK7+CK20-TTF-1-/ Napsin A-提示乳腺癌转移。培美曲赛（腺癌首选）、紫杉醇、白蛋白结合紫杉醇、多西他赛、吉西他滨（鳞癌首选）、长春瑞滨N Engl J Med 2009;361:947-57.它是一种单克隆抗体，能有效阻滞

9、细胞毒性T细胞抗原-4（CTLA-4）的分子。如切缘阳性，再次手术（首选）/放疗（2B）。Pisters, et al.无法手术II-III期患者同步放化疗Auperin et al. JCO 2010; 28:2181-2190 【EGFR敏感突变患者经应用化疗（mOS 17个月左右）及靶3.放疗无法手术：I期（SABR） II-III期 同步放化疗 IV期姑息性放疗辅助放疗（切缘阳性、N2）新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）3.放疗无法手术：I期（SABR）辅助放疗（历史演变） Stewart, et al. The Lancet 1998；352:257-263辅助放疗（历史演变）Ste

10、wart, et al. The 辅助放疗N2才推荐，辅助化疗后进行 Lally, et al. JCO 2006；24:2998-3006辅助放疗Lally, et al. JCO 2006；24:辅助放疗 Robinson, et al. JCO 2015；33:870-876mOS 40.7 vs 45.2 months（淋巴结分期为N2）辅助放疗Robinson, et al. JCO 2015；3.放疗无法手术：I期（SABR） II-III期 同步放化疗 IV期姑息性放疗辅助放疗（切缘阳性、N2）新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）3.放疗无法手术：I期（SABR）新辅助治疗（化疗）

11、IA-IIIA期不是很推崇 Pisters, et al. JCO 2010；28:1843-1849新辅助治疗（化疗）Pisters, et al. JCO 非小细胞肺癌指南解读1课件1Lancet Oncol 2011; 12: 73542.Pisters, et al.培美曲赛（腺癌首选）、紫杉醇、白蛋白结合紫杉醇、多西他赛、吉西他滨（鳞癌首选）、长春瑞滨可行手术患者，术前均推荐行PET/CT鳞癌（Checkmate-017研究）年龄50岁，吸烟史20包年，具有被动吸烟以外的危险因素（2A类）1、无EGFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCLCLDCT筛查的意义Mitsudoml, et

12、 al.Checkmate-017研究 Brahmer, et al.可行手术患者，术前均推荐行PET/CTN Engl J Med 2015;373:1490-1492.REVEL研究 Garon, et al.EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼一线化疗（贝伐珠单抗）如切缘阳性，再次手术（首选）/放疗（2B）派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab, Keytruda ）61% mPFS 9.Lancet 2014; 384:665-673.新辅助化疗（III期、肺上沟肿瘤）EGFR-：ORR 1.4.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二线：（阿法替尼）、O

13、simertinib ALK 一线： 克唑替尼 二线：色瑞替尼、艾乐替尼Lancet Oncol 2011; 12: 73542.Wu, et al. JSMO 2011Mitsudoml, et al. JJCO 2010腺癌中的驱动基因腺癌EGFR突变率在亚洲人群高达50%，而在西方国家为10%；在女性、不吸烟、非粘液性腺癌（前称BAC）、乳头状腺癌突变率更高。TKI原发耐药与KRAS突变有关，继发耐药与EGFR激酶结构域第二位点突变（如T790M）、替代激酶扩增（如MET)、NSCLC到SCLC组织学转化等有关Wu, et al. JSMO 2011腺癌中的驱动基因腺癌非小细胞肺癌指南解

14、读1课件1非小细胞肺癌指南解读1课件14.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二线：（阿法替尼）、Osimertinib ALK 一线： 克唑替尼 二线：色瑞替尼、艾乐替尼4.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼一线EGFR-TKI的研究结果Mok, et al. N Engl J Med 2009;361:947-57.Mitsudomi, et al. Lancet Oncol 2010; 11: 12128.Zhou, et al. Lancet Oncol 2011; 12: 73542.Rosell, et al. Lancet Oncol

15、2012; 13: 23946 .Sequist, et al. JCO 2013 31:3327-3334临床试验吉非替尼 含铂双药化疗IPASSEGFR+：ORR 71.2% EGFR-：ORR 1.1%47.3%23.5%WJTOG3405EGFR+：mPFS 9.2个月6.3个月厄洛替尼OPTIMAL, CTONG-0802 EGFR+：mPFS 13.1个月4.6个月EURTAC EGFR+：mPFS 9.7个月5.2个月阿法替尼LUX-Lung 3ALL：11.1个月EGFR+：13.6个月6.9个月6.9个月一线EGFR-TKI的研究结果Mok, et al. N E一线二线或二

16、线以上一线靶向进展是否继续该靶向药阿法替尼临床研究汇总一线二线或二线以上一线靶向进展是否继续该靶向药阿法替尼临床研4.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二线：（阿法替尼）、OsimertinibALK 一线： 克唑替尼 二线：色瑞替尼、艾乐替尼4.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼4.小分子靶向治疗LUX-Lung 8研究：阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者（二线或三线治疗）Soria, et al. Lancet Oncol 2015 4.小分子靶向治疗Soria, et al. Lancet Soria, et al. Lancet Oncol

17、2015 4.小分子靶向治疗LUX-Lung 8研究：阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者（二线或三线治疗）Soria, et al. Lancet Oncol 201Osimertinib（AZD9291， tagrisso ）：对T790M有效。缓解率51%61% mPFS 9.6个月21% mPFS 2.8个月Jnne, et al. N Engl J Med 2015;372:1689-99.Osimertinib（AZD9291， tagrisso 非小细胞肺癌指南解读1课件14.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二线：（阿法替尼）、Osimertinib ALK

18、 一线： 克唑替尼 二线：色瑞替尼、艾乐替尼4.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼Crizotinib：二线治疗ALK阳性NSCLC（I期临床研究）Camidge, et al. Lancet Oncol 2012 Oct; 13(10):1011-1019. ORR 60.8%（87/143）mPFS 9.7个月Crizotinib：二线治疗ALK阳性NSCLC（I期临床Crizotinib：二线治疗ALK阳性NSCLC（III期临床研究）Shaw, et al. N Engl J Med 2013;368:2385-94.克唑替尼培美曲塞或多西他赛ORR65%20%m

19、PFS7.7个月3.0个月Crizotinib：二线治疗ALK阳性NSCLC（III期Crizotinib：一线治疗ALK阳性NSCLC（III期临床研究）Solomon, et al. N Engl J Med 2014;371:2167-77.克唑替尼培美曲塞联合顺铂或卡铂ORR74%45%mPFS10.9个月7.0个月Crizotinib：一线治疗ALK阳性NSCLC（III期4.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二线：（阿法替尼）、Osimertinib ALK 一线： 克唑替尼 二线：色瑞替尼、艾乐替尼4.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替

20、尼Ceritinib临床研究Shaw, et al. N Engl J Med 2014;370:1189-97.ORR 58%， mPFS 7.0个月Ceritinib临床研究Shaw, et al. N EnAlectinib II期临床研究Qu, et al. JCO 2016;34:661-668.Shaw, et al. Lancet Oncol 2016; 17: 23442.研究1研究2ORR50%48%mPFS8.9个月8.1个月PR患者的中位DOR11.2个月Alectinib II期临床研究Qu, et al. Qu, et al. JCO 2016;34:661-668.

21、Shaw, et al. Lancet Oncol 2016; 17: 23442.研究1研究2CNS患者 CR 43%ORR 57%DCR 83%CR 25%ORR 75%DCR 100%Qu, et al. JCO 2016;34:661-668如切缘阳性，再次手术（首选）/放疗（2B）REVEL研究 Garon, et al.365:395-409EGFR+：mPFS 9.派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab, Keytruda ）辅助放疗（切缘阳性、N2）可行手术患者，术前均推荐行PET/CT危患者行辅助化疗）【IB期以上（即直径3cm或有淋巴结转移等）推荐Pembrolizum

22、ab 2mg/kg3、I期根治性放疗的疗效Jnne, et al.JCO 2010; 28:2181-2190培美曲赛（腺癌首选）、紫杉醇、白蛋白结合紫杉醇、多西他赛、吉西他滨（鳞癌首选）、长春瑞滨10mm非实性结节，3-6个月内LDCT。N Engl J Med 2013;368:2385-94.Mitsudoml, et al.高危组人群：年龄55-74岁，吸烟史30包年，戒烟15年（1类）增大时，手术。int j radiat oncol biol phys 2012; 84:1060-1070手术则行手术+化疗，否则行根治性放疗+化疗。如切缘阳性，再次手术（首选）/放疗（2B）非小细胞

23、肺癌指南解读1课件15.化疗辅助化疗。新辅助化疗（III期、肺上沟肿瘤）同步化疗姑息化疗5.化疗辅助化疗。Strauss GM, et al. JCO 2008； 26 :5043-50514cm4cmStrauss GM, et al. JCO 2008； Park, et al. Journal of Cardiothoraic Surgery 2013；8:151中低分化3.2cm体能评分好Park, et al. Journal of Cardi非小细胞肺癌指南解读1课件1非小细胞肺癌指南解读1课件15.化疗辅助化疗。新辅助化疗（III期、肺上沟肿瘤）同步化疗姑息化疗5.化疗辅助化疗。

24、无EGFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCLC一线化疗（贝伐珠单抗）顺铂、卡铂培美曲赛（腺癌首选）、紫杉醇、白蛋白结合紫杉醇、多西他赛、吉西他滨（鳞癌首选）、长春瑞滨铂类联合第三代化疗药物 总缓解率约33%左右，1年生存率33%左右，mPFS 4-6个月，mOS 8-10个月【EGFR敏感突变患者经应用化疗（mOS 17个月左右）及靶向治疗（ mOS 22个月左右）综合治疗后mOS 可达33个月左右】无EGFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCLC无EGFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCLC维持治疗培美曲赛、多西他赛、吉西他滨、贝伐珠单抗、培美曲赛+贝伐珠单抗等待观察也是合理的选择。无E

25、GFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCLC维持化疗Paz-Ares, et al. JCO 2013;31:2895-2902.维持化疗Paz-Ares, et al. JCO 2013;二线治疗1、无EGFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCLC单药培美曲赛、单药多西他赛、免疫治疗。2、EGFR敏感突变、ALK重排的晚期NSCLC靶向治疗二线治疗6.免疫治疗人程序死亡受体-1(PD-1)抑制剂用于EGFR、ALK 均阴性一线化疗后进展肺癌患者1.纳武单抗（navolumab, OPDIVO) 非鳞癌（Checkmate-057研究） 鳞癌（Checkmate-017研究）2. 派姆布罗珠单

26、抗（Pembrolizumab, Keytruda ）3.雷莫芦单抗(ramucirumab, Cyramza)6.免疫治疗1.纳武单抗（navolumab, OPDIVOShaw, et al.如切缘阳性，再次手术（首选）/放疗（2B）JCO 2013 31:3327-3334N Engl J Med 2015;373:1490-1492.IA-IIIA期不是很推崇6、（不同原发灶）病理免疫组化的鉴别诊断可行手术患者，术前均推荐行PET/CTSoria, et al.TTF-1 甲状腺转录因子-1(全身只有肺 70-100%和甲状腺组织有表达)；EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼II

27、IB期：根治性同步放化疗。高危组人群：年龄55-74岁，吸烟史30包年，戒烟4cm、Nx、低分化或神经内分泌肿瘤、楔形切除、脏层胸膜受累KEYNOTE-010研究 人程序死亡受体-1(PD-1)抑制剂KEYNOTE-010研6.免疫治疗人程序死亡受体-1(PD-1)抑制剂用于EGFR、ALK 均阴性一线化疗后进展肺癌患者1.纳武单抗（navolumab, OPDIVO) 非鳞癌（Checkmate-057研究） 鳞癌（Checkmate-017研究）2.派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab, Keytruda ）3.雷莫芦单抗(ramucirumab, Cyramza)6.免疫治疗1.纳武单抗（navolumab, OPDIVOREVEL研究 Garon, et al. Lancet 2014; 384:665-673.REVEL研究 Garon, et al. Lancet REVEL