妊娠糖尿病的监测与管理培训课件

1、妊娠糖尿病的监测与管理妊娠糖尿病的监测与管理GDM定义妊娠期间首次发生和首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常病例。妊娠糖尿病的监测与管理2GDM定义妊娠期间首次发生和首次识别的不同程度的糖耐量降低，GDM应加强管理的理由1.孕产妇合并症多2.影响胎婴儿的预后3.GDM是II型DM的重要线索， 是降低II型DM的重要途径妊娠糖尿病的监测与管理3GDM应加强管理的理由1.孕产妇合并症多妊娠糖尿病的监测与管 GDM管理目标的转移 过去几个世纪，管理的目标集中在母亲的存活和分娩活婴。二十一世纪的管理策略不仅考虑妊娠的正常结局，还将给母亲/胎儿建立一个环境，使她们及其下一代不

2、会处在和糖尿病相关的危险环境中。妊娠糖尿病的监测与管理4 GDM管理目标的转移 过去几个世纪，管理的目标集中在孕期糖代谢的变化早孕至20周 激素变化 效应 代谢改变雌激素 组织糖原储存 和 合成代谢孕激素 肝糖产物胰腺细胞增殖 周围糖利用 由于性固醇激素 和 加上胰岛素分泌 空腹血糖 高胰岛素妊娠糖尿病的监测与管理5孕期糖代谢的变化早孕至20周 激素变化 孕20-40周 激素变化 效应 代谢变化hcs “Diabetogenic” 糖耐量 餐时促进合成代谢Prolactin 胰岛素抵抗 空腹时加速饥饿结合和 肝糖原储存 游离皮质醇 肝糖产物 保证胎儿的糖和 氨基酸妊娠糖尿病的监测与管理6孕20

3、-40周 激素变化 效应 代谢变化妊妊娠糖尿病的监测与管理7妊娠糖尿病的监测与管理7FBG较非孕妇女低的原因血糖供给胎儿生长 胎儿肝酶系统活性不具有促进糖原异生作用，因此，不利用脂肪和蛋白质，只有利用血糖作为能源。尿排糖增加。清晨胰岛素清除糖的能力较强。妊娠糖尿病的监测与管理8FBG较非孕妇女低的原因血糖供给胎儿生长 胎儿肝酶系统活性妊娠糖尿病的监测与管理9妊娠糖尿病的监测与管理9妊娠糖尿病的监测与管理10妊娠糖尿病的监测与管理10孕妇对糖负荷的反应妊娠糖尿病的监测与管理11孕妇对糖负荷的反应妊娠糖尿病的监测与管理11正常妊娠糖代谢的特点轻度空腹低血糖餐后高血糖餐后高胰岛素妊娠糖尿病的监测与管

4、理12正常妊娠糖代谢的特点轻度空腹低血糖妊娠糖尿病的监测与管理12GDM筛查筛查对象 高危因素：年龄、家族史不良孕产史、本次妊娠经过 BMI（体重Kg/身高2（米）。 不需筛查的低危人群： 年龄25岁 BMI正常（25Kg/M2） 一级亲属中无DM DM发生低的民族筛查时机：2428周。筛查方法：尿糖、空腹血糖、随机血糖、50g糖负荷试验。妊娠糖尿病的监测与管理13GDM筛查筛查对象妊娠糖尿病的监测与管理13随机血糖测定mg/dl（mmol/L） 灵敏度（% ） 特异度（% ） 空腹 100（5.6 ） 69 77 餐后120（6.7 ） 50 67妊娠糖尿病的监测与管理14随机血糖测定mg/

5、dl（mmol/L） 初诊50g葡萄糖 1h血糖140mg/dl 140-189mg/dl 190mg/dl 24-28周 75gOGTT 空腹血糖 重复 2项异常 5mmol/l pH7.3妊娠糖尿病的监测与管理21酮症酸中毒的诊断临床表现妊娠糖尿病的监测与管理21酮症酸中毒对胎儿的影响母亲乳酸酸中毒胎儿缺氧，酸中毒酮症酸中毒低血容量子宫胎盘血流量减少胎儿低血容量高血糖刺激胎儿高胰岛素血症O2耗量增加高血糖心肌营养障碍远期结局：影响智力胎儿成熟尽早结束分娩胎儿宫内窘迫死胎（35%40%）妊娠糖尿病的监测与管理22酮症酸中毒对胎儿的影响母亲乳酸酸中毒胎儿缺氧，酸中毒胎儿宫母体胎盘胎儿间能量的内

6、在联系母亲 胎盘 胎儿 糖 弥散 糖氨基酸 主动转运 氨基酸游离脂肪酸 根据梯度弥散 酯化为甘油 三酸脂（TG）酮 体 酮体 氧化作用胰岛素脂分解和 hcs对抗胰岛素 雌激素 孕激素妊娠糖尿病的监测与管理23母体胎盘胎儿间能量的内在联系母亲 GDM对胎儿新生儿的影响 胎 儿 新生儿 羊水过多 早产 高 巨大儿 产伤，窒息 胰 器官肥大 心肌病变 岛 肺成熟 RDS，一过性呼吸急促 素 HBF-A抑制 血 脂肪生成 脂类流动 症 氧吸收 肝糖产物 低氧 低血糖 红细胞增多 红细胞生成 血粘度 高胆血症 肾静脉血栓形成妊娠糖尿病的监测与管理24GDM对胎儿新生儿的影响 胎 照片妊娠糖尿病的监测与管

7、理25照片妊娠糖尿病的监测与管理25GDM孕妇的胎儿监测一.胎儿畸形监测 孕前和孕早期（9周内）血糖控制不利是导致畸形的主要因素。HbA1c的测定，了解取血前数周至2-3个月的血糖水平。B超：孕中期，尤应注意心脏结构。二、胎儿生长发育的监测 临床检查、宫高、腹围、体重等 B超监测三、宫内缺氧监测 胎动 胎心监测34周开始1-2次/周36周后隔日一次生物物理评分羊水量的变化脐动脉血流 A/B比值实验室胎盘功能检查妊娠糖尿病的监测与管理26GDM孕妇的胎儿监测一.胎儿畸形监测妊娠糖尿病的监测与管理2GDM 治 疗 治疗的目的，分娩正常体重和正常外表的新生儿。一.饮食疗法饮食疗法的目标： 1.供应母

8、儿足够的营养。 2.控制血糖水平。 3.预防饥饿性酮中毒。妊娠糖尿病的监测与管理27GDM 治 疗 治疗的目的，分娩正常体重和正常外表的孕期GDM血糖监测的理想目标 mg/dl(mmol/l) 空腹 60-90(3.35.0) 餐前 60-105(3.35.8)餐后1.52.0h 100-120(5.56.7) 2:00-6:00 60-120(3.36.7)妊娠糖尿病的监测与管理28孕期GDM血糖监测的理想目标 妊娠糖尿病的监测与管理29妊娠糖尿病的监测与管理29饮食疗法的基本内容 热卡 2535卡/kg/日，少量多餐的原则。膳食配比：碳水化合物 50% 脂肪 20% 蛋白 30% 并补充纤

9、维素、维生素和微量元素妊娠糖尿病的监测与管理30饮食疗法的基本内容 热卡 2535卡/kg/日，少量多餐的妊娠糖尿病的监测与管理培训课件理想体重(80%-120%)妇女的膳食分配 时 间 分配(24h的热卡) 每日碳水化合物的% 8:00早餐 12.5% 1010:30加餐 6.25% 512:00午餐 25% 3015:00加餐 12.5% 1017:00晚餐 25% 3020:00加餐 12.5% 523:00加餐 6.25% 10 美国糖尿病协会标准妊娠糖尿病的监测与管理32理想体重(80%-120%)妇女的膳食分配 时 间 二、运动增加胰岛素敏感性减少腹壁脂肪降低游离脂肪酸水平妊娠糖尿

10、病的监测与管理33二、运动增加胰岛素敏感性妊娠糖尿病的监测与管理33三、胰岛素治疗INS降低血糖的作用机制1.促进糖原合成（肝糖原，肌糖原）。2.促进葡萄糖进入细胞内。GS可自由通过肝细胞膜， 但进入肌内和脂肪细胞膜需借助载体蛋白；INS可 加速载体的运转速度。3.促进葡萄糖氧化。4.抑制糖异生作用。5.脂肪代谢抑制脂肪组织释放脂肪酸，促进脂肪 合成，减少酮体产生。妊娠糖尿病的监测与管理34三、胰岛素治疗INS降低血糖的作用机制1.促进糖原合成（肝1.I型病人。2.饮食疗法者一周内出现3次空腹血 糖105mg/dl或/和餐后两小时血糖 120mg/dl。3.表现为空腹血糖高。4.诊断孕周早，血

11、糖水平高。5.诊断晚，治疗晚。胰岛素用量粗算方式：多余糖(g)=(实测值-100)10kg0.6 适应症妊娠糖尿病的监测与管理351.I型病人。2.饮食疗法者一周内出现3次空腹血 糖INS 种类人工基因重组胰岛素1.诺和灵R （短效，正规） 皮下：30分起作用，2-3小时 达高峰，半衰期 4小时。 静脉：血中半衰期4-5分 小剂量滴注 6-8u/h 肌肉: 半衰期 4小时2.诺和灵N （中效） 高峰4-8h; 只能皮下妊娠糖尿病的监测与管理36INS 种类人工基因重组胰岛素1.诺和灵R （短效，正规）DKA的治疗胰岛素血糖600mg/dl 510u/h加入盐水中静滴，降至250mg/dl,改皮

12、下注射。血糖 400mg/dl 左右 812u 500ml盐水中，2h滴完。以后24u/h.血糖降至150200mg/dl，尿酮体（+） 5%GS代替NS或交替至尿酮体转阴。血糖保持正常或偏高或尿糖()(+)为安全度。补K+,抗生素。pH7.1补NaHCO3.纠正脱水妊娠糖尿病的监测与管理37DKA的治疗胰岛素血糖600mg/dl 510u病例 29岁，孕3产0，糖尿病史2年、孕34周、腹胀痛半天，拟诊为糖尿病合并妊娠、先兆早产入院。孕20周开始于我院产前检查，自行监测血糖并调整RI用量，血糖控制满意，早、中、晚餐前RI各20u、12u、13u皮下肌注。 入院查体：宫高35cm，腹围110cm

13、，有不规律宫缩，臀位，胎心140次/分；B超提示胎儿偏大，羊水偏多。 入院第二日为预防早产，给予：地塞米松10mg肌注每日一次共2日；硫酸镁静滴及口服硫酸舒喘灵2.4mg每6h一次共4次。用药后24h,患者出现心悸、手颤，测血糖10.8mmol/l,尿糖(+)尿酮体（+），RI用量加至20u，13:30血糖为12.8mmol/l，尿糖和尿酮体均为（+），予0.9%生理盐水加RI（按RI0.1u/h/kg)持续静滴， 3小时后症状减轻，皮下注射RI16u, 12小时后尿糖及尿酮体均转为阴性，血糖6.2mmol/l，当日RI总用量90u.妊娠糖尿病的监测与管理38病例 29岁，孕3产0，糖尿病史2

14、年、孕34周、腹胀胰岛素应用的并发症低血糖反应胰岛素抗体过敏反应妊娠糖尿病的监测与管理39胰岛素应用的并发症低血糖反应妊娠糖尿病的监测与管理39分娩时机及方式 无合并症，血糖控制满意，胎儿大小合适，40周前不必急于引产。如39周前引产需确定胎肺成熟度。影响分娩时机的因素 孕妇 胎儿 血管疾患 估计体重 血糖控制 宫内窘迫 宫颈成熟度 其他异常 既往产史妊娠糖尿病的监测与管理40分娩时机及方式 无合并症，血糖控制满意，胎儿大小 产时低剂量INS点滴参考表 血糖(mg/dL) INS剂量(U/hr) 液体（125ml/hr） 220 2.5 Normal Saline 每1-2小时测微量血糖 剖宫

15、产术日测空腹血糖，术后输液期间根据血糖调节INS用量妊娠糖尿病的监测与管理41 产时低剂量INS点滴参考表 血糖(mg/dL产后2个月75gOGTT再分类294例75gOGTT结果：正常 160 54.4% 每3年评估一次 （产后5-16年约有17-63%发展为II型DM）IGT 75 25.5% 每年评估一次（包括IFG）DM 59 20.1% 内科随诊（文献报导IGT+DM15-34%）妊娠糖尿病的监测与管理42产后2个月75gOGTT再分类294例75gOGTT结果：妊GDM产后发生DM的高危因素妊娠期异常高血糖，空腹血糖高。肥胖。GDM诊断孕周早。需要胰岛素治疗 A1 GDM A2 占15%左右妊娠糖尿病的监测与管理43GDM产后发生DM的高危因素妊娠期异常高血糖，空腹血糖高。妊妊娠糖尿病的监测与管理44妊娠糖尿病的监测与管理