类风湿关节炎主题讲座培训课件

1、概述一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫性疾病。特征：小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。 主要病理：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸形及功能丧失。10/8/20221类风湿关节炎主题讲座概述一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫性概述发病高峰：35-60岁 男女发病率之比 1:3 10/8/20222类风湿关节炎主题讲座概述发病高峰：35-60岁 10/3/20222类风湿关节炎病因遗传因素：HLA-DR感染因素内分泌因素其他因素：风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等。10/8/20223类风湿关节炎主题

2、讲座病因遗传因素：HLA-DR10/3/20223类风湿关节炎主临床表现关节表现关节外表现10/8/20224类风湿关节炎主题讲座临床表现关节表现10/3/20224类风湿关节炎主题讲座关节表现晨僵持续1小时的晨僵有诊断意义持续时间与关节炎症的程度成正相关被视为活动性指标之一10/8/20225类风湿关节炎主题讲座关节表现晨僵10/3/20225类风湿关节炎主题讲座关节表现疼痛与肿胀关节畸形骨质疏松10/8/20226类风湿关节炎主题讲座关节表现疼痛与肿胀10/3/20226类风湿关节炎主题讲座Symmetrical synovitis: Wrist, MCP, PIP, Knee, Ankl

3、e早期RA改变10/8/20227类风湿关节炎主题讲座Symmetrical synovitis: Wrist, 梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形10/8/20228类风湿关节炎主题讲座梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形10/3/20228类风不断进展加重10/8/20229类风湿关节炎主题讲座不断进展加重10/3/20229类风湿关节炎主题讲座Bakers cyst腘窝囊肿10/8/202210类风湿关节炎主题讲座Bakers cyst腘窝囊肿10/3/202210类风湿距下关节内翻爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜 大hallux valgus or bunion deformity of

4、 the great toe 10/8/202211类风湿关节炎主题讲座距下关节内翻爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜 大hallux v关节外表现类风湿结节2030关节隆突、受压部位提示疾病活动类风湿血管炎中小动脉受累多见血管外膜病变为主10/8/202212类风湿关节炎主题讲座关节外表现类风湿结节10/3/202212类风湿关节炎主题讲类风湿结节 10/8/202213类风湿关节炎主题讲座类风湿结节 10/3/202213类风湿关节炎主题讲座关节外表现循环系统心包炎心内膜炎心肌炎呼吸系统肺间质病变结节样改变胸膜炎胃肠道：腹痛、腹泻、假性肠梗阻10/8/202214类风湿关节炎主题讲座关节外表现循

5、环系统10/3/202214类风湿关节炎主题讲座关节外表现血液系统贫血Felty综合征：脾大、中性粒细胞减少、血小板减少肾脏神经系统淋巴结病高黏综合征表现眼部表现：巩膜炎、角膜炎及继发性的眼干燥症10/8/202215类风湿关节炎主题讲座关节外表现血液系统10/3/202215类风湿关节炎主题讲座10/8/202216类风湿关节炎主题讲座10/3/202216类风湿关节炎主题讲座实验室检查血常规贫血血小板增高（活动期）血沉C反应蛋白10/8/202217类风湿关节炎主题讲座实验室检查血常规10/3/202217类风湿关节炎主题讲座自身抗体类风湿因子（RF）IgM、IgG、IgA三型。RA患者约

6、7080出现RF阳性。高滴度与疾病的活动性和严重性相关，且常有较严重的关节外表现。注意：类风湿因子也出现在SLE、PSS、亚急性细菌性心内膜炎、高球蛋白血症。5%的正常人亦可出现低滴度的类风湿因子阳性。10/8/202218类风湿关节炎主题讲座自身抗体类风湿因子（RF）10/3/202218类风湿关节炎自身抗体抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）抗核周因子抗体抗角蛋白抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体10/8/202219类风湿关节炎主题讲座自身抗体抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）10/3/202219类风关节X线检查对本病的诊断及病程分期有重要意义期：在手、腕或足早期可以见到关节周围软组织肿胀，关节附近的骨质疏松期

7、：关节间隙因软骨的破坏呈均匀狭窄期：关节面出现虫凿样破坏性改变IV期：晚期出现关节半脱位，关节纤维性和骨性强直。10/8/202220类风湿关节炎主题讲座关节X线检查对本病的诊断及病程分期有重要意义10/3/202其他影像学检查CT、磁共振（MRI）检查：一般不常规选用，但对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选用CT检查。CT和MRI在显示RA手腕早期骨质侵蚀的敏感性均高于普通X线片，且MRI还可显示CT和普通X线片所不能显示的关节内渗出、骨髓内水肿和滑膜炎改变。 10/8/202221类风湿关节炎主题讲座其他影像学检查CT、磁共振（MRI）检查：一般不常规选用，但标 准1晨僵2关节炎（ 3个

8、关节区）3手关节炎4对称性关节炎5类风湿结节6血清RF阳性7影像学改变Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24 1987年ACR关于RA的分类标准诊断10/8/202222类风湿关节炎主题讲座标 准1晨僵2关节炎（ 3个关节区）3手关节炎4对称性受累关节数 (0-5) 1 中大关节0 2-10 中大关节1 1-3 小关节2 4-10 小关节3 10 至少一个为小关节5血清学抗体检测 (0-3) RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间 (0-1) 50岁 受累关节

9、 20个 关节外表现 跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀 关节功能丧失早（1年内） 骨浸蚀早 高滴度RF1/128评估预后不良的指标10/8/202233类风湿关节炎主题讲座 年青女性，男性50岁评估预后不良的指标10/3/202评估预后不良的指标 全身症状 ESR，CRP 正规治疗5年，疗效差 早期用激素，症状改善不佳 DR4（+）DRB1*0401/0404（+） 抗角质蛋白和抗核周因子抗体阳性而RF（-） 丙种球蛋白24%10/8/202234类风湿关节炎主题讲座评估预后不良的指标 全身症状10/3/202234类风湿关RA缓解标准晨僵时间低于15分钟；无疲劳感；无关节痛；活动时无关节痛或关节无压痛

10、；无关节或腱鞘肿胀；血沉（魏氏法）女性小于30mm/h 男性小于20mm/h符合五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解 10/8/202235类风湿关节炎主题讲座RA缓解标准晨僵时间低于15分钟；10/3/202235类风治疗一般治疗 休息、关节制动及关节功能锻炼。药物治疗非甾体抗炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）改善病情抗风湿药（disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs）糖皮质激素植物药10/8/202236类风湿关节炎主题讲座治疗一般治疗 10/3/202236类风湿关节炎主题讲座

11、非甾体抗炎药作用机理:抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合成减少，从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情发展。副作用:胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹。10/8/202237类风湿关节炎主题讲座非甾体抗炎药作用机理:抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合成非甾体抗炎药双氯芬酸美洛昔康塞来昔布10/8/202238类风湿关节炎主题讲座非甾体抗炎药10/3/202238类风湿关节炎主题讲座注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；尽可能用最低有效量、短疗程；避免同时服用两种或两种以上NSAIDs；肾功能不全者应慎用NSAIDs；注意

12、血常规和肝肾功能的定期监测。非甾体抗炎药10/8/202239类风湿关节炎主题讲座注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；非甾体抗炎药1有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAIDs加质子泵抑制剂；老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs；心血管高危人群慎选NSAIDs，必要时可选用对乙酰氨基酚或萘普生；非甾体抗炎药10/8/202240类风湿关节炎主题讲座有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAI起效慢，控制病情发展，并影响血沉、C反应蛋白及类风湿因子等血清指标的特点。RA一经诊断即开始联合DMARDs治疗。育龄妇女使用DMARDs时必须采取有效的

13、避孕措施，计划怀孕或哺乳时须调整治疗方案。改变病情抗风湿药10/8/202241类风湿关节炎主题讲座起效慢，控制病情发展，并影响血沉、C反应蛋白及类风湿因子等血甲氨蝶呤柳氮磺氨吡啶来氟米特羟氯喹硫唑嘌呤环孢素A青霉胺反应停改变病情抗风湿药10/8/202242类风湿关节炎主题讲座甲氨蝶呤硫唑嘌呤改变病情抗风湿药10/3/202242类风湿改变病情抗风湿药甲氨蝶呤（MTX）每周5-20mg，以口服、肌肉或静脉注射，4-6周后起效，疗程至少半年，MTX作用快，疗效及耐受性均较好，目前应用较多。副作用有口腔溃疡、腹泻、肝损害、骨髓抑制。停药后多能恢复。10/8/202243类风湿关节炎主题讲座改变病

14、情抗风湿药甲氨蝶呤（MTX）10/3/202243类风改变病情抗风湿药柳氮磺吡啶（Sulfasalazine）每日2g，分两次服用，从小剂量开始。磺胺过敏者禁用。来氟米特抑制嘧啶合成，使活化淋巴细胞的生长受抑20mg，每日1次10/8/202244类风湿关节炎主题讲座改变病情抗风湿药柳氮磺吡啶（Sulfasalazine）10改变病情抗风湿药抗疟药羟氯喹每次0.2g，每日2次与其它DMARDs合用非常安全，对轻度、中度或血清阴性的类风湿关节炎早期治疗有效副作用：角膜蓄积，视网膜炎，用药过程中每3-6个月进行一次眼科检查。 10/8/202245类风湿关节炎主题讲座改变病情抗风湿药抗疟药10/3

15、/202245类风湿关节炎主题改变病情抗风湿药青霉胺起始剂量125-250mg/d，无不良反应则每2-4周加倍剂量，每日量达500-750mg，2-6个月起效后减量维持不良反应：消化道反应，骨髓抑制，药物性狼疮，蛋白尿，白细胞及血小板减少等。 10/8/202246类风湿关节炎主题讲座改变病情抗风湿药青霉胺10/3/202246类风湿关节炎主题生物制剂和免疫性治疗生物制剂TNF-拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂 CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4（CTLA-4）抗体等抗炎，防止骨质破坏，疗效确切感染，昂贵10/8/202247类风湿关节炎主题讲座生物制剂和免疫性治疗生物制剂10

16、/3/202247类风湿关节生物制剂和免疫性治疗免疫性治疗口服诱导免疫耐受：米诺环素血浆置换、免疫吸附自体干细胞/同种异体间充质干细胞移植T细胞疫苗10/8/202248类风湿关节炎主题讲座生物制剂和免疫性治疗免疫性治疗10/3/202248类风湿关糖皮质激素适用于关节外症状严重的患者、及进展迅速的多关节炎发作患者（慢作用药尚未起效）。口服强的松每日量30-40mg，症状控制后递减，以每天10mg维持，以后逐渐停用。对于滑膜炎症状严重，关节积液明显患者可行关节腔穿刺抽液及关节腔内注药。注意补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松。10/8/202249类风湿关节炎主题讲座糖皮质激素适用于关节外症状严重

17、的患者、及进展迅速的多关节炎发植物药制剂雷公藤3060mg/d，分3次饭后服不良反应有性腺抑制，导致精子生成减少、男性不育和女性闭经。青藤碱 60mg，每日2次。不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。白芍总苷600mg/次，每日23次毒副作用小，其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。10/8/202250类风湿关节炎主题讲座植物药制剂雷公藤10/3/202250类风湿关节炎主题讲座外科治疗滑膜切除术 人工关节置换术：髋、膝关节 关节融合术10/8/202251类风湿关节炎主题讲座外科治疗滑膜切除术 10/3/202251类风湿关节炎主题讲 不典型类风湿关节炎 病例分

18、享10/8/202252类风湿关节炎主题讲座 不典型类风湿关节炎10/3/2022病例一患者，女，75岁因双膝关节疼痛1年余，双手小关节肿痛2月入院10/8/202253类风湿关节炎主题讲座病例一患者，女，75岁10/3/202253类风湿关节炎主题 现病史 自诉1年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，以下蹲后起来和下楼时明显，于我院门诊就诊，行相关检查，双膝X线提示“双膝关节退行性变”，诊断为“骨关节炎”，口服氨基葡萄糖、双醋瑞因及非甾体抗炎药治疗后，双膝关节疼痛有改善。病例一10/8/202254类风湿关节炎主题讲座 现病史 自诉1年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，现病史 2011年6月出现左膝关

19、节肿痛加重，逐渐出现左膝关节活动障碍，10月关节镜检查，予左侧半月板部分切除，病理切片提示“慢性化脓性滑膜炎”。 2012年1月初出现双手第3、4近端指间关节肿痛，逐渐出现双腕关节肿痛，伴晨僵，约1小时。起病以来偶有午后手心发热，无明显发热、盗汗，无皮疹、雷诺现象，无腹泻、呕吐，精神饮食尚可，体重无减轻。病例一10/8/202255类风湿关节炎主题讲座现病史 2011年6月出现左膝关节肿痛加重，逐渐出现左膝关既往史：有“2型糖尿病”10余年，口服格列齐特缓释片降糖治疗，自诉血糖控制尚可，未行每天四次血糖监测。病例一10/8/202256类风湿关节炎主题讲座既往史：有“2型糖尿病”10余年，口服

20、格列齐特缓释片降糖治疗 体格检查：慢性病容 ， 双手PIP 3-4 S（+）T（+）， 右腕关节S（+）T（+）， 左腕关节S（-）T（+）， 双手握力下降， 左膝关节S（+）T（+），弯曲受限， 双下肢轻度凹陷性水肿。 病例一10/8/202257类风湿关节炎主题讲座 体格检查：慢性病容 ，病例一10/3/202257类风湿关入院拟诊诊断1.骨关节炎2.类风湿关节炎？3.2型糖尿病10/8/202258类风湿关节炎主题讲座入院拟诊诊断1.骨关节炎10/3/202258类风湿关节炎主实验室检查血常规： 三系正常尿常规：尿比重 1.010；肝功能：白蛋白 40.5g/L，球蛋白36.2g/L 血

21、糖：6.82mmol/L 狼疮全套：抗核抗体 1：160（核仁+着丝点型） 抗CCP抗体：86.31Ru/ml 10/8/202259类风湿关节炎主题讲座实验室检查10/3/202259类风湿关节炎主题讲座RF ：26.4IU/ml（正常）；CRP : 正常血沉：50mm/h；大便常规、电解质、心肌酶、血脂、ENA、免疫全套、甲功、结核抗体、肝炎全套均正常。 实验室检查10/8/202260类风湿关节炎主题讲座RF ：26.4IU/ml（正常）； 实验室检查10/3/胸片：双肺纹理清晰，未见异常密度影；左室稍大，主动脉壁钙化；心电图：ptf V1负值增大；双膝X线：双膝关节退行性变；双手X线：

22、未见明显异常； 实验室检查10/8/202261类风湿关节炎主题讲座胸片：双肺纹理清晰，未见异常密度影；左室稍大，主动脉壁钙化； 问 题 老年女性患者，以大关节（双膝关节）起病，经改善骨代谢、止痛治疗，效果欠佳并出现双手指近端小关节及双腕关节肿痛，炎性指标增高，是否需考虑 “类风湿关节炎”的诊断？10/8/202262类风湿关节炎主题讲座 问 题 老年女性患者，以大关节（双膝关节）起病，1987年RA诊断标准1.晨僵1小时，持续至少6周2.多关节炎，14个区域中至少3个区域的关 节受累，持续至少6周3.手关节炎，持续至少6周4.对称性关节炎，持续至少6周5.类风湿结节6.类风湿因子阳性7.X线

23、提示关节骨质破坏等改变Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24 七项中符合四项可诊断RA 10/8/202263类风湿关节炎主题讲座1987年RA诊断标准1.晨僵1小时，持续至少6周2.多关 根据1987年的诊断标准，患者符合前四项基本，但其类风湿因子阴性，双手X线无异常，是否支持“类风湿关节炎”诊断？ 问 题10/8/202264类风湿关节炎主题讲座 根据1987年的诊断标准，患者符合前四项基本，但其类2009年RA新的诊断标准受累关节数 (0-5) 1 中大关节0 2-10 中大关节1 1-3 小关节2 4-10 小关节3 1

24、0 至少一个为小关节5血清学抗体检测 (0-3) RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间 (0-1) 6周0 6周1急性期反应物 (0-1) CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1 总评分6分及以上可诊断RA10/8/202265类风湿关节炎主题讲座2009年RA新的诊断标准受累关节数 (0-5) 分析受累关节数为6个，3分抗CCP抗体高滴度升高，大于正常三倍，2分病程大于6周，1分血沉升高，1分积分大于6分，诊断“RA”成立。根据新老标准，诊断“RA”成立 。10/8/202266类风湿关节炎主题讲座分析受累关节数为6个，3分10/3/202266类风湿关节炎RA关节破坏在早期少见，随疾病进展逐渐出现。RF并不是诊断RA必需的。按类风湿治疗两个月，关节症状明显改善，炎性指标降至正常分析10/8/202267类风湿关节炎主题讲座RA关节破坏在早期少见，随疾病进展逐渐出现。分析10/3/2李某，男，26岁，糕点师，双手腕关节肿两年余两年前无明显诱因出现右腕关节肿胀，活动明显受限，某医院骨科诊断为腕管综合征，行手术治疗，症状稍缓解。两月后又出现左腕关节肿痛和功能障碍，再次在原医院做腕管