XX医院新技术、新项目申报表_第1页
XX医院新技术、新项目申报表_第2页
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1、 PAGE PAGE 14XX新技术、新项目申报表项目名称 申请科室 申报日期XX 医院科教科制.ICD10 的标准化全称。.XX医院新技术、新项目申请表科室批准实施日期日期日期项目1名称白关键词性2质白(）3项目完成人白4白技术原理等）内、外、省内及县内状况，关键问题及价值）可行性论证报告技术项目风险性技术、项目防范措施及应急预案学科、人员及设备、设施条件项技术有关人员的学习、培训状况等)申请开展该项新技术的科室的承诺该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室严峻承诺:1、严格依据(XX 医院新技术新项目准入制度)的有关规定，保证开制度和操作规范，确保医疗质量和医疗平安。2、做好患

2、者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。,按阶段性规划接受评估。4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案.做好善后工作，马上暂停临床试用并上报医务科，提交管理委员会再次审核。科室负责人签名：年月日申请科室意见：科主任签名:年月日管理委员会审核意见：委员会主任签名：年月日科教科审核意见：科教科科长签名：院领导审核意见:年月日院领导签名：年月日XX项目名称 科室引进项目时间例数独立完成 完成科室年月独立完成病例数参与科室死亡例数年 月日等级自评1、填补地区空白 2、填补院内空白新技床应用效果；并发症、合并症、不良反应例数及处理；随访状况;平安性;有效性;经济效益、社会效益.入常规技术；例如2:此技术因本年度病源较少，技术尚不成熟，还不具备转入常规技术条件，申请连续按新项目监管）科教科意见：签名：年月日医疗质量管理委员会意见：签名：年月日XX项目可行性报告：1、该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标；2、项目组人员培训状况；3、该项目所需基本条件：医疗设备、医用材料、工作环境;4、诊疗规范、操作规程；5、风险评估及防范措施;XX医院新技术、新项目验收表项目名称姓名性别 年龄 学历职称从事专业主要完成人对项目主要贡献内容摘要（否具备转入正常开展业务项目的条件)科教科意见签名：日期：年月 日医疗质量管理委员会意见主任委员（签名：日期：年月日院领导审批意见签名

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