老年病人手术麻醉相关问题课件

1、患者女74岁，体重80kg，ASA 级，既往有高血压病史20余年，因阵发性上腹痛10天伴呕吐急诊入院。体检：T：36.5C，HR：160次/分，BP：90/60mmHg,腹部稍隆起，上腹压痛，反跳痛明显。听诊：双肺可闻及干湿啰音，右侧呼吸者减弱。X线检查示：右侧胸腔可见多个液平面，下方可见条形真膈活动，提示右侧膈疝部分肠管进入胸腔可能性大，腹部可见大量肠气肠曲。化验检查：WBC：21.7109/L；RBC：4.101012/L；HGB：107g/L； HCT：0.309；PLT：211109/L；BG：11.08mmol/L ,心电图示：S-T段、T波改变，心肌劳损。于2004年2月18日在气

2、管插管-静吸复合全麻下行胸腹联合探查术。入室后连续监测BP、HR 、SPO2及心电监护。BP：90/60mmHg，HR:160次/分，SPO2：67%。入室先建立两路上肢静脉套管针通道，快速补林格氏液，面罩给氧，待SPO2上升至95%以上，静注咪唑安定2mg+芬太尼0.1mg+异丙酚50mg+司可林100mg，行气管插管，机械控制呼吸，间断静注维库溴胺+芬太尼+吸入0.7%异氟醚维持麻醉。术中HR：170/次/分时给予一次西地兰0.4mg+林格式液40ml静推,开胸探查时见横结肠及大网膜进入胸腔已坏死,即行横结肠切除,升结肠造瘘及胸腔闭式引流术,此时BP下降至70/50mmHg,出现频发室性早

3、搏,给予利多卡因100mg静注,同时用多巴胺+多巴酚丁胺静脉微量泵入2-10ug/kg.min维持BP在110-80/60-50mmHg之间,术中共用多巴胺200mg,多巴酚丁胺200mg.手术历时4小时,术中输入液体量4750ml,其中(5%碳酸氢钠250ml,格林氏液3000ml,聚明胶肽1000ml,红细胞2个单位.0.9%盐水100ml),术中出血约400ml,尿量约1100ml。手术结束时停用多巴胺和多巴酚丁胺, BP:110/70mmHg, HR:120次/分,R:24次/分,SPO2:86%.未拔气管导管送ICU监护.术后住院25天痊愈出院. 患者女74岁，体重80kg，ASA

4、级，既往有高血压病史21.应急查血气,指导纠正酸中毒和电解质紊乱.该患者多半有低血钾和酸中毒,因体液钾浓度与心肌的应激性呈负相关,酸中毒影响血管活性药物的作用.2感染性休克的诊断明确,应属低排低阻期,故液体复书,维持循环的稳定极其重要.关于液体应以胶体为主,提高胶体渗透压,减少渗漏,该病例我觉得胶体不够.3是不是可以加点血管收缩药,提高外周阻力,有助于提高静脉回流,减少血液淤滞,改善心肌供血. 1.应急查血气,指导纠正酸中毒和电解质紊乱.该患者多半有低血谈一点个人观点：1、患者74岁，高血压病史20余年，心电图示：S-T段、T波改变，心肌劳损提示心功不全，为改善心肌供氧，减少全麻药物用量，及促

5、进术后肺功能的恢复，是否可考虑诱导前作一高位硬膜外，1%利多卡因3-4毫升，做心脏保护。2、术前提供中心静脉通路，锁骨下或颈内静脉穿刺，一为输液提供快通道，二可中心静脉测压，防止液体超负荷，加重心肺负担，为输液提供客观指标，三还可为术后肠外营养提供方便。3、术前患者已处于休克状态，最好适当快速补液，提升血压，之后再进行慢诱导，表麻，保留自主呼吸插管。4、术中用药西地兰，不好评价。心率快，原因是什么？是休克加重，就氢考冲击，补充液体；是镇痛不足，就静注芬太尼。5、碳酸氢钠给100毫升足矣，术中可补采个血气，以指导水、电、酸碱的调整。 谈一点个人观点：1、患者74岁，高血压病史20余年，心电图1、

6、建立中心静脉 主要用于中心静脉压监测，判断心功能。2、立刻查床边血气分析（如果医院没有条件则不做）3、麻醉方法：全麻插管 根据楼主提供的患者资料：咪唑安定3mg、芬太尼.15mg、依托咪酯10mg，暴露声门时用利多卡因表麻，如需要肌松可给予维库溴胺4mg，因为老年人如果镇静充分可以不用肌松也可以暴露声门。插管成功后用维库溴胺4mg（另有患者74岁80KG，数据有没有错，是40KG？如果是80KG，可能不用肌松剂插管有些困难）。4、给予碳酸氢钠100ml，十五分钟后复查血气。5、在出现快心率时，给予西地兰本身没有错。只是在量的问题上，本人认为应该先静注西地兰0.2mg，并加快输液速度。6、术中应

7、给予激素，并要早期应用。对于中毒性休克应该没有什么不对。7、至于出现室性早搏，原因应该是复杂的，给予利多卡因可以说正确。8、作者没有提到术中尿量的变化？从补液量的情况看，胶体少，红细胞悬液可多一个单位，并且可以用少量速尿，可以保护肾功能也有利于毒素的排出。9、此麻醉医生最成功的是维持了循环稳定。 1、建立中心静脉 主要用于中心静脉压监测，判断心功能。2、老 年 病 人 手 术 的 麻 醉1老 年 人 主 要 生 理 及 药 理 特 点2老 年 人 主 要 的 麻 醉 特 点 3老 年 人 麻 醉 管 理 及 注 意 事 项 主 要 内 容老 年 病 人 手 术 的 麻 醉1老 年 人 主 要

8、生 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉WHO划分年龄标准 中年 49-59岁较老年 60-74岁 老年7589岁长寿老年 90岁以上我国老年人标准60岁国际老年人标准65岁老 年 病 人 手 术 的 麻 醉WHO划分年龄标准 中年 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉前 言社会老龄化进程加快2000年全国第五次人口普查，我国65岁 人口为8811万，占总人口6.96% 2005 年底我国 60 岁以上老年人口已达 1.44 亿 据报道50%老龄人经历过一次手术老 年 病 人 手 术 的 麻 醉前 言社会老龄化进程加快“患者女74岁，体重80kg，ASA 级，既往有高血压病史20余年，因阵发性上腹

9、痛10天伴呕吐，行胸腹联合探查术”该患者情况急而且重，能够成功的实施麻醉和手术并痊愈，有一定难度。但从中有几点值得思考：1，患者腹痛10天伴呕吐，术前HR：160次/分，BP：90/60mmHg,明显有容量不足和水电解质及酸碱失衡的可能，但病例报告中未提及！2：术中心率增快170bpm时为什么给西地兰，而不是考虑a 容量不足 ？b 镇痛不足或给艾式洛尔或美洛？3就术中出现室性心率失常，个人认为是以下几种情况的综合：a 低k 低Na 酸中毒。 b 低血压 C 肠坏死毒素吸收，毒素刺激心内膜。D 手术刺激，不良反射！E 麻醉深度不够！个人观点！ “患者女74岁，体重80kg，ASA 级，既往有高血

10、压病史本例的病情危重且复杂，楼主能处理到这个分上已经不错了。既然是讨论，就谈谈个人的几点看法，供参考：1.同意whm444战友意见，术前应有电解质报告，最好能测动脉定血气，这对麻醉处理关系重大。如果没有实验室数据作为依据，处理就有盲目性。例如：血钾正常吗？有代酸吗？用5%碳酸氢钠250ml是多了还是少了？特别是碳酸氢钠，用量过大可能导致血pH升高，继而血清钾降低，有诱发心律失常的可能。2.本例用西地兰并无大错（此时假如给了艾司洛尔或美托洛尔就大错了），但如果单纯为了减慢心率而用西地兰，就有一定的盲目性。术中应用西地兰是在血容量已经补足，电解质和血气基本正常，且已有心脏负荷过高的迹象时（如颈静脉

11、充盈明显，肺部新增罗音，心动过速等）应用。对于术中窦性心动过速的对策，主要在纠正窦性心动过速的诱因，而不是强行将过快心率降下来。本例出现HR170bpm时可能存在肠道再灌注反应、有效血容量不足、或毒素吸收等因素，未必就是应用西地兰的适应症。3.手术操作可能导致大量肠道毒素吸收入血，加重循环损害，从而引发心率加速、血压下降，适量应用皮质激素常有缓解作用，建议应用。4.膈疝病人麻醉诱导和进胸前是否用肌松药，存在争议。本例应用的实际效果看并无不妥。 本例的病情危重且复杂，楼主能处理到这个分上已经不错了。既然是首先要明确膈疝合并感染性休克这种疾病的病理生理。由于膈肌破裂，胸腔内负压消失，腹腔内脏器突然

12、脱位，进人胸腔，使胸腔内压力骤升，肺脏受压产生肺膨胀不全。所以应在麻醉诱导期保证充分的供氧，尽量保持病人的自主呼吸，避免使用抑制呼吸的药物。保留病人自主呼吸减少胃内容物返流和误吸，同时防止膈肌松弛而使进人胸腔脏器的内容物增加，导致胸腔内压增加，因此在剖胸减压前要避免使用正压呼吸。因此，楼主麻醉开始时“静注咪唑安定2mg+芬太尼0.1mg+异丙酚50mg+司可林100mg，行气管插管，机械控制呼吸”本人觉得欠妥。开胸后常规给肌松药控制呼吸，以保证足够的气体交换，纠正缺氧及二氧化碳蓄积。关胸前膨肺避免压力过高造成肺泡及毛细血管损伤。由于膈疝病人胸腔内大血管扭曲、心脏移位，回心血量减少，可造成心率增

13、快、血压下降甚至休克。所以术中应严密观察血压、脉搏、sP02变化。病人胸腔内肠发生梗阻可出现急性胸膜炎及急性腹膜炎症状，这时需常规置胃管和补充液体、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。 首先要明确膈疝合并感染性休克这种疾病的病理生理。由于膈肌破首先感谢大家的积极讨论。基本同意各位的处理意见。本例患者属急诊手术,病情危急,术前病程较长,存在问题：1.术前对失液量估计不足,因基层医院条件限制,术前未查血气分析,未及时纠酸及纠正电解质紊乱；2. 麻醉诱导尽量避免使用肌松药物；3 激素的使用，最好是甲强冲击 （基层医院很难有）；4 在时间及人手允许情况下中心静脉置管，动脉直接测压； 至于术中西地兰是使用，个

14、人认为无大碍。术中应用多巴胺+多巴酚丁胺静脉微量泵入,大量补液,及时纠正酸中毒,改善微循环,使患者血压维持在110-80/60-50mmHg之间,保证了血流动力学的稳定。术后送ICU继续呼吸循环支持！由于老年患者全身性生理功能降低,并可能夹杂多种疾病,对麻醉和手术的承受能力均减低,术前对病人的生理和病理的全面评估,术中进行严密监护,对术中可能出现的异常情况予以及时纠正,使其在严密的组织下实施麻醉是降低并发症和死亡率的重要环节.。对于这些病人的手术麻醉，术中一方面应加强心血管功能和呼吸功能监测，另一方面麻醉应尽量采用慢诱导，清醒插管，保留自主呼吸，待腹腔脏器回纳后再控制呼吸。如果病人缺氧严重，可

15、采用低潮气量进行正压呼吸腹腔脏器回纳后，应逐渐缓慢的膨胀萎陷的肺组织，以防止发生复张性肺水肿。术后的呼吸循环支持也是很重要的！ 首先感谢大家的积极讨论。基本同意各位的处理意见。本例患者属膈肌疾病中膈疝最为常见。膈疝分类不一，可按有无疝囊分真疝与假疝，但一般按有无创伤史把膈疝分为外伤性膈疝与非外伤性膈疝，后者又可分为先天性与后天性两类。非外伤性膈疝中最常见者为食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和膈缺如等。膈疝症状轻重不一，主要决定于疝入胸内的腹腔脏器容量、脏器功能障碍的程度和胸内压力增加对呼吸循环机能障碍的程度，但大致可以分为两大类：（一）腹腔内脏器疝入胸内而发生的功能变化 如饭后饱胀、嗳气、上腹

16、部或胸骨后烧灼感和反酸，这由于贲门机制消失后胃酸反流至食管引起食管粘膜炎症或食管溃疡，严重时甚至可出现呕血和吞咽困难。胃肠道部分梗阻可产生恶心呕吐和腹胀，严重时发生肠胃道完全性梗阻或绞窄性梗阻时出现呕血、便血、腹痛和腹胀，甚至脏器坏死、穿孔呈现休克状态。（二）胸内脏器因受压而引起呼吸循环功能障碍 腹腔脏器疝入胸内患侧肺受压和心脏被推向对侧，轻者病人话说胸闷、气急，重者可出现呼吸困难、心率加快和紫绀。 膈肌疾病中膈疝最为常见。膈疝分类不一，可按有无疝囊分真疝与假麻醉前访视：1.对高危病人做好术前的沟通特别重要。和患者及其家属沟通；和外科医生进行沟通（了解手术方式，确定麻醉方法，取得理解和配合，尽

17、量缩短手术时间）；和科室及院领导进行沟通（汇报）。2.升主动脉瘤破裂风险的评估：患者老年男性，无持续性胸痛症状，无累及主动脉瓣（主动脉瓣关闭不全）及主动脉或冠状动脉（心绞痛）的明显征象，血流动力学尚稳定，入院后血压控制尚可，没有强烈的主动脉瘤外科手术指征。况且此患有高血压的病人已84岁，很难承受大血管置换手术的巨大打击，外科医生也不会建议这样做，估计选择保守治疗可能性大。3.心功能、呼吸功能的评估：此患者患有老年性痴呆，不能进行正常交流，平时活动量小，很难进行评估。进行心脏彩超检查，询问患者家属或有助益。4.麻醉前用药：本例病人没有用术前药。此患者的术前用药可否用心血管手术病人的用药方案？吗啡

18、东莨菪碱（请老师们赐教）5.疑点：患者老年性痴呆的原因是阿尔茨海默病抑或是血管性痴呆？因为此患者高龄又有高血压病史，血压控制情况不明，也有可能是高血压引起的脑血管病变所致的血管性痴呆。如果是后者，更要特别注意术中血压的变化。麻醉方法的选择：本例病人选择了气管插管全麻楼上的老师绝大多数都认同硬膜外麻醉，以下是我的几点看法和疑问：（1）此患者已84岁，硬膜外穿刺的顺利与否有很大的不可预见性。如果穿刺不顺利，患者会较长时间处于紧张状态，对合并升主动脉瘤恐不合适。即使穿刺顺利，由于患者患有老年性痴呆不能进行正常交流，也给麻醉效果的判断带来困难。（2）高龄病人硬膜外的麻醉管理：对于此病人，输液和应用麻黄

19、素等升压药尤应谨慎，这给硬膜外麻醉的管理带来很大挑战。我不认为硬膜外麻醉会获得比全麻更稳定的麻醉状态，相反我认为气管插管全麻更利于我们对呼吸循环的管理，维持足够的麻醉深度，获得更稳定的麻醉状态。（3）可能好多老师担心术后拔管的问题，但是高龄就是气管插管的相对禁忌吗？况且此病人并没有慢支病史，近期也没有呼吸道感染征象。以前没有看到过相关文献。希望因后两点考虑选择硬膜外麻醉的老师提供一些循证医学证据，多谢指点。麻醉管理：我们认为要点如下：维持血压稳定，特别防止突然升高。持续到术后1、入室后快速建立静脉通道，尽快麻醉病人，2、诱导需要足够的时间、足够的麻醉深度、足够的肌肉松弛、足够的心血管稳定，避免

20、或最大限度降低插管反应3、麻醉维持期保持足够的麻醉深度，并在允许的范围内使用药物控制血压4、肌松恢复情况良好后，在较深麻醉下拔管，使用药物维持心血管稳定5、拔管后在手术室内充分观察，病情稳定后送ICU，避免带管入ICU希望看到更多老师的高见，谢谢，小小麻醉医生期待您的指导 麻醉前访视：1.对高危病人做好术前的沟通特别重要。和患者及老 年 病 人 手 术 的 麻 醉2004年上海市60岁以上占人口总数的19.28%20102020年， 60岁以上将达到32%上海市资料老 年 病 人 手 术 的 麻 醉2004年上海市60岁以上老 年 病 人 手 术 的 麻 醉19992001年上海仁济医院统计资

21、料：手术总数18646例，其中65岁4820例，占25.8%美国讯 ， 65岁以上占人口12%，每年二千五百万例次手术中，占1/3，约占总医疗费的1/2，达700亿美元 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉19992001年上海仁# Older Americans20002030 65 yrs12.4%19.6%35 mil71 mil 80 yrs9.3 mil19.5 mil老 年 病 人 手 术 的 麻 醉# Older Americans20002030老老年病人手术麻醉相关问题课件老 年 病 人 手 术 的 麻 醉主要生理特点主要生理特点老 年 病 人 手 术 的 麻 醉主要生理特点主

22、要生理特点脏器退变功能下降脏器退变老 年 病 人 手 术 的 麻 醉1.冠心病、心肌纤维化、心肌肥厚、 CO、SV、 射血分数均减少，心脏代偿功能随年龄增长下降2. 左房、肺血管充盈增加，致肺充血3. 心室舒张功能减退4.动脉硬化，SVR升高，血压升高5.静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足6.动脉硬化，尤其主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退 心血管和植物神经系统老 年 病 人 手 术 的 麻 醉1.冠心病、心肌纤维化、心老 年 病 人 手 术 的 麻 醉7.窦房结功能减退 由于的窦房结细胞的减少，心率不齐的几率增加，易发生心房纤颤8.副交感张力增加，交感兴奋时反应能力减低9.老年人

23、对低血容量、低血压耐受性差，尤其心率快时。 心血管和植物神经系统1.心脏代偿功能降低2.易发生心律失常或猝死3.交感兴奋时反应能力减低老 年 病 人 手 术 的 麻 醉7.窦房结功能减退 由于老 年 病 人 手 术 的 麻 醉1.肋骨、肋软骨变性，胸廓弹性减少、 呼吸肌减弱、肺泡交换面积减少2.解剖、生理死腔增加，肺弹性组织减少，顺应性下降3.肺活量（VC）下降，残余气量增加4. FEV1下降呼 吸 系 统老 年 病 人 手 术 的 麻 醉1.肋骨、肋软骨变性，胸廓老 年 病 人 手 术 的 麻 醉5.肺通气/灌流失调，肺血流减少， PaO2 下降， 75岁时下降至735mmHg 6.缺氧性肺

24、血管收缩（HPV）反射7.对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱呼 吸 系 统1.肺通气换气功能均降低2.呼吸系统并发症增多老 年 病 人 手 术 的 麻 醉5.肺通气/灌流失调，肺血老 年 病 人 手 术 的 麻 醉1.脑重量减轻、神经原减少15%-50%。感知阈增高：如：痛温、本体、听觉阈均增高2.神经原缩小，密度减少30%3.脑血流下降10-20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降4.神经递质、受体减少5.精神神经系统功能减退神 经 系 统老 年 病 人 手 术 的 麻 醉1.脑重量减轻、神经原减少老 年 病 人 手 术 的 麻 醉6.自主神经兴奋性下降，7.对循环系统调节功能减弱，不易维持血流动

25、 力学稳定，体位改变易引起血压明显下降8.保护性喉反射迟钝9.对麻醉和手术应激的适应能力下降10.对麻醉药敏感性升高，用量减少。11.老年人硬膜外用药更易扩撒神 经 系 统老 年 病 人 手 术 的 麻 醉6.自主神经兴奋性下降，神12.老年人在全麻后完全恢复需要更长时间13.术后易发生认知功能障碍。有报道超过60岁的老年人，在大手术后13天内认知功能障碍发生率为550%；3个月内为1015% ，可能与药物、疼痛、潜在的痴呆、贫血和代谢紊乱等因素有关。个别为终生性。 神 经 系 统老 年 病 人 手 术 的 麻 醉1.感知阈增高，麻醉等药用量减少2.全麻恢复时间显著延长3.术后知功能障碍发生率

26、显著增加12.老年人在全麻后完全恢复需要更长时间神 经 系 统老 年老 年 病 人 手 术 的 麻 醉肝脏合成蛋白质的能力下降 血浆蛋白减少 白蛋白与球蛋白的比值降低 血浆胆碱酯酶活性明显降低 药效增强或作用时间延长老 年 病 人 手 术 的 麻 醉肝脏合成蛋白质的能力下降老 年 病 人 手 术 的 麻 醉随年龄增长，肾单位进行性萎缩肾小球滤过率和肌酐清除率均下降 肾浓缩功能降低，保留水的能力下降维持水、电解质、酸碱平衡的能力差 易致髙钾和低钾经肾脏排泄的药物消除减慢、药物 作用时间延长肾脏老 年 病 人 手 术 的 麻 醉随年龄增长，肾单位进行性萎老 年 病 人 手 术 的 麻 醉老年人身体

27、成分改变肌肉减少 脂肪增多体内含水量减少女性改变大于男性老 年 病 人 手 术 的 麻 醉老年人身体成分改变肌肉减少老 年 病 人 手 术 的 麻 醉易并发糖尿病及其并发症血浆醛固酮浓度降低，易出现高血钾甲状腺功能降低，基础代谢率降低，易致低体温甲状旁腺素升高，降钙素降低，易发生骨质疏松骨质增生、关节僵直，易致气管插管和椎管穿刺困难。内分泌系统老 年 病 人 手 术 的 麻 醉易并发糖尿病及其并发症内分老 年 病 人 手 术 的 麻 醉药理特点药理特点老 年 病 人 手 术 的 麻 醉药理特点药理特点老 年 病 人 手 术 的 麻 醉脂溶性药物分布容积大，作用时间延长血浆白蛋白减少，血浆内游离

28、型药物浓度增加肝脏酶水平降低，肝血流减少，影响药物代谢肾脏排泄功能减低，药物作用时间延长药代学特点老 年 病 人 手 术 的 麻 醉脂溶性药物分布容积大，作用老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 药 物 青 年 老 年芬太尼 250min 925min阿芬太尼 90min 130min地西泮 24h 72h咪达唑仑 1.8h 4.3h维库溴胺 16min 45min 老年和青年各药的半衰期 老年人显著延长老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 药 物 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉药效学特点对兴奋性药物不敏感对抑制性药物敏感对全麻药物敏感全麻药物药效增强老 年 病 人 手 术 的 麻 醉药效学特

29、点对兴奋性药物不敏与年龄相关的药理学改变药物消除半衰期延长随年龄增加代谢及排泄功能降低，咪达唑仑的用量减少50%，清除半衰期由约2.5h延长至4h.丙泊酚所需的血药浓度老年人约为年轻人的一半。超过40岁后，每增加10岁MAC值降低4% 因心输出量和肌肉血流量减少等因素，肌松药起效时间 成倍延长与年龄相关的药理学改变药物消除半衰期延长MAC & AgeNickalls. Br J Anaesth 2003; 91:170MAC & AgeNickalls. Br J Anaes老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 除本顺苯黄阿曲库铵外，其余药物作用时间均延长，低体温和糖尿病人作用时间更长。罗库溴铵

30、与维库溴铵及泮库溴铵相比起效最快、作用时间最短、个体差异最小、最易恢复、在术后恢复室停留的时间最短、在术中和术后肺部并发症最少。如果病人肾功能不全，苯顺黄阿曲库铵优于罗库溴铵。 老年人与肌松药老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 除本顺苯Onset Time (sec) Increases with Advancing Age 老年人应用肌肉松弛药起效时间延长Koscielniak-Nelson. Anesthesiology 1993; 79:229Onset Time (sec) Increases witTimes to Reappearance of T1, T2, T3, & T4 a

31、fter Vecuronium 0.1 mg/kg in Patients with Diabetes MellitusSaito. Br J Anaesth 2003; 90:480老 年 病 人 手 术 的 麻 醉Vecuronium 0.1 mg/kg糖尿病患者肌松作用恢复明显延迟Times to Reappearance of T1, T麻 醉 特点麻醉特点老 年 病 人 手 术 的 麻 醉麻 醉 特点麻醉特点老 年 病 人 手 术 的 麻 醉麻醉前评估和准备老 年 病 人 手 术 的 麻 醉麻醉前评估和准备老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 术前访视，除结合ASA分级外： 1.重视病

32、人的一般情况，如衰老程度、精神状态、营养状况。 2.询问病史，重点询问病人心肺代偿情况，如运动量、运动有否心慌气短，生活能否自理等，结合（ MET，metabolic equioulent）代谢当量分级（见下表） 3.用简易方法判断心肺代偿功能，如屏气试验老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 术 前 访 视 术前访视，除结合ASA分级外：老 年 病 人 手 术 表 心功能状态用代谢当量（metabolic equioulent,MET)评估1. MET 静息时无不适2 .MET 自行穿衣、进食、上厕所3.MET 室内或室外散步4.MET 4km/h 步行200500m 平路，作轻便家务如揩灰、洗

33、碗等5.MET 健美操锻炼6.MET 骑自行车 16km/h7.MET 慢跑8.MET 仰卧起坐、俯卧撑910 MET 跳绳10以上 MET 能登小山坡评估：优良 7MET以上，中等47MET；差4MET以下，1MET相当于 男40岁,70kg,静息状态下氧耗量=3.5ml/kg/min老 年 病 人 手 术 的 麻 醉表 心功能状态用代谢当量（metabolic equiou年龄、疾病与麻醉风险的关系1.随年龄增长 ，手术的几率增加，死亡几率增加2.年龄和疾病与手术麻醉风险的相关性： 年龄风险 85 yrs 年龄风险 疾病风险注：有时生理年龄较之实际年龄更为重要 老 年 病 人 手 术 的

34、麻 醉年龄、疾病与麻醉风险的关系1.随年龄增长 ，手术的几率增加，血管外科手术死亡率与年龄的关系Fleisher. Anesth Analg 1999; 89:849血管外科手术死亡率与年龄的关系Fleisher. Ane老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 老年主要相关性疾病（ 1） 冠心病率发病随年龄增长而增加，程度也随年龄的增长而加重。有报道，自40岁每增加10岁，冠心病的患病率增1倍。男50岁，女60岁后，冠状动脉硬化发展迅速，心梗的危险随年龄增长而增加，因此，年龄是冠心病发病中不易改变的危险因素。冠心病老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 老年主要相关性疾病老 年 病 人 手 术 的 麻

35、 醉围术期心血管的高危因素评估高危（心源性死亡5%）1.不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死、不稳定型或严重心绞痛2.失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制 美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估老 年 病 人 手 术 的 麻 醉围术期心血管的高危因素评估老 年 病 人 手 术 的 麻 醉中危（心源性死亡 5%）1、轻度心绞痛2、心肌梗死病史或Q波异常3、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛素依赖型）5、肾功能不全围术期心血管的高危因素评估 美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估老 年 病 人 手 术 的 麻

36、 醉中危（心源性死亡 5%）老 年 病 人 手 术 的 麻 醉低危（心源性死亡 1%）1、高龄2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、 ST-T异常3、非窦性心律（房颤）4、心脏功能差（不能上楼）5、脑血管意外史6、不能控制的高血压围术期心血管的高危因素评估 美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估老 年 病 人 手 术 的 麻 醉低危（心源性死亡 9%病人麻醉诱导后 0-10分钟内发生严重低血压, ( MAP 降低40%或MAP 60-70 mmHg )。老年人平均动脉压(MAP) 9%病人麻醉诱导后 0-10分钟内发生严在 65岁的病人用丙泊酚复合阿芬/瑞芬太尼诱导时低血压的发生

37、率 propofol 1 mg/kg, and either alfentanil 10 g /kg or remifentanil 0.5 g/kg + 0.1 g/kg/minSBP: 100 mmHg 50%, 65岁的病人用丙泊酚复合阿芬/瑞芬太尼诱导时低血压的 有研究表明：丙泊酚单次注射剂量1.01.5 mg /kg,速度 65岁病人丙泊酚诱导建议剂量和注药速度为：剂量应 1 min。可减少老年人丙泊酚诱导低血压的发生率。注：芬太尼峰作用时间为6-8 min、咪达唑仑的峰作用时间为5 min 麻醉方法及注意事项老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 有研究表明：丙泊酚单次注射剂量1.0椎

38、管内麻醉 1.腰麻 适用于老年人会阴、下肢手术。尤其轻比重腰麻，因药物浓度低（0.25%0.375%布比卡因），对循环干轻微，可用于老年人经尿道行前列腺电切除术、髋、膝关节置换和其他下肢手术。 用腰硬针穿刺，在一定程度上克服了穿刺困难，并大大降低了腰麻后头痛的发生率。对穿刺困难者，用侧入路常能成功。 麻醉方法及注意事项老 年 病 人 手 术 的 麻 醉椎管内麻醉 麻醉方法及注意事项老 年 病 人 手 术 2.连续硬脊膜外阻滞：可分次、小量给药，对血流动力影响小；但老年人的硬膜外腔相对小，故一次给药量应适当减少。常用于下腹部和下肢手术。 椎管内麻醉最大的优势是可减少术后肺部并发症。对老年病人有一

39、定的优点。此外，不存在麻醉后苏醒、肌松恢复等的问题。老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 麻醉方法及注意事项 2.连续硬脊膜外阻滞：可分次、小量给药，对血流动力影响小3.局麻和神经阻滞 对全身影响轻微，可完成颈部、四肢和全身一些小手术，但有时用药量大，应防止局麻药中毒 。 老年人部位麻醉 （包括N阻滞和椎管内麻醉）应注意：少用或不用麻醉性镇痛药、镇静药，严防引起呼吸抑制。 麻醉方法及注意事项老 年 病 人 手 术 的 麻 醉3.局麻和神经阻滞 对全身影响轻微，可完成颈部、四肢和全老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 BP,HR,RR,SpO2，尿量 麻醉药浓度监测 麻醉气体监测 肌松监测有创血压、

40、CVP体温监测 术中监测与管理老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 BP,HR,RR,Sp老 年 病 人 手 术 的 麻 醉1.稳定循环 控制高血压, 防治低血压, 老年人平均动脉 70 mmHg/ 80mmHg为好。对老年危重、大手术或长时间手术患者，应常规有创动脉测压、CVP和体温监测。常规血管活性药如多巴胺、硝酸甘油、去氧肾上腺素等备用。对老年垂危、急症大手术应常规泵注血管活性药稳定循环。 术中监 测与管理老 年 病 人 手 术 的 麻 醉1.稳定循环 控制高 （多巴胺0.3体重/kg，2-5g/kg/min;硝酸甘油0.03体重/kg， 0.02g/kg/min，分别加入NS50ml持续

41、泵注，以达到强心、利尿、扩张冠状动脉，维持循环稳定的效果。去氧肾上腺素40g/ml，用于处理低血压）。老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 术中监 测与管理 （多巴胺0.3体重/kg，2-5g/kg/min;硝 为维持冠状动脉的灌注， 在处理收缩压的同时，应特别注意舒张压： 1.舒张压不能收缩压（基础值）的2/3， 2.舒张压应脉压， 3.舒张压至少60 mmHg老 年 病 人 手 术 的 麻 醉Minimum Diastolic Pressure Pauca Abstract ASA 2003 术中监测与管理 为维持冠状动脉的灌注， 在处理收缩压的老 年 病 人 手 术 的 麻 醉2. 保证有

42、效通气, 但通气量不宜过大。 有研究显示: 通气量过大,气道压增高,可导致机械性肺损伤，炎症介质释放; 包括: 细胞因子, 白细胞, 中性粒细胞等, 导致肺损伤, 单肺通气 Vt 以 5-6ml/kg；双肺通气 8ml/kg为宜。 Schilling T,et al; Anesth Analg, 2005;101:957-65 术中监测与管理老 年 病 人 手 术 的 麻 醉2. 保证有效通气, 但通老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 术中监测与管理3.控制晶体液输入, 防止液体储留或肺水肿， 大手术晶体液控制在约1000-1500 ml, 其它用胶体液。4. 保持足够血容量和红细胞压积, H

43、ct 30% , Hb 100 g/L。5.维持水电解质与酸碱平衡，对老年危重、大手术或长时间手术及时监测血气和电解质。6.注意保温防止低温（心律失常、凝血异常、药物代谢缓慢、苏醒延迟等）。 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 术中监测与管理3 7.其他： 血管活性药: 对危重休克者可用小剂量肾上腺素或去甲肾上腺素 (0.05-0. 5 g/kg/min, ) ,支持心血管功能。 控制心律失常药 ：如-受体阻滞剂, 美托洛尔、艾司洛 尔、乙胺碘呋酮等。 保护器官药物 : G-I-K , 果糖-1,2-磷酸钠等。 抑制炎症反应药 : 鸟司他丁等。 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 术中监测与管理 7.其他：老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 术中Anesthetic Manageme