子宫内膜异位症的腹腔镜诊治

1、子宫内膜异位症的腹腔镜诊治 医院妇产科 定义：传统观念：子宫内膜超过子宫腔范围的外在性生长。最近观念：有些学者提出，卵巢激素依赖的内膜异位现象为一种生理情况，只有当异位的内膜反复周期性出血，并出现临床症状时，方能认为是疾病。一些前瞻性的研究发现，内膜异位的病情变化有其自身的生物学周期，几乎所有的女性一生中都会出现轻度及表浅的内异症，但由于妊娠或服用避孕药引起的激素变化而自然萎缩。发病机制 一、组织学发生机制：1、子宫内膜种植学说2、体腔上皮化生学说3、淋巴及静脉播散学说4、胚胎剩余学说 二、局部腹膜和免役因素： 1、腹水中的白细胞2、巨噬细胞3、细胞因子4、自然杀伤细胞的活性5、子宫内膜异位病

2、灶中的存留白细胞6、激素受体及芳香化酶产物7、子宫内膜的黏附及腹膜的侵袭 三、遗传因素：临床研究表明，EMT的发生具有家族聚集性，其一级亲属的发病率为6.9%，而患者丈夫的一级亲属的发病率仅为1%，且一级亲属发病者临床表现更严重。1994年，挪威学者调查发现单卵双生子，若其中之一患EMT，则其姐妹同时患病率远高于非孪生姐妹（75%、3.8%）。1997年，Kennedy指出，EMT可能是由多位点基因和环境因素相互作用导致的一种遗传性疾病。 四、环境因素：近年研究表明，二恶英与EMT关系密切。 令人迷惑的疾病发病的确切机制仍不清楚引起疼痛和不育的原因难以解释周全症状：与病变侵犯部位，病灶浸润深度

3、有很大关系，大约20%患者无明显不适。一、疼痛1、痛经：是子宫内膜异位症的主要表现。约2/3的患者有痛经，多为继发性痛经，呈进行性加重。2、非经期下腹痛：约1/3患者有月经期以外的盆腔疼痛。3、深部性交痛：约20%30%患者有此症状。4、经期肛门坠痛或抽痛：约1/3患者有此症状。急腹症：盆腔外疼痛： 二、不孕： 合并不孕可达40%。轻症患者不育的原因可能有黄体功能不足、黄素化未破裂卵巢综合征、免疫因素和相对性高催乳素血症等。三、月经失调：约15%患者有经量增多或经期延长，少数出现经前出血。 常见症状 不孕 继发痛经 下腹痛 盆腔包块少见症状 无症状 胃肠道症状 泌尿道症状 肺和大脑症状体征凡疑

4、为子宫内膜异位症时，一定要做三合诊检查。 辅助检查 一、 超声检查 二、 CA125测定 三、 腹腔镜诊断，金标准分期：采用美国生育协会1985年制定的R-AFS分期1期-微型 1-5分2期-轻度 6-15分3期-中度 16-40分4期-重度 大于40分子宫内膜异位症分期(R-AFS, 1985)病灶大小3cm得分腹膜浅部124深部246卵巢右浅部124深部41620卵巢左浅部124深部41620粘连程度(肿物包裹)2/3得分子宫内膜异位症分期(R-AFS, 1985)卵巢右膜状124得分致密4816左膜状124致密4816输卵管右膜状124致密4*8*16*左膜状124致密4*8*16*后陷

5、凹闭锁部分4完全40评分总计子宫内膜异位症的腹腔镜诊断腹腔镜检查指征：对不孕的妇女，如果一般的检查提示没有异常，在经过一个治疗过程（4-6个月）后，仍未怀孕，就应该行腹腔镜检查，在怀疑子宫内膜异位症的病例，治疗应该推迟，直到施行诊断性腹腔镜。如果主诉疼痛，必须分析症状，以确定腹腔镜是立即进行或稍缓进行 。探察时间： 传统的检查时间是在月经干净后3-7天， 有作者认为可以在月经周期的任何时间进行，在经期和月经前一天进行，可以观察到病灶出血和经血反流现象。腹腔镜检查特征1、含色素性异位病灶：（1）紫兰色结节 （2）血性囊泡（3）散在煤渣样病灶（4）含铁血红素着色（5）点状出血斑（6）浆膜下出血（7

6、）卵巢子宫内膜异位囊肿。2、无色素性异位病灶：（1）小水泡（2）浆液性囊泡（3）表面隆起。3、子宫内膜异位症继发性病变：（1）粘连（2）挛缩状瘢痕探察过程： 借助拨棒，仔细彻底的检查盆腔每一个部位，对外观正常但有粘连的卵巢必须进行分离。探察应包括阑尾。 一般顺序为：前腹壁腹膜-子宫前壁-原韧带-乙状结肠-左输卵管、卵巢、阔韧带、左侧腹壁-子宫后壁-子宫骶骨韧带-盆腹膜-直肠-对侧输卵管、卵巢、阔韧带、右侧腹壁-阑尾、输尿管-膈下、肝胆胃肠活检：从安全区域提取，不要涉及重要结构，骶窝、骶韧带、卵巢表面都是较理想的活检区域，不能取活检时可做出形态学诊断（非完全正确）。活检所取标本的阳性率为42-7

7、2%，有时活检组织可能见不到子宫内膜异位病灶，应根据形态学改变作出诊断。治疗：应根据患者年龄、病情轻重、有无生育要求等综合考虑。 一、期待疗法。 二、药物治疗 1、 假孕疗法：妇康片、妇宁片、安宫黄体酮。 2、 假绝经疗法：丹那唑、孕三烯酮、GnRH-a.治疗时间问题、副作用、反向添加。 三、手术疗法，有条件和技术的医院，建议首选腹腔镜。 1、 保守性手术：即保留卵巢和子宫，仅切除子宫内膜异位病灶。 2、 子宫切除术。切除异位病灶的同时切除子宫，至少要保留部分卵巢。 3、 根治性手术。即切除双侧卵巢，常同时切除子宫。随访：手术后服药期间1-2月检查一次，停药后3个月一次，术后1-2年期间3-6

8、个月一次，以后每半年到一年一次，对盆腔检查可疑有复发者，应做进一步检查。 魁北克会议提出的五个“最好治疗”： 腹腔镜是最好的治疗 卵巢抑制是最好的治疗 “三阶段”治疗是最好的治疗 妊娠是最好的治疗 助孕技术是最好的治疗子宫内膜异位症的腹腔镜治疗 优点：手术视野清晰、容易发现和切除直肠、阴道和输尿管上的异位病灶。方法：高频电凝或剪刀切除病灶法、水分离、缝合技术、钉合方法。手术治疗目的：清除病灶、重建正常盆腔结构，增加受孕机会。腹腔镜还是剖腹？ 以往有无内膜异位症手术史 手术医生的熟练程度 腹腔镜手术器械性能腹腔镜保守性手术手术目的 去除所有异位结节、分离粘连、缓解疼痛，减少复发和术后粘连，并且恢

9、复盆腔器官正常的解剖及生理状态。对不孕患者，为促进生育，恢复正常的输卵管卵巢解剖关系至关重要。手术方法-保守性手术1、分离粘连2、清除子宫内膜异位结节：以水分离和超频二氧化碳激光为最佳选择。手术中应先清除病灶，再剥除巧囊。3、去除卵巢子宫内膜异位病灶：I型巧囊：占10%，原发巧囊，有时很小，需切开卵巢才能发现，与周围多有粘连。II型巧囊：占20%，是卵巢功能性囊肿与子宫内膜异位病灶共同组成的。IIa型巧囊：约占1/4，出血性囊肿和异位结节靠近但不粘连，容易剥除，镜下见囊内衬无子宫内膜。IIb型巧囊：约占1/4，粘连较重，异位结节和出血性囊肿相连、粘连，除异位结节附着处外，囊壁容易从卵巢皮质和间

10、质剥离，镜下见囊内衬可有子宫内膜组织。IIc型巧囊：最多见，约占半数。异位结节已经穿透出血性囊肿囊壁并沿囊腔生长，粘连致密，囊肿壁组织学检查有子宫内膜组织。手术方法-子宫切除术伴子宫腺肌症或子宫肌瘤保守性手术术后复发有明显下腹中部痛经术后仍有部分复发，复发率13-40%手术方法-根治性手术术后替代治疗问题：现在多数学者主张术后一周之内开始用倍美力治疗，患者无明显绝经症状，也几乎没有子宫内膜异位症复发。III型 卵巢临时腹壁悬吊术在重度子宫内膜异位症治疗中的应用 使用腹腔镜行卵巢巧克力囊肿剔出术及盆腔粘连松解术后，为避免卵巢与周围组织粘连，将卵巢悬吊于前腹壁数天，待手术创面愈合后，折除悬吊卵巢的

11、缝线，使卵巢到正常的解剖位置手术前后用药 目的：增加疗效，减少术后复发。 术前用药： 改善手术条件 减少粘连程度 减少术后复发 术后用药： 抑制残留病灶生长，减少复发 增加妊娠率内异症的“三阶段”治疗内异治疗应达到的目标： 尽可能切除异位病灶，减轻症状 分解粘连、减少术后粘连、促进妊娠 减少复发 减少卵巢损伤，保护滤泡 任何卵巢肿物均应除外恶性内异症的“三阶段”治疗传统的治疗原则： 轻度内异（、）：药物治疗 重度内异（、）：手术治疗内异症的“三阶段”治疗魁北克会议提出的五个“最好治疗”： 腹腔镜是最好的治疗 卵巢抑制是最好的治疗 “三阶段”治疗是最好的治疗 妊娠是最好的治疗 助孕技术是最好的治

12、疗郎景和，2000年全国妇产科年会专题纪要内异症的“三阶段”治疗内异症的“三阶段”治疗： 术前用药 手术 术后用药内异症的“三阶段”治疗治疗方法 复发率 孕酮类衍生物炔诺酮1： 60% 丹那唑1： 30% 内美通1： 20% GnRH-a类2： 至少与丹那唑相似 保守性手术1 3： 27-40%，术后3个月再粘连 可达50% 半根治性手术4： 5% 不同内异症治疗方法的复发情况：内异症的“三阶段”治疗 内异症的“三阶段”治疗的优点： 术前用药：减少粘连，便于手术有效切除 异位病灶 术后用药： - 抑制术后残留病灶生长 - 抑制自身免疫反应，有利于妊娠 - 抑制手术以外的异位内膜的生长和移植内异

13、症的“三阶段”治疗术前用药可有效提高疗效术前用药与不用药的妊娠率比较手术+药物内异症的“三阶段”治疗术后使用内美通治疗6个月，随访至少4年：组织学检查有效性优好良差无效手术后使用内美通可有效抑制残留病灶生长Nieto A, Gyneocol Obstet Invest 1997;43(3):192-4内异症的“三阶段”治疗 术后使用内美通3-6个月, 随访时间4-22个月8 盆腔检查: 保留子宫者 子宫正常大小, 表面光滑, 宫颈后壁 结节消失,骶韧带变软切除子宫者 直肠凹残留小结节消失或减少, 盆 腔腹膜面光滑, 盆腔触痛消失 血清CA125:35*103U/L者 93.5%在使用内美通1-

14、2月后降至正常朱荫芝. 内美通在子宫内膜异位症术后的临床应用，中国实用妇科与产科杂志: 1996年第5期，293-294内异症的“三阶段”治疗术后使用内美通可有效缓解症状，增加妊娠率术后使用内美通治疗6个月，随访至少4年7 疼痛缓解: 95% 受孕率: 33.3% AFS: 23.1+/-3.8(2-58) 7.8+/-3.7 P0.01 Nieto A,Gynecol ObstetInvest：1997，43(3):192- 4内异症的“三阶段”治疗术后使用内美通可减少复发术后使用内美通3-6个月随访时间: 4-22个月8复发: 仅1例, 复发率为2.17% !朱荫芝。内美通在子宫内膜异位症术后的临床应用，中国实用妇科与产科杂志：1996年第5期，293-294内异症的“三阶段”治疗 重度内异症，术后使用内美通复发率 比达那唑低术后1周用药，达那唑400-800mg/d，内美通2.5mg, 2次/周，停药后随诊12个月： 内美通