急诊快速心律失常处理课件

1、急诊快速心律失常处理急诊快速心律失常处理一、心律失常的一般分析方法1、了解临床资料一般情况。病史和心脏病史（晕厥、心绞痛、心衰、休克）心律失常发作和对治疗的反应。服药史特别是服用洋地黄、排钾利尿剂、抗心律失常 药。电解质紊乱。有无安放人工心脏起搏器。阅读以往的心电图。一、心律失常的一般分析方法1、了解临床资料一、心律失常的一般分析方法2、体格检查重点要注意患者的神志及循环状态即血压、肤色、末梢循环及尿量等。一、心律失常的一般分析方法2、体格检查一、心律失常的一般分析方法3、分析心电图 通读一遍心电图 确定心率 分析波P 波是否存在?是否为窦性P波？ 分析波 QRS波群形态如何？时间正常还是增宽

2、（0.12s）？规则与否？ P波与QRS波群之间的关系如何？ 分析段有无异常分析心电轴结论：大致正常心电图，不正常心电图一、心律失常的一般分析方法3、分析心电图窦房结房室结右束支简化的心脏解剖及传导系统左束支左后分支左前分支窦房结房室结简化的心脏解剖及传导系统左后分支左前分支正常心电图正常心电图确定心率确定心率正常QRS波群形态正常QRS波群形态二、窦性与室上性心动过速的鉴别二、窦性与室上性心动过速的鉴别窦性心律条件：每个QRS波前都有相关P波;P波在 、aVF、V3V6直立，aVR倒置;P-R0.12s.aVFIIIIIIaVRaVL V1V3V5窦性心律条件：每个QRS波前都有相关P波;P

3、波在 、致命性室性心律失常定义致命性心律失常即恶性室性心律失常，包括频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和) 心室颤动的趋势室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭多形性室性心动过速，发作时伴晕厥特发性心室扑动或(和)心室颤动致命性室性心律失常定义心律失常的致命性病理生理：心排血量不足：心、脑供血不足急性心力衰竭、呼吸衰竭心律失常的致命性病理生理：致命性心律失常的分类及识别心动过速QRS波群宽窄心律规整有无QT延长或预激综合征史心动过缓窦缓、窦停阻滞窦房阻滞房室阻滞致命性心律失常的分类及识别心动过速心动过速分类窄QRS波形心动过速（QRS0.12秒

4、）常见于窦性心动过速、房扑、房颤、房室结折返性 心动过速、附加旁道介导的心动过速、房性心动过 速。（均为室上性）宽QRS波形心动过速（QRS0.12秒）常见室性心动过速、室上性心动过速伴差异性传导、 预激综合征（旁路前传的心动过速）心动过速分类快速鉴别致命性心律失常要诀快慢宽窄PR齐快速鉴别致命性心律失常要诀快慢宽窄PR齐学习重点什么样的心律失常会致命致命性心律失常的分类及识别常见致命性心律失常的ECG表现致命性心律失常的处理原则常用紧急处理方法学习重点什么样的心律失常会致命恶性心律失常的分类按心律失常速率分为：-快速性心律失常-缓慢性心律失常-传导缓慢性心律失常恶性心律失常的分类按心律失常速

5、率分为：（一）快速性心律失常1过早搏动：房性、房室交界性、室性2心动过速:（1）窦性心动过速；（2）室上性：阵发性室上性心动过速、（3）室性：室性心动过速（阵发性、持续性）；尖端扭转 型；加速性心室自主心律3扑动和颤动：心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤 动4可引起快速性心律失常的预激综合征（一）快速性心律失常1过早搏动：房性、房室交界性、室性（二）缓慢性心律失常1窦性窦性心动过缓、窦性停 搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征2房室交界性心律3心室自主心律（二）缓慢性心律失常1窦性窦性心动过缓、窦性停 搏、窦房（三）传导缓慢性心律失常（1）房室传导阻滞一度、二度（型、型）、三度（2）心室内传导阻滞

6、（三）传导缓慢性心律失常（1）房室传导阻滞一度、二度（型、（一）快速性心律失常1过早搏动：房性、房室交界性、室性2心动过速:（1）窦性心动过速；（2）室上性：阵发性室上性心动过速、（3）室性：室性心动过速（阵发性、持续性）；尖端扭转 型；加速性心室自主心律3扑动和颤动：心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤 动4可引起快速性心律失常的预激综合征（一）快速性心律失常1过早搏动：房性、房室交界性、室性窦速的特点：1、符合窦性心律条件；2、心率100-150次/分3、心率逐渐增快，逐渐减慢窦速的特点：1、符合窦性心律条件；引起窦速的常见原因正常人：运动、紧张、情绪激动等；全身性疾病：发热、贫血、甲亢等

7、；药物影响：阿托品、肾上腺素等；各种器质性心脏病：心肌炎、心力衰竭等。引起窦速的常见原因正常人：运动、紧张、情绪激动等；窦速的治疗1、祛除诱因2、首选受体阻滞剂3、不能使用受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地 尔硫卓窦速的治疗1、祛除诱因室上性心动过速室上速的主要发病机理为折返，少数 为自律性异常增高及触发活动。这些 患者一般不伴有器质性心脏病。临床特点：突然发作，突然停止。室上性心动过速室上速的主要发病机理为折返，少数 为自律性异常阵发性室上性心动过速（1）连续3个或3个以上的房性或房室交界性早搏；（2）频率160250次/min；（3）心律绝对整齐。阵发性室上性心动过速（1）连续3个或3个以上

8、的房性或房室交界室上速急性发作的处理一、兴奋迷走神经屏气法：成人首选。Vasalva动作，Muller动作颈动脉窦按摩：先右侧，每次5-10秒，切忌双侧同时按 摩。压迫眼球法：每次按压不超过10秒，青光眼和高度近视 者禁用。尽量少用。刺激咽后壁法室上速急性发作的处理一、兴奋迷走神经二、药物治疗腺苷或三磷酸腺苷（ATP）维拉帕米（异搏定）普罗帕酮（心律平）受体阻滞剂：美托洛尔、艾司洛尔毛花甙C（西地兰）地尔硫卓胺碘酮升压药二、药物治疗三、拳击疗法四、食管调搏五、直流电复律适应症：1、其他治疗方法无效；2、室上速伴严重血流动力学障碍三、拳击疗法预激综合征并发室上速1、电复律（心室率200次/分，最

9、短R-R 220ms时首 选）2、药物治疗普罗帕酮胺碘达隆注意：维拉帕米、洋地黄制剂、利多卡因可增加 预激综合征的心室反应性，洋地黄类制剂可加快 旁路传导，故这些药物不宜使用。预激综合征并发室上速1、电复律（心室率200次/分，最短R预激综合征指的是室上性激动在下传经过正常房室传导途径时， 同时经过附加旁路（特点 ：传导速度快）预先激动部 分或全部心室肌。附加旁路：Kent束：在心房和心室之间出现的异常传导纤维；James束：在后结间束与房室束之间出现的异常传导 纤维；Mahaim纤维：在房室结下部或房室束与心室肌之间 出现的异常传导纤维。预激综合征指的是室上性激动在下传经过正常房室传导途径时

10、， 急诊快速心律失常处理课件1、典型预激综合征（W-P-W综合征）通过Kent束下传。（1）P-R间期0.12s；QRS波群起始部有一粗钝的或模糊的预激波（ 波）；QRS时 间 0.12s， P-J间 期 正 常（0.26s）；继发性ST-T改变；1、典型预激综合征（W-P-W综合征）通过Kent束下传。急诊快速心律失常处理课件2、变异型预激综合征（L-G-L综合征）通过James束传导。（1）P-R间期r）多见于VT；因为SVT 呈RBBB型时， V1导联呈rsR ； 有LBBB 图形时，当V6导联出现q或较大负向波（QR,QS或RS）支持室速。宽QRS心动过速四步鉴别法依QRS波形态（不像

11、RBBB，也室性心动过速有器质性心脏病基础的室速无器质性心脏病基础的室速某些特殊类型的室速室性心动过速有器质性心脏病基础的室速有器质性心脏病基础的室速持续性室速：持续超过30秒，持续室速不论是什么 情况都应进行急诊处理。非持续性室速：短于30秒的室速。如发作频繁，多 形，影响血流动力学者也需要治疗，但治疗的目标可 能因室速的原因和诱因不同而异。无脉性室速 某些室速发作频率极快，合并有严重的 器质性心脏病或心功能不全，发作时心排血量严重下 降，患者出现神志丧失，有急性心原性脑缺血。其意 义与处理完全与室颤相同。有器质性心脏病基础的室速持续性室速：持续超过30秒，持续无器质性心脏病基础的室速亦称特

12、发性室速对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗 帕酮、受体阻滞剂、腺苷或利多卡因对左室特发性室速首选维拉帕米特发性室速可用射频消融根治，成功率很高无器质性心脏病基础的室速亦称特发性室速特殊类型的室速尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形态快速性室性心律失常，发作时 QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，每3-10个QRS波群 发生一次尖端扭转，频率200250次/分钟。QT间期通常 超过0.5秒，U波显著.患者以反复晕厥、抽搐为主要临床 表现,甚至心脏骤停。特殊类型的室速尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形态快速性尖端扭转型室性心动过速一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基

13、线不断扭转其主波方向发作持续数秒到数十秒，可自行终止极易复发，或转为室颤尖端扭转型室性心动过速一系列增宽畸形的QRS波群，以每3尖端扭转型室性心动过速常见病因：先天性长Q-T综合症高度房室传导阻滞低钾、低镁药物所致，如奎尼丁等尖端扭转型室性心动过速常见病因：尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室速的处理寻找并处理QT延长的原因停用一切延长QT间期的药物采用药物终止室速，首选硫酸镁，首剂2-5 g静注（3- 5min ），然后以2-20mg/min速度静滴。无效时可试用 利多卡因、美西律或苯妥英钠静注异丙肾上腺素适用于获得性QT延长综合征、心动过缓所 致扭转型室速，但要警惕室速

14、恶化为室颤上述治疗效果不佳者行心脏起搏或安装ICD尖端扭转型室速的处理寻找并处理QT延长的原因停用一切延长QTBrugada综合征Brugada综合征多见于男性，男女之比约为8:1，发病年龄多数在3040岁之 间。主要分布于亚洲，临床常因室颤或多形性室速引起反复晕厥、甚至猝死。猝死大多发生在10PM 至8AM之间，发作时心电监测几乎均为室颤，心脏电生理检查大部分可诱发 多形性室速或室颤。心电图具有特征性的 “三联征”：右束支阻滞、右胸导联（V1V3） ST呈 下斜形或马鞍形抬高、T波倒置。治疗：植入型心脏复律除颤器(ICD)： ICD是目前惟一已证实对Brugada综合 征治疗有效的方法。Br

15、ugada综合征Brugada综合征多见于男性，男女之比室性心动过速室性心动过速非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）单形性和多形性室性心动过速单形性和多形性室性心动过速单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的P波）单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的P波）阵发性室性心动过速诊断要点室性早搏连续出现在三次以上；QRS波群呈宽大畸形，心室率140200次/分RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶 有超过0.03秒者阵发性室性心动过速诊断要点室性早搏连续出现在三次以上；室性早搏室性早搏室性早搏诊断要点1.提早出现的QRS波群

16、呈宽大畸形，时限 成人0.12秒，小儿0.102.早搏之前无与其相关的P波；3.可能有逆行性P波，位于QRS波群之后， RP0.204.代偿期多呈完全性。室性早搏诊断要点1.提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限 成室性早搏二联律室性早搏二联律连发三个室性早搏连发三个室性早搏室性早搏二联律室性早搏二联律室性早搏三联律室性早搏三联律室性早搏四联律室性早搏四联律间位性室性早搏间位性室性早搏室性早搏的RonT室性早搏的RonT多源性室性早搏多源性室性早搏急诊快速心律失常处理课件室性早搏不可怕室性早搏不可怕急诊快速心律失常处理课件抗心律失常药物用？不用？应：认真权衡利弊，即评估病人使用药物的获益与风险比

17、率。下列情况的室早应给予急诊治疗急性缺血（AMI、UCAD）尤其是频发、多源、短联律间期、成对出现 的室早。再灌注性心律失常严重心衰合并室早（LVEF40%）心肺复苏后存在的室早正处于持续室速频繁发作时期的室早各种QT间期延长产生的室早其他急性情况（如呼衰伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）并发的室早。抗心律失常药物用？不用？应：认真权衡利弊，即评估病人使用药物选择无器质性心脏病，但室早引起明显心悸症状者，可用镇静剂，如无效可用受体阻滞剂或短期用Ic类。其治疗终点是缓解症状，而非室早数目的减少。 不宜反复作动态心电图。缺血性室早（冠心病、高血压、肥厚型心肌病、主动脉狭窄），血压偏高伴 发的室早首选

18、受体阻滞剂，无效时可加用胺碘酮药物。AMI早期的室早，首选胺碘酮、利多卡因，不应使用I类抗心律失常药物。伴有左心衰的室早，心功能II-III级首选-阻滞剂；心功能IV级首选胺碘酮。药物选择无器质性心脏病，但室早引起明显心悸症状者，可用镇静剂心室扑动心室扑动心室扑动诊断要点各导联无P波，QRST波群无法分辨代之以正弦型的大 扑动波频率200250次/分心室扑动诊断要点各导联无P波，心室颤动心室颤动心室颤动心室颤动心室停顿心室停顿室性逸搏室性逸搏心电-机械分离心电-机械分离心脏骤停的心电图表现有三种形式心室颤动心室停搏电机械分离其中室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前4分钟内，约90

19、为室颤，所以早期除颤是患者能否存活的关键。心脏骤停的心电图表现有三种形式心室颤动心电监视器上出现心脏停搏应注意 是否为室颤如在心电监视器上出现心脏停 搏，应开大监护器的增益，调整监 护导联，以证实是否是真的心脏停 搏，这主要是由于有些特殊情况下 某些导联的QRS波均处于等电位 线，所以不是真正的心脏停搏，而 是室颤。心电监视器上出现心脏停搏应注意 是否为室颤心室电风暴24小时内自发的室速或室颤大 于或等于2次，并且需要紧急治疗 的症候群。举例心室电风暴24小时内自发的室速或室颤大 于或等于2次，并且需心动过速的电转复治疗原则：最快的速度，最安全的方法，最佳 的能量同步低能量电复律非同步高能量电

20、复律心动过速的电转复治疗原则：最快的速度，最安全的方法，最佳 的同步低能量电复律电击点落在QRS波群出现时，可预防 电流落在“易损期”（相对不应期）可用于以下心律失常（血流动力学不 稳定）初始电量（单相）折返性室上性心动过速：50100J心房扑动：50100J心房颤动：100200J单形性室性心动过速：100J同步低能量电复律电击点落在QRS波群出现时，可预防 电流落在非同步高能量电复律可用于以下心律失常多形性室性心动过速心室颤动无脉室速初始电量：单相波：360J双相波：120J200J（如果不知道多大安全 除颤能量，则首选用200J）非同步高能量电复律可用于以下心律失常治疗心动过速常用药物（

21、I类）心律平：70mg稀释后静推（5min），1020分钟后无效可重复12次主要用于房颤、房扑、预激综合征有严重心力衰竭者禁用治疗心动过速常用药物（I类）心律平：70mg稀释后静推（5m治疗心动过速的常用药物（I类）利多卡因二线药物，当胺碘酮无效时辅助用于室性心动过速或室颤用法：冲击量：0.5-0.75mg/kg，510分钟 静推，维持量：1-4mg/min，总量不超过 3mg/kg。中毒反应：语言不清、意识改变、肌肉抽动、 眩晕、心动过缓治疗心动过速的常用药物（I类）利多卡因治疗心动过速的常用药物（II类）受体阻滞剂：倍他乐克：5mg，3分钟静脉推完；如有必要可每 间隔5分钟给药一次，直至总

22、量达15mg艾司洛尔：0.5mg/kg稀释后静推1分钟，5分钟后 可重复一次，维持量0.05-0.3mg/kg/min用于室性心动过速风暴患者（定义：24小时 内超过2次室速发作；发作时间超过数小时； 多见于器质性心脏病），单独或联合应用胺碘 酮静脉注射用于伴窦性心动过缓的尖端扭转型室速，与起 搏器联合治疗治疗心动过速的常用药物（II类）受体阻滞剂：治疗心动过速的常用药物（III类）胺碘酮可用于窄或宽QRS波形心动过速（室上性或室 性心动过速）可用于房颤伴预激综合征可用于血流动力学稳定或不稳定的心动过速（包括心力衰竭）不能用于长QT间期引发的室性心动过速副作用：低血压、心动过缓、肝损害治疗心动

23、过速的常用药物（III类）胺碘酮治疗心动过速的常用药物（III类）胺碘酮用法150-300mg入2030ml生理盐水或葡萄糖 液中10分钟推完，必要时，3-5分钟后可重复 150mg；维持剂量1mg/min持续6小时静点， 再减至0.5mg/min静点，最大剂量2.2克/ 日治疗心动过速的常用药物（III类）胺碘酮用法治疗心动过速的常用药物（IV类）非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔 硫卓）主要通过阻滞房室结传导，减慢心室率， 为二线药物用于窄QRS波的心动过速（折返性室上性心动 过速）在严重左心室功能不全时，此类药慎用预激综合征合并房颤或房扑时钙拮抗剂禁用治疗心动过速的常用药物（IV类）非

24、二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕治疗心动过速的常用药物（IV类）维拉帕米方法1：2.5-5.0mg，iv，2-3分钟内推完，如 未见效或未出现副作用，每15-30分钟可重复 使用5-10mg直至总量达20mg方法2：5mg，iv，q15min，直至总量30mg治疗心动过速的常用药物（IV类）维拉帕米治疗心动过速的常用药物（IV类）地尔硫卓15-20mg(0.25mg/kg)静脉推注,2分钟内推 完如有必要，15分钟内可再静推20-25mg (0.35mg/kg)以后用5-15mg/h的速率静点维持治疗心动过速的常用药物（IV类）地尔硫卓治疗心动过速的其它常用药物西地兰：0.4mg稀释后缓慢静推，2小

25、时无 效可再给0.2-0.4mg主要用于房颤或房扑、室上速伴有心功能 不全者首选不能排除预激综合征者禁用治疗心动过速的其它常用药物西地兰：0.4mg稀释后缓慢静推，治疗心动过速的常用药物腺苷：可用于窄QRS而齐的心动过速（折返性室上性 心动过速）用法：静脉快推6mg，12分钟未转复，可重 复二次12mg，iv，间隔12分钟。中心静脉 给药，剂量减半可安全有效地用于孕妇副作用：有引发胸痛、支气管痉挛、加速旁路 传导的危险。面色潮红治疗心动过速的常用药物腺苷：治疗心动过速的常用药物镁剂推荐用于尖端扭转型室速给药方法：负荷量：硫酸镁12克入50100ml液中，560分钟点滴或推注副作用：快速给药可能

26、导致低血压和心脏停搏治疗心动过速的常用药物镁剂心力衰竭患者的非持续性室速的处理非持续性室速与心性猝死之间的关系链条 并未被证实目前没有证据显示抑制非持续性室速具有 改善预后的有益作用对于无症状的非持续性室速可不予处理对于有症状的非持续性室速首选胺碘酮治 疗心力衰竭患者的非持续性室速的处理非持续性室速与心性猝死之间的阵发性室上性心动过速的处理机械刺激迷走神经方法用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava法）颈动脉按摩：病人取仰卧位，术者有手指在胸 锁乳突肌前相当于甲状软骨上缘水平摸到颈动 脉搏动明显处向颈椎方向加压或/和按摩，每次 时间不超过15秒。一般先按压右

27、侧，无效时再 按压左侧；但不可同时按压双侧，以防引起脑 缺血或脑血管意外阵发性室上性心动过速的处理机械刺激迷走神经方法阵发性室上性心动过速的处理压迫眼球法：嘱病人仰卧位，闭眼且眼向 下看，用手指压迫一侧眼球上部（不要压 迫角膜），逐渐加压至病人不能耐受或心 律转复，每次持续时间为1030秒。此法 老年人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌潜水反射：让患者深吸气后把脸部突然浸 没于冷水中持续30秒阵发性室上性心动过速的处理压迫眼球法：嘱病人仰卧位，闭眼且眼阵发性室上性心动过速的处理食道调搏：将食道起搏电极从鼻腔插入35- 45cm至心房水平，调整电极深度直到记录 到最大的P波并固定电极，以高出患者心动

28、 过速频率10-20次/分的频率起搏，10秒钟 后突然关闭起搏开关，期待自主窦性心律 恢复阵发性室上性心动过速的处理食道调搏：将食道起搏电极从鼻腔插入房颤与房扑急诊处理的原则稳定血流动力学控制心室率降低血栓栓塞的危险性转复及维持窦性心律房颤与房扑急诊处理的原则稳定血流动力学房颤和房扑的处理控制心室率的药物地尔硫卓受体阻滞剂洋地黄镁剂转复心律药物胺碘酮、心律平房颤伴预激时禁用的药物（因为增加旁路 前传）腺苷、钙拮抗剂、地高辛、 受体阻滞剂房颤和房扑的处理控制心室率的药物房颤与房扑紧急电复律适应证快速房颤或房扑引起血流动力学障碍阵发性房颤发生的头48小时以内房颤48小时后食道超声心动图未见 左房血

29、栓形成房颤与房扑紧急电复律适应证快速房颤或房扑引起血流动力学障碍房颤与房扑电复律禁忌证洋地黄中毒及低钾血症房颤伴高度或III度AVB或有病窦 综合征疑有心房内血栓者或外周血管栓塞房颤与房扑电复律禁忌证洋地黄中毒及低钾血症尖端扭转型室速（TdP）临床特点后果严重常伴有QT间期延长常伴有低钾、低镁某些药物如索他洛尔、胺碘酮可导致此型 心律失常尖端扭转型室速（TdP）临床特点尖端扭转型室速治疗注意事项询问既往病史和治疗史尽量得到以往的心电图检查血电解质，若血镁低于0.5mmol/L，可给予10%或25%硫酸镁1-2g稀释后缓慢静注， 继以1-8mg/min持续静滴如有心电监测，可回顾了解心动过速的诱

30、发情 况如情况不明，且血流动力学有障碍，可予电转 复。而不可盲目给药转复后基础心率偏快可给-阻滞剂，心率偏慢 可给肾上腺素或异丙肾上腺素1-4g/min静 脉滴注，使心室率维持在90-110次/min之间（缩短QT间期及提高基础心率）尖端扭转型室速治疗注意事项询问既往病史和治疗史预激综合征的急救处理主要抑制旁道传导的药物心律平可同时抑制房室结和旁道传导的药物胺碘酮预激综合征的急救处理主要抑制旁道传导的药物预激综合征的急救处理直流电转复指征药物无效缺乏有效药物不知该用哪类药物有血流动力学障碍时同步直流电初始电量（单相）：100-150 焦耳预激综合征的急救处理直流电转复指征腺苷、阻滞剂、钙拮抗剂

31、（非二氢吡啶类）、胺碘酮预激综合征胺碘酮、心律平室上速腺苷、阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、胺碘酮LGL型预激综合征胺碘酮、心律平房颤、房扑阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、洋地黄胺碘酮、心律平房颤、房扑伴LGL型预激综合征胺碘酮、心律平室上速伴差传房颤、房扑伴预激综合征胺碘酮、心律平室速、室颤、室扑胺碘酮、利多卡因、镁剂窄宽齐不齐心动过速分类及药物处理腺苷、阻滞剂、钙拮抗剂预激综合征室上速腺苷、阻滞剂、钙拮室上速伴差传预激综合征同步100-200J或非同步360J（性质不清）室上速LGL型预激综合征同步100-200J房颤、房扑伴或不伴LGL型 预激综合征同步100-200J房颤、房扑伴预

32、激 室速、室颤、室扑非同步360J窄宽齐不齐心动过速分类及电转复（单向）室上速伴差传预激综合征同步100-200J或非同步360J（心动过缓心动过缓房室传导阻滞一度房室传导阻滞二度房室传导阻滞二度I型房室传导阻滞(Morbiz I型，文 氏现象)二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型)三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)房室传导阻滞一度房室传导阻滞二度II型房室传导阻滞(Mor一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞二度I型房室传导阻滞(5:4下传)二度I型房室传导阻滞(5:4下传)二度I型房室传导阻滞(3:2下传)二度I型房室传导阻滞(3:2下传)莫氏II 传导型阻滞及其以上传导阻滞危险性大

33、，需行心脏永久起搏器植入治疗。莫氏II 传导型阻滞及其以上传导阻滞危险性大，需行心脏永久起二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型）P波规则地出现，发生周期性的QRS波群 脱漏P-R间期固定多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端或 束支，预后较差二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型）P波规则地出现莫氏II 型阻滞莫氏II 型阻滞高度房室传导阻滞房室传导比例超过3:1以上常有逸搏发生高度房室传导阻滞房室传导比例超过3:1以上高度房室阻滞高度房室阻滞三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)P-P及R-R间期都各自维持自身固有的规 律性P波与QRS波群之间无固定

34、关系P波的频率较QRS波群频率快可为交界性（40-60bpm）或室性逸搏心 律（20-40bpm）三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)P-P及R-R间期都各三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞III度阻滞III度阻滞严重的窦缓(心率40bpm很少见）严重的窦缓(心率40bpm很少见）窦性停搏：窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无P波的长的停搏，停搏时间与P-P周期长度无倍数关系窦性停搏：窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无P波的长的停搏，停心动过缓治疗阿托品首次剂量：0.5mg iv；可在35分钟内重复 给药0.5-1.0mg，直至总量达0.04mg/kg或 总剂量为3mg可以气管内给药急性心肌梗死者慎

35、用对发生在结下部位的阻滞无效心动过缓治疗阿托品心动过缓治疗体外经皮起搏有症状的心动过缓患者经皮心脏起搏是I类适应 症对于有血流动力学不稳定的高度房室传导阻滞（莫氏二度II型或三度）的患者也应即该行心 脏起搏心动过缓治疗体外经皮起搏心动过缓治疗其他可选择的药物肾上腺素：起始剂量210g/min，从低剂量 滴定至有效剂量多巴胺：210 g/kg/min，从低剂量滴定至 有效剂量异丙肾上腺素因有诱发房性心动过速或心房颤 动的可能。现已渐取消用于治疗心动过缓心动过缓治疗其他可选择的药物常见致命性心律失常ECG室上性心动过速房颤、房扑预激综合征室性心动过速：单形、多形室颤、室扑窦性停搏、窦性心动过缓房室

36、传导阻滞（II度II型以上）常见致命性心律失常ECG室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速阵发性房颤阵发性房颤心房扑动心房扑动预激综合征WPW预激综合征WPWLGL型预激综合征LGL型预激综合征房颤伴预激房颤伴预激室性心动过速室性融合波室性心动过速室性融合波RonTRonT尖端扭转型室速RonTRonT尖端扭转型室速室速、室颤室速、室颤窦性停搏，交界性心律窦性停搏，交界性心律II度II型房室传导阻滞II度II型房室传导阻滞III度房室传导阻滞III度房室传导阻滞急诊诊疗过程急诊诊疗过程.怎麽办？.怎麽办？致命性心律失常紧急处理首先要确认的情况有无症状：急性意识改变、进行性严重缺血性 胸痛、

37、充血性心力衰竭、休克有无血流动力学改变：血压下降临床其它情况：各脏器疾病原则挽救生命改善症状去除病因先救命后治病！致命性心律失常紧急处理首先要确认的情况挽救生命去除病因先救命治疗心律失常时要评估的项目各脏器疾病及功能心脏：病窦（慢快综合征）、预激（伴房颤）、 长QT综合征、心功能、心脏血栓肺、肾功能原用药物洋地黄类、阻滞剂、胺碘酮血电解质治疗心律失常时要评估的项目各脏器疾病及功能对已引起血流动力学障碍的致命性心律失常的紧急处理心动过速：电复律和/或胸外按压药物心动过缓：胸外按压和/或紧急体外心脏起搏药 物对已引起血流动力学障碍的致命性心律失常的紧急处理对未引起血流动力学障碍的致命性心律失常的处

38、理药物抗心律失常药物非抗心律失常药物：钾、镁、洋地黄类、腺苷非药物机械刺激迷走神经拳击胸外按压电复律起搏超速抑制对未引起血流动力学障碍的致命性心律失常的处理药物急诊心律失常处理程序进一步评价和治疗房颤进一步评价和治疗窄QRS心动过速进一步评价和治疗室上速心功能好电转复普鲁卡因胺、胺碘酮心功能不好 电转复 胺碘酮诊断不清进一步评价和治疗室速鉴别诊断宽QRS心动过速单形或多形室速稳定准备电转复不稳定血流动力学评价急诊心律失常处理程序进一步评价和治疗房颤进一步评价和治疗窄Q恶性心律失常危险分层早期的Lown分级对室性心律失常危险度 的分层忽略了病人心脏和全身整体临床 情况，而片面强调了室性早搏频发及

39、复 杂程度，其结果是脱离病人实际情况， 造成临床医疗实践的混乱。恶性心律失常危险分层早期的Lown分级对室性心律失常危险度 恶性心律失常危险分层结合病人的全面临床背景综合分析年龄及有无器质性心脏病有无AMI、ACS、严重心衰及其他危险情况;室早是否引起血流动力学障碍的症状（休克、晕厥、心绞痛）;有无心脏扩大；心电图是否变化太快恶性心律失常危险分层结合病人的全面临床背景综合分析目前对于恶性室性心律失常的治疗对策包括：1 一级预防，主要寻找和确定预测恶性心律 失常的临床指标(24小时动态心电图监测、 心室晚电位、心率变异性、QT离散度和压力 反射敏感性以及左室射血分数等)。抗心律失 常药物在一级预

40、防中的地位不明确。2 二级预防，主要针对发生于无急性冠心病 事件时的室颤，或血流动力学不稳定的室速 的生存者。目前对于恶性室性心律失常的治疗对策包括：恶性心律失常的急诊处理程序和原则病人的评价：病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状 和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定：不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电 转复恶性心律失常的急诊处理程序和原则病人的评价：恶性心律失常的急诊处理程序和原则若病人情况稳定：一般有以下四种情况房颤/房扑窄QRS心动过速稳定的宽QRS心动过速室性心动过速（单形或多形）

41、应根据病史，常规心电图，食管心电图 进行鉴别诊断恶性心律失常的急诊处理程序和原则若病人情况稳定：一般有以下四恶性心律失常的急诊处理程序和原则房颤/房扑评价：病人临床是否稳定，心功能是否 受损，有无WPW，持续是否48小时治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包 括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复， 抗凝恶性心律失常的急诊处理程序和原则房颤/房扑恶性心律失常的急诊处理程序和原则窄QRS心动过速：尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资 料，刺激迷走操作，腺苷可能的类型：包括异位性房速，多源性房速， 室上速按室上性心律失常治疗恶性心律失常的急诊处理程序和原则窄QRS心动过速：恶性心律失常的急诊处理

42、程序和原则血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电 图若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传， 按室上速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁 卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可 使用胺碘酮不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室 上速）恶性心律失常的急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽QRS心动稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺 索他洛尔 胺碘酮 利多卡因正常心功能胺碘酮 利多卡因 同步电转复EF单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好： 胺碘酮利多卡因电转复-阻滞剂 利多卡因 胺碘酮普鲁卡因胺正常QT 病因治

43、疗镁剂 起搏异丙肾上腺素利多卡因长 QT 纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺 索他洛尔 胺碘酮 利恶性心律失常的急诊处理程序和原则血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和 -阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复恶性心律失常的急诊处理程序和原则血流动力学稳定的单形室速：恶性心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速停止使用可致QT延长的药物纠

44、正电解质紊乱静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏 （未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定类）恶性心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：恶性心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：不伴QT延长的多形性室速病因治疗缺血者可使用 -阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、 -阻滞剂、苯妥英钠恶性心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：室颤/无脉搏室速处理程序再次除颤抗心律失常药物 胺碘酮 利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤（1次）肾上腺素1mgiv，35分重复或 加压素40IU iv，1次次级ABCD（进一步评价和治疗）3次除颤后仍为持续

45、或复发室速/室颤初级ABCD（基础CPR和除颤）室颤/无脉搏室速处理程序再次除颤抗心律失常药物 胺碘酮 利多静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效关于急诊治疗的目标两个治疗的目标：终止发作预防发作要用积极的终止发作来换取预防发作的 机会，不能让发作时间延长造成血流动 力学的恶化终止发作可以用药物，但更有效的方法 是用电转复，少数病例可用快速心室刺 激关于急诊治疗的目标两个治疗的目标：关于急诊治疗的目标在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊 应用的抗心律失常药，有终止发作的可能， 但更多的意义是建立预防药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺 碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在 这个过程中，必须采取

46、一切可能的方法终止 发作，等待预防作用的出现在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠 正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊 乱关于急诊治疗的目标在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊 应关于终止发作根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的 心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善 电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多 卡因和镁剂血流动力学稳定者可考虑先使用药物。文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与 观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望 完全寄托在药物终止发作上可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复 律反复试用多种药物有以下缺

47、点：药物的治疗作用并不一定协同不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系 统的抑制室速持续时间延长造成血流动力学的恶化关于终止发作根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的 关于终止发作关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌 等骨骼肌的损伤在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复 者可使用粘贴式电极如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过 抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室 临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。关于终止发作关于反复电转复是否可造成心

48、肌损害，尽管心肌酶高急诊药物的选择传统以利多卡因为首选：医生十分熟悉应用方法比较简单近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：认为在终止心动过速方面疗效相对不好而短期大量应用出现副作用的可能性 很大汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件 发生率的报道目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然 是可以选择的药物，只是它的地位有所下降急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率可以减少心衰病人的死亡率静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。急诊药物的选择胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作急诊药物的选择应用适应症主要是用于反复

49、发作的持续室速/室颤。胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的 来说不太好主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（300mg，一次静注）口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷急诊药物的选择应用适应症急诊药物的选择应用适应症胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。急诊药物的选择应用适应症急诊药物的选择静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需

50、要，1530分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加急诊药物的选择静脉胺碘酮的用法急诊药物的选择静脉胺碘酮的剂量文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是 比较合适的剂量我们在临床实践中已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到1586mg。最大剂量不超过2000mg此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或QT延长等副作用只要病情需要，在严

51、密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。急诊药物的选择静脉胺碘酮的剂量急诊药物的选择关于顽固室速/室颤的治疗注意寻找并纠正病因及诱因应确定是否用足了剂量。如果无明确的副作用，应该坚持使用 下去，只有达到了一定的量后才能有效。考虑联合用药，联合使用利多卡因，美西律等。与 -阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔。我们观察了与静脉艾司洛尔联合应用，取得一定疗效急诊药物的选择关于顽固室速/室颤的治疗急诊药物的选择口服与静脉胺碘酮的关系胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的时间才能达到稳态浓度。文献建议在静脉胺碘酮用至45天时开始口服，采用较大的口 服负荷量。但可能要延长静脉用药时间，或者在口服和静脉间 产生

52、一个空隙，造成室速复发。目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有有关的临床试验资料我们观察了同时静脉和口服的方法，在静脉应用看到疗效苗头 时立即口服，可以采取常规口服负荷量，以后酌情减量。这种 方法取得了疗效且没有产生明显的副作用。急诊药物的选择口服与静脉胺碘酮的关系急诊药物的选择静脉应用胺碘酮的注意事项不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式可循，要因 人而异静脉胺碘酮早期主要是、类作用，类作用不明显，短时间内使用不会造成QT延长，窦缓等现象静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出现这些效应的时间不同病人相差很多急诊药物的选择静脉应用胺碘酮的注意事项急诊药物的选择静脉应用胺碘酮的注意

53、事项要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，尽量用输液泵胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期 间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参 数急诊药物的选择静脉应用胺碘酮的注意事项急诊药物的选择心律失常复发后的再负荷胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成 室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷，其

54、用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小根据我们的经验，大约是起始负荷量的60%，但不能事先根据起 始负荷量计算，还应根据情况因人而异再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量急诊药物的选择心律失常复发后的再负荷有器质性心脏病的室性早博基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧 张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻 滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂 室早，可以使用III类药物有器质性心脏病的室性早博基础心脏病的治疗是首要的任务有器质性

55、心脏病的非持续性室速发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律 失常的先兆应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一有器质性心脏病的非持续性室速发生于器质性心脏病患者的非持续室有器质性心脏病的非持续性室速电生理检查进行诱发试验可以诱发持续室速：安装ICD（MADIT适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速：药物治疗有器质性心脏病的非持续性室速电生理检查进行诱发试验有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因应用-阻滞剂有助于改善症状和预后对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，

56、症状明显者可以 按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：埋藏式心脏复律除颤器ICD埋藏式心脏复律除颤器具备抗心动过缓起 搏、高能电除颤、低能电转律、抗心动过 速程序电刺激和心律失常事件监测功能， 目前主要应用于快速性室性心动过速伴血 流动力学障碍而又无合适的药物防治者， 也适用于幸存于室速/室颤所致心跳骤停的 器质性心脏病患者。埋藏式心脏复律除颤器ICD埋藏式心脏复律除颤器具备抗心动过缓ICD在一级预防中的应用冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理 试验中诱发持续VT,不能被I类抗心律失常药 物所终止（I，证据级别A)心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥手术后

57、3个 月左室射血分数小于等于30% (IIa，证据级 别 B)推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗 原因不能行电生理检查 (IIb.证据级别 C)有危及生命的室性快速心律失常的家族史或 遗传史的高危患者，如QT延长综合征或肥厚 性心肌病。(IIb，证据级别B)冠心病、既往MI 、左室功能不全的患者在电 生理试验中诱发出持续室颤或室速（IIb，证 据级别B)ICD在一级预防中的应用ICD在一级预防中的应用存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失常的反复晕厥患 者，不能用其他原因解释（IIb，证据级别C)不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，伴有典型或不典 型的RBBB和ST抬高 (Bruga

58、da syndrome) (IIb，证据级别 C)晚期器质性心脏病 的晕厥患者，创伤或无创检查不能确定原因(IIb，证据级别C)ICD在一级预防中的应用存在心功能不全，电生理试验诱发室性心TrialsTherapyStudy SizeAll-cause mortalityPopulation(F-U duration)CASCADEWeveret alAVIDCASHCIDSEmpirical amiodarone vsguided conventionalAADImplantable defibrillator as first choiceImplantable defibrillator

59、vs class III(mainlyamiodarone)Groups:implantabledefibrillator, amiodarone, metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodaronen=202(6 years)n=60(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659(3 years)Including resuscitated VF andsyncopal defibrillator shocks 47%vs 60% P=0.007and terminal

60、 pump failure 14% vs35% p=0.0215.8% vs 24.0%(drugs)P0.02Propafenone limb interrupted dueto excess mortality 12.1% vs 19.6% (drug limb) p=0.04725% vs 30%(amiodarone)p=0.072Cardiac arrestsurvivorsIncluding sudden circulatory arrest Cardiac arrestsurvivorsPts resuscitated fromcardiac arrest orpoorly to