某炼油厂重大事故调查报告

1、第290页 共290页重大事故调调查报告告异构化装置置爆炸最最终报告告美国 得克克萨斯州州 得克克萨斯城城事故发生日日期：20005年33月233日报告日期：20005年112月99日由事故调查查组组长长 J. Moogfoord 批准签签发重大事故调查报告执行概要2005年年3月223日，英英国石油油公司（BBP）位位于北美美地区的的美国得得州得克克萨斯城城炼油厂厂异构化化（ISSOM）装装置发生生火灾和和爆炸，此此次事故故共造成成15人人死亡、1170多多人受伤伤。为了让大家家能很快快汲取此此次事故故教训，并并加速整整改措施施的实施施，我们们于5月月17日日发布了了一份中中期报告告。该报报

2、告确定定了此次次事故的的关键因因素。为为早日公公布上述述报告，中中期报告告中并未未分析导导致此次次事故的的下列根根本原因因。最终报告旨旨在深入入了解此此次事故故的原因因，并提提出补充充的整改改措施，以以避免类类似事故故的再次次发生，并并提高现现场的安安全绩效效。事故调查组组认为，如如中期报报告所述述，此次次事故有有四个关关键因素素，假如如没有这这四个关关键因素素，这次次事故也也就不会会发生、或或者说事事故所造造成的影影响也就就不会象象现在那那样严重重。失去控制残液分馏塔塔开车程程序和知知识与技技巧的应应用工作管理和和临时移移动办公公室的建建筑选址址排放烟囱的的设计和和施工造成事故故的原因因是由

3、于于比空气气重的烃烃类蒸汽汽与着火火源（可可能是运运转的车车辆引擎擎）接触触后发生生燃烧而而引起的的。由于于塔内物物料装填填过满以以及过度度加热而而造成残残液分馏馏塔过压压保护系系统启动动后，由由液相生生成的烃烃类开始始从F20排排放烟囱囱中溢流流出来。由于未能能建立塔塔内液体体外流、且且未能及及时采取取有效的的紧急行行动，最最后导致致爆炸前前的失控控。这些些事实都都说明操操作未能能遵循许许多既定定方针和和程序。另另外，装装置指定定的班长长当时不不在现场场，未能能监督按按既定程程序进行行操作，而而这已经经是日常常运行中中的一项项惯例。另外，许多多人聚集集在临时时移动办办公室内内和其周周围又加加

4、剧了事事故的严严重性，上上述临时时建筑的的位置又又离换班班地点太太近。那那些受伤伤人员本本应受到到警告并并离开上上述危险险区，但但是意识识到上述述事件的的人员并并未向他他们发出出警告。现现在还不不清楚为为何那些些意识到到工艺波波动的人人员未能能发出警警告信号号。要是是切断了了用于轻轻烃类烟烟囱的排排放并安安装了本本安型仪仪表（如如果有），本本可以降降低此次次事故的的可能性性。调查组没有有发现任任何迹象象表明有有人有意意或故意意采取行行动或作作出决定定而将他他人置于于危险境境地。尽管现场管管理组织织实施了了各种整整改计划划，例如如10000天计计划等，并并在整个个现场范范围内完完成了重重大事故故

5、风险评评估（MMAR）工工作，除除此之外外，还在在以前的事事故发生生后开始始在培训训、审查查以及企企业文化化方面引引入了许许多改进进措施，但但是事故故调查组组仍然发发现现场场有许多多方面还还未按照照各项程程序、方方针和预预期行为为实施各各项工作作。调查过程中中，调查查组发现现许多方方面的惯惯例亟待待改进（虽虽然不是是此次事事故的关关键因素素），并并就此提提出了一一些建议议。调查中我们们采用了了BP的的根本原原因法，CCCPSS（化工工工艺安安全中心心）指南南对该法法做了补补充。期期间我们们做了文文件记录录作为证证明，从从面谈中中我们收收集了相相关证据据，独立立证据都都是至少少从两个个当事人人处

6、获得得的。如如未经确确认，我我们就会会在报告告中加以以注明。主要原因确确定如下下:多年以来，由于对变革的抵触、缺乏诚信和动力、没有发展目标，工作环境已日趋恶化。再者，对监控和管理行为含糊不清的期望意味着不能不折不扣的按照规定行事，缺乏严厉、个别人在提供建议或提出整改措施时感觉没有发言权。未能建立工工艺安全全、操作作绩效和和减少系系统风险险为上的的原则，并并且在管管理上未未能始终终如一强强制贯彻彻执行。由于复杂的的组织机机构发生生诸多变变化而导导致了缺缺乏明确确的职责责和有效效沟通，二二者共同同导致了了工人们们对自己己岗位和和职责模模糊不清清。由于对危险险意识不不强以及及对现场场工艺安安全理解解

7、不透彻彻，结果果导致了了人们竟竟然理所所当然地地接受了了那些比比同等装装置风险险程度高高许多的的风险。上上述后果果的一种种表现就就是临时时移动办办公室竟竟然布置置在离排排放烟囱囱1500英尺远远的范围围内，而而该烟囱囱的作用用是把比比空气重重的烃类类排放到到大气中中，而对对此已建建立的行行业惯例例竟未表表示任何何疑问。在竖向沟通通和绩效效管理程程序较差差的情况况下，工工厂内既既没有足足够的早早期问题题报警机机制，也也没有独独立的了了解标准准过时的的方法。事故期间所所表现出出来的上上述行为为和行动动的主要要原因很很复杂，所所以调查查组在此此方面花花了很长长时间。很显然，上上述原因因的形成成由来已

8、已久，所所以需要要协力和和尽职尽尽责的行行动方能能调查清清楚。中期报告就就下列各各方面提提出了建建议措施施；人员和程序序工作管理和和移动办办公室的的建筑选选址设计和工程程施工本报告通过过一些补补充的建建议对上上述三方方面做了了增补，并并就管理理层和主主要体制制方面提提出了一一些新的的建议。目 录TOC o 1-3 h z HYPERLINK l _Toc123627893 执行概要 PAGEREF _Toc123627893 h 22主体部分 HYPERLINK l _Toc123627894 1. 简述述 PAGEREF _Toc123627894 h 14 HYPERLINK l _Toc

9、123627895 2事故背背景 PAGEREF _Toc123627895 h 155 HYPERLINK l _Toc123627896 3事故叙叙述 PAGEREF _Toc123627896 h 18 HYPERLINK l _Toc123627897 3.1 造造成事故故发生的的事件顺顺序 PAGEREF _Toc123627897 h 188 HYPERLINK l _Toc123627898 3.2 事事故 PAGEREF _Toc123627898 h 211 HYPERLINK l _Toc123627899 4证据 PAGEREF _Toc123627899 h 223 H

10、YPERLINK l _Toc123627900 4.1 现现场检查查 PAGEREF _Toc123627900 h 23 HYPERLINK l _Toc123627901 4.2 目目击证人人 PAGEREF _Toc123627901 h 23 HYPERLINK l _Toc123627902 4.3 样样品 PAGEREF _Toc123627902 h 244 HYPERLINK l _Toc123627903 4.4 设设备测试试 PAGEREF _Toc123627903 h 24 HYPERLINK l _Toc123627904 4.5 文文件检查查 PAGEREF _T

11、oc123627904 h 26 HYPERLINK l _Toc123627905 5. 证据据分析 PAGEREF _Toc123627905 h 228 HYPERLINK l _Toc123627906 5.1证据据分析简简介 PAGEREF _Toc123627906 h 288 HYPERLINK l _Toc123627907 5.2 失失控可可能的情情形 PAGEREF _Toc123627907 h 288 HYPERLINK l _Toc123627908 5.2.11(a) 蒸汽汽压力/液体夹夹带 PAGEREF _Toc123627908 h 299 HYPERLINK

12、 l _Toc123627909 5.2.11(b) 蒸汽汽生成 PAGEREF _Toc123627909 h 229 HYPERLINK l _Toc123627910 5.2.11 (cc) 氮氮气 PAGEREF _Toc123627910 h 299 HYPERLINK l _Toc123627911 5.2.11 (dd) 不不合适的的进料 PAGEREF _Toc123627911 h 330 HYPERLINK l _Toc123627912 5.2.22 污水水系统 PAGEREF _Toc123627912 h 330 HYPERLINK l _Toc123627913 5

13、.2.33 情形形结论 PAGEREF _Toc123627913 h 330 HYPERLINK l _Toc123627914 5.3工艺艺模拟 PAGEREF _Toc123627914 h 330 HYPERLINK l _Toc123627915 5.3.11 残液液分馏塔塔中的液液体存量量 PAGEREF _Toc123627915 h 30 HYPERLINK l _Toc123627916 5.3.22 往残残液分馏馏塔中装装料 PAGEREF _Toc123627916 h 322 HYPERLINK l _Toc123627917 5.3.33. 残残液分馏馏塔的进进料成分

14、分 PAGEREF _Toc123627917 h 35 HYPERLINK l _Toc123627918 5.3.44 进入入分馏塔塔的热输输入 PAGEREF _Toc123627918 h 355 HYPERLINK l _Toc123627919 5.3.55 分馏馏塔进料料预热和和进料蒸蒸发 PAGEREF _Toc123627919 h 388 HYPERLINK l _Toc123627920 5.3.66 排放放到排污污罐中的的烃类数数量 PAGEREF _Toc123627920 h 399 HYPERLINK l _Toc123627921 5.3.77 排放放到下水水道

15、中的的烃类数数量 PAGEREF _Toc123627921 h 399 HYPERLINK l _Toc123627922 5.3.88 排放放到空气气中的烃烃类数量量 PAGEREF _Toc123627922 h 40 HYPERLINK l _Toc123627923 5.3.99 动态态模拟 PAGEREF _Toc123627923 h 440 HYPERLINK l _Toc123627924 5.3.110 技技术分析析的结论论 PAGEREF _Toc123627924 h 41 HYPERLINK l _Toc123627925 5.4 排排放模拟拟 PAGEREF _To

16、c123627925 h 41 HYPERLINK l _Toc123627926 5.4.11 排污污罐的蒸蒸汽扩散散 PAGEREF _Toc123627926 h 41 HYPERLINK l _Toc123627927 5.5 爆爆炸模拟拟 PAGEREF _Toc123627927 h 42 HYPERLINK l _Toc123627928 5.6下水水道 PAGEREF _Toc123627928 h 455 HYPERLINK l _Toc123627929 5.7 样样品分析析 PAGEREF _Toc123627929 h 45 HYPERLINK l _Toc123627

17、930 5.8 操操作 PAGEREF _Toc123627930 h 466 HYPERLINK l _Toc123627931 5.8.11 控制制表盘指指示 PAGEREF _Toc123627931 h 466 HYPERLINK l _Toc123627932 5.8.22 介入入 PAGEREF _Toc123627932 h 50 HYPERLINK l _Toc123627933 5.8.33 残液液分馏塔塔塔釜液液显示液液位和实实际液位位 PAGEREF _Toc123627933 h 50 HYPERLINK l _Toc123627934 5.8.44 液位位测量的的密度

18、误误差 PAGEREF _Toc123627934 h 500 HYPERLINK l _Toc123627935 5.8.55 残液液分馏塔塔压力控控制 PAGEREF _Toc123627935 h 522 HYPERLINK l _Toc123627936 5.8.66 结论论 PAGEREF _Toc123627936 h 53 HYPERLINK l _Toc123627937 5.8.77 排污污罐的高高液位报报警 PAGEREF _Toc123627937 h 544 HYPERLINK l _Toc123627938 5.8.88 卫星星控制室室 PAGEREF _Toc123

19、627938 h 54 HYPERLINK l _Toc123627939 5.8.99 外操操 PAGEREF _Toc123627939 h 54 HYPERLINK l _Toc123627940 5.8.110 超超时工作作 PAGEREF _Toc123627940 h 55 HYPERLINK l _Toc123627941 5.8.111 结结论 PAGEREF _Toc123627941 h 555 HYPERLINK l _Toc123627942 5.9 危危害分析析 PAGEREF _Toc123627942 h 55 HYPERLINK l _Toc123627943

20、5.9.11 Haazopp和重审审 PAGEREF _Toc123627943 h 55 HYPERLINK l _Toc123627944 5.9.22 重大大事故风风险（MMAR） PAGEREF _Toc123627944 h 58 HYPERLINK l _Toc123627945 5.9.33 行动动追踪 PAGEREF _Toc123627945 h 558 HYPERLINK l _Toc123627946 5.9.44 结论论 PAGEREF _Toc123627946 h 59 HYPERLINK l _Toc123627947 5.10 操作程程序 PAGEREF _To

21、c123627947 h 599 HYPERLINK l _Toc123627948 5.10.1 开开车程序序 PAGEREF _Toc123627948 h 59 HYPERLINK l _Toc123627949 5.10.2 开开车程序序的使用用 PAGEREF _Toc123627949 h 61 HYPERLINK l _Toc123627950 5.10.3 开开车程序序各个步步骤签字字 PAGEREF _Toc123627950 h 61 HYPERLINK l _Toc123627951 5.10.4 正正常开车车 PAGEREF _Toc123627951 h 61 HYP

22、ERLINK l _Toc123627952 5.10.5 偏偏离开车车程序 PAGEREF _Toc123627952 h 663 HYPERLINK l _Toc123627953 5.10.6 以以前历次次开车中中与开车车程序不不符的种种种情况况 PAGEREF _Toc123627953 h 65 HYPERLINK l _Toc123627954 5.10.7 开开车前审审查 PAGEREF _Toc123627954 h 666 HYPERLINK l _Toc123627955 5.10.8 故故障排除除和介入入 PAGEREF _Toc123627955 h 66 HYPERL

23、INK l _Toc123627956 5.10.9 安安全作业业规程 PAGEREF _Toc123627956 h 666 HYPERLINK l _Toc123627957 5.10.10 交接班班 PAGEREF _Toc123627957 h 67 HYPERLINK l _Toc123627958 5.10.11 操作波波动/问题报报告 PAGEREF _Toc123627958 h 677 HYPERLINK l _Toc123627959 5.10.12 结论 PAGEREF _Toc123627959 h 677 HYPERLINK l _Toc123627960 5.11

24、培训（知知识和技技能） PAGEREF _Toc123627960 h 668 HYPERLINK l _Toc123627961 5.11.1 培培训计划划 PAGEREF _Toc123627961 h 68 HYPERLINK l _Toc123627962 5.11.2 培培训记录录 PAGEREF _Toc123627962 h 70 HYPERLINK l _Toc123627963 5.11.3 IISOMM操作工工 PAGEREF _Toc123627963 h 70 HYPERLINK l _Toc123627964 5.11.4 IISOMM班长（包包括代班班长） PAGE

25、REF _Toc123627964 h 771 HYPERLINK l _Toc123627965 5.11.5 实实战演习习 PAGEREF _Toc123627965 h 72 HYPERLINK l _Toc123627966 5.11.6 缺缺乏模拟拟器 PAGEREF _Toc123627966 h 722 HYPERLINK l _Toc123627967 5.11.7 故故障排除除培训 PAGEREF _Toc123627967 h 772 HYPERLINK l _Toc123627968 5.11.8 应应急培训训 PAGEREF _Toc123627968 h 73 HYP

26、ERLINK l _Toc123627969 5.11.9工艺艺安全知知识和技技能 PAGEREF _Toc123627969 h 733 HYPERLINK l _Toc123627970 5.11.10 培训计计划审核核 PAGEREF _Toc123627970 h 73 HYPERLINK l _Toc123627971 5.11.11 MOCC 培训训 PAGEREF _Toc123627971 h 74 HYPERLINK l _Toc123627972 5.11.12 结论论PAGEREF _Toc123627972 h 74 HYPERLINK l _Toc123627973

27、5.12 建筑选选址 PAGEREF _Toc123627973 h 744 HYPERLINK l _Toc123627974 5.12.1 规规定 PAGEREF _Toc123627974 h 744 HYPERLINK l _Toc123627975 5.12.2 行行业指南南 PAGEREF _Toc123627975 h 74 HYPERLINK l _Toc123627976 5.12.3 AAmocco工作作规程书书 PAGEREF _Toc123627976 h 75 HYPERLINK l _Toc123627977 5.12.4 得得克萨斯斯城的相相关程序序 PAGERE

28、F _Toc123627977 h 75 HYPERLINK l _Toc123627978 5.12.5 移移动办公公室 PAGEREF _Toc123627978 h 755 HYPERLINK l _Toc123627979 5.12.6 检检修用的的MOCC（变更更管理）程程序 PAGEREF _Toc123627979 h 788 HYPERLINK l _Toc123627980 5.12.7 移移动办公公室的位位置 PAGEREF _Toc123627980 h 788 HYPERLINK l _Toc123627981 5.12.8 建建筑选址址法比较较 PAGEREF _To

29、c123627981 h 79 HYPERLINK l _Toc123627982 5.12.9 结结论 PAGEREF _Toc123627982 h 822 HYPERLINK l _Toc123627983 5.13 装置设设计、工工程和操操作性 PAGEREF _Toc123627983 h 882 HYPERLINK l _Toc123627984 5.13.1 残残液分馏馏塔 PAGEREF _Toc123627984 h 822 HYPERLINK l _Toc123627985 5.13.2 排排污罐 PAGEREF _Toc123627985 h 885 HYPERLINK

30、l _Toc123627986 5.13.3 控控制室 PAGEREF _Toc123627986 h 888 HYPERLINK l _Toc123627987 5.13.4 危危险区域域等级 PAGEREF _Toc123627987 h 888 HYPERLINK l _Toc123627988 5.13.5 结结论 PAGEREF _Toc123627988 h 899 HYPERLINK l _Toc123627989 5.14 设备测测试 PAGEREF _Toc123627989 h 899 HYPERLINK l _Toc123627990 5.14.1 现现场测试试 PAGE

31、REF _Toc123627990 h 89 HYPERLINK l _Toc123627991 5.14.2 车车间测试试 PAGEREF _Toc123627991 h 92 HYPERLINK l _Toc123627992 5.15 维修/机械完完整性 PAGEREF _Toc123627992 h 994 HYPERLINK l _Toc123627993 5.15.1 维维修计划划 PAGEREF _Toc123627993 h 94 HYPERLINK l _Toc123627994 5.15.2 残残液分馏馏塔 PAGEREF _Toc123627994 h944 HYPERL

32、INK l _Toc123627995 5.15.3 排排污罐（F20） PAGEREF _Toc123627995 h 97 HYPERLINK l _Toc123627996 5.15.4 安安全关键键设备 PAGEREF _Toc123627996 h 998 HYPERLINK l _Toc123627997 5.15.5 内内部检查查 PAGEREF _Toc123627997 h 98 HYPERLINK l _Toc123627998 5.15.6 结结论 PAGEREF _Toc123627998 h 988 HYPERLINK l _Toc123627999 5.16 应急响

33、响应 PAGEREF _Toc123627999 h 999 HYPERLINK l _Toc123628000 5.16.1 应应急响应应计划 PAGEREF _Toc123628000 h 999 HYPERLINK l _Toc123628001 5.16.2 疏疏散警报报 PAGEREF _Toc123628001 h 99 HYPERLINK l _Toc123628002 5.16.3结论论 PAGEREF _Toc123628002 h 1000 HYPERLINK l _Toc123628003 5.17 以前历历次事故故回顾 PAGEREF _Toc123628003 h 1

34、100 HYPERLINK l _Toc123628004 5.17.1 残残液分馏馏塔和排排污罐 PAGEREF _Toc123628004 h 1100 HYPERLINK l _Toc123628005 5.17.2 历历次开车车回顾 PAGEREF _Toc123628005 h 1101 HYPERLINK l _Toc123628006 5.17.3 外外部事故故 PAGEREF _Toc123628006 h 1022 HYPERLINK l _Toc123628007 5.17.4 结结论 PAGEREF _Toc123628007 h 1003 HYPERLINK l _To

35、c123628008 5.18 审查计计划 PAGEREF _Toc123628008 h 1003 HYPERLINK l _Toc123628009 5.18.1 PPSM审审查 PAGEREF _Toc123628009 h 1003 HYPERLINK l _Toc123628010 5.18.2 ggHSEEr审查查 PAGEREF _Toc123628010 h 1044 HYPERLINK l _Toc123628011 5.18.3其它它审查 PAGEREF _Toc123628011 h 1104 HYPERLINK l _Toc123628012 5.18.4 纠纠正行动动

36、 PAGEREF _Toc123628012 h 1055 HYPERLINK l _Toc123628013 5.18.5 结结论 PAGEREF _Toc123628013 h 1005 HYPERLINK l _Toc123628014 5.19 风险 PAGEREF _Toc123628014 h 1005 HYPERLINK l _Toc123628015 5.19.1 风风险意识识 PAGEREF _Toc123628015 h 1055 HYPERLINK l _Toc123628016 5.19.2 风风险接受受 PAGEREF _Toc123628016 h 1066 HYP

37、ERLINK l _Toc123628017 5.19.3 结结论 PAGEREF _Toc123628017 h 1006 HYPERLINK l _Toc123628018 5.20 沟通 PAGEREF _Toc123628018 h 1006 HYPERLINK l _Toc123628019 5.20.1 操操作 PAGEREF _Toc123628019 h 1006 HYPERLINK l _Toc123628020 5.20.2 工工艺安全全 PAGEREF _Toc123628020 h 1077 HYPERLINK l _Toc123628021 5.20.3 结结论 PA

38、GEREF _Toc123628021 h 1007 HYPERLINK l _Toc123628022 5.21 业务计计划 PAGEREF _Toc123628022 h 1007 HYPERLINK l _Toc123628023 5.22 测量和和监控 PAGEREF _Toc123628023 h 1108 HYPERLINK l _Toc123628024 5.23 组织机机构 PAGEREF _Toc123628024 h 1008 HYPERLINK l _Toc123628025 5.23.1操作作 PAGEREF _Toc123628025 h 1088 HYPERLINK

39、 l _Toc123628026 5.23.2 IISOMM装置 PAGEREF _Toc123628026 h 1009 HYPERLINK l _Toc123628027 5.23.3 工工程 PAGEREF _Toc123628027 h 1110 HYPERLINK l _Toc123628028 5.23.4 安安全委员员会 PAGEREF _Toc123628028 h 1110 HYPERLINK l _Toc123628029 5.23.5 结结论 PAGEREF _Toc123628029 h 1113 HYPERLINK l _Toc123628030 5.24 领导 PA

40、GEREF _Toc123628030 h 1113 HYPERLINK l _Toc123628031 5.24.1 结结论 PAGEREF _Toc123628031 h 1114 HYPERLINK l _Toc123628032 6. 因果果分析 PAGEREF _Toc123628032 h 1115 HYPERLINK l _Toc123628034 6.1 关关键因素素 PAGEREF _Toc123628034 h 1199 HYPERLINK l _Toc123628035 6.2 关关键因素素的原因因分析 PAGEREF _Toc123628035 h 1120 HYPER

41、LINK l _Toc123628036 6.3 潜潜在文化化问题 PAGEREF _Toc123628036 h 1120 HYPERLINK l _Toc123628037 6.3.11业务背背景 PAGEREF _Toc123628037 h 120 HYPERLINK l _Toc123628038 6.3.22 “安安全”第一 PAGEREF _Toc123628038 h 1221 HYPERLINK l _Toc123628039 6.3.33 组织织架构的的复杂性性及能力力 PAGEREF _Toc123628039 h 1222 HYPERLINK l _Toc1236280

42、40 6.3. 4 无无能力看看到风险险的存在在 PAGEREF _Toc123628040 h 1222 HYPERLINK l _Toc123628041 6.3.55 缺少少早期警警告 PAGEREF _Toc123628041 h 1223 HYPERLINK l _Toc123628042 7. 纠正正行动建建议 PAGEREF _Toc123628042 h 1224 HYPERLINK l _Toc123628043 7.1 人人员 PAGEREF _Toc123628043 h 1224 HYPERLINK l _Toc123628044 7.1.11 管理理层 PAGEREF

43、 _Toc123628044 h 1224 HYPERLINK l _Toc123628045 7.1.22 监督督 PAGEREF _Toc123628045 h 1244 HYPERLINK l _Toc123628046 7.1.33 工作作场所的的环境 PAGEREF _Toc123628046 h 1124 HYPERLINK l _Toc123628047 7.1.44 个人人业绩 PAGEREF _Toc123628047 h 1125 HYPERLINK l _Toc123628048 7.1.55 资源源 PAGEREF _Toc123628048 h 1255 HYPERL

44、INK l _Toc123628049 7.1.66 沟通通 PAGEREF _Toc123628049 h 1255 HYPERLINK l _Toc123628050 7.1.77 操作作工 PAGEREF _Toc123628050 h 1225 HYPERLINK l _Toc123628051 7.1.88 培训训 PAGEREF _Toc123628051 h 1255 HYPERLINK l _Toc123628052 7.1.99 组织织架构 PAGEREF _Toc123628052 h 1126 HYPERLINK l _Toc123628053 7.2 程程序 PAGER

45、EF _Toc123628053 h 1227 HYPERLINK l _Toc123628054 7.3 作作业控制制及移动动办公室室的现场场布置 PAGEREF _Toc123628054 h 1127 HYPERLINK l _Toc123628055 7.3.11 移动动办公室室 PAGEREF _Toc123628055 h 1277 HYPERLINK l _Toc123628056 7.3.22 安全全临界设设备 (SCEE) PAGEREF _Toc123628056 h 1227 HYPERLINK l _Toc123628057 7.3.33 建筑筑选址 PAGEREF _

46、Toc123628057 h 1127 HYPERLINK l _Toc123628058 7.3.44 危险险区域等等级(HHAC) PAGEREF _Toc123628058 h 1277 HYPERLINK l _Toc123628059 7.3.55 PHHAs/MOCCs/HHazoops PAGEREF _Toc123628059 h 1128 HYPERLINK l _Toc123628060 7.4 设设计方案案和施工工 PAGEREF _Toc123628060 h 1288 HYPERLINK l _Toc123628061 7.4.11 责任任 PAGEREF _Toc1

47、23628061 h 1288 HYPERLINK l _Toc123628062 7.4.22 ISSOM的的设计和和施工 PAGEREF _Toc123628062 h 1128 HYPERLINK l _Toc123628063 7.4.33报警系系统 PAGEREF _Toc123628063 h 1228 HYPERLINK l _Toc123628064 7.5 潜潜在系统统 PAGEREF _Toc123628064 h 1288 HYPERLINK l _Toc123628065 7.6 事事故调查查及报告告 PAGEREF _Toc123628065 h 1299图TOC h

48、 z c 图 HYPERLINK l _Toc123633026 图 211:残液分馏馏塔 PAGEREF _Toc123633026 h 166 HYPERLINK l _Toc123633027 图 222:事故后后的排污污罐和IISOMM（异构构化）装装置 PAGEREF _Toc123633027 h 177TOC h z c 图5 HYPERLINK l _Toc123633031 图51:图残液液分馏塔塔的估计计液位高高度和时时间 PAGEREF _Toc123633031 h 311 HYPERLINK l _Toc123633032 图52:残液分馏馏塔塔温温度随着着液位上上升

49、而增增高 PAGEREF _Toc123633032 h 322 HYPERLINK l _Toc123633033 图53:随着分馏馏塔压力力升高进进料流速速开始下下降 PAGEREF _Toc123633033 h 333 HYPERLINK l _Toc123633034 图54:残液分馏馏塔塔标标高 PAGEREF _Toc123633034 h 344 HYPERLINK l _Toc123633035 图55:泡点压压力和温温度 PAGEREF _Toc123633035 h 355 HYPERLINK l _Toc123633036 图56:事故期期间再沸沸器燃料料气流速速 PA

50、GEREF _Toc123633036 h 36 HYPERLINK l _Toc123633037 图57:进料/出料热热交换 PAGEREF _Toc123633037 h 337 HYPERLINK l _Toc123633038 图58:残液分馏馏塔塔进进料预热热 PAGEREF _Toc123633038 h 38 HYPERLINK l _Toc123633039 图59:DCSS屏幕显显示残液液分馏塔塔液位为为50时时未报警警 PAGEREF _Toc123633039 h 47 HYPERLINK l _Toc123633040 图5100:DCSS屏上显显示在液液位为775时

51、时残液分分馏塔液液位报警警 PAGEREF _Toc123633040 h 48 HYPERLINK l _Toc123633041 图5111:所示塔塔底液位位随着温温度上升升而下降降 PAGEREF _Toc123633041 h 52 HYPERLINK l _Toc123633042 图5122:LT51000 塔塔液位传传感器测测试 PAGEREF _Toc123633042 h 933表TOC h z c 表 HYPERLINK l _Toc123633803 表31:AU22/ISSOM/NDUU 装置置全体操操作人员员 PAGEREF _Toc123633803 h 18TOC

52、 h z c 表5 HYPERLINK l _Toc123633814 表51:进入残残液分馏馏塔的热热输入 PAGEREF _Toc123633814 h 336 HYPERLINK l _Toc123633815 表52:通过减减压阀所所排放的的烃类数数量 PAGEREF _Toc123633815 h 399 HYPERLINK l _Toc123633816 表53:流入污污水系统统的最大大液体流流量 PAGEREF _Toc123633816 h 400 HYPERLINK l _Toc123633817 表54:不同情情形下从从排放烟烟囱顶部部出来的的流量 PAGEREF _Toc

53、123633817 h 441 HYPERLINK l _Toc123633818 表55:密集对对爆炸过过压的影影响 PAGEREF _Toc123633818 h 444 HYPERLINK l _Toc123633819 表56:残液进进料密度度和温度度 PAGEREF _Toc123633819 h 51 HYPERLINK l _Toc123633820 表57:学习和和发展部部培训预预算 PAGEREF _Toc123633820 h 699TOC h z c 表6- HYPERLINK l _Toc123633826 表6 - 1:因果分分析 PAGEREF _Toc123633

54、826 h 1115附件授权调查范范围残液分馏塔塔流程图图残液分馏塔塔排污系系统流程程图异构化装置置总图DP流量的的零误差差导致事故的的事件时时序残液分馏塔塔系统压压力和液液位残液分馏塔塔系统压压力和温温度损坏情况紧急相应时时间表工艺样品的的分析结结果BBSI检检验报告告文件记录额外证据时时间表情形分析与与评估BakkerRRiskk风险报报告工艺模拟PSEE报告i. 导致致20005年33月得克克萨斯BBP炼油油厂安全全事故的的事件模模拟分析析残液分馏塔塔卸压机机构大小小评估Pacckerr工程报报告蒸汽云扩散散的计算算流体动动态模拟拟及与观观察的物物理证据据之间的的相互关关系爆炸模拟Bak

55、kerRRiskk风险报报告污水系统控制盘指示示UOOP报告告残液分馏塔塔塔底液液位指示示残液分馏塔塔控制仪仪表报警概要开车历史残液分馏塔塔的指示示液位和和真实液液位与ISOMM事故相相关的MMOCss汇总操作工培训训计划培训记录PHA检查查清单、容容器/换换热器MMAWPP重新定定级ISOM仪仪表问题题的维修修工作通通知单程程序SAP工作作通知单单以前发生的的PSMM审查组织机构图图表因果分析术语表参考文件炼油厂和化化工厂区区占用的的移动式式建筑物物的设计计和位置置实践指指南签署页1. 简 述2005年年3月223日星星期三，英英国石油油公司（BBP）位位于北美美地区的的美国得得克萨斯斯州得

56、克克萨斯城城的炼油油厂在异异构化装装置开车车期间，由由于临时时停车而而发生火火灾和爆爆炸，此此次事故故共造成成15人人死亡、1170多多人受伤伤。现场场被保护护起来，第第二天成成立了一一个死亡亡事故调调查小组组来调查查事故情情况、确确定事故故根原、提提出相关关建议以以避免二二次发生生类似事事故、并并指出应应汲取的的教训。本本次调查查的详细细授权调查查范围参参见附件件1。得克萨斯城城现场事事故管理理组（IIMT）发发出应急急响应后后，立即即展开了了事故取取证工作作。之后后BP（英英国石油油公司）与与承包商商（雅可可伯斯工工程公司司（JEE Meeritt的母公司司）、GGE和FFluoorDDa

57、niiel）员员工成立立了一个个联合事事故调查查组，并并于20005年年3月226日星星期六正正式从得得克萨斯斯城现场场事故管管理组（IIMT）手手中接受受调查取取证职责责。应BP（英英国石油油公司）北北美地区区公司的的要求，BBP集团团公司派派出了一一名集团团公司执执行长官官领导该该调查组组，并派派遣了三三名炼油油业务部部以外的的人员加加入了该该小组。此此外，该该小组成成员还有有得克萨萨斯城六六名雇员员，包括括三名协协会工作作人员、三三名付薪薪雇员，共共同组成成了该调调查组。在BP得克克萨斯城城事故现现场展开开了为期期五周的的初步调调查。内内容包括括事故现现场勘查查、与目目击证人人面谈、收收

58、集相关关文件和和记录等等。此间间进行了了拍照以以协助调调查工作作。从工工艺控制制系统我我们拿到到了硬驱驱动。此此外，还还收集了了样品以以进行化化学分析析、并付付定金聘聘请了第第三方专专业公司司以确证证爆炸碎碎片和影影响，并并对爆炸炸性质和和爆炸程程度进行行模拟。在20055年5月月17日日发布了了中期报报告。该该中期报报告陈述述了导致致此次事事故的事事件分析析、指出出了该事事故的临临时性关关键因素素、并提提出了一一些早期期建议，以以避免完完成根本本原因分分析前发发生事故故重演。虽虽然我们们认识到到当时证证据和分分析都不不全面，但但是我们们认为发发布中期期报告还还是有用用的，它它能确保保组织机机

59、构和相相关行业业就汲取取事故教教训和防防止事故故重演方方面早日日受益。自从中期报报告公布布以来，BBP事故故调查组组一直在在继续收收集、研研究和分分析其它它补充证证据。调调查组已已经完成成了工艺艺物料样样品的分分析和工工艺以及及爆炸模模拟工作作。另外外，还完完成了工工艺仪表表和设备备的检测测工作（例例如液位位指示器器和减压压阀），并并对残液液分馏塔塔做了外外部检查查。我们们收集的的所有证证据都与与美国化化学安全全委员会会（CSSB）和和职业安安全和健健康管理理局（OOSHAA）做了了共享。本最终报告告陈述了了导致此此次事故故的事件件分析、指指出了造造成该事事故的一一些体制制原因或或根本原原因、

60、并并提出了了一些整整改措施施的建议议，以防防止将来来类似事事故重演演。中期报告的的变化中期报告发发布以来来，通过过进一步步的调查查研究我我们已经经确认了了调查小小组在中中期报告告中所陈陈述关键键因素的的看法。分分析进一一步的详详细信息息时，我我们发现现其中一一处错误误。在异构化装装置附近近有许多多移动办办公室，以以方便对对临近的的超加氢氢裂化装置置进行检检修。在在超加氢氢裂化装装置南侧侧的F道道路北面面有九个个移动办办公室。在在催化剂剂仓库北北边异构构化装置置西部另另外还有有八间移移动办公公室。其其中一个个移动办办公室宽宽度是其其它办公公室两倍倍，属于J.E.MMeriit公司司。其它它七个为