graves眼病的诊断和治疗进展

Graves眼病

的诊断和治疗进展

Graves眼病

的诊断和治疗进展

1Graves病的表现：甲状腺激素增高征侯群甲状腺肿突眼Graves眼病（GO）是Graves病（GD）最常见的一种甲状腺腺外表现，有异质性，程度不等，可为单侧，可为双侧。Graves病的表现：甲状腺激素增高征侯群2GD的流行病学：发病率1%左右GO的流行病学：GD中60%有GOGD与GO的关系：GO一般与GD同时出现，但25%患者GO与GD不同步，12%GD前先有突眼，此为眼型GD，12%GD之后突眼（发生甲减后）GD的流行病学：发病率1%左右3GO的发病机理遗传自身免疫：细胞免疫为主，T细胞比例失调，细胞因子异常。体液免疫参与。GO的发病机理遗传4GO的组织学变化：早期为大量淋巴细胞浸润，氨基葡聚糖沉积和水肿（炎性活动期）晚期为球后组织纤维化（静止期）GO的组织学变化：5Graves眼病的临床表现：一、症状眼胀，畏光，流泪，复视，视力减退等二、体征

睑裂增宽，“露白”现象，有20余种眼征，可同时具有一至数种。Graves眼病的临床表现：6Graves眼病的诊断：☆确立突眼存在☆排除其他导致突眼的疾病☆了解突眼的严重程度☆确定突眼的活动性Graves眼病的诊断：7确立突眼存在☆甲亢病史，自身免疫疾病史或家族史☆临床表现☆影像学超声CTMRI确立突眼存在8鉴别诊断甲亢以外原因的突眼占突眼的10%：炎性假瘤眼肌炎血管畸形肉芽肿性疾病血管性疾病淀粉样变肿瘤库欣综合征肝硬化尿毒症慢阻肺鉴别诊断9GO可分为二类：第一类为单纯性（良性、干性或非浸润性）；第二类为浸润性（恶性、水肿性）。临床上绝大多数患者表现为良性突眼。Graves眼病严重程度的判断GO可分为二类：Graves眼病严重程度的判断10一、NOSPECS分级

0级：Nophysicalsignsorsymptoms.无症状或体征。

1级：Onlysigns,nosymptoms.仅有体征，无症状。体征仅有上睑挛缩、凝视，突眼度在22mm以内。

2级：Softtissueinvolvement.软组织受累，有症状和体征。

3级：Proptosis＞22mm.突眼度大于22mm。

4级：Extraocularmuscleinvolvement.眼外肌受累。

5级：Cornealinvolvement.角膜受累。

6级：Sightloss(opticnerveinvolvement).视力下降，视神经受累。一、NOSPECS分级11二、简易临床评估法严重程度突眼度（mm）复视视神经损伤轻度19～20间断性亚临床损伤中度21～23不定期视敏度降低显著＞23经常视敏度明显降低严重眼病：至少一项显著或二项中度或一项中度＋二项中度二、简易临床评估法12Graves眼病活动性的判断Graves眼病活动性的判断13一、临床评分法：临床活动度评分ClinicalActivityScore,CAS,Mouritis等，1989：

1、疼痛（1）眼球或球后的疼痛感或压迫感。（2）眼球左右上下运动时感疼痛。

2、充血（1）眼睑充血。（2）眼结膜弥漫性充血。

3、水肿（1）球结膜水肿。（2）眼阜水肿。一、临床评分法：14（3）眼睑水肿。4、突眼度变化在1～3月内突眼度增加2mm以上。5、功能损害（1）1～3月内在斯内伦视力表上视敏度下降1行或以上。（2）1～3月内眼球运动在任何一个方向上的下降等于或大于5°。以上每个小点1分，共10分。评分≥3者，治疗效果好。此法亦能有效地预测免疫抑制剂对GO的疗效。判断GO活动性是治疗成功的关键。（3）眼睑水肿。15新的临床评分法（各国的18名成员组成的委员会推荐，1992）（1）自发性眼球后疼痛感。（2）眼球运动时伴有疼痛。（3）眼睑充血。（4）眼睑水肿。（5）结膜充血。（6）球结膜水肿。（7）眼阜水肿。以上每点各1分，共7分，评分越高活动性越高，当分值≥4时，提示GO活动度较高。新的临床评分法（各国的18名成员组成的委员会推荐，1992）16二、血清学指标1、氨基葡聚糖（GAG）2、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）3、可溶性白介素—1受体拮抗因子（sILIR—A）4、白介素—6（IL—6）5、细胞间粘附分子—1（ICAM—1）三、影像学指标1、超声2、CT3、磁共振成像（MRI）4、生长抑素类似物（lllIn—pentetreotide）显像法二、血清学指标17Graves眼病的治疗Graves眼病的治疗18一、治疗甲亢1、药物治疗抗甲状腺药物糖皮质激素，甲亢危象时碳酸锂β—阻滞剂2、手术治疗3、放射性碘治疗一般不宜采用，可加重突眼一、治疗甲亢19二、眼病治疗一般治疗，药物治疗，手术治疗，血浆置换，眼眶放射治疗一般治疗：1、低盐、低碘（非忌碘）饮食

2、保护眼球

3、高枕卧位

4、小剂量利尿剂

5、戒烟二、眼病治疗20药物治疗免疫调节剂糖皮质激素、环孢素A、FK507、酶酚酸酯（MMF）细胞因子拮抗剂生长抑素类似物奥曲肽免疫球蛋白药物治疗21糖皮质激素的用药途径和方法1、口服60mg/d，3个月后减量，疗程6个月2、局部注射①球后②结膜下3、常规静脉注射法甲强龙500～1000mg/d，静滴5天，改强的松40mg/d口服，2周后逐渐减量至5mg/d，维持3月。甲强龙500～1000mg/d，静滴隔日1次，连用2～3次,继以大剂量强的松口服4周,再逐渐减至维持量。4、脉冲治疗法

10～15mg/kg甲强龙，静滴6～8小时，1月1次，共3次，其间用强的松0.25～0.5mg/Kg/d，3月后强的松逐渐减量，疗程6个月。糖皮质激素的用药途径和方法22眼眶放射治疗机理：抗炎，减少淋巴细胞浸润方法：线性加速器适应症：浸润性突眼，单侧突眼治疗方案：20Gy/每只眼，2周内分10次照射疗效：确切副作用：会造成白内障，视N损伤手术治疗适用于不活动、纤维化的GO①眼眶减压术②眼整形术眼眶放射治疗23☆轻度突眼先治甲亢，兼顾突眼☆重度突眼先治突眼，兼顾甲亢注意：治疗甲亢时避免发生甲减治疗方法的选择☆轻度突眼先治甲亢，兼顾突眼治疗方法的选择24graves眼病的诊断和治疗进展25Graves眼病

的诊断和治疗进展

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26Graves病的表现：甲状腺激素增高征侯群甲状腺肿突眼Graves眼病（GO）是Graves病（GD）最常见的一种甲状腺腺外表现，有异质性，程度不等，可为单侧，可为双侧。Graves病的表现：甲状腺激素增高征侯群27GD的流行病学：发病率1%左右GO的流行病学：GD中60%有GOGD与GO的关系：GO一般与GD同时出现，但25%患者GO与GD不同步，12%GD前先有突眼，此为眼型GD，12%GD之后突眼（发生甲减后）GD的流行病学：发病率1%左右28GO的发病机理遗传自身免疫：细胞免疫为主，T细胞比例失调，细胞因子异常。体液免疫参与。GO的发病机理遗传29GO的组织学变化：早期为大量淋巴细胞浸润，氨基葡聚糖沉积和水肿（炎性活动期）晚期为球后组织纤维化（静止期）GO的组织学变化：30Graves眼病的临床表现：一、症状眼胀，畏光，流泪，复视，视力减退等二、体征

睑裂增宽，“露白”现象，有20余种眼征，可同时具有一至数种。Graves眼病的临床表现：31Graves眼病的诊断：☆确立突眼存在☆排除其他导致突眼的疾病☆了解突眼的严重程度☆确定突眼的活动性Graves眼病的诊断：32确立突眼存在☆甲亢病史，自身免疫疾病史或家族史☆临床表现☆影像学超声CTMRI确立突眼存在33鉴别诊断甲亢以外原因的突眼占突眼的10%：炎性假瘤眼肌炎血管畸形肉芽肿性疾病血管性疾病淀粉样变肿瘤库欣综合征肝硬化尿毒症慢阻肺鉴别诊断34GO可分为二类：第一类为单纯性（良性、干性或非浸润性）；第二类为浸润性（恶性、水肿性）。临床上绝大多数患者表现为良性突眼。Graves眼病严重程度的判断GO可分为二类：Graves眼病严重程度的判断35一、NOSPECS分级

0级：Nophysicalsignsorsymptoms.无症状或体征。

1级：Onlysigns,nosymptoms.仅有体征，无症状。体征仅有上睑挛缩、凝视，突眼度在22mm以内。

2级：Softtissueinvolvement.软组织受累，有症状和体征。

3级：Proptosis＞22mm.突眼度大于22mm。

4级：Extraocularmuscleinvolvement.眼外肌受累。

5级：Cornealinvolvement.角膜受累。

6级：Sightloss(opticnerveinvolvement).视力下降，视神经受累。一、NOSPECS分级36二、简易临床评估法严重程度突眼度（mm）复视视神经损伤轻度19～20间断性亚临床损伤中度21～23不定期视敏度降低显著＞23经常视敏度明显降低严重眼病：至少一项显著或二项中度或一项中度＋二项中度二、简易临床评估法37Graves眼病活动性的判断Graves眼病活动性的判断38一、临床评分法：临床活动度评分ClinicalActivityScore,CAS,Mouritis等，1989：

1、疼痛（1）眼球或球后的疼痛感或压迫感。（2）眼球左右上下运动时感疼痛。

2、充血（1）眼睑充血。（2）眼结膜弥漫性充血。

3、水肿（1）球结膜水肿。（2）眼阜水肿。一、临床评分法：39（3）眼睑水肿。4、突眼度变化在1～3月内突眼度增加2mm以上。5、功能损害（1）1～3月内在斯内伦视力表上视敏度下降1行或以上。（2）1～3月内眼球运动在任何一个方向上的下降等于或大于5°。以上每个小点1分，共10分。评分≥3者，治疗效果好。此法亦能有效地预测免疫抑制剂对GO的疗效。判断GO活动性是治疗成功的关键。（3）眼睑水肿。40新的临床评分法（各国的18名成员组成的委员会推荐，1992）（1）自发性眼球后疼痛感。（2）眼球运动时伴有疼痛。（3）眼睑充血。（4）眼睑水肿。（5）结膜充血。（6）球结膜水肿。（7）眼阜水肿。以上每点各1分，共7分，评分越高活动性越高，当分值≥4时，提示GO活动度较高。新的临床评分法（各国的18名成员组成的委员会推荐，1992）41二、血清学指标1、氨基葡聚糖（GAG）2、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）3、可溶性白介素—1受体拮抗因子（sILIR—A）4、白介素—6（IL—6）5、细胞间粘附分子—1（ICAM—1）三、影像学指标1、超声2、CT3、磁共振成像（MRI）4、生长抑素类似物（lllIn—pentetreotide）显像法二、血清学指标42Graves眼病的治疗Graves眼病的治疗43一、治疗甲亢1、药物治疗抗甲状腺药物糖皮质激素，甲亢危象时碳酸锂β—阻滞剂2、手术治疗3、放射性碘治疗一般不宜采用，可加重突眼一、治疗甲亢44二、眼病治疗一般治疗，药物治疗，手术治疗，血浆置换，眼眶放射治疗一般治疗：1、低盐、低碘（非忌碘）饮食

2、保护眼球

3、高枕卧位

4、小剂量利尿剂

5、戒烟二、眼病治疗45药物治疗