肌松药的临床应用培训课件

肌松药的临床应用

第一节概述10/15/20222肌松药的临床应用骨骼肌松驰药概念

选择性地作用于神经肌肉接头，暂时干扰了正常神经肌肉兴奋传递，从而使肌肉松弛。

全身麻醉中重要的辅助用药，全麻诱导时便于作气管内插管和在术中保持良好肌松。避免深全麻对人体的不良影响

没有镇静、麻醉、和镇痛作用，也不能在病人清醒时应用，更不能替代麻醉药和镇痛药。-----肌松药？10/15/20223肌松药的临床应用肌松药是麻醉药吗？

不是1942年以前……深麻醉---良好肌松1942年箭毒应用于临床，临床麻醉就发生了革命性的变化：

浅麻醉+肌松药-----良好肌松10/15/20224肌松药的临床应用

术中知晓（awareness）是一种严重的全麻术中并发症，会给病人造成巨大的精神损害。尤其易发生于肌松药应用不当的全麻麻醉中。awareness10/15/20225肌松药的临床应用神经肌肉兴奋的传递

神经---肌肉接头的结构突触结构

突触前膜轴突分支的终末部突触间隙突触后膜终板膜即肌纤维增厚部分10/15/20226肌松药的临床应用NN烟碱受体N2乙酰胆碱10/15/20227肌松药的临床应用肌松药的作用机制竞争性阻滞

（主要）非竞争性阻滞（在个别肌松药中起一定作用）离子通道阻滞受体脱敏感阻滞II相阻滞10/15/20228肌松药的临床应用肌松药的作用机制非去极化肌松药去极化肌松药终板膜的持续去极化临近终板膜的肌纤维膜上的钠通道由最初的开放转为失活其余肌纤维膜的钠通道关闭，处于静止状态竞争性阻滞非去极化肌松药都可与乙酰胆碱竞争受体，阻止或减少神经肌肉传递10/15/20229肌松药的临床应用肌松药的作用机制受体脱敏感阻滞在持续应用激动剂（如去极化肌松药）的情况下，受体的敏感性逐渐下降，而使神经肌肉兴奋传递受到影响，其机制尚不清楚肌松药对突触前膜受体的作用抑制突触前受体的正反馈作用10/15/202210肌松药的临床应用II相阻滞概念

去极化肌松药开始引起神经肌肉接头的去极化阻滞，反复或持续应用后，其阻滞性质可发生变化，由去极化性质转变成具有非去极化性质的II相阻滞发生II相阻滞后，肌松监测显示为非去极化表现，对强直刺激和TOF的反应衰减，出现强直刺激后易化现象，可部分或全部被抗胆碱酯酶药拮抗10/15/202211肌松药的临床应用肌松药的作用机制II相阻滞原因受体脱敏感离子通道阻滞激动剂通过离子通道进入胞浆而损伤胞内结构离子通道反复开放而影响临近肌纤维膜的功能可能由对突触前膜的作用，影响乙酰胆碱的动员和释放10/15/202212肌松药的临床应用肌松药的分类分子结构甾类苄异喹啉类泮库溴铵维库溴铵罗库溴铵哌库溴铵右旋筒箭毒碱阿曲库铵咪哇库铵杜什库铵10/15/202213肌松药的临床应用作用时间

短效

中效

长效(5-10min)(20-30min)(45-100min)琥珀胆碱维库溴铵右旋筒箭毒碱咪伐库铵阿曲库铵泮库溴铵罗库溴铵哌库溴铵杜什库铵10/15/202214肌松药的临床应用作用机制

持续去极化去极化

肌颤

全或无双相阻滞

占据受体非去极化

无肌颤

衰减

强直后易化胆碱酯酶抑制药拮抗右旋筒箭毒加拉碘铵泮库溴铵维库溴铵阿库溴铵阿曲库铵哌库溴铵罗库溴铵杜什库铵咪哇库铵琥珀胆碱十甲季铵10/15/202215肌松药的临床应用肌松药药理学

10/15/202216肌松药的临床应用一、肌松药的药代动力学没有中枢作用、对胎儿无影响不易透过血脑屏障、胎盘肌松药高度解离极性化合物易溶于水而相对不溶于脂肪肾小管也不重吸收

10/15/202217肌松药的临床应用肌松药的代谢琥珀胆碱米库氯铵

血浆假性胆碱酯酶肾脏、胆系和体内代谢10/15/202218肌松药的临床应用阿曲库铵顺阿曲库铵Hofmann消除正常体温和PHHofmann消除是在碱性介质中季铵化合物除去β位一氢原子和α位C-N键自动断裂而降价

10/15/202219肌松药的临床应用分布相

消除相

肌松药在体内分布和消除血液浓度迅速下降

血药浓度降低较慢

10/15/202220肌松药的临床应用最初分布容积（V1）

是肌松药分布到血供丰富的脏器的容积

稳态分布容积（Vdss）

肌松药在血液与各组织细胞外液间取得平衡时的分布容积10/15/202221肌松药的临床应用分布半寿期（t1/2α）

是指消除相开始前的血药浓度降低一半的时间

消除半寿期（t1/2β）

是血药浓度降低一半的时间

10/15/202222肌松药的临床应用

肌松药分布到肌肉的时间较分布到如肝、肾、心、肺等血供丰富的脏器慢，因此在肌细胞外液与血液之间达到平衡的时间较血供丰富的组织长不同部位肌组织内的肌松药浓度达峰值时间并不一样，受心排血量，心脏至该肌组织之间的距离和其血流量等多种因素的影响10/15/202223肌松药的临床应用

正常人肌松药的药代动力学参数药名稳态分布容积（ml/kg）清除率（ml/kg/min）消除半寿期（min）蛋白结合量（％）琥珀胆碱

6~16

200~500

2~8

30氯筒箭毒碱

200~450

2~4

120~200

40~50氯二甲箭毒

400~470

1.2~1.3

220~360

35杜什氯铵

230

2.7

99

28~34阿曲库铵

180~280

5.5~10.8

17~20

51顺式阿曲库铵

110~200

4~7

18~27－米库氯铵顺～反反～反顺～顺

146~588╲123~338112191~346╱

26~147╲18~79552~5╱

1~5╲2~82.3241~200╱－－－潘库溴铵

150~340

1.0~1.9

100~132

30哌库溴铵

340~425

1.6~3.4

100~215－维库溴铵

180~250

3.6~5.3

50~53

30~57罗库溴铵瑞库溴铵

170~210200~457

3.48.5~11.1

70~8072~88

2510/15/202224肌松药的临床应用

肌松药在体内消除排

泄（％）

代

谢

肌

松

药

肾

肝琥珀胆碱1~2－

胆碱酯酶分解（90％）

氯筒箭毒碱40~6010~40

－氯二甲箭毒402

－杜什氯铵60~8010~20

<10%阿曲库铵10~40－霍夫曼消除和酯酶水解（60~90%）顺式阿曲库铵10~15－霍夫曼消除（80％）米库氯铵<5－胆碱酯酶水解（95~99%）潘库溴铵7030肝（10％~20％）哌库溴铵7020肝（10％）维库溴铵20~3070~80肝（40％）罗库溴铵3070肝（10％）瑞库溴铵<25－肝（50％）10/15/202225肌松药的临床应用二、肌松药对骨骼肌作用肌松肌松药神经肌肉接头神经肌肉兴奋正常传递㈠10/15/202226肌松药的临床应用由于神经肌肉兴奋传递有一个较大的安全阈70%~75%受体阻滞95%以上受体阻滞肌颤搐开始减弱肌颤搐完全被抑制10/15/202227肌松药的临床应用

全身骨骼肌对肌松药的敏感性不同，喉内收肌和膈肌对躯体及四肢肌肉相对不敏感，这可能与呼吸肌上有较多的乙酰胆碱受体有关。10/15/202228肌松药的临床应用临床上监测肌张力用拇内收肌，其结果并不能完全反映呼吸肌的张力，

潘库溴铵的内收肌时效约为膈肌时效的两倍。但呼吸肌的起效时间明显较拇内收肌的快，这是因为喉内收肌和膈肌的血供量较外周肌群多且距心脏较近所致。10/15/202229肌松药的临床应用临床上常以给药至产生最大的肌松之间的时间以给药至肌颤搐恢复25％之间的时间起效时间

临床时效

几个概念10/15/202230肌松药的临床应用以给药至肌颤搐恢复95％之间的时间以肌颤搐由25％恢复至75％之间的时效总时效恢复指数10/15/202231肌松药的临床应用常用肌松药10/15/202232肌松药的临床应用短时效----琥珀胆碱中时效----十甲溴铵长时效----氨酰胆碱去极化肌松药10/15/202233肌松药的临床应用

去极化肌松药的作用机理复杂以及有许多与去极化作用有关的不良反应和并发症，因而限制其在临床应用，现在临床应用的去极化肌松药只有琥珀胆碱10/15/202234肌松药的临床应用去极化肌松药的特点

①首次静注在肌松出现前一般有肌纤维成串收缩。②对强直刺激或成串刺激的反应不出现衰减。③强直衰减后对单刺激反应没有易化。④其肌松为非去极化肌松药拮抗，而为抗胆碱酯酶药增强。10/15/202235肌松药的临床应用琥珀胆碱（司可林）

（suxamethonium、succinylcholine）

起效快（60s）

快速插管

时效短（5~10min）

困难插管10/15/202236肌松药的临床应用琥珀胆碱具有与乙酰胆碱相似的对接头后膜作用，但琥珀胆碱对受体的亲和力较乙酰胆碱强，与受体结合时间长，结合时间较乙酰胆碱约长1000倍故引起肌膜持续去极化

10/15/202237肌松药的临床应用接头后膜受体接头前膜受体接头外肌膜受体肌纤维成束收缩神经元重复激发引起的肌纤维之间不协调和不同步的肌纤维收缩非去极化肌松药消除琥珀胆碱颤搐10/15/202238肌松药的临床应用琥珀胆碱

副作用（SIDE-EFFECTS）

肌颤肌强直高钾血症心律失常眼内压升高胃内压升高颅内压升高诱发恶性高热II相阻滞窦性心动过缓伴结性和室性逸搏

10/15/202239肌松药的临床应用Ⅱ相阻滞的发生琥珀胆碱的用量总量超过1g维持时间30～60min

伍用药物安氟醚和异氟醚麻醉可促进

10/15/202240肌松药的临床应用Ⅱ相阻滞的特征：1.出现强直刺激和4个成串刺激的肌颤搐衰减。2.强直刺激后单刺激出现肌颤搐易化。3.多数病人肌张力恢复延迟。4.当琥珀胆碱的血药浓度出现下降，可试用抗胆碱酯酶药拮抗。10/15/202241肌松药的临床应用琥珀胆碱的禁忌征

恶性高热、易感性和家族史、对琥珀胆碱过敏、烧伤、最近严重创伤、长期卧床、脊髓损伤及上或下运动神经元损伤、高钾血症、贯穿性眼外伤，血浆胆碱酯酶有质异常等病人。

10/15/202242肌松药的临床应用非去极化肌松药短时效米库氯铵（美维松）和瑞库溴铵中时效维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵和顺式阿曲库铵长时效

潘库溴铵、哌库溴铵和杜什氯铵氯筒箭毒碱、氯二甲箭毒、加拉碘铵、阿库氯铵和法扎溴铵现已在临床上逐渐少用或已停用。非去极化肌松药目前在国外临床上应用较多10/15/202243肌松药的临床应用非去极化肌松药的特点

①在出现肌松前没有肌纤维成束收缩②对强直刺激和四个成串刺激的反应出现衰减③对强直刺激后的单刺激反应出现易化④肌松能为抗胆碱酯酶药拮抗10/15/202244肌松药的临床应用临床常用的非去极化肌松药一、阿曲库铵（卡肌宁，atracurium）

合成双季铵酯型的苄异喹啉化合物

N–甲四氢罂粟碱

（Laudanosine）分解代谢产物10/15/202245肌松药的临床应用

在体内消除，不依赖肝肾功能，而是通过非特异性酯酶水解和Hofmann消除自行降价

优点

阿曲库铵在生理pH和体温下即能进行Hofmann消除，因此阿曲库铵应贮存在温度在40c和pH为3的条件下;阿曲库铵在人肝内由酯酶分解约占60％，余1/3经Hofmann消除10/15/202246肌松药的临床应用组胺释放

低血压心动过速支气管痉挛

减慢静注速度，控制用量以及在注药前先给抗组胺H1和H2受体药可避免临床用量发生少（＜1mg/kg）

副作用10/15/202247肌松药的临床应用Hofmann消除

是在碱性介质中季铵化合物除去β位一氢原子和α位C-N键自动断裂而降价10/15/202248肌松药的临床应用二、顺式阿曲库铵（cis-atracurium）

是阿曲库铵10个异构物中的一个，其强度是阿曲库铵的4倍，中时效肌松药

其消除主要通过Hofman消除,而在人靠酯酶水解的作用有限，其主要代谢产物N－甲四氢罂粟碱，主要经肾排泄

10/15/202249肌松药的临床应用顺式阿曲库铵与阿曲库铵不同的是不释放组胺健康病人作选择性手术时迅速给8倍ED95量的顺式阿曲库铵，也未有组胺释放的征象。

冠状动脉搭桥手术病人用4倍ED95量也未有血流动力学改变。10/15/202250肌松药的临床应用三、维库溴铵（万可松，vecuronium）是单季铵甾类肌松药不释放组胺

肝脏代谢和排泄，代谢产物15％～25％经肾排泄

肾功能衰竭时可通过肝消除来代偿，可应用于肾功能衰竭病人10/15/202251肌松药的临床应用四、罗库溴铵（爱可松，rocuronium）

中时效，甾类非去极化肌松药

作用强度为维库溴铵的1/7。时效为维库溴铵的2/3。起效时间虽不及琥珀胆碱，但罗库溴铵是至今临床上广泛使用的非去极化肌松药中起效最快的一个

无心血管作用，不释放组胺，消除主要依靠肝脏，其次是肾脏10/15/202252肌松药的临床应用第二节肌松药在麻醉期间的应用10/15/202253肌松药的临床应用

一、肌肉松弛药的应用问题

窒息只麻痹不麻醉血流动力学不稳定

心动过速低血压

残留肌松作用10/15/202254肌松药的临床应用术后残留肌松作用后果苏醒延迟通气不足呼吸道梗阻心脏停搏10/15/202255肌松药的临床应用避免术后残留肌松作用

正确使用肌松药

拮抗肌松残留作用

掌握拔管指征

必要性转入

PACU10/15/202256肌松药的临床应用肌松药的合理应用应用指征

便于气管内插管便于呼吸管理和手术操作减少深全麻的危害降低代谢及体温诊断和治疗某些疾病处理某些麻醉并发症10/15/202257肌松药的临床应用肌松药的应用原则及注意事项所有肌松药均产生不同程度的呼吸抑制应根据病情、手术种类和时间等选用适当的肌松药，避免剂量过大，反复多次用药10/15/202258肌松药的临床应用

肌松药是全麻辅助用药，其本身没有麻醉和镇痛作用，应注意术中苏醒问题术毕必须严密观察，待通气量、各种保护性反射、肌张力恢复正常，已经苏醒，排除肌松剂残余作用才能拔管回病房。10/15/202259肌松药的临床应用二、肌松药用于气管插管

全麻诱导时要求能迅速控制呼吸道，目的就是防止返流误吸。肌松药起效快慢直接影响全麻诱导时间琥珀胆碱静注60秒罗库溴铵静注90秒气管插管10/15/202260肌松药的临床应用

肌松药气管插管量起效与时效

肌松药ED95（mg/kg）

气

管

插

管

量药量（mg/kg）起效（min）临床时效T25％恢复（min）T95％恢复（min）琥珀胆碱

0.5

1.0

1.0

6~12

12~15阿曲库铵

0.2

0.3~0.4

2~3

40~50

50~70顺式阿曲库铵

0.05

0.2

2.6~2.7

66~70

83~91杜什氯铵

0.03

0.05

5~7

72~83109~133米库氯铵

0.08

0.2

2~3

12~15

30氯筒箭毒碱

0.3

0.6

3~4

90~110140~160氯二甲箭毒

0.25

0.3~0.4

2~4

100~120180~240潘库溴铵

0.05

0.08~0.1

2~3

90~100120~150哌库溴铵

0.045

0.08

2~3

90~120120~150维库溴铵

0.04

0.08~0.1

2~3

45~60

60~80罗库溴铵

0.3

0.6

1.5

23~75

60~70

10/15/202261肌松药的临床应用

快速气管插管的肌松药量及时效

肌松药药量（mg/kg）起效

（min）T25％恢复（min）T95％恢复（min）琥珀胆碱

1.5

45~60s

10~12

15阿曲

库铵

0.5

2

45~60

60~90顺式阿曲库铵

0.4

1.8~2,0

88~95

115~128杜什氯铵

0.08

3~5

125~190

200~230米库氯铵

0.25

1.5~2.0

12~20

34潘库溴铵

0.2

1,5~2.0

120~150

180~300哌库溴铵

0.15

2

150~200

200~300维库溴铵

0.2

1.5~2

60~80

80~120罗库溴铵

1.2

45~75s

38~15010/15/202262肌松药的临床应用三、肌松维持

外科手术对肌松的要求追加肌松药，维持所需的肌松深度，在整个手术期间没有必要自始至终保持同样深度的肌松。10/15/202263肌松药的临床应用腹部手术对肌松要求较高

肌颤搐抑制95％一般外科手术

肌颤搐抑制80％

颅内血管瘤手术极深的肌松，达到刺激气道隆突也不致发生呛咳

10/15/202264肌松药的临床应用维持肌松最常用的方法是间断静注，根据肌松药消除半寿期的长短，间隔一定时间追加初量的1/5～1/3追加量根据肌张力监测结果而调节中时效肌松药15～20min，长时效肌松药40～60min追加间隔时间10/15/202265肌松药的临床应用

间断静注使血药浓度难以维持在稳定状态，肌松程度随着血药浓度变化而改变。尤其是时效短的肌松药用间断静注其肌颤搐抑制难以维持在相对恒定的水平中时效和短时效肌松药可以靠静脉滴注方法，静脉滴注可以根据肌松监测调节给药速度，控制肌松深度10/15/202266肌松药的临床应用

肌松药静滴速度及停药后肌张力恢复

肌松药

静滴速度

μg/kg/minT25％恢复

（min）

T5％恢复至

95％（min）琥珀胆碱

30～100

6

15~30米库氯铵

8.3

4.0~6.5

13.6~16.6维库溴铵

1～2

12~15

30罗库溴铵

10

9~17

27~65阿曲库铵

7～10

12~15

25顺式阿曲库铵

1.6（T95%恢复时间）33.2±1.8min10/15/202267肌松药的临床应用四、ICU中应用肌松药目的：实施机械通气，避免产生人机对抗，防止气道压过高，实施特殊呼吸机治疗。

降低病人的氧耗，增加血氧含量和对组织的氧供。

减少镇静剂的用量，消除寒战；控制惊厥；病人绝对制动。10/15/202268肌松药的临床应用ICU中应用肌松药特点应用时间长；

病人情况特殊，多脏器功能衰竭，对肌松药的耐受性差；同时应用多种药物，可能影响肌松药的作用；“重症病人神经肌肉功能异常”（criticalillnessneuromuscularabnormalities,CINMA），哮喘、多脏器功能衰竭、应用肌松药和大剂量激素似乎是危险因素。10/15/202269肌松药的临床应用应用肌松药后病人肌张力被抑制失去了依靠肌张力存在时的保护作用，病人不能有效咳嗽，难以排出下气道的分泌物。

应用肌松药时应给病人适当镇静药和镇痛药，以免因恐惧或疼痛引起的应激反应。ICU应用肌松药的注意事项10/15/202270肌松药的临床应用在ICU中选用何种肌松药以及如何应用？

首先要考虑的是该药的临床特性，尤其是时效、不良反应和消除途径潘库溴铵对心律紊乱和心动过速的病人可能有害，长期大剂量应用氯筒箭毒碱可以引起植物神经节阻滞而产生低血压，以致要增加治疗用药或补液量来处理低血压。10/15/202271肌松药的临床应用第二考虑病情，尤其肝肾脏器功能，肾脏是许多肌松药特别是长时效肌松药的主要消除途径第三是肌张力抑制控制在80％左右，这样停药后可避免因用药过量而延迟肌张力恢复10/15/202272肌松药的临床应用长期应用肌松药最大的问题是引起严重肌病，以致使机械通气病人脱机后，自发呼吸不能维持最低的有效分钟通气量长期应用肌松药引起的肌病与长期应用激素的肌病相似，且多见于应用甾类肌松药的病人10/15/202273肌松药的临床应用五、肌松药的复合应用琥珀胆碱与非去极化肌松药复合：

去极化和非去去极化肌松药复合时其作用是互相拮抗的10/15/202274肌松药的临床应用琥珀胆碱与非去极化肌松药合用临床三种情况全麻诱导时减轻琥珀胆碱的不良反应气管插管用琥珀胆碱，术中肌松维持依靠非去极化肌松药麻醉诱导及术中用非极化肌松药，手术结束时为满足短时深肌松要求，静注琥珀胆碱12310/15/202275肌松药的临床应用非去极化肌松药复合应用：前后复合应用两种不同时效的肌松药前后复合应用，则前者将影响后者的时效例如

长时效肌松药后加用中时效肌松药，前者使后者的作用时效延长，反之亦然10/15/202276肌松药的临床应用同时复合应用

结果可能是协同或相加作用，取决于肌松药的化学结构；化学结构同一类的两肌松药复合应用其作用相加，不同类两肌松药复合其作用协同10/15/202277肌松药的临床应用第三节肌松药的不良反应10/15/202278肌松药的临床应用肌松药的不良反应组胺释放植物神经阻滞解心脏迷走神经交感神经兴奋2自主神经系统作用110/15/202279肌松药的临床应用支气管痉挛

SaleJP.Anaesthesia1983;38:511-512神经血管性水肿

SrivastaraS.BrJAnaesth

1984;56:932严重类过敏反应

MercerJD.AnesthIntensCare1984;262-269组胺释放10/15/202281肌松药的临床应用心血管作用

肌松药的心血管作用与作用于乙酰胆碱受体和组胺释放有关

10/15/202282肌松药的临床应用肌松药具有乙酰胆碱样结构兴奋或阻滞神经肌肉接头以外的胆碱能受体植物神经节的烟碱样受体肠、膀胱、气管、心脏窦房结及房室结等付交感神经节后纤维的毒蕈碱样受体，10/15/202283肌松药的临床应用去极化肌松药琥珀胆碱兴奋胆碱能受体非去极化肌松药一般阻滞胆碱能受体10/15/202284肌松药的临床应用

琥珀胆碱的分子结构是由两个乙酰胆碱分子组成，可以像乙酰胆碱那样兴奋烟碱样受体和毒蕈碱样受体，兴奋交感神经节的烟碱样受体和肾上腺髓质的嗜铬细胞引起心动过速，释放去甲肾上腺素及少量肾上腺素引起高血压。10/15/202285肌松药的临床应用

心脏窦房结的毒蕈碱样受体被兴奋可以使交感神经紧张性高的病人如儿童引起心动过缓，成人引起结性节律，尤其在第二次静注琥珀胆碱时更易发生，严重可引起心搏骤停。10/15/202286肌松药的临床应用许多肌松药产生心血管不良反应的另一原因是组胺释放而引起低血压和心动过速，尤其是苄异喹啉类肌松药如氯筒箭毒碱、氯二甲箭毒、阿曲库铵和米库氯铵等。

顺式阿曲库铵与杜什氯铵在临床应用剂量不释放组胺也不引起心血管不良反应。10/15/202287肌松药的临床应用肌松药引起组胺释放并不是免疫反应，而是这些肌松药在血中达到一定浓度时可以兴奋肥大细胞和嗜碱细胞释放组胺，这与肌