病原学阴性的颅内真菌感染1例

病原学阴性的颅内真菌感染1例〔〕:

摘要：颅内真菌感染的影像学表现多种多样，临床表现缺乏特异性，并且难以早期并及时地做出准确诊断，因此容易延误治疗，导致病死率较高。本文针对颅内真菌感染患者1例进展确诊及治疗，以期为临床治疗该疾病提供一定借鉴。

关键词：颅内真菌感染；病原学；阴性

本文引用格式：杨贵平,刘东涛,周立春.病原学阴性的颅内真菌感染1例.[J].世界最新医学信息文摘,2022,19(52):262-263.

1病例介绍

患者男，53岁，因"发热、头痛2周，反响迟钝、言语不清1d";于2022.11.06入住首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科。

1.1现病史

患者入院2周前〔2022.10.21〕无明显诱因出现发热，体温最高38.7℃〔发热1次〕，伴右侧额顶部持续不剧烈胀痛，就诊于社区门诊，给予"依替米星、退热";等治疗3d，后患者无发热，但持续头痛，于外院就诊考虑带状疱疹、神经性头痛，给予"普瑞巴林";等对症治疗，病症略减轻；入院前1d家属发现患者反响迟钝，局部记忆力缺失、不能回忆，伴言语不清，伴左侧肢体疼痛、发凉，未诉偏侧肢体麻木无力，无吞咽困难及饮水呛咳，无意识丧失及肢体抽搐，再次就诊于外院急诊，查头颅CT未见出血，给予"醒脑静、前列地尔、天麻素";等改善循环治疗，头痛稍减轻，为系统诊治，2022.11.06入住我科。

1.2既往史

4月前外出旅行史，有2~3次进食海鲜史，无蚊虫叮咬史，无肝炎、结核病史；无其他慢性病史。吸烟30年，平均20支/d。

1.3入院查体

神清、语利，高级皮层功能正常。眼底未窥入，余神经系统未见明显异常，内科系统无异常。

1.4辅助检查

〔1〕实验室检查：血液常规检查示WBC11.5x109/L，中性粒细胞60%、淋巴细胞30.4%、嗜酸性粒细胞0.19x109/L。生化、感染、凝血、CRP、ESR、PCT炎性指标、尿便常规无异常。免疫相关抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体组合、补体C3/C4、免疫球蛋白A/G/M无异常。血GM试验、G试验、血真菌涂片及培养无异常，血囊虫、曼氏裂头蚴、广州管圆线虫、弓形虫、钩端螺旋体、莱姆病IgG抗体，布氏杆菌虎红实验无异常。完善PPD试验〔-〕，血T-SPOT〔-〕。屡次腰椎穿刺检查脑脊液墨汁染色、抗酸染色、真菌涂片、细菌及真菌培养结果均阴性。

〔2〕影像学检查：脑MRI〔2022.10.29外院〕示双侧额顶叶皮层交界区多发缺血灶。脑MRI〔2022.11.07〕示双侧额顶叶皮髓质交界区缺血灶。颈部血管超声提示左侧颈总动脉粥样硬化斑块形成〔5.6mmx1.8mm〕；心脏超声、腹部超声、心电图、脑电图、胸片无异常。MRI增强〔2022.11.13〕未见明确强化病灶。脑MRV提示上矢状窦后部局部官腔略细，未见明显低信号充盈缺损，左侧横窦管腔显示不明晰，结合脑MRI增强，考虑慢血流所致。胸椎MRI胸髓未见异常信号。胫腓骨X片未见异常。胸部CT未见异常。

1.5初步诊断

〔1〕缺血性脑血管病；〔2〕颅内感染性疾病病毒感染？真菌感染？寄生虫感染？结核抗感染？

1.6诊治经过

入院后给予改善循环治疗，同时根据患者病症、体征及辅助检查结果，不能排除颅内感染性疾病，给予足量、足疗程抗病毒、脱水降颅压及抗感染治疗，根据复查腰椎穿刺检查结果及治疗后患者体征无明显改善，考虑抗病毒效果不好，不支持病毒性脑炎；由于患者缺乏结核及寄生虫感染证据及体征，故给予实验性的抗真菌治疗及脱水降颅压、改善循环治疗，予以200mgqd静脉输液，首剂量加倍予以400mg静脉输液，抗真菌治疗9d后，2022.12.06复查腰穿脑脊液压力、细胞数及蛋白定量均明显减少。抗真菌治疗前眼科会诊双眼周边视野缩小，可见管状视野，双眼视乳头水肿，抗真菌治疗后眼科会诊视野根本正常，双眼视乳头未见水肿。考虑抗真菌治疗有效，2022.12.14，予以抗真菌序贯疗法调整为氟康唑300mgqd口服，分别于2022.12.25、2022.01.25、2022.03.30复查腰穿脑脊液化验结果如表1，可见脑脊液压力、细胞数、蛋白均趋于正常，血GM试验、G试验、血真菌涂片及培养为阴性，考虑实验性的抗真菌治疗得到良好的治疗效果，综上临床诊断颅内真菌感染。

2讨论

颅内真菌感染的发生率正在逐渐增加，这主要跟广泛应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、化疗药物，器官移植，HIV感染、糖尿病、环境、人口老龄化等因素相关，另外免疫力强的没有任何危险因素的个体也会发病[1-2]。

颅内真菌感染常见病原菌包括新型隐球菌、念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、酵母菌、奴卡氏菌、组织胞浆菌、环孢子菌、芽生菌等。颅内真菌感染最常见的入口是呼吸道或鼻窦，常见的感染途径有三种：〔1〕直接进犯：曲霉菌多通过鼻窦、中耳、乳突等引起感染从而进犯颅内；〔2〕血源性传播：因原发肺部感染、静脉吸毒及心脏手术污染等导致真菌败血症，从而传入中枢神经系统〔；3〕神经外科手术如开颅手术、开放性颅脑外伤、腰椎穿刺、导尿管、皮肤灼伤和穿透伤、溺水等【3】。颅内真菌感染是由真菌进犯脑膜及脑本质引起的神经系统炎症，是深部真菌感染，可表现为急性或慢性脑膜炎、脑炎、脑脓肿、占位性病变、脑积水、卒中、血管炎、脊髓感染等，临床病症多是非特异性的，可表现为颅神经和颅底骨壁受累，多伴鼻窦炎、乳突炎、眶周炎等原发病病症，与占位病变相关的局灶神经功能缺损病症，少见的突发的轻偏瘫等卒中样病症以及颅内压增高、癫痫、感觉异常、发热等表现。脑膜炎的特征是发热、头痛、颈部僵硬和畏光，病症持续数小时至数天，脑炎以脑本质炎症为特征。

颅内真菌感染的诊断单靠病症和病史是不可靠的【4】，必须综合考虑患者的病史、病症、流行病学、影像学表现和各项实验室检查结果，临床医生才能发现病因，快速准确的检测和鉴定微生物病原体是指导临床及时干预的关键。腰椎穿刺是诊断颅内感染的金标准程序，在脑组织或脑脊液标本中找到真菌是诊断的金标准，但敏感性很低，只有1/3~1/2的患者脑脊液培养阳性，其中隐球菌性脑膜炎脑脊液培养阳性率最高，可达75%，而墨汁染色发现新生隐球菌的阳性率可达80%~85%，脑曲霉菌脑脊液培养阳性率很低，芽生菌、组织胞浆菌感染者脑脊液培养多为阴性【5】。影像检查方面，头颅CT、MRI缺乏特异性表现，局部病例头颅CT和MRI均无异常发现，局部真菌性脑膜炎病例MRI增强可见脑膜铸型强化，但单纯靠影像学检查亦难以与其他类型脑膜炎鉴别，容易误诊为结核性脑膜炎[6-8]。

颅内真菌感染的治疗明确，包括：〔1〕抗真菌治疗，目前常用的药物是氟康唑、两性霉素b和5-氟胞嘧啶；〔2〕外科手术治疗多用于脑脓肿、真菌性肉芽肿和脑积水；〔3〕对症支持治疗多用于颅内压增高的病人。

本例患者是中年男性，无特异性临床表现，先后行8次腰椎穿刺术检查，根据8次腰穿脑脊液检查结果，PPD试验、血T-Spot、血及脑脊液寄生虫相关检查，结合眼科、耳鼻喉会诊情况及抗病毒治疗3周无明显效果，且缺乏结核和寄生虫感染的证据，后给予实验性抗真菌治疗后，得到较好的治疗效果，故临床诊断颅内真菌感染。本例患者脑脊液涂片及培养没有阳性结果、影像学MRI增强未见脑膜强化，主要考虑以下5个原因：〔1〕本身脑脊液涂片及培养阳性率低，虽然反复屡次培养，仍未找到真菌；〔2〕本病例涂片检测真菌，仅仅用了墨汁染色，而检查墨汁染色最好应用印度墨汁，而我们应用的是普通墨汁染色，也可能存在影响；〔3〕颅内真菌感染最常见的是隐球菌感染，但可能本病例不是隐球菌感染，而是其他类型的真菌感染；〔4〕颅内真菌感染局部病例影像学检查头颅CT和〔或〕MRI可以是正常的；〔5〕真菌性脑膜炎病理改变的根底是脑外表、脑底大量浆液性渗出，脑膜及脉络丛明显增厚，主要以蛛网膜下腔炎性渗出为特征，该患者病症少、体征少、病情较轻，也可能是影像学表现正常的原因。根据患者病史、临床表现、辅助检查及治疗结果，最终综合考虑临床诊断颅内真菌感染，缺乏之处在于没有得到病原学证据。对于此类患者，即使无免疫缺陷及其他颅内真菌感染的高危因素，在没有确切的结核、寄生虫、细菌感染证据时，经过抗病毒治疗效果不好的，也应积极的予以实验性的抗真菌治疗。

参考文献

【1】XuemeiLi,XiaoxiaLi.Progressinthetreatmentoffungalinfectionsofthecentralnervoussystem[J].InfectionInternational,2022,6(2):60-64.

【2】ClaireSJacobs,MarkREtherton,JenniferLLyons.FungalInfectionsoftheCentralNervousSystem[J].CurrentInfectiousDiseaseReports,2022,16(12):449.

【3】JuanCarlosGarciacute;a-Moncoacute;,Galdakao-UsansoloGaldacano.CNSInfections[M].Switzerland:SpringerInternationalPublishingAG,2022:129-156.

【4】NathanCBahr,DavidRBoulware.Methodsofrapiddiagnosisfortheetiologyofmeningitisinadults[J].BiomarkMed,2022,8(9):1085-1103.

【5】董齐,代亚美,王朝燕,等.中枢神经系统真菌感染的诊断与治疗[J].微生物学杂志,2022,30(2):24-27.

【6】邬美惠,王娟,周义成.颅内真菌感染的影像学表现与鉴别诊断[J].中枢神经放射学