急性创伤课件

急性创伤新区急诊急性创伤新区急诊创伤无论是和平时期还是战争时期,都是导致死亡的主要原因.创伤无论是和平时期还是战争时期,都是导致死

创伤已成为当今人类的一大公害,创伤是45岁以下人群死亡的首要原因,是65岁以下人群死亡的第4位病因(心脏疾病、恶性肿瘤、脑血管疾病、创伤)。

全世界每年约有350万人死于创伤，受伤及致残人数约为死亡人数的100—500倍。创伤已成为当今人类的一大公害,创伤是45岁以1976.07.28唐山大地震死亡24万人，伤16万多人1976.07.28唐山大地震2008.05.12汶川大地震死亡8万人，伤37万人2008.05.12汶川大地震2008.04.28淄博火车脱轨事故死亡72人，伤412人2008.04.28淄博火车脱轨事故2009.06.05成都8路公交车燃烧死亡35人2009.06.05成都8路公交车燃烧2009.06.01法航坠机死亡325人2009.06.01法航坠机死亡325人2009.07.05乌鲁木齐事件死亡156人2009.07.05乌鲁木齐事件死亡156人2010.01.12海地地震死亡20多万人2010.01.12海地地震创伤救治新理念一、“黄金1小时”“白金10分钟”据美国马里兰州急诊研究所的经验：伤后最初60min是决定病人生死的关键时间，许多研究也证明了这一点，即“伤后黄金1h”。我国何忠杰大夫又提出了“伤后白金10分钟”，进一步提示了创伤早期救治的重要性。创伤救治新理念一、“黄金1小时”“白金10分钟”伤员现场急救院前急救时间的重要性第一次世界大战，伤后到救治时间为12—18h死亡率8.5%第二次世界大战，伤后到救治时间为6—12h死亡率5.8%朝鲜战争期间，伤后到救治时间为2—4h死亡率2.4%越南战争期间，伤后到救治时间为65—80min死亡率1.7%

伤员现场急救院前急救时间的重要性第一次世界大战，伤

50%死于创伤现场（伤后数分钟），称为现场死亡，是发达国家及军事医学研究的重点。

30%死于创伤早期（伤后72h内），这类创伤是复苏和救治的主要对象。

20%死于创伤后期并发症（伤后数天---数周），此为危重伤病研究的领域。创伤死亡的三个高峰50%死于创伤现场（伤后数分钟），称为现场原因：严重颅脑损伤、严重多发伤、高位脊髓损伤、心脏、主动脉及其他大血管破裂、呼吸道阻塞等。救治：这类病人多在现场死亡。及时救治个别病人可获救。第一个死亡高峰:伤后数分钟内原因：严重颅脑损伤、严重多发伤、高位脊髓损伤、原因：多为重度脑挫伤、颅内血肿、血气胸、胸腹实质脏器破裂、严重多发伤、骨盆骨折盆腔出血、严重骨折等大量出血。救治：此类伤员是创伤早期急救的主要对象，其现场急救、途中转运、救治思路方法，决定救治效果，大部分可免于死亡。第二个死亡高峰:伤后72h内原因：多为重度脑挫伤、颅内血肿、血气胸、胸原因：严重感染、脓毒性休克、多器官功能不全及多器官功能衰竭（危重症研究领域）。第三个死亡高峰：伤后数天至数周原因：严重感染、脓毒性休克、多器官功能不全

创伤极端状态引起代谢性酸中毒、低温和凝血功能障碍，三者互相影响，成为致命三联症，严重威胁患者生命。近年创伤领域提出一种新的治疗模式—损伤控制策略。

损伤控制外科的概念于1983年提出，即在严重多发伤救治时，注重整体抢救治疗，主要是针对那些严重创伤病人，改变以往的一开始就进行复杂、完整手术的策略；而采用分期手术的方法，首先以快捷、简单的操作，维持病人的生理机制，控制伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会，然后再进行完整的手术或分期手术。二、创伤极端状态与损伤控制理念创伤极端状态引起代谢性酸中毒、低温和凝血功能障碍，三传统的生存链理论是以“现场第一目击者”开始至专业急救人员到达现场进行抢救的一个系列抢救序列。目前，构建危重症创伤救治连续体的生命支持系统包括基本创伤生命支持、进一步创伤生命支持和延长创伤生命支持，三者紧密衔接，发挥创伤救治链的整体效率。在这种观念的指导下，原有的生命链涵义得以延伸，使患者院前急救—院内复苏—确定性治疗者三个连续阶段相互衔接成全程生命救治链。三、全程生命链与创伤救治连续体理念传统的生存链理论是以“现场第一目击者”开始

1992年，权威的美国医学杂志《JAMA》提出“生命链”（Chain

of

Survival），即四个早期（Early）观念。1992年，权威的美国医学杂志《JAMA》提出14EMSCPR-即早期就地徒手心肺复苏。Defibrillation-即早期电除颤，每延误1s，成功率降低7-10%。23ACLS-即现场的专业人员尽早采取的抢救措施。生命链--即急救知识、技能的普及，发现垂危者或猝死者，判断病情、呼救。14EMSCPR-即早期就地徒手心肺复苏。Defibrill四、不复苏，立即转运近些年，美国将高级创伤生命支持训练即在事故现场“就地复苏，再转运”的原则修改为“不复苏、立即转运”，即“拉着就走”。但应注意到，这一主张是基于一些发达国家的2个情况：1、院前急救由消防队员担任，难以实施较好的现场复苏。2、高水平的创伤中心分布密集，急救半径小，又普遍使用直升飞机等快速运输工具，因此，即刻复苏可能延误决定性治疗（手术）。四、不复苏，立即转运近些年，美国将高级创伤生命支持训五、第一目击者的作用

“第一目击者”在院外急救，尤其是猝死的抢救中作用极大。发达国家在社会上大力普及急救知识和技能，有更多的“第一目击者”在紧急情况下发挥作用。五、第一目击者的作用“第一目击者”在院外急救，尤其是六、重视腹腔间室综合征（ACS）的处理

ACS是由于各种原因导致的腹腔内压力（IAP）急剧升高到一定程度后，引起的包括心、肺、肾、脑、胃肠等多器官、多系统的病理生理改变所形成的一种临床综合征。1984年首次提出腹腔间室综合征这一名词；1997年将ACS定义为IAP大于20mmHg并伴发以下情况之一：1、呼吸系统表现为气道峰压（PAP）大于40cm

H₂O。2、循环系统表现为氧输送指数小于600mlO2/min.

㎡。3、泌尿系统表现为尿排出量小于0.5ml/(kg.h)。六、重视腹腔间室综合征（ACS）的处理ACS七、重视腹部挤压综合征的处理挤压综合征是灾害发生后除直接外伤外第二位死亡原因，往往在压迫解除后出现。部分伤员因休克和高钾血症于24h内死亡。救治要点：1、尽量不补钾。

2、碱化尿液、利尿。

3、血液净化。七、重视腹部挤压综合征的处理挤压综合征是灾害创伤病人创伤严重程度分类法创伤病人创伤严重程度分类法评估创伤严重程度的方法很多，下面介绍两种方法。1、创伤指数（TI）创伤指数是以生命体征为基础的创伤计分法，它包括：创伤部位循环呼吸意识状态损伤类型评估创伤严重程度的方法很多，下面介绍两种方法。1、创伤指数（创伤指数（TI）项目标准评分受伤部位四肢躯干、背胸腹头、颈1356损伤类型切割伤或挫伤刀刺伤钝挫伤弹道伤1356循环状态正常血压60-100mmhg，脉搏100-140次/分血压60mmhg，脉搏>140无脉搏1356呼吸状态胸痛呼吸困难发绀呼吸停止1356意识状态注：格拉斯评分表创伤指数（TI）项目标准评分受伤部位四肢1损伤类型切割伤或挫2、病伤严重度指数（IISI）该指数由脉搏、血压、皮肤色泽、呼吸、意识、出血、受伤部位和损伤类型八项数据组成。急救人员先分别计分，标出总分，如果病人近期有病史，或者年龄小于2岁或大于60岁，总分另加1分。该指数不仅适用于创伤，而且也可用于其他病人的紧急评定。2、病伤严重度指数（IISI）该指数由脉搏病、伤严重度指数（IISI）01234脉搏（次/分）80-100100-140或<80>140或不规则无血压（mmHg）100-150/80-9080-100/90-120<80/>120无皮肤色泽正常淡红苍白/潮温发绀呼吸（次/分）18-20≥20<12，费力、胸痛无自主呼吸意识水平回答切题，能应答语无伦次，反应迟钝难叫醒丧失出血无出血能止血止血困难止血未止受伤部位四肢背胸头、颈、腹受伤类型撕裂、挫伤骨折刺伤钝挫伤、投射性伤病、伤严重度指数（IISI）01234脉搏（次/分）80-1其他病人创伤总分0-6分为轻伤，7-13分为重伤，14-24分为危重，25分以上者可能死亡。总分0-3分可不住院，4-6分需住院，7-11分需监护或手术，12分以上者可能死亡。

通过评分把危重的重伤员和一般伤员分开进行急救，可提高危重伤员的救治率。其他病人创伤总分0-6分为轻伤，7-13分为（一）基本概念:1、创伤有广义和狭义之分。广义是指机体受到机械、物理、化学或生物等致伤因素作用或侵袭后发生组织结构破坏或功能障碍。狭义是指人体遭受机械致伤性因素后所造成的组织结构完整性破环或功能障碍，并且出现不同程度的局部或全身反应。2、多发伤是指在同一种机械致伤因素下，人体同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位或脏器较严重的损伤。凡具有两条或两条以上的均可诊断多发伤。一、概述（一）基本概念:一、概述3、几个易混淆的概念（1）多处伤：是指同种致伤因素作用于同一个解剖部位或某个脏器引起的多处损伤。（2）多系统伤：两个以上的重要生命系统同时遭受损伤，严重的创伤仍属多发伤。（3）合并伤：两处以上的损伤，除较重的主要损伤外，尚有其他部位较轻的损伤，称为该主要损伤的合并伤。（4）复合伤:是指两种或两种以上致伤因素同时或相继作用于人体而引起的损伤。3、几个易混淆的概念（5）混合伤：两种或以上的机械致伤因素，例如弹片、枪弹、刃器等所引起的损伤。（6）联合伤：同一致伤因素引起的两个相邻解剖部位的连续性损伤，常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。急性创伤课件（二）病理生理严重创伤可直接造成机体多脏器损害，包括重要脏器结构破坏、出血、细胞失活等，随后引起局部的炎症反应和细胞增生，包括代谢、SIRS（全身炎症反应综合征）以及组织结构与功能变化。1、创伤性炎症反应2、机体处于应激状态3、机体代谢率增强（二）病理生理严重创伤对机体是一种强烈、有害的刺激和损害，由于神经-内分泌反应调控机制，使机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。在严重创伤中，特别是多发伤中低氧血症可高达90%。尤其是颅脑外伤、胸部外伤伴有休克或昏迷者，PaO2可低至4—5.33kPa以下。二、临床表现严重创伤对机体是一种强烈、有害的刺激和损害临床特征1、创伤常合并休克2、感染发生率高3、严重创伤及多发伤的处理较困难4、严重创伤和多发伤的影响面大5、严重创伤并发症多6、严重创伤易延误诊断临床特征（一）病史的采集1、了解受伤的姿势2、有无昏迷史（1）脑震荡：短暂意识丧失，继而清醒。（2）脑挫裂伤：持续昏迷，深浅不一。（3）硬膜外血肿：昏迷-清醒-再昏迷（中间清醒期）（4）脑疝：昏迷逐渐加重，呼吸、心率变慢、血压增高（Cushing征）三、诊断（一）病史的采集三、诊断（二）早期检查1、早期检查应牢记：“CRASH

PLAN”英文单词，在紧急情况下，可在几分钟内按顺序对各系统进行迅速和必要的检查，然后按轻重缓急合理安排抢救顺序。C=circulation（循环）；R=respiration（呼吸）A=abdomen（腹部）；S=spine（脊柱）；H=head（头）P=pelvis（骨盆）；L=limb（四肢）；A=arteries；N=nerve（神经）（二）早期检查2、全身各系统检查病情允许，应尽可能做到全面、仔细及系统的体格检查。（1）生命体征（2）头部（3）颈部（4）胸部（5）腹部（6）脊柱、骨盆（7）四肢2、全身各系统检查（三）辅助检查1、血型和交叉配血、动脉血气分析、血常规、血红蛋白含量测定、血细胞比容、血液生化、肝肾功能、血糖、尿

常规。2、伤情稳定，可据受伤部位及时行X线、B超、CI等检查。3、伤情不稳定，可行床旁检查及各种诊断性穿刺术检查。（三）辅助检查（一）早期救治（二）手术时机分两种：1、择期手术：指能够选择最佳时间实施的常规手术；2、急诊手术：指对突发急诊病例，包括外伤及急性病，如阑尾炎、动脉瘤、胆结石等，不能选择时间被迫实施的紧急手术。又分为急诊早期、一般、晚期手术。（1）早期急救手术（伤后1.5h内实施手术）（2）一般急救手术（1.5—6h实施手术）（3）晚期急救手术（超过6h实施手术）四、救治原则（一）早期救治四、救治原则（三）抢救程序多发伤抢救的程序和计划内容可概括为VIPCO:Ventilation（V）要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧；Infusion（I）及时给予输液、输血扩充血容量及细

胞外液；Pulsation（P）对心泵功能的监测；Controlbleeding（C）紧急控制明显或隐蔽性活动性出血；Operation（O）分秒必争进行急诊手术。（三）抢救程序（四）处理原则严重创伤或多发伤救治过程的三个阶段：1、早期：主要是抢救生命。2、中期：主要是防治感染和多脏器功能衰竭。3、后期：主要是矫正和治疗各种后遗症和畸形。掌握手术时机，及时合理安排手术顺序：一般按抢救手术、急诊手术和择期手术顺序进行。先颅脑、后胸腹、最后脊柱、四肢手术；先无菌部位、后有菌部位手术。（四）处理原则合理安排手术的优点：1、在病情允许情况下，先重后轻的依次完成手术，可使病人免受再次手术的痛苦，减少术后卧床时间和其他并发症，减轻伤痛，方便术后护理；2、便于早期功能锻炼，促进病情恢复；3、缩短住院时间，减少医疗费用。合理安排手术的优点：二、呼吸道护理三、建立静脉通路四、伤口包扎五、对症处理一、评估判断伤情六、病情观察七、抢救记录五、急救护理九、心理护理八、安全转送二、呼吸道护理三、建立静脉通路四、伤口包扎五、对症处理一、评一、评估判断伤情意识、生命体征、面色、出血量多少、骨折的情况、受伤的部位与程度。一、评估判断伤情意识、生命体征、面色、出血量多少、骨折的情况二、呼吸道护理清除口、鼻污物，保持呼吸道通畅。吸氧---插管---呼吸机心跳骤停者，立即胸外心脏按压。二、呼吸道护理清除口、鼻污物，保持呼吸道通畅。吸氧---插管三、建立静脉通路快速补液1、建立2条以上静脉通路2、快速补液时需注意：

晶体液与胶体液的比例；大量输液与低温；颅脑外伤时避免颅压升高。三、建立静脉通路快速补液1、建立2条以上静脉通路四、伤口包扎五、对症处理立即用无菌敷料包扎伤口，为手术赢得时间。如术前准备、安全护理、通知医生。四、伤口包扎五、对症处理立即用无菌敷料包扎伤口，为手术赢得时六、病情观察1、伤情瞬息万变，要严密观察各生命体征，抓住抢救时机。2、观察病情应不局限于诊断，要有全身观点。六、病情观察1、伤情瞬息万变，要严密观察各生命体征，抓七、抢救记录出入量及每小时尿量、保持引流管道通畅，注意其性质、颜色、量的变化及病人入科时间、医生到达时间、伤情抢救经过、护理经过、用药情况、病情变化等。七、抢救记录出入量及每小时尿量、保持引流管道通八、安全转送九、心理护理熟练的技能，适时的安抚，减轻患者紧张、恐惧心理。按危重症患者转运流程。八、安全转送九、心理护理熟练的技能，适时的安抚，减轻患者紧张头部创伤头部创伤

颅脑损伤可涉及头皮、颅骨和脑，其中心问题是脑组织。在我国因创伤致命的伤员中，半数以上与颅脑损伤有关。在交通事故中，因颅脑创伤而死亡的人数占首位。

在一般情况下，脑组织只能耐受5—6min完全低氧，超过这个时限，脑组织将可受到永久性损害，甚至导致死亡，因此及早解除窒息是现场急救的首要任务。颅脑损伤可涉及头皮、颅骨和脑，其中心问题是格拉斯哥（GCS）昏迷计分标准睁眼反应（计分）言语反应（计分）运动反应（计分）自动睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3答非所问4刺痛能定位5刺激睁眼2胡言乱语3刺痛能躲避4不睁眼1只能发音2刺痛肢体屈曲反应3不能发音1刺痛肢体过伸反应2不能运动113—15分为轻度颅脑外伤；9—12分为中度颅脑外伤；3—8分为重度颅脑外伤，计分越低，预后越差。意识状态一、病情评估格拉斯哥（GCS）昏迷计分标准睁眼反应（计分）生命体征指血压、脉搏、呼吸和体温的观察。呼吸脉搏呼吸节律、深浅、有无叹息样呼吸、呼吸困难或呼吸暂停。脉搏是宏大有力还是细弱不整，脉搏有无波动。生命体征指血压、脉搏、呼吸和体温的观察。呼吸脉搏呼吸节律、深瞳孔及眼部体征变化瞳孔是反应重型颅脑损伤病情变化的门户，对判断病情和及时发现颅内压增高危象（脑疝）非常重要。双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性脑干损伤或临终前表现；伤后出现一侧瞳孔散大，可能是外伤性散大，视神经或动眼神经损伤；瞳孔及眼部体征变化瞳孔是反应重型颅脑损伤病情伤后一段时间才出现的进行性一侧瞳孔散大，伴意识障碍加重，生命体征紊乱和对侧肢体瘫痪，是脑疝的典型改变；双侧瞳孔同时异常时需了解是否用过药物，如吗啡、氯丙嗪可使瞳孔缩小；阿托品、麻黄素可使瞳孔散大；眼球不能外展，主诉复视者，为外展神经损伤；双侧同向凝视，提示额中回后部损伤；眼球震颤可见小脑或脑干损伤。伤后一段时间才出现的进行性一侧瞳孔散大，伴意识头痛、呕吐剧烈头痛伴频繁呕吐，病人躁动，常为颅内压急剧增高的表现，应警惕颅内血肿和脑疝的可能性。头痛、呕吐剧烈头痛伴频繁呕吐，病人躁动，常为头皮血肿的鉴别1、皮下血肿2、帽状腱膜血肿3、骨膜下血肿二、鉴别诊断头皮血肿的鉴别1、皮下血肿二、鉴别诊断颅骨骨折的鉴别1、颅盖骨折2、颅底骨折骨折部位软组织出血脑神经损伤脑脊液漏脑神经颅前窝眶周皮下瘀斑（熊猫眼），球结膜下淤血嗅神经损伤鼻腔、口腔血性脑脊液额叶底部颅中窝颞肌下出血及压痛面神经、听神经损伤脑脊液耳漏颞叶底部颅后窝耳后乳突部皮下瘀斑（Battle征）少见，偶有后组脑神经损伤偶有损伤延髓颅底骨折的鉴别颅骨骨折的鉴别1、颅盖骨折2、颅底骨折骨脑震荡与脑挫伤的鉴别脑震荡的临床表现:1、短暂意识障碍，一般不超过30分钟；2、逆行性遗忘；3、一般脑部症状：头疼、头晕、恶心、呕吐；4、神经系统检查：无阳性体征，CT扫描无阳性发现。脑挫伤的临床表现：1、意识障碍明显，持续时间长；2、有明显的神经损伤后定位体征；3、颅内压增高症状；4、生命体征变化常较明显；5、脑膜刺激症状，CT扫描有阳性发现。脑震荡与脑挫伤的鉴别脑震荡的临床表现:脑挫伤的临床表现：颅内血肿的鉴别硬膜下血肿：1、急性型：大多是重型颅脑损伤，常合并脑挫裂伤，伤后意识障碍严重，颅内压增高症状明显，神经损害体征多见；2、亚急性型：临床表现与急性型相似，只是脑挫伤和脑受压较轻；3、慢性型：多见于老年人，以颅内压升高症状为主，可出现精神障碍。硬膜外血肿：典型的意识变化是有中间清醒期，早期伤侧瞳孔缩小，但为时短暂常不易发觉，继之同侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫，如不及时救治，可在数小时内瞳孔由一侧散大至5双侧散大，血压递升，脉搏渐慢，呼吸变慢，昏迷加深，甚至呼吸骤停。脑内血肿：伤后意识进行性恶化，无中间清醒期，神经系统损害体征逐渐加重，常伴有定位体征和癫痫。颅内血肿的鉴别硬膜下血肿：硬膜外血肿：典型的意识变化是有中间小脑幕切记疝：也称颞叶沟回疝，1、进行性意识障碍；2、患侧瞳孔先短暂缩小继之进行性散大，光反应迟钝或消失；3、病变对侧出现逐渐加重的面、舌及肢体中性瘫痪；4、颅内压增高症状进行性加重。枕骨大孔疝：是因颅后窝压力增高或全面性颅内压增高，使位于小脑幕下枕骨大后缘的小脑扁桃体被推后疝入枕骨大孔，又称小脑扁桃体疝。病人首先出现呼吸缓慢、不规则、呈潮式呼吸，血压升高，头痛、呕吐加剧，无意识障碍，可呼吸突然停止。脑疝的鉴别小脑幕切记疝：也称颞叶沟回疝，1、进行性意识障碍；2、患侧瞳1、按病情轻重，放置于复苏室或抢救室。2、保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽、气管内的血液、呕吐物及

脑脊液，备好吸痰器及气管插管或气管切开用物。3、合理的氧疗。4、维持呼吸，呼吸不规则或骤停时，正确开放气道，立即气管插

管，使用人工呼吸机辅助呼吸。5、迅速评估意识、瞳孔、脉搏及肢体活动，做好各项监测。6、止血：有严重出血时，可用压迫止血法，盖上消毒纱布后加压

包扎；对大出血者积极抗休克处理，迅速进行静脉输液、配血

、输血等脑膨出用消毒弯盘覆盖包扎。7、脱水疗法：常用20%甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等药物。8、必要时紧急钻孔减压。9、协助做好各项检查，以明确诊断。10、需手术者，做好术前准备。11、保守治疗：激素的应用，亚低温治疗，对症支持治疗。三、急救措施1、按病情轻重，放置于复苏室或抢救室。三、急救措施1、体位：不同病情采用不同的体位，颅高压者采用头高位（15-30），有

利于静脉回流和减轻脑水肿。急性期病人意识不清并伴有呕吐或舌后坠

者，应采取平卧位，头偏向一侧或采用侧卧位，以利呕吐物和口腔分泌

物向外引流；休克者采用平卧位；有脑脊液耳、鼻漏者应避免头低位，

采用半卧位常能明显减轻脑脊液漏。2、营养支持：昏迷2—3天者，根据生命体征插胃管，鼻饲。若后组神经麻

痹，吞咽神经麻痹，表现为吞咽障碍，应严格禁食3—5天。3、心理护理：神志清醒的病人应做好心理护理，避免情绪激动导致颅内压

升高。（一）一般护理四、护理要点1、体位：不同病情采用不同的体位，颅高压者采用头高位（15-（二）临床观察内容1、意识的观察是判断颅脑损伤程度及颅内压升高与否的重要指征之一，如意识逐渐恢复是病情好转的征象；伤后出现中间清醒期则是硬膜外血肿的表现；出现进行性意识障碍，说明有进行性脑受压存在，提示颅内血肿持续增大或脑水肿加重。2、瞳孔的观察如双侧瞳孔同时散大、光反应消失常为死亡前兆；双侧瞳孔不等大，提示颅内血肿发生，积极手术。3、监测生命体征变化15—30min4、肢体活动有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及瘫痪程度5、脑脊液漏者应保持局部清洁、通畅，忌用水冲洗或用棉球填塞

，以防引起逆行性感染而导致颅内压感染。（二）临床观察内容1、意识的观察是判断颅脑损伤程度（三）药物观察内容1、应用脱水剂时应注意水电解质、酸碱平衡。甘露醇应快速滴注，避免药液外渗造成局部坏死，对老年病人，注意察尿量变化，防肾衰竭的发生。2、控制液体的摄入量：对颅脑外伤的病人，短时间内大量饮水及过量过多的输液，会使血流量突然增加，加剧脑水肿，使颅内压增高。3、禁用吗啡、杜冷丁镇静，因为这些药物有呼吸抑制作用，可诱发呼吸暂停，也影响病情的观察。4、如有抽搐情况，可根据遗嘱给予安定，每次使用安定后应注意观察呼吸变化。（三）药物观察内容1、应用脱水剂时应注意水电解质、酸碱平衡。（四）预见性观察1、密切观察预兆危象：如头疼剧烈、脉搏减慢、呼吸减慢、血压升高，提示颅内压升高，很可能出现脑疝，应立刻通知医生，采取脱水措施。2、密切观察意识、瞳孔变化：突然意识障碍，昏迷加深，双侧瞳孔不等大或两侧同时散大，提示脑疝形成，应立刻通知医生，紧急脱水，快速滴入甘露醇，以降低颅内压。3、安全护理：对烦躁不安的病人应做好安全护理，适当约束，床栏保护。4、保持大便通畅，防治颅内压增高：便秘者给予缓泻药，嘱病人大便时不要过度用力，禁用高位灌肠。尿潴留者应给予导尿，忌用腹部加压帮助排尿，以免诱发脑疝。（四）预见性观察1、密切观察预兆危象：如头疼剧烈、脉搏减慢、颈部创伤颈部创伤闭合性损伤常见于打斗、勒溢、拳击或其他钝器伤。开放性损伤常见于投射物（如枪弹、铁片）损伤、工业意外、车祸、颈自杀与凶杀等。颈部范围虽小，但重要器官或组织密集，解剖特点特殊，一旦损伤，非常危险。一、病因与发病机制闭合性损伤常见于打斗、勒溢、拳击或其他钝器1、颈部制动2、根据病情轻重，放置于复苏室或抢救室。3、保持呼吸道通畅，预防窒息。4、合理氧疗。5、控制大血管出血，防止休克的发生。根据出血的部位、出血性质（渗血、动脉、静脉出血）采取相应的措施。通过包扎填塞、指压、压迫动脉止血等方法，迅速控制出血，对于颈部开放性伤口，用无菌纱布填塞，注意行单侧加压包扎，切忌环形包扎。另外，也可在支气管外侧和胸锁乳突肌前缘交界处摸到颈总动脉，将其向后方压至颈椎，注意不能同时压迫两侧颈总动脉，以免脑部缺血缺氧而昏迷。二、急救措施1、颈部制动二、急救措施6、对于喉和气管损伤呼吸困难者，先做低位气管切开，吸出积聚在气管内的血液和分泌物，然后修复喉和气管的伤口。7、若伤道弯曲，自喉和气管伤口呼出的空气不能溢出而进入皮下组织，可引起皮下气肿，严重者可发生纵隔气肿，需迅速闭合喉或气管伤口，必要时行气管切开术。8、根据病情需要给予手术治疗。6、对于喉和气管损伤呼吸困难者，先做低位气管切开，吸出积聚在三、护理要点（一）一般护理1、保持呼吸道通畅：平卧，头偏向一侧，及时清除口腔内异物，必要时紧急气管插管或切开。2、按病情需要给予合适的饮食，必要时鼻饲。三、护理要点三、护理要点（一）一般护理1、保持呼吸道通畅：平卧，头偏向一（二）临床观察内容1、酌情吸氧。2、定时观察生命体征变化，注意有无进行性呼吸困难、声音嘶哑、咯血、皮下气肿、意识不清、喘鸣等症状。3、做好手术前的一切准备。（二）临床观察内容1、酌情吸氧。（三）药物观察内容1、喉部疼痛难忍时，可用1%地卡因喷雾治疗，注意勿过量。2、颈部损伤的病人观察期间不得使用吗啡止痛，以免抑制呼吸。3、建立静脉通路，给予补液扩容，及时正确使用抗生素和止血药，大出血者做好输血准备。（三）药物观察内容1、喉部疼痛难忍时，可用1%地卡因喷雾治疗（四）预见性观察1、防止休克的发生：颈部血管多，易损伤大血管，以颈总动脉损伤最常见

，出血非常迅速，伤者可在短时间内死亡。因此对血管损伤者应做到：（1）开放静脉通路，做好配血、输血工作；（2）合理应用升压药物，如间羟胺、多巴胺等；（3）严密观察生命体征，监测尿量、中心静脉压，必要时进行血气

分析。2、血管损伤：尤其是大的颈静脉出血时，应注意观察病人是否出现恐惧、

胸痛等空气栓塞的症状。3、疑有颈脊髓损伤：给予平卧位，妥善制动，安全搬动。4、预防感染：对开放性损伤应严格无菌操作，合理使用抗生素。（四）预见性观察1、防止休克的发生：颈部血管多，易损伤大血管胸部创伤胸部创伤主要原因是交通事故、高处坠落伤和挤压伤。根据是否穿破壁层胸膜、造成胸膜腔与外界相通，分为闭合性和开放性两大类。开放性损伤闭合性损伤一、病因与发病机制主要原因是交通事故、高处坠落伤和挤压伤。根（一）闭合性损伤多由于暴力挤压、冲撞或钝器打击胸部所引起。轻者只有胸壁软组织挫伤和（或）单纯肋骨骨折，重者多伴有胸腔内器官或血管损伤，导致气胸、血胸。有时还可能造成心脏挫伤、裂伤，产生心包腔内出血。十分强烈的暴力挤压胸部，可引起创伤性窒息，此外，高压气浪、水浪冲击胸部可引起肺爆震伤。（二）开放性损伤平时多因利器所致，战时则由火器弹片等贯穿胸壁所造成，可导致开放性气胸或血胸，影响呼吸和循环功能，伤情严重。（一）闭合性损伤多由于暴力挤压、冲撞或钝（一）肋骨骨折的判断常发生在第4—7肋骨。当第1、2肋骨骨折合并锁骨骨折时，应密切注意有无胸腔内脏器及大血管的损伤、气管及支气管破裂、心脏挫伤等严重伤。第11、12肋骨骨折时，要注意腹腔内脏器损伤。二、评估病情（一）肋骨骨折的判断常发生在第4—7肋骨。当（二）连枷胸的判断严重的闭合性胸部损伤导致多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，并出现反常呼吸即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，形成浮动胸壁，即连枷胸。连枷胸易导致严重的低氧血症和循环紊乱，常合并有肺挫伤，而且又是诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的重要因素。（二）连枷胸的判断严重的闭合性胸部损伤导致（三）创伤性气胸开放性气胸闭合性气胸张力性气胸（三）创伤性气胸1、闭合性气胸胸膜腔与外界的通道已闭塞，不再有空气入内。根据胸膜腔内的空气量及肺萎缩的程度分三类：（1）小量气胸，肺萎陷在30%以下；（2）中量气胸，肺萎陷在30--50%；（3）大量气胸，肺萎陷在50%以上。中量或大量闭合性气胸的主要症状是胸痛和呼吸困难，体检时气管向健侧偏移，伤侧叩诊呈鼓音，呼吸音明显减弱或消失。少量病人可出皮下气肿。1、闭合性气胸胸膜腔与外界的通道已闭塞，不再2、开放性气胸胸壁有开放性伤口与胸膜腔相通，呼吸时有空气进出伤口的响声。表现为烦躁不安、严重的呼吸困难、脉搏细速、血压下降、伤侧呼吸减弱或消失，气管明显移

向健侧，伤侧叩诊呈鼓音。2、开放性气胸胸壁有开放性3、张力性气胸因胸壁软组织或肺及支气管裂伤，呈活瓣状伤口，与胸膜腔相通，造成吸气时空气进入胸膜腔，呼气时由于活瓣闭合气体不能排出，致使胸膜腔内气体有增无减，形成张力且不断增高。表现为呼吸极度困难、休克、气管明显向健侧移位，颈静脉怒张，伤侧胸廓饱满，肋间隙增宽，伤侧叩诊呈鼓音，呼吸音降低或消失。气体亦可进入胸壁软组织形成皮下气肿。3、张力性气胸因胸壁软组织或肺及支气管裂伤（四）创伤性血胸

因外伤引起胸膜腔内血液积蓄，其血可来自肺裂伤、胸壁血管损伤、纵隔大血管或心脏出血。按胸膜腔内积血量的多少分为三种，即：

1、小量血胸积血量500ml以下，可无明显症状。2、中量血胸积血量500—1500ml，出现失血及胸腔积液征象。3、大量血胸积血量超过1500ml，伤员有较严重的呼吸和循环紊乱症状，表现为先出现休克（低血容量），继之呼吸困难，颈静脉塌陷，无气管移位，伤侧叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失。（四）创伤性血胸因外伤引起胸膜腔内血液积蓄

1、胸带加压包扎2、卧床休息3、止痛4、防感染5、错位明显者行骨折内固定术（一）单纯肋骨骨折的处理三、急救措施1、胸带加压包扎（一）（二）连枷胸的处理1、适当止痛2、制止胸壁的反常呼吸（1）包扎固定法：适用于范围较小的连枷胸；（2）胸壁外固定：可采用布巾钳重力牵引；（3）气道内固定法：气管插管或气管内切开术，连接呼吸机机械通气。（4）手术内固定法。3、给氧4、保持气道通畅，必要时气管切开。5、有急性呼吸窘迫征倾向者尽早气管插管，予人工呼吸机支持呼吸。6、抗休克。7、合并血气胸时，应立即放置胸腔引流管。（二）连枷胸的处理1、适当止痛（三）张力性气胸的处理1、紧急处理时应立即排气减压，在患侧锁骨中线第2或第3肋间用16—18号粗针头刺入排气。也可用胸腔穿刺针或大号针头的尾

部紧扎上一个尖端剪一个小洞的橡胶指套，在锁骨中线第二肋

间刺入排气。2、给氧。3、胸腔闭式引流。4、必要时剖胸探查。（三）张力性气胸的处理1、紧急处理时应立即排气减压，在患侧锁（四）张力性血气胸的处理1、立即封闭伤口，使开放性伤口变为闭合性，可用大块无菌凡士林纱

布5—6层，其大小超过伤口边缘5cm以上，在病人深呼吸末时封闭伤

口，再用棉垫加压包扎。2、抗休克3、吸氧4、清创缝合术，放置胸腔闭式引流管。（四）张力性血气胸的处理1、立即封闭伤口，使开放性伤口变为闭（一）一般护理1、根据病情，放置于复苏室或抢救室。2、体位，半卧位，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道异物。3、做好心理护理，安慰病人，使其消除紧张情绪，配合治疗。4、神志清醒者应从流质、半流质过度到普食，昏迷者尽早鼻饲。四、护理要点（一）一般护理1、根据病情，放置于复苏室或抢救室。四、护理要（二）临床观察内容1、给氧高流量吸氧4—6L/min，保证氧浓度在45%以上。

合并肺水肿时，在吸氧湿化瓶内加30—50%酒精，以去

除肺泡泡沫表面张力。2、积极抗休克处理3、持续心电监护、血氧饱和度监测、血气监测，密切观

察心率、心律、呼吸、血压、中心静脉压的动态变化

，根据病情及时准确给药，合理调整输液、输血速度。（二）临床观察内容1、给氧高流量吸氧4—6L/min，保4、对放置胸腔闭式引流管的病人，做好引流管的护理。5、协助做好床边胸片及各项检查。6、有张力性气胸或血气胸者必须做好胸腔闭式引流，术后方可使用呼吸机治疗。7、随时观察病人的呼吸情况，注意呼吸类型、幅度、节律深度、频率的变化，听诊呼吸音两侧是否对称，有无哮鸣音、湿罗音。4、对放置胸腔闭式引流管的病人，做好引流管的护理。腹部创伤腹部创伤1、神志单纯腹部伤者大多神志清楚，能回答提问；车祸或腹内大

血管伤伴休克者，有神志淡漠、紧张、惊恐、烦躁不安；合并颅

脑损伤者，有部分病人呈昏迷或半昏迷。2、面色多有苍白、出冷汗、口渴等。3、呼吸腹内脏器损伤常呈胸式呼吸。4、脉搏与血压其变化随腹部有无内脏伤而异，有内出血和腹膜

炎时脉搏增快，严重休克者血压测不出。5、休克无论空腔脏器或实质脏器伤，均可能有休克。实质性脏

器伤出血量大于1500ml、出血速度快者，伤后早期即有低血容

量性休克，空腔脏器损伤超过12小时，易并发中毒性休克。一、全身情况1、神志单纯腹部伤者大多神志清楚，能回答提问；车祸或腹内1、局部体征闭合伤胸腹部大多无明显创伤伤痕，少数仅见下腹壁淤血；开放伤应检查致伤入口。2、腹膜刺激征是腹内脏器损伤的重要体征，压痛最明显的部位常是受压脏器所在，但腹部多脏器损伤或受

伤时间较久，全腹积血或弥漫性腹膜炎时，全腹均有

压痛、肌紧张和反跳痛。胃肠道穿孔、肝破裂、肠内

容物和胆汁的刺激性较强，腹壁常呈板状强直。3、肠鸣音减弱或消失消化道外伤破裂时，内容物流入

腹腔，早期肠鸣音减弱，时间较久后肠鸣音完全消失。腹内出血量大时，肠鸣音亦减弱或消失。二、体征1、局部体征闭合伤胸腹部大多无明显创伤伤痕，少数二、体4、移动性浊音胃肠道破裂时气体、液体进入腹腔后，叩诊肝浊音界消失。腹内液体多者，腹部有移动性浊音。但休克病人不宜检查移动性浊音。4、移动性浊音胃肠道破裂时气体、液体进入腹腔后，叩诊谢谢谢谢急性创伤新区急诊急性创伤新区急诊创伤无论是和平时期还是战争时期,都是导致死亡的主要原因.创伤无论是和平时期还是战争时期,都是导致死

创伤已成为当今人类的一大公害,创伤是45岁以下人群死亡的首要原因,是65岁以下人群死亡的第4位病因(心脏疾病、恶性肿瘤、脑血管疾病、创伤)。

全世界每年约有350万人死于创伤，受伤及致残人数约为死亡人数的100—500倍。创伤已成为当今人类的一大公害,创伤是45岁以1976.07.28唐山大地震死亡24万人，伤16万多人1976.07.28唐山大地震2008.05.12汶川大地震死亡8万人，伤37万人2008.05.12汶川大地震2008.04.28淄博火车脱轨事故死亡72人，伤412人2008.04.28淄博火车脱轨事故2009.06.05成都8路公交车燃烧死亡35人2009.06.05成都8路公交车燃烧2009.06.01法航坠机死亡325人2009.06.01法航坠机死亡325人2009.07.05乌鲁木齐事件死亡156人2009.07.05乌鲁木齐事件死亡156人2010.01.12海地地震死亡20多万人2010.01.12海地地震创伤救治新理念一、“黄金1小时”“白金10分钟”据美国马里兰州急诊研究所的经验：伤后最初60min是决定病人生死的关键时间，许多研究也证明了这一点，即“伤后黄金1h”。我国何忠杰大夫又提出了“伤后白金10分钟”，进一步提示了创伤早期救治的重要性。创伤救治新理念一、“黄金1小时”“白金10分钟”伤员现场急救院前急救时间的重要性第一次世界大战，伤后到救治时间为12—18h死亡率8.5%第二次世界大战，伤后到救治时间为6—12h死亡率5.8%朝鲜战争期间，伤后到救治时间为2—4h死亡率2.4%越南战争期间，伤后到救治时间为65—80min死亡率1.7%

伤员现场急救院前急救时间的重要性第一次世界大战，伤

50%死于创伤现场（伤后数分钟），称为现场死亡，是发达国家及军事医学研究的重点。

30%死于创伤早期（伤后72h内），这类创伤是复苏和救治的主要对象。

20%死于创伤后期并发症（伤后数天---数周），此为危重伤病研究的领域。创伤死亡的三个高峰50%死于创伤现场（伤后数分钟），称为现场原因：严重颅脑损伤、严重多发伤、高位脊髓损伤、心脏、主动脉及其他大血管破裂、呼吸道阻塞等。救治：这类病人多在现场死亡。及时救治个别病人可获救。第一个死亡高峰:伤后数分钟内原因：严重颅脑损伤、严重多发伤、高位脊髓损伤、原因：多为重度脑挫伤、颅内血肿、血气胸、胸腹实质脏器破裂、严重多发伤、骨盆骨折盆腔出血、严重骨折等大量出血。救治：此类伤员是创伤早期急救的主要对象，其现场急救、途中转运、救治思路方法，决定救治效果，大部分可免于死亡。第二个死亡高峰:伤后72h内原因：多为重度脑挫伤、颅内血肿、血气胸、胸原因：严重感染、脓毒性休克、多器官功能不全及多器官功能衰竭（危重症研究领域）。第三个死亡高峰：伤后数天至数周原因：严重感染、脓毒性休克、多器官功能不全

创伤极端状态引起代谢性酸中毒、低温和凝血功能障碍，三者互相影响，成为致命三联症，严重威胁患者生命。近年创伤领域提出一种新的治疗模式—损伤控制策略。

损伤控制外科的概念于1983年提出，即在严重多发伤救治时，注重整体抢救治疗，主要是针对那些严重创伤病人，改变以往的一开始就进行复杂、完整手术的策略；而采用分期手术的方法，首先以快捷、简单的操作，维持病人的生理机制，控制伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会，然后再进行完整的手术或分期手术。二、创伤极端状态与损伤控制理念创伤极端状态引起代谢性酸中毒、低温和凝血功能障碍，三传统的生存链理论是以“现场第一目击者”开始至专业急救人员到达现场进行抢救的一个系列抢救序列。目前，构建危重症创伤救治连续体的生命支持系统包括基本创伤生命支持、进一步创伤生命支持和延长创伤生命支持，三者紧密衔接，发挥创伤救治链的整体效率。在这种观念的指导下，原有的生命链涵义得以延伸，使患者院前急救—院内复苏—确定性治疗者三个连续阶段相互衔接成全程生命救治链。三、全程生命链与创伤救治连续体理念传统的生存链理论是以“现场第一目击者”开始

1992年，权威的美国医学杂志《JAMA》提出“生命链”（Chain

of

Survival），即四个早期（Early）观念。1992年，权威的美国医学杂志《JAMA》提出14EMSCPR-即早期就地徒手心肺复苏。Defibrillation-即早期电除颤，每延误1s，成功率降低7-10%。23ACLS-即现场的专业人员尽早采取的抢救措施。生命链--即急救知识、技能的普及，发现垂危者或猝死者，判断病情、呼救。14EMSCPR-即早期就地徒手心肺复苏。Defibrill四、不复苏，立即转运近些年，美国将高级创伤生命支持训练即在事故现场“就地复苏，再转运”的原则修改为“不复苏、立即转运”，即“拉着就走”。但应注意到，这一主张是基于一些发达国家的2个情况：1、院前急救由消防队员担任，难以实施较好的现场复苏。2、高水平的创伤中心分布密集，急救半径小，又普遍使用直升飞机等快速运输工具，因此，即刻复苏可能延误决定性治疗（手术）。四、不复苏，立即转运近些年，美国将高级创伤生命支持训五、第一目击者的作用

“第一目击者”在院外急救，尤其是猝死的抢救中作用极大。发达国家在社会上大力普及急救知识和技能，有更多的“第一目击者”在紧急情况下发挥作用。五、第一目击者的作用“第一目击者”在院外急救，尤其是六、重视腹腔间室综合征（ACS）的处理

ACS是由于各种原因导致的腹腔内压力（IAP）急剧升高到一定程度后，引起的包括心、肺、肾、脑、胃肠等多器官、多系统的病理生理改变所形成的一种临床综合征。1984年首次提出腹腔间室综合征这一名词；1997年将ACS定义为IAP大于20mmHg并伴发以下情况之一：1、呼吸系统表现为气道峰压（PAP）大于40cm

H₂O。2、循环系统表现为氧输送指数小于600mlO2/min.

㎡。3、泌尿系统表现为尿排出量小于0.5ml/(kg.h)。六、重视腹腔间室综合征（ACS）的处理ACS七、重视腹部挤压综合征的处理挤压综合征是灾害发生后除直接外伤外第二位死亡原因，往往在压迫解除后出现。部分伤员因休克和高钾血症于24h内死亡。救治要点：1、尽量不补钾。

2、碱化尿液、利尿。

3、血液净化。七、重视腹部挤压综合征的处理挤压综合征是灾害创伤病人创伤严重程度分类法创伤病人创伤严重程度分类法评估创伤严重程度的方法很多，下面介绍两种方法。1、创伤指数（TI）创伤指数是以生命体征为基础的创伤计分法，它包括：创伤部位循环呼吸意识状态损伤类型评估创伤严重程度的方法很多，下面介绍两种方法。1、创伤指数（创伤指数（TI）项目标准评分受伤部位四肢躯干、背胸腹头、颈1356损伤类型切割伤或挫伤刀刺伤钝挫伤弹道伤1356循环状态正常血压60-100mmhg，脉搏100-140次/分血压60mmhg，脉搏>140无脉搏1356呼吸状态胸痛呼吸困难发绀呼吸停止1356意识状态注：格拉斯评分表创伤指数（TI）项目标准评分受伤部位四肢1损伤类型切割伤或挫2、病伤严重度指数（IISI）该指数由脉搏、血压、皮肤色泽、呼吸、意识、出血、受伤部位和损伤类型八项数据组成。急救人员先分别计分，标出总分，如果病人近期有病史，或者年龄小于2岁或大于60岁，总分另加1分。该指数不仅适用于创伤，而且也可用于其他病人的紧急评定。2、病伤严重度指数（IISI）该指数由脉搏病、伤严重度指数（IISI）01234脉搏（次/分）80-100100-140或<80>140或不规则无血压（mmHg）100-150/80-9080-100/90-120<80/>120无皮肤色泽正常淡红苍白/潮温发绀呼吸（次/分）18-20≥20<12，费力、胸痛无自主呼吸意识水平回答切题，能应答语无伦次，反应迟钝难叫醒丧失出血无出血能止血止血困难止血未止受伤部位四肢背胸头、颈、腹受伤类型撕裂、挫伤骨折刺伤钝挫伤、投射性伤病、伤严重度指数（IISI）01234脉搏（次/分）80-1其他病人创伤总分0-6分为轻伤，7-13分为重伤，14-24分为危重，25分以上者可能死亡。总分0-3分可不住院，4-6分需住院，7-11分需监护或手术，12分以上者可能死亡。

通过评分把危重的重伤员和一般伤员分开进行急救，可提高危重伤员的救治率。其他病人创伤总分0-6分为轻伤，7-13分为（一）基本概念:1、创伤有广义和狭义之分。广义是指机体受到机械、物理、化学或生物等致伤因素作用或侵袭后发生组织结构破坏或功能障碍。狭义是指人体遭受机械致伤性因素后所造成的组织结构完整性破环或功能障碍，并且出现不同程度的局部或全身反应。2、多发伤是指在同一种机械致伤因素下，人体同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位或脏器较严重的损伤。凡具有两条或两条以上的均可诊断多发伤。一、概述（一）基本概念:一、概述3、几个易混淆的概念（1）多处伤：是指同种致伤因素作用于同一个解剖部位或某个脏器引起的多处损伤。（2）多系统伤：两个以上的重要生命系统同时遭受损伤，严重的创伤仍属多发伤。（3）合并伤：两处以上的损伤，除较重的主要损伤外，尚有其他部位较轻的损伤，称为该主要损伤的合并伤。（4）复合伤:是指两种或两种以上致伤因素同时或相继作用于人体而引起的损伤。3、几个易混淆的概念（5）混合伤：两种或以上的机械致伤因素，例如弹片、枪弹、刃器等所引起的损伤。（6）联合伤：同一致伤因素引起的两个相邻解剖部位的连续性损伤，常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。急性创伤课件（二）病理生理严重创伤可直接造成机体多脏器损害，包括重要脏器结构破坏、出血、细胞失活等，随后引起局部的炎症反应和细胞增生，包括代谢、SIRS（全身炎症反应综合征）以及组织结构与功能变化。1、创伤性炎症反应2、机体处于应激状态3、机体代谢率增强（二）病理生理严重创伤对机体是一种强烈、有害的刺激和损害，由于神经-内分泌反应调控机制，使机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。在严重创伤中，特别是多发伤中低氧血症可高达90%。尤其是颅脑外伤、胸部外伤伴有休克或昏迷者，PaO2可低至4—5.33kPa以下。二、临床表现严重创伤对机体是一种强烈、有害的刺激和损害临床特征1、创伤常合并休克2、感染发生率高3、严重创伤及多发伤的处理较困难4、严重创伤和多发伤的影响面大5、严重创伤并发症多6、严重创伤易延误诊断临床特征（一）病史的采集1、了解受伤的姿势2、有无昏迷史（1）脑震荡：短暂意识丧失，继而清醒。（2）脑挫裂伤：持续昏迷，深浅不一。（3）硬膜外血肿：昏迷-清醒-再昏迷（中间清醒期）（4）脑疝：昏迷逐渐加重，呼吸、心率变慢、血压增高（Cushing征）三、诊断（一）病史的采集三、诊断（二）早期检查1、早期检查应牢记：“CRASH

PLAN”英文单词，在紧急情况下，可在几分钟内按顺序对各系统进行迅速和必要的检查，然后按轻重缓急合理安排抢救顺序。C=circulation（循环）；R=respiration（呼吸）A=abdomen（腹部）；S=spine（脊柱）；H=head（头）P=pelvis（骨盆）；L=limb（四肢）；A=arteries；N=nerve（神经）（二）早期检查2、全身各系统检查病情允许，应尽可能做到全面、仔细及系统的体格检查。（1）生命体征（2）头部（3）颈部（4）胸部（5）腹部（6）脊柱、骨盆（7）四肢2、全身各系统检查（三）辅助检查1、血型和交叉配血、动脉血气分析、血常规、血红蛋白含量测定、血细胞比容、血液生化、肝肾功能、血糖、尿

常规。2、伤情稳定，可据受伤部位及时行X线、B超、CI等检查。3、伤情不稳定，可行床旁检查及各种诊断性穿刺术检查。（三）辅助检查（一）早期救治（二）手术时机分两种：1、择期手术：指能够选择最佳时间实施的常规手术；2、急诊手术：指对突发急诊病例，包括外伤及急性病，如阑尾炎、动脉瘤、胆结石等，不能选择时间被迫实施的紧急手术。又分为急诊早期、一般、晚期手术。（1）早期急救手术（伤后1.5h内实施手术）（2）一般急救手术（1.5—6h实施手术）（3）晚期急救手术（超过6h实施手术）四、救治原则（一）早期救治四、救治原则（三）抢救程序多发伤抢救的程序和计划内容可概括为VIPCO:Ventilation（V）要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧；Infusion（I）及时给予输液、输血扩充血容量及细

胞外液；Pulsation（P）对心泵功能的监测；Controlbleeding（C）紧急控制明显或隐蔽性活动性出血；Operation（O）分秒必争进行急诊手术。（三）抢救程序（四）处理原则严重创伤或多发伤救治过程的三个阶段：1、早期：主要是抢救生命。2、中期：主要是防治感染和多脏器功能衰竭。3、后期：主要是矫正和治疗各种后遗症和畸形。掌握手术时机，及时合理安排手术顺序：一般按抢救手术、急诊手术和择期手术顺序进行。先颅脑、后胸腹、最后脊柱、四肢手术；先无菌部位、后有菌部位手术。（四）处理原则合理安排手术的优点：1、在病情允许情况下，先重后轻的依次完成手术，可使病人免受再次手术的痛苦，减少术后卧床时间和其他并发症，减轻伤痛，方便术后护理；2、便于早期功能锻炼，促进病情恢复；3、缩短住院时间，减少医疗费用。合理安排手术的优点：二、呼吸道护理三、建立静脉通路四、伤口包扎五、对症处理一、评估判断伤情六、病情观察七、抢救记录五、急救护理九、心理护理八、安全转送二、呼吸道护理三、建立静脉通路四、伤口包扎五、对症处理一、评一、评估判断伤情意识、生命体征、面色、出血量多少、骨折的情况、受伤的部位与程度。一、评估判断伤情意识、生命体征、面色、出血量多少、骨折的情况二、呼吸道护理清除口、鼻污物，保持呼吸道通畅。吸氧---插管---呼吸机心跳骤停者，立即胸外心脏按压。二、呼吸道护理清除口、鼻污物，保持呼吸道通畅。吸氧---插管三、建立静脉通路快速补液1、建立2条以上静脉通路2、快速补液时需注意：

晶体液与胶体液的比例；大量输液与低温；颅脑外伤时避免颅压升高。三、建立静脉通路快速补液1、建立2条以上静脉通路四、伤口包扎五、对症处理立即用无菌敷料包扎伤口，为手术赢得时间。如术前准备、安全护理、通知医生。四、伤口包扎五、对症处理立即用无菌敷料包扎伤口，为手术赢得时六、病情观察1、伤情瞬息万变，要严密观察各生命体征，抓住抢救时机。2、观察病情应不局限于诊断，要有全身观点。六、病情观察1、伤情瞬息万变，要严密观察各生命体征，抓七、抢救记录出入量及每小时尿量、保持引流管道通畅，注意其性质、颜色、量的变化及病人入科时间、医生到达时间、伤情抢救经过、护理经过、用药情况、病情变化等。七、抢救记录出入量及每小时尿量、保持引流管道通八、安全转送九、心理护理熟练的技能，适时的安抚，减轻患者紧张、恐惧心理。按危重症患者转运流程。八、安全转送九、心理护理熟练的技能，适时的安抚，减轻患者紧张头部创伤头部创伤

颅脑损伤可涉及头皮、颅骨和脑，其中心问题是脑组织。在我国因创伤致命的伤员中，半数以上与颅脑损伤有关。在交通事故中，因颅脑创伤而死亡的人数占首位。

在一般情况下，脑组织只能耐受5—6min完全低氧，超过这个时限，脑组织将可受到永久性损害，甚至导致死亡，因此及早解除窒息是现场急救的首要任务。颅脑损伤可涉及头皮、颅骨和脑，其中心问题是格拉斯哥（GCS）昏迷计分标准睁眼反应（计分）言语反应（计分）运动反应（计分）自动睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3答非所问4刺痛能定位5刺激睁眼2胡言乱语3刺痛能躲避4不睁眼1只能发音2刺痛肢体屈曲反应3不能发音1刺痛肢体过伸反应2不能运动113—15分为轻度颅脑外伤；9—12分为中度颅脑外伤；3—8分为重度颅脑外伤，计分越低，预后越差。意识状态一、病情评估格拉斯哥（GCS）昏迷计分标准睁眼反应（计分）生命体征指血压、脉搏、呼吸和体温的观察。呼吸脉搏呼吸节律、深浅、有无叹息样呼吸、呼吸困难或呼吸暂停。脉搏是宏大有力还是细弱不整，脉搏有无波动。生命体征指血压、脉搏、呼吸和体温的观察。呼吸脉搏呼吸节律、深瞳孔及眼部体征变化瞳孔是反应重型颅脑损伤病情变化的门户，对判断病情和及时发现颅内压增高危象（脑疝）非常重要。双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性脑干损伤或临终前表现；伤后出现一侧瞳孔散大，可能是外伤性散大，视神经或动眼神经损伤；瞳孔及眼部体征变化瞳孔是反应重型颅脑损伤病情伤后一段时间才出现的进行性一侧瞳孔散大，伴意识障碍加重，生命体征紊乱和对侧肢体瘫痪，是脑疝的典型改变；双侧瞳孔同时异常时需了解是否用过药物，如吗啡、氯丙嗪可使瞳孔缩小；阿托品、麻黄素可使瞳孔散大；眼球不能外展，主诉复视者，为外展神经损伤；双侧同向凝视，提示额中回后部损伤；眼球震颤可见小脑或脑干损伤。伤后一段时间才出现的进行性一侧瞳孔散大，伴意识头痛、呕吐剧烈头痛伴频繁呕吐，病人躁动，常为颅内压急剧增高的表现，应警惕颅内血肿和脑疝的可能性。头痛、呕吐剧烈头痛伴频繁呕吐，病人躁动，常为头皮血肿的鉴别1、皮下血肿2、帽状腱膜血肿3、骨膜下血肿二、鉴别诊断头皮血肿的鉴别1、皮下血肿二、鉴别诊断颅骨骨折的鉴别1、颅盖骨折2、颅底骨折骨折部位软组织出血脑神经损伤脑脊液漏脑神经颅前窝眶周皮下瘀斑（熊猫眼），球结膜下淤血嗅神经损伤鼻腔、口腔血性脑脊液额叶底部颅中窝颞肌下出血及压痛面神经、听神经损伤脑脊液耳漏颞叶底部颅后窝耳后乳突部皮下瘀斑（Battle征）少见，偶有后组脑神经损伤偶有损伤延髓颅底骨折的鉴别颅骨骨折的鉴别1、颅盖骨折2、颅底骨折骨脑震荡与脑挫伤的鉴别脑震荡的临床表现:1、短暂意识障碍，一般不超过30分钟；2、逆行性遗忘；3、一般脑部症状：头疼、头晕、恶心、呕吐；4、神经系统检查：无阳性体征，CT扫描无阳性发现。脑挫伤的临床表现：1、意识障碍明显，持续时间长；2、有明显的神经损伤后定位体征；3、颅内压增高症状；4、生命体征变化常较明显；5、脑膜刺激症状，CT扫描有阳性发现。脑震荡与脑挫伤的鉴别脑震荡的临床表现:脑挫伤的