头痛总论课件

头痛总论

重医一院神经内科谭戈常见头痛疾病诊疗准则

应用范围和目的在全世界，头痛是十大致残原因之一。其中四种头痛疾病，由于其常见并且常给患者造成较大影响，而显得尤为重要；本准则旨在帮助医生正确诊断和治疗常见头痛疾病，识别一些严重头痛的预警症状并在合适的时候转诊专科治疗；本准则以期能够直观、易懂地将相关内容传递给非专业的医生；由于各国之间药物选择及医保政策的差异，治疗决策也应该因时因地而异，而不能生搬硬套。

诊断（部分可作为常规诊疗）1头痛---主诉；2头痛的诊断；3常见头痛的典型特征；4常见头痛的鉴别诊断；

转诊指导12何时转诊？

本准则还附带了头痛-时间损失指数（HALT)来做为评估头痛负担的工具及其他信息。该指数由WHO减轻头痛负担组织制定，已在荷兰、英国、法国、德国、意大利、葡萄牙和西班牙进行使用；欧洲头痛组织提供了头痛诊断日记；WHO减轻头痛负担组织正在制定头痛治疗反应指数（HURT）来评估头痛的治疗效果。

本准则发展过程本准则是由欧洲头痛联盟（EuropeanHeadacheFederation，EHF）和WHO减轻头痛负担组织共同发起和完成。所参与的头痛专家来自比利时、丹麦、法国、德国、意大利、西班牙及英国；本准则参考了欧洲所有的头痛诊疗指南，并尽可能地与它们达到一致。

1头痛--主诉大多数人都偶尔会有头痛经历，所以人们都习以为常；在欧洲，有约40%的人因为头痛而去就诊，其中有四种头痛类型最常见；所有头痛都有神经生物学基础，并且完全或部分地影响人们的日常生活；一位头痛患者可以有多种头痛类型；继发性头痛种类繁多，占总就诊头痛人群的比例不足1%。

2头痛的诊断2.1病史采集病史在头痛诊断尤其是原发性头痛和药物过度使用性头痛的诊断中起着很重要的作用；头痛诊断缺乏有用的诊断试验，所以病史采集过程中需提及一些严重的继发性头痛的预警症状。

2.3头痛诊断日记严重的头痛病因排除后，头痛日记可以记录数周，来明确头痛特征、伴随症状及药物使用情况。

2.5头痛患者的辅助检查：当患者病史或体征提示为继发性头痛时，进行神经影像学检查是有必要的。3常见头痛的典型特征偏头痛偏头痛主要有两种亚型：无先兆偏头痛和先兆偏头痛，同一个患者可能同时符合两种亚型。无先兆偏头痛典型特征：成人患者反复发作的中重度头痛：常为单侧和/或搏动性持续4小时至72小时常伴有恶心和/或呕吐日常体力活动可以加剧头痛头痛发作期间患者活动受到限制，并且喜欢黑暗和安静的环境发作间期症状完全缓解儿童患者：发作持续时间较短；头痛部位双侧更常见，并且搏动性头痛较少见；胃肠道症状更突出。

先兆偏头痛1/3的偏头痛患者为先兆偏头痛；先兆偏头痛的发作占偏头痛发作的10%；临床特征如下：头痛前伴有先兆是其特征，持续时间通常5~60分钟：偏侧视野缺损（偏盲），或出现一个可扩展的闪光暗点（患者通常会画出锯齿状的闪光）；和/或单侧手、上肢和/或脸部出现感觉异常；和/或出现言语障碍（罕见）。其他特征和无先兆偏头痛相似。紧张型头痛紧张型头痛存在3种亚型；频发性紧张型头痛和慢性紧张型头痛这两种亚型在临床中较为重要。频发性紧张型头痛呈发作性头痛，每月至少发作一次，持续数小时至数天；可为单侧但更常见于整个头部的疼痛；压迫性或紧缩性头痛，就像有钳子或带子紧紧的绑在头周围或颈部；缺乏偏头痛的伴随症状。慢性紧张型头痛每月发作≥15天，并持续>3个月，可能为天天头痛并且呈持续性不缓解；其他诊断标准同频发性紧张型头痛。丛集性头痛特征：男性多见；严格的单侧，眼眶周围的重度疼痛；发作频繁，典型的发作每天1到数次，通常在晚上发作；持续时间短，约15-180分钟（典型发作30-60分钟）；有很显著的特征以及严格同侧的自主神经症状，其中可包括以下特征的任何一项：结膜充血和流泪流涕或鼻塞上睑下垂明显的烦躁不安（患者不能呆在床上，而是在房间里踱步甚至到外面去）。

药物过度使用性头痛药物过度使用性头痛，是一种慢性每日头痛症候群，是由原来的头痛类型（通常为偏头痛或紧张型头痛）因过度使用止痛药发展而来；所有治疗急性头痛的药物都可能有导致药物过度使用的危险；使用频率，规律性以及持续时间是决定这种危险的重要因素；伴随着头痛频率的增加，药物使用也随之增加，长达数月至数年；

4常见头痛的鉴别诊断每一种原发性头痛均要和其他任何一种类型进行鉴别诊断；药物过度使用性头痛要与偏头痛及紧张型头痛进行鉴别；另外，还需要与一些严重的继发性头痛进行鉴别，对严重的继发性头痛的认识非常重要。病史或检查中的需要警惕的特征:患者新发的头痛或突然发生的头痛，或者头痛有新的特征；雷霹样头痛（突然的剧烈头痛或“爆炸样”的强烈头痛），可能提示蛛网膜下腔出血；有非典型先兆（持续时间>1小时，或有运动乏力）的头痛，这可能是TIA或卒中的征兆；无头痛的先兆发生在既往没有先兆偏头痛病史的患者中，这可能是TIA或卒中的征兆；在使用复合口服避孕药的患者中首次出现先兆，提示卒中的危险；50岁后新发的头痛，可能是颞动脉炎或颅内肿瘤的征兆，青春期前儿童新出现的头痛同样需要谨慎；

头痛进行性加重，持续数周或更长时间，可能提示颅内占位性病变；体位改变或做其他升高颅内压的动作时出现的头痛或加重头痛，可能提示颅内肿瘤；癌症、HIV感染或免疫缺陷病患者新发的头痛；其他头痛伴有无法解释的发热，可能提示脑膜炎；伴有神经系统定位体征的头痛。

5.2头痛管理的现实目标头痛不能被彻底治愈，但是大多数病人可以得到有效的控制；头痛患者步入老年后，头痛常可自发的缓解或消失。5.3安慰和解释一些反复发作头痛的病人会对其疾病产生不必要的担心，因此，给予病人适当的安慰是不可遗漏的重要环节;对于可能会有药物过度使用危险的偏头痛或频发紧张型头痛患者来说，给予其耐心的解释是预防性治疗成功的关键要素。5.4病因和诱因病人常常希望知道自己头痛的原因，但头痛发病机制不清，遗传和环境因素共同致病这样的解释对于病人来说并不太容易理解；许多病人试图寻找头痛的诱因。偏头痛触发因素的重要性常被过分强调。一些触发因素确实能明确的诱发某些病人的头痛，但是当多种因素共同的累积作用引发头痛时，触发因素不能被很好的识别。即使一些触发因素被确定，也不可能被完全避免；与普遍的观点相反，并没有所谓的“偏头痛饮食”，也仅有少数食物如酒精、味精被证明是偏头痛的可能诱发因素。5.5随访对于正在接受治疗或改变了治疗策略的病人，为了确保最佳治疗方案，患者应定期随访；HURT指数可用于治疗效果评估。HURT指数正在由LiftingTheBurden制定。对于患者的随访治疗可提供指导性的帮助。

5.6头痛日记和头痛日历5.6.1头痛日记推荐用于：记录发作类型和症状，以正确诊断头痛；记录药物的使用和是否过量使用的情况；记录头痛与月经周期的关系，或记录其他的诱发因素；5.6.2头痛日历推荐用于：提高预防用药的依从性；记录治疗效果；监测随访期间急性止痛药物使用和过量使用的情况；随访治疗效果。

6给病人的建议头痛患者常常四处寻求关于头痛的知识，而一些源于网络的信息往往会给病人错误的指导。非药物治疗如病人问询如下相关问题，可给予以下建议：生物反馈治疗和放松疗法：物理疗法：针灸治疗：

经皮神经电刺激眼镜：中草药：顺势疗法：反射疗法：仪器治疗：封闭未闭的卵圆孔：其他头面颈部的手术：

口服避孕药和激素替代治疗：头痛常常是复合型口服避孕药的副作用之一，许多女性在服用避孕药后开始出现偏头痛或偏头痛加重；对于避孕药的使用应给予患者以下建议：对于年轻女性来说，先兆偏头痛和雌激素避孕药都是卒中的独立危险因素；除口服避孕药以外，吸烟等同样也会增加女性先兆偏头痛患者罹患卒中的风险；只含有孕激素类的避孕药对于各种类型的偏头痛患者来说是相对安全的；激素替代治疗对于偏头痛患者来说并非禁忌，激素替代治疗的开始和维持都应按照普遍适宜的临床标准进行。

7发作性（急性）偏头痛的药物治疗8偏头痛的预防性治疗

9紧张型头痛的药物治疗10丛集性头痛的药物治疗11药物过度使用性头痛的处理12何时转诊？大多数的原发性头痛以及药物过度使用性头痛都可以得到很好的处理。以下情况可推荐给头痛专家：详细询问后头痛诊断仍不确定；丛集性头痛的诊断（大多数病例最好由专家处理）；怀疑严重的继发性头痛，或者需要排除其它严重疾病（立即推荐给专家）

头痛进行性恶化持续数周或更久；伴有高颅压或低颅压性质等体位变化的头痛；伴有难以解释发热的头痛；伴有难以解释体征的头痛；长期头痛处理失败；共患其他疾病，需要专家处理；合并有冠心病危险因素，使用曲普坦类药物之前需要咨询心脏病学专家。头痛—时间损失指数（HALT）请仔细回答以下5个问题1在过去的3个月内，您有多少天由于头痛不能去上班或上学？

天2在过去的3个月内，您有多少天由于头痛部分影响工作或学习（效率下降一半以上）？3在过去的3个月内，您有多少天由于头痛不能做家务？4在过去的3个月内，您有多少天由于头痛部分影响做家务（效率下降