心力衰竭的诊疗

（HeartFailure）心力衰竭定义：

心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情况下，不能维持足够的心排血量以满足组织代谢需要的一种综合征。

HeartFailureisthepathophysiologicalstateinwhichtheheartisunabletopumpbloodataratecommensuratewiththerequirementsofthemetabolizingtissuesorcandosoonlyfromanelevatedfillingpressure.

又称为心功能不全（CardiacdysfunctionorCardiacinsufficiency）临床类型（FormsofHeartFailure）1.根据发展速度

分为急性（Acute）和慢性（Chronic）2.根据发生部位

分为左心（Left-sided）、右心（Right-sided）和全心衰竭3.根据发生机制

可分为收缩性（Systolic）和舒张性（Diastolic）;射血分数减低性（HFrEF）和射血分数保留性（HFpEF）临床类型（FormsofHeartFailure）4.根据症状

可分为无症状性（asymptomatic）和充血性（Congestive）5.根据心排血量

可分为高排血量型（High-output）和低排血量型（Low-output）6.根据临床表现

可分为前向型（Forward）和后向型（Backword）美国ACC/AHA公布的慢性心衰诊断治疗指南提出心衰分期方法(2001)

A期（前心衰阶段）：心衰高危，但是没有心脏结构或功能损害(如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史等）。

B期（前临床心衰阶段）：有心脏结构或功能损害，但是没有心衰症状(如左室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。

C期（临床心衰阶段）：有心脏结构或功能损害，并且既往或目前有心衰症状。

D期（难治性终末期心衰阶段）：需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者等)。心功能分级（FunctionalClassification） NYHA分级（1929年提出，1964年修订）Ⅰ级体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸或呼吸困难等症状。II级体力活动轻度受限制。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。III级体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。Ⅳ级不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。病因（Causes）（一）基本病因（UnderlyingCausesandFundamentalCauses）

1.原发性心肌损害

2.心室负荷过重2000年我国住院心衰患者(2178例)的病因分析

冠心病占55.7%;

高血压占13.9%;

风湿性瓣膜病占8.9%;

扩张性心肌病占7.5%

其他占14.0%诱因（PrecipitatingCauses）

心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因1.感染（Infection）2.心律失常（Arrhythmia）3.血容量增加，钠盐过多，输液过多过速（Fluidoverload）4.体力过劳，精神压力过重，情绪激动（PhysicalandEmotionalExcesses)5.环境、气候的急剧变化（EnvironmentalExcesses)6.心脏负荷加重（High-outputstate）:如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞7.治疗不当（Inappropriatetherapy）:如洋地黄过量,心脏抑制药物等慢性心力衰竭

（ChronicHeartFailure）又称为充血性心力衰竭（CongestiveHeartFailure）Prevalenceofheartfailurebysexandage(NationalHealthandNutritionExaminationSurvey:2005–2008).中国心力衰竭的发病率年龄组男性女性合计35-440.30.50.445-540.61.31.055-641.31.41.365-74 1.11.5 1.3

合计 0.7 1.0 0.9地区组男性女性合计北方1.31.51.4南方0.3 0.7 0.5城市 1.0 1.2 1.1农村 0.6 1.0 0.8合计 0.7 1.0 0.9调查时间2000年,调查的总人数18912人估测的我国心力衰竭患病人数为420万（一）左心衰竭

主要表现为肺循环淤血和心排血量降低1.肺循环淤血为主的症状(1)

呼吸困难（RespiratoryDistress,Breathlessness）

劳力性；夜间阵发性；休息时；端坐呼吸；急性肺水肿(2)

咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis)2.心排血量降低为主的症状

主要为疲乏无力(Fatigueandweakness)、发绀(Cyanosis)等。（一）左心衰竭

主要表现为肺循环淤血和心排血量降低3.体征：(1)心脏增大（Cardiomegaly）(2)奔马律（Gallopsounds）(3)肺罗音（PulmonaryRales）包括湿罗音（bubblingrales）、哮鸣音（wheezes）和干罗音（rhonchi）(4)部分病人有交替脉（PulsesAlternates）(5)原有心脏病的体征（二）右心衰竭

主要表现为体循环淤血症状：烦闷不适（discomfort）、食欲不振（Anorexia）、恶心（nausea）、呕吐（Vomiting）、腹胀（Bloating）、便秘（Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Nocturia）等。（二）右心衰竭

主要表现为体循环淤血为主的综合征体征：

(1)颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧位，

HepatojugularReflux

肝颈返流征

(2)充血性肝肿大（CongestiveHepatomegaly）和压痛

(3)水肿（Edema）

(4)胸水和腹水（HydrothoraxandAscites）

(5)其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音（三）全心衰竭左、右心衰的临床表现同时存在。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。实验室检查（LaboratoryFindings）

1.超声心动图（Echocardiography）测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是LVEF。

2.血浆脑钠肽（BNP或Ntpro-BNP）

3.X线检查（ChestRoentgenogram）

4.心电图（Electrocardiograph）

5.放射性核素（NuclearCardiology）和磁共振显像（MagneticResonanceImaging）

6.运动试验（Exercisetesting）

7.创伤性血液动力学检查(InterventionalCatheterization）诊断（Diagnosis）

根据临床表现，呼吸困难和心源性水肿的特点，结合实验室检查，一般不难作出诊断。诊断时还应包括基本心脏病的病因，病理解剖和病理生理诊断以及心功能分级。

左心衰竭注意与肺部疾病相鉴别（血浆脑钠肽BNP，阴性诊断率90%）

右心衰竭注意与肾性水肿和肝性水肿相鉴别

右心衰竭要注意与心包积液和缩窄性心包炎相鉴别治疗（Management）

治疗原则

1.去除充血性心衰发生发展的始动机制—

原发病的治疗。

2.避免适应不良—

拮抗神经内分泌激活，防止心肌细胞死亡和左室扩大。

3.缓解心功能异常—

减轻心脏负荷，增加心排血量。

治疗目的

1.缓解症状。

2.提高运动耐量，改善生活质量。

3.防止心肌损害进一步加重。

4.降低死亡率。心力衰竭的死亡率治疗方法1.病因治疗：去除或限制基本病因，消除诱因。2.药物治疗：（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（2）β受体阻滞剂（3）醛固酮拮抗剂（4）利尿剂（5）洋地黄（6）伊伐布雷定3.非药物治疗：起搏器治疗，心脏移植，心室辅助装置等慢性HF-REF患者药物治疗推荐中国心力衰竭诊断和治疗指南2014慢性HF-REF（NYHAⅡ-IV级）处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤35%窦律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤45%地高辛慢性HF-REF治疗流程—非药物治疗部分ICD一级预防仍NYHAⅢ-Ⅳa级且LVEF≤35%仍NYHAⅡ级LVEF≤35%ICD一级预防LVEF≤35%窦律，LBBB且QRS≥110ms窦律、非LBBB且QRS≥150ms窦律，LBBB且QRS≥130ms考虑CRT/CRT-D

终末期考虑LVAD和/或心脏移植经优化药物治疗3-6个月ACE抑制剂治疗心衰 每治疗74例可防止1例死亡ACE抑制剂合并b阻滞剂治疗心衰 每治疗21例可防止1例死亡未证实有效、不推荐应用的药物：

间歇静脉滴注cAMP依赖性正性肌力药

营养药、激素治疗应尽量避免应用的药物：

大多数钙拮抗剂(氨氯地平除外)大多数抗心律失常药(胺碘酮除外)非类固醇抗炎药非药物治疗心室同步化治疗(CRT)双心室起搏除颤器血液超滤Batista手术（左心室手术重构术）心室辅助装置心脏移植双心室起搏除颤器(CRT-D)治疗心衰器官移植技术和替代技术人工心脏辅助装置心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏）细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）

急性心力衰竭

（AcuteHeartFailure）主要讨论急性左心衰竭定义

急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。临床表现（ClinicalManifestations）主要表现为急性肺水肿

1.症状：患者突发重度呼吸困难、呼吸急促、烦燥不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀、咯粉红色泡沫痰。

2.体征：两肺满布湿罗音和哮鸣音，心脏听诊可有奔马律、心率增快，早期动脉血压常升高。

急性左心衰竭诊断步骤初始治疗初步诊断（拟诊）进一步治疗BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因考虑肺部疾病或其他疾病基础心脏病史、心衰临床表现心电图改变、胸部X线检查改变血气分析异常（氧饱和度<90%）超声心动图有无正常异常抢救措施1.病人取坐位，两腿下垂

2.高流量氧气吸入（10～20L/min），可应用酒精或有机硅消泡剂。可给予正压呼吸（positiveendexpiratorypressurePEEP）

3.建立静脉通道，有条件时行心电血压监护。

4.吗啡静脉注射，无静脉通道时可