华北理工牙体牙髓学实验课件08牙体牙髓科病历书写

牙体牙髓科病历书写

口腔内科学教研室目的和要求：1.初步掌握常规口腔检查方法及常用的特殊检查方法2.初步掌握口腔科问诊,采集病史的方法和正规的病历书写要求实习内容

1.口腔疾病的问诊和病史采集2.常规口腔检查和常用的特殊检查3.写一份口腔科门诊病历方法和步骤

1.每二位学生互相进行口腔疾病的问诊和病史采集:

问诊目的是了解疾病开始发生的时间,表现的症状及其影响因素,疾病发展的过程和治疗的经过.医生需用和蔼的语调和患者易懂的语言进行询问.在问诊过程中要善于抓住重点.按主诉,现病史,既往史,家族史以及与疾病诊断和鉴别诊断有关的问题扼要而系统地询问病史.一边询问,一边书写完成病历的“病史”部分2.每二位学生互相进行常规口腔检查和常用的特殊检查2.1检查前的准备a.诊室清洁,安静,自然光线充足b.着装整洁:工作衣,帽子,口罩c.检查口腔综合治疗台各部分功能正常d.检查器械的消毒和正确使用e.手的消毒:剪短指甲,肥皂洗手,清水冲洗或洗手后带一次性医用手套

f.医师和患者体位的调整.医师体位：医师坐在医师椅位上,两脚底平放地面,两腿平行分开,大腿下缘和双肩与地面平行,头,颈,胸,背,腰部呈自然直立位,前臂弯曲,双肘关节贴近腰部,其高度应与患者口腔高度在同一水平面上.术者的视线与患者的口腔应保持适当的距离,一般为20-30cm.医生活动的范围为自患者头顶后方到右前方约60度左右。患者体位：半卧位或平卧位.调节患者位置,使患者头部与术者的肘部在同一水平,头部沿矢状位可左右移动.治疗上颌牙时,使上颌平面与地面成45度角.治疗下颌牙时,使下颌平面与地面尽可能平行。2.2口腔检查方法

a.一般检查方法视诊、探诊、叩诊、扪诊、咬诊、牙齿松动度检查、嗅诊b.特殊检查方法牙髓温度测试、X线检查3.每位实习学生根据问诊和口腔检查的结果书写一份口腔科门诊病历.

病历是诊断和治疗的记录,又是科研和教学工作的资料,而且具有一定法律效力.因此,病历书写的科学性和准确性是一位医师基本功的表现,直接影响医教研工作的质量.病历书写要求客观反映情况,一律使用术语表达.字迹要清晰,禁止涂改,伪造.病历书写的要求如下：3.1一般资料:包括姓名,性别,年龄,民族,职业,出生地,通讯地址及电话号码.3.2病史主诉:就诊时主要不适的症状,部位及发生的时间(主诉三因素).

现病史:按时间顺序记录本次患病病史,疾病的发生,发展,作过何种治疗及目前情况,有意义的阴性结果也应记录.

既往史:患者与现有口腔疾病的诊断和治疗有关的既往疾病史和治疗史.

其它:有无饮食,药物及其他过敏史,有无全身疾患及家庭或遗传性疾患均应记录.3.3口腔检查记录主诉牙:记清牙位,按口腔检查顺序记录.如龋病,应先描述龋洞的深浅,范围,腐质情况,敏感程度,穿髓与否,叩诊,松动度,扪诊及咬诊的情况,再描述温度测验,活力测及X线片的表现.结合病史有意义的阴性所见也应记录.非主诉牙的牙体疾病及治疗情况,龋病,非龋疾患,充填体的情况等.

牙周,粘膜,牙列及颌面部阳性所见均应作一般记录.

3.4诊断:主诉疾患诊断要求名称正确,依据充足.

诊断不明确时,应记录“印象”或“待诊”,牙体牙髓科疾病二次诊断正确率要求>95％.三次应诊仍不能确诊时,应请上级医师会诊,并详细记录.3.5治疗设计:根据全口情况,按从主到次的原则,作出全面治疗设计.3.6治疗记录:牙体疾病：应写明患牙牙位及龋洞,缺损或开髓的部位(符号),主诉牙处理中关键步骤及其所见.如龋洞去腐后的情况,达牙本质层的深度,有无露髓,敏感程度,所用充填材料和所作的治疗.牙髓疾病：应记录开髓时情况,是否麻醉,有无出血,出血量及颜色,拔髓时牙髓的外观,根管数目及通畅程度.根管治疗:应记录各根管预备情况(第一支锉及最后一支锉的型号)以及工作长度(以mm为单位),所封药物及根充材料以及充填后X线片的表现.

复诊病历：应记录上次治疗后至复诊时的症状变化和治疗反应,本次治疗前检查情况,进一步治疗的内容以及下次就诊计划。病历书写完毕:医生应签全名,实习或进修医生还应请指导教师签名.刘x,男,30岁,工人主诉:右侧牙痛3天现病史:10多天来右侧牙遇冷痛,进食痛,偶有夜间痛,近3天加重,白天阵痛,夜间有时痛醒.既往史:无特殊记载.其他：家族史:/；药物过敏史:未发现；全身情况:健检查:6M

深龋洞,探稍敏感,未探到穿髓孔.叩诊不适,不松动.冷测略敏感,热测引起剧烈疼痛,牙龈未见异常.5D有深龋洞,探痛，去净腐质未见穿髓孔.冷测敏感持续数秒钟,热测感觉同对照牙,叩(一)。

8下垂,未见对合牙.

下前牙拥挤,舌侧多量牙石,龈乳头红肿.

诊断：6M

慢性闭锁性牙髓炎急性发作

5D牙髓充血治疗设计:（1）6牙髓根管治疗

(2)5安抚治疗

(3)8拔除

(4)建议牙周洁治处理:6普鲁卡因肾上腺素2ml下颌传导麻醉下开髓、血少、探痛、放无砷失活剂,ZOE封，拍X光片.5去净腐质,未露髓、备洞、ZOE安抚.

约三周后复诊,如无症状,6根管治疗,5换树脂充填.

复诊病历:科别:年、月、日复诊:上次治疗后无不适.6暂封物完好,叩诊稍不适.牙龈未见异常。X片根尖周未见异常.取出失活剂,去髓室顶,冠髓不成形.拔三根髓(近二远一)部分成形,根尖略敏感,根管通畅.氯亚明荡洗，ZOE封。一周后复诊行根管预备。5冷测正常反应,叩(一),去部分ZOE,玻璃离子垫底,树脂充填.调（牙合）抛光.

复诊病历:科别:年、月、日复诊:上次治疗后无不适.6暂封物完好,叩诊稍不适.牙龈未见异常。去除原封物，根测：MB=18.5mm(近中颊边)，ML=17.5mm(近中舌边)，D=18mm(远中边)；根备：MB：10#-35#，MAF=25#;ML:8#-35#，MAF=25#;D:15#-40#,MAF=30#。氯亚明荡洗，擦干，cp捻，ZOE封。一周后复诊行根管充填。

复诊病历:科别:年、月、日复诊:上次治疗后无不适.6暂封物完好,叩诊稍不适，牙龈未见异常。去除原封物，取出cp捻，见cp捻干燥，无色、无异味，再一次核对工作长度，试主牙胶尖，氧化锌糊剂+牙胶尖根充，ZOE封。X线示恰填。一周后复诊行树脂充填。

刘某,女,72岁,退休。主诉:左下后牙痛3天。现病史:3天前左下牙痛,呈自发性和持续性疼痛,牙痛与冷热剌激无关,不能用患牙咀嚼食物,因患者有“心衰”正在住院治疗,所在医院未做牙科治疗,近1天疼痛加重来专科医院求治。既往史:患者有心脏病30年,1个月前因心衰住院治疗,现医生允许患者下地活动。检查:35远中邻面龋达牙本质深层,无探