ICU6月护理疑难病例讨论概要课件

护理疑难病例讨论重症监护室——陈红玉2014年6月28日护理疑难病例讨论重症监护室——陈红玉病情介绍入院时情况：患者许XX，男，38岁，汉族，已婚。因“伤后意识不清，全身多处疼痛5小时”于2014年6月10日03:00:00入院。入院查体：T:36℃，P:84次/分，R:17次/分，BP:88/43mmHg,患者呈嗜睡状，急性痛苦面容，胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺未闻及干湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，四肢各关节活动自如，双下肢无水肿。

病情介绍入院时情况：病情介绍专科查体：脊柱无畸形，生理弯曲存在，胸腰背部大量黑色煤渣覆盖，散在大量小创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口重度污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液，部分伤口活动性渗血，右上肢散在大量小创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口重度污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液，部分伤口活动性渗血，右下肢大腿中下段前方见约5㎝长软组织裂口，病情介绍专科查体：脊柱无畸形，生理弯曲存在，胸腰背部大量黑色病情介绍股直肌部分断裂、外露，伤口内煤渣污染、活动性出血，右臀部及大腿外侧散在大量小创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口重度污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液，部分伤口活动性渗血；小腿外侧散在大量小创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口重度污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液，部分伤口活动性渗血，四肢活动、无明显畸形，未扪及骨擦感及假关节活动，末梢循环欠佳，感觉良好。病情介绍股直肌部分断裂、外露，伤口内煤渣污染、活动性出血，右病情介绍ICU处理：吸氧、心电监护、禁食，神Ⅰ观、测血糖Q2h、特级护理，头孢替安抗感染、奥美拉唑保护胃黏膜、还原型谷胱苷肽保肝、血凝酶及氨甲环酸氯化钠止血、抽血检查等处理。并请骨科、胸外科会诊。04:30置右锁骨下中心静脉置管。病员于05:00入手术室行“全身多处清创缝合术”，术毕于07：55返回ICU。保留经口气管插管持续机械通气。病情介绍ICU处理：病情介绍

06-1009:31改用头孢哌酮他唑巴坦，氨溴索稀释痰液，复方二氯醋酸二异丙胺护肝，环磷腺苷葡胺。11:40于舒芬太尼泵入减轻疼痛。12:35于烧伤大型远红外线治疗机治疗，并停止机械通气。12:43输注冰冻血浆。15：26于卡文静脉营养液匀速输入。20:00输入人血白蛋白10g并补充林格氏液1000ml+5%GNS500ml。

06-1103：00输入人血白蛋白10g09:00输入人血白蛋白10g并予流质饮食13:00补充林格氏液1000ml+5%GNS1000ml20：00又输入林格氏液1500ml，复方氨基酸500ml+脂肪乳250ml。病情介绍06-1009:31改用头孢哌酮他唑巴坦，氨病情介绍06-1209:05加用多索茶碱组液。输入林格氏液1000ml，人血白蛋白10g。22:00输入林格氏液500ml+5%GNS500ml加氯化钾2g。卡文静脉营养液匀速输入。06-13输入人血白蛋白10g卡文静脉营养液匀速输入。06-14输入林格氏液1000ml，人血白蛋白10g。并于氯化钾稀释液持续泵入。卡文静脉营养液匀速输入。06-15输入人血白蛋白10g。病情介绍06-1209:05加用多索茶碱组液。输入林格氏病情介绍06-16行特大换药一次。输入A型去白细胞悬浮红细胞3U,复方氨基酸500ml+结构脂肪乳250ml。06-17输入林格氏液500ml+5%GNS500ml,复方氨基酸500ml+结构脂肪乳250ml行大换药一次（全身皮肤）。06-18冲洗全身伤口输入林格氏液500ml+5%GNS500ml，复方氨基酸500ml+结构脂肪乳250ml。06-19冲洗全身伤口输入林格氏液500ml+5%GS500ml，复方氨基酸500ml+结构脂肪乳250ml21:20速尿20mgiv。病情介绍06-16行特大换药一次。输入A型去白细胞悬浮病情介绍06-25

转胸外科继续治疗病情介绍06-25转胸外科继续治疗日期输入量(ml)饮入量(ml)大便（ml)尿量(ml)06-101319300309606-1160506300324206-12591011500361006-1335245500315006-1445709000414006-1534009600378006-16295040013370病员出入量情况：日期输入量饮入量大便（ml)尿量06-1013193003诊断

爆震伤：1、全身大面积皮肤软组织挫裂伤伴大量软组织内异物2、创伤性休克3、全身大面积烧灼伤？诊断相关检查相关检查

血常规日期白细胞(×109/L)中性细胞比率淋巴细胞比率血红蛋白（g/L）血小板(×109/L)06-125.3480.9↑

14.2↓

67↓91↓06-109.06↑

80.6↑

8.5↓

97↓

13006-146.0477.1↑

16.2↓

66↓

18506-1710.35↑80.9↑

10.7↓91↓510↑06-1914.22↑81.3↑10.0↓86↓641↑血常规日期白细胞中性细胞比率淋巴生化检查日期钠mmol/L钾mmol/L钙mmol/L白蛋白g/L尿素氮umol/L肌酐umol/L谷丙转氨酶U/L谷草转氨酶U/L06-10131↓3.613.06↓33.1↓11.221298↑183↑06-121373.47↓1.9706-14136↓2.961.96↓

25.0↓4472↑06-19131↓4.392.19↓32.5↓5.9824928住院期间：凝血功能，血糖均正常。生化检查钠钾钙白蛋白尿素氮umol/L肌酐umol/L谷丙转血气分析日期PHPCO2mmol/LPO2mmol/LHCO3mmol/LBEmmol/LSaO2%06-107.37230.068.6↓18.7-7.8↓93.906-117.43027.2↑15219.2-6.3↓10006-197.39940.1↑19.123.0-0.199↓血气分析日期PHPCO2PO2HCO3BESaO206-10其它检查★X线提示：右髌骨外上份透亮线影，骨折？后证实无骨折其它检查★X线提示：相关疾病知识相关疾病知识烧伤病人的护理烧伤病人的护理烧伤的定义烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。烧伤的定义烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素烧伤引起的病理变化局部：

轻度毛细血管扩张、充血而致——红肿。较重毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。严重损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。全身反应：

血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低；情绪反应。

烧伤引起的病理变化局部：全身反应：烧伤面积计算烧伤面积计算头面颈3.3.3

双下肢5.7.13.21

躯干部13.13.1

双上肢5.6.7

头面颈3.3.3双下肢5.7.13.21躯干部1小儿头面颈部小儿双下肢小儿头面颈部小儿双下肢手掌法手掌法烧伤深度判断

烧伤深度判断

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烧伤严重性分度轻度烧伤：Ⅱ。烧伤面积9%以下中度烧伤：Ⅱ。烧伤面积10%~29%或Ⅲ。烧伤面积不足10%重度烧伤：烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ。烧伤面积10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧伤面积20%以上；或已有严重并发症烧伤严重性分度轻度烧伤：Ⅱ。烧伤面积9%以下

烧伤的临床分期休克期（急性渗出期）2～3h最快,8h达高峰，12～36h减缓，48h后趋于稳定。感染期感染的威胁将持续到创面愈合。早期；伤后2～3周组织溶解时等均可发生，痂下感染可致“烧伤创面脓毒症”。修复期烧伤的临床分期休克期（急性渗出期）2～3h最快,8h烧伤的治疗原则保护烧伤病区，防止和清除外源性污防治低血容量休克预防局部和全身感染促使创面早日愈合，减少瘢痕增生防治器官的并发症烧伤的治疗原则保护烧伤病区，防止和清除外源性污

烧伤的现场急救及转送迅速脱离热源抢救生命预防休克保护创面快速转送烧伤的现场急救及转送迅速脱离热源烧伤休克的液体疗法早期补液方案:伤后第一个24小时：每1%烧伤面积（Ⅱ。Ⅲ。）每公斤体重应补胶体和电解质液1.5ml（小儿2.0ml）。胶体（血浆）和电解质液（平衡盐液）的比例为0.5：1，广泛深度烧伤者其比例可改为0.75：0.75。另加以5%葡萄糖溶液补充溶液2000ml。烧伤休克的液体疗法早期补液方案:烧伤休克的液体疗法伤后第二个24小时，胶体和电解质为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000ml。烧伤休克的液体疗法伤后第二个24小时，胶体和电解质为第一个2治疗配合1.补液的护理补多少？（液体用量）补什么？（液体种类）如何补？（液体的安排）补液原则？调节输液量和速度的指标治疗配合1.补液的护理（1）补液量估计第1个24h补液量（已丧失量）

=

烧伤面积（%）

×体重（kg）×

1.5ml

+2000ml烧伤面积指Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤

系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml

生理需要量：成人2000ml，儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg（1）补液量估计第1个24h补液量（已丧失量）（2）液体种类晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml（2）液体种类晶体液：（3）液体的安排胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一个24小时：——前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量——后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量第二个24小时：——1/2已丧失量+生理需要量（3）液体的安排胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）（4）补液原则——先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾（4）补液原则——先快后慢，先盐后糖，（5）调节输液量和速度的指标①尿量：成人﹥30

ml／小时，小儿﹥1

ml／Kg＊小时（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，﹥20ml／小时即可）②P<120次／分③BP：SM>90mmHg，脉压>20mmHg④病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常

——以上情况说明血容量已基本恢复（5）调节输液量和速度的指标①尿量：成人﹥30ml／小

烧伤创面处理清创包扎暴露切痂和植皮烧伤创面处理清创

包扎疗法护理适用范围：四肢浅度烧伤，小面积烧伤。护理：观察肢端血运；抬高患肢；保持功能位；保持敷料清洁；注意创面有无感染。

包扎疗法护理适用范围：四肢浅度烧伤，小面积烧伤。

暴露疗法护理适用范围：头面部、会阴部烧伤；大面积烧伤。护理：保持床单清洁干燥；促进创面干燥；保护创面。烧伤病房要求：清洁、隔离；温度28～32°C，湿度50％；便于抢救治疗。烧伤床的使用暴露疗法护理适用范围：头面部、会阴部烧伤；大面积烧暴露疗法的护理【适应症】：——不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面【优点】：使创面保持干燥便于观察，不易感染节省敷料暴露疗法的护理【适应症】：

暴露疗法：适大面积、头、会阴烧伤

环境：温度28-32°C、湿度70%及时吸净创面渗液环形焦痂：切开减压（胸部、四肢）创面不覆盖任何敷料或被单半暴露创面的护理暴露疗法：适大面积、头、会阴烧伤【缺点】：——换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况【护理要点】：——注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料——观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动【缺点】：

烧伤全身性感染的观察临床表现

性格的改变、体温的骤升骤降、心率加快、呼吸急促、创面骤变实验室检查烧伤全身性感染的观察临床表现

烧伤全身感染的预防及时积极地纠正休克正确处理创面抗生素的应用和选择营养的支持、水、电解质紊乱的纠正、脏器功能的维护护理：密切观察；协助处理创面；正确使用抗生素；做好消毒隔离和一般护理。烧伤全身感染的预防及时积极地纠正休克

4.躯体移动障碍

1、疼痛：

3.体液不足主要护理问题——与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关——与创面烧伤、局部炎症有关——与体液渗出、血容量减少有关

2.皮肤完整性受损——与创面烧伤、失去皮肤屏障有关4.躯体移动障碍1、疼痛：3.体液不足主要

8.营养失调（低于机体需要量）

5、电解质紊乱7.便秘主要护理问题——与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关——与病人食欲减退及体液丢失严重有关——与排便形态的改变、禁食有关，

6.舒适的改变——与全身烧伤级留置各种管道有关8.营养失调（低于机体需要量）5、电解质紊乱

12.有感染的危险

9、焦虑、恐惧

11.自我形象紊乱主要护理问题——与失去皮肤屏障、免疫低下有关——与担心疾病愈后及康复情况有关——与畸形、肢体功能改变有关

——与活动无耐力及留置导管有关10、自理缺陷9、焦虑、恐惧11.自我形象紊乱主要护理++1++3++2++4q1h观察病人意识、瞳孔及生命体征的变化，遵医嘱使用镇痛药。针对护理问题采取的护理措施遵医嘱补液，先晶后胶，先盐后糖，先快后慢防止补液过量观察皮肤破损处情况。暴露疗法：环境：温度28-32°C、湿度70%及时吸净创面渗液创面不覆盖任何敷料或被单q2h翻身，使用气垫床及软枕预防压疮++1++3++2++4q1h观察病人针对护理问题采取的护理++5++7++6++8使用润滑剂并尽早恢复肠内营养，合理膳食。针对护理问题采取的护理措施保持病人舒适体位，妥善固定各种管道,并做好管道的护理遵医嘱使用利尿剂,准确记录24小时出入量

遵医嘱补充电解质，维持电解质平衡。++5++7++6++8使用润滑剂并尽针对护理问题采取的护理++9++11++10++12保持病室清洁，做好基础护理及专科护理严格消毒隔离严密观察病情导管护理无菌操作合理使用抗生素加强全身支持疗法针对护理问题采取的护理措施宣教疾病相关知识，做好心理护理，增强病人战胜疾病的信心，协助患者做力所能及的事情。皮肤护理Bid,保护创面和保暖，防止二次污染、损伤++9++11++10++12保持病室清洁，做好基础护理严格护理难点二.如何做好床旁隔离一.皮肤护理护理难点一.皮肤护理解决护理难点所采取的护理措施解决护理难点所采取的皮肤护理——护理措施3q2h翻身,软枕抬双下肢及背部透气。2及时更换烧伤治疗单,床单及被套，保持床单元清洁、平整

4剪短病人指甲避免抓伤1皮肤护理Bid，保持皮肤干燥；避免使用刺激性的清洁用品皮肤护理——护理措施3q2h翻身,软枕抬双下肢及背部透气。皮肤护理——护理措施687避免接住过热的水，不能搔抓初愈的皮肤，在愈合创面涂擦润滑剂。5抬高四肢，促进血液及淋巴液的回流，减轻肢体水肿。观察皮肤破损处情况，避免扩大，破损处用艾利克消毒。持续使用气垫床,预防压疮。皮肤护理——护理措施687避免接住过热的水，不能搔抓初愈的皮如何做好床旁隔离

---护理措施123严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管插管、留置尿管单间安置病员室内保持空气新鲜，每天通风换气，每日空气消毒2次，共4小时，有记录4在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应戴手套1如何做好床旁隔离

---护理措施123严格遵守无菌技术操作规如何做好床旁隔离

----护理措施45对患者实施诊疗、护理操作前后严格执行手卫生规范：手上有明显污染时，应洗手；无明显污染时，用速干手消毒剂进行手消毒，防止交叉感染。监护仪、听诊器、体温计、输液架等不共用，专人专用，每日保持清洁干净。7遵医嘱合理使用抗生素。6如何做好床旁隔离

----护理措施45对患者实施诊疗、护理操如何做好床旁隔离

---护理措施

11218910进入房间的医护人员穿好隔离衣。限制病人家属探视，每次1-2人，探视时穿好探视服，戴好口罩、帽子。床头柜、床单元、监护仪等物体表面每日用1000mg/L含氯消毒剂擦试。11地面每日1000mg/L有效氯消毒液拖地2次，使用过的抹布、拖布用1000mg/L有效氯溶液浸泡消毒处理。如何做好床旁隔离

---护理措施11218910进入房间的请提宝贵意见请提宝贵意见护理疑难病例讨论重症监护室——陈红玉2014年6月28日护理疑难病例讨论重症监护室——陈红玉病情介绍入院时情况：患者许XX，男，38岁，汉族，已婚。因“伤后意识不清，全身多处疼痛5小时”于2014年6月10日03:00:00入院。入院查体：T:36℃，P:84次/分，R:17次/分，BP:88/43mmHg,患者呈嗜睡状，急性痛苦面容，胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺未闻及干湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，四肢各关节活动自如，双下肢无水肿。

病情介绍入院时情况：病情介绍专科查体：脊柱无畸形，生理弯曲存在，胸腰背部大量黑色煤渣覆盖，散在大量小创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口重度污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液，部分伤口活动性渗血，右上肢散在大量小创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口重度污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液，部分伤口活动性渗血，右下肢大腿中下段前方见约5㎝长软组织裂口，病情介绍专科查体：脊柱无畸形，生理弯曲存在，胸腰背部大量黑色病情介绍股直肌部分断裂、外露，伤口内煤渣污染、活动性出血，右臀部及大腿外侧散在大量小创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口重度污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液，部分伤口活动性渗血；小腿外侧散在大量小创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口重度污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液，部分伤口活动性渗血，四肢活动、无明显畸形，未扪及骨擦感及假关节活动，末梢循环欠佳，感觉良好。病情介绍股直肌部分断裂、外露，伤口内煤渣污染、活动性出血，右病情介绍ICU处理：吸氧、心电监护、禁食，神Ⅰ观、测血糖Q2h、特级护理，头孢替安抗感染、奥美拉唑保护胃黏膜、还原型谷胱苷肽保肝、血凝酶及氨甲环酸氯化钠止血、抽血检查等处理。并请骨科、胸外科会诊。04:30置右锁骨下中心静脉置管。病员于05:00入手术室行“全身多处清创缝合术”，术毕于07：55返回ICU。保留经口气管插管持续机械通气。病情介绍ICU处理：病情介绍

06-1009:31改用头孢哌酮他唑巴坦，氨溴索稀释痰液，复方二氯醋酸二异丙胺护肝，环磷腺苷葡胺。11:40于舒芬太尼泵入减轻疼痛。12:35于烧伤大型远红外线治疗机治疗，并停止机械通气。12:43输注冰冻血浆。15：26于卡文静脉营养液匀速输入。20:00输入人血白蛋白10g并补充林格氏液1000ml+5%GNS500ml。

06-1103：00输入人血白蛋白10g09:00输入人血白蛋白10g并予流质饮食13:00补充林格氏液1000ml+5%GNS1000ml20：00又输入林格氏液1500ml，复方氨基酸500ml+脂肪乳250ml。病情介绍06-1009:31改用头孢哌酮他唑巴坦，氨病情介绍06-1209:05加用多索茶碱组液。输入林格氏液1000ml，人血白蛋白10g。22:00输入林格氏液500ml+5%GNS500ml加氯化钾2g。卡文静脉营养液匀速输入。06-13输入人血白蛋白10g卡文静脉营养液匀速输入。06-14输入林格氏液1000ml，人血白蛋白10g。并于氯化钾稀释液持续泵入。卡文静脉营养液匀速输入。06-15输入人血白蛋白10g。病情介绍06-1209:05加用多索茶碱组液。输入林格氏病情介绍06-16行特大换药一次。输入A型去白细胞悬浮红细胞3U,复方氨基酸500ml+结构脂肪乳250ml。06-17输入林格氏液500ml+5%GNS500ml,复方氨基酸500ml+结构脂肪乳250ml行大换药一次（全身皮肤）。06-18冲洗全身伤口输入林格氏液500ml+5%GNS500ml，复方氨基酸500ml+结构脂肪乳250ml。06-19冲洗全身伤口输入林格氏液500ml+5%GS500ml，复方氨基酸500ml+结构脂肪乳250ml21:20速尿20mgiv。病情介绍06-16行特大换药一次。输入A型去白细胞悬浮病情介绍06-25

转胸外科继续治疗病情介绍06-25转胸外科继续治疗日期输入量(ml)饮入量(ml)大便（ml)尿量(ml)06-101319300309606-1160506300324206-12591011500361006-1335245500315006-1445709000414006-1534009600378006-16295040013370病员出入量情况：日期输入量饮入量大便（ml)尿量06-1013193003诊断

爆震伤：1、全身大面积皮肤软组织挫裂伤伴大量软组织内异物2、创伤性休克3、全身大面积烧灼伤？诊断相关检查相关检查

血常规日期白细胞(×109/L)中性细胞比率淋巴细胞比率血红蛋白（g/L）血小板(×109/L)06-125.3480.9↑

14.2↓

67↓91↓06-109.06↑

80.6↑

8.5↓

97↓

13006-146.0477.1↑

16.2↓

66↓

18506-1710.35↑80.9↑

10.7↓91↓510↑06-1914.22↑81.3↑10.0↓86↓641↑血常规日期白细胞中性细胞比率淋巴生化检查日期钠mmol/L钾mmol/L钙mmol/L白蛋白g/L尿素氮umol/L肌酐umol/L谷丙转氨酶U/L谷草转氨酶U/L06-10131↓3.613.06↓33.1↓11.221298↑183↑06-121373.47↓1.9706-14136↓2.961.96↓

25.0↓4472↑06-19131↓4.392.19↓32.5↓5.9824928住院期间：凝血功能，血糖均正常。生化检查钠钾钙白蛋白尿素氮umol/L肌酐umol/L谷丙转血气分析日期PHPCO2mmol/LPO2mmol/LHCO3mmol/LBEmmol/LSaO2%06-107.37230.068.6↓18.7-7.8↓93.906-117.43027.2↑15219.2-6.3↓10006-197.39940.1↑19.123.0-0.199↓血气分析日期PHPCO2PO2HCO3BESaO206-10其它检查★X线提示：右髌骨外上份透亮线影，骨折？后证实无骨折其它检查★X线提示：相关疾病知识相关疾病知识烧伤病人的护理烧伤病人的护理烧伤的定义烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。烧伤的定义烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素烧伤引起的病理变化局部：

轻度毛细血管扩张、充血而致——红肿。较重毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。严重损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。全身反应：

血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低；情绪反应。

烧伤引起的病理变化局部：全身反应：烧伤面积计算烧伤面积计算头面颈3.3.3

双下肢5.7.13.21

躯干部13.13.1

双上肢5.6.7

头面颈3.3.3双下肢5.7.13.21躯干部1小儿头面颈部小儿双下肢小儿头面颈部小儿双下肢手掌法手掌法烧伤深度判断

烧伤深度判断

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烧伤严重性分度轻度烧伤：Ⅱ。烧伤面积9%以下中度烧伤：Ⅱ。烧伤面积10%~29%或Ⅲ。烧伤面积不足10%重度烧伤：烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ。烧伤面积10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧伤面积20%以上；或已有严重并发症烧伤严重性分度轻度烧伤：Ⅱ。烧伤面积9%以下

烧伤的临床分期休克期（急性渗出期）2～3h最快,8h达高峰，12～36h减缓，48h后趋于稳定。感染期感染的威胁将持续到创面愈合。早期；伤后2～3周组织溶解时等均可发生，痂下感染可致“烧伤创面脓毒症”。修复期烧伤的临床分期休克期（急性渗出期）2～3h最快,8h烧伤的治疗原则保护烧伤病区，防止和清除外源性污防治低血容量休克预防局部和全身感染促使创面早日愈合，减少瘢痕增生防治器官的并发症烧伤的治疗原则保护烧伤病区，防止和清除外源性污

烧伤的现场急救及转送迅速脱离热源抢救生命预防休克保护创面快速转送烧伤的现场急救及转送迅速脱离热源烧伤休克的液体疗法早期补液方案:伤后第一个24小时：每1%烧伤面积（Ⅱ。Ⅲ。）每公斤体重应补胶体和电解质液1.5ml（小儿2.0ml）。胶体（血浆）和电解质液（平衡盐液）的比例为0.5：1，广泛深度烧伤者其比例可改为0.75：0.75。另加以5%葡萄糖溶液补充溶液2000ml。烧伤休克的液体疗法早期补液方案:烧伤休克的液体疗法伤后第二个24小时，胶体和电解质为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000ml。烧伤休克的液体疗法伤后第二个24小时，胶体和电解质为第一个2治疗配合1.补液的护理补多少？（液体用量）补什么？（液体种类）如何补？（液体的安排）补液原则？调节输液量和速度的指标治疗配合1.补液的护理（1）补液量估计第1个24h补液量（已丧失量）

=

烧伤面积（%）

×体重（kg）×

1.5ml

+2000ml烧伤面积指Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤

系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml

生理需要量：成人2000ml，儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg（1）补液量估计第1个24h补液量（已丧失量）（2）液体种类晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml（2）液体种类晶体液：（3）液体的安排胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一个24小时：——前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量——后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量第二个24小时：——1/2已丧失量+生理需要量（3）液体的安排胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）（4）补液原则——先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾（4）补液原则——先快后慢，先盐后糖，（5）调节输液量和速度的指标①尿量：成人﹥30

ml／小时，小儿﹥1

ml／Kg＊小时（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，﹥20ml／小时即可）②P<120次／分③BP：SM>90mmHg，脉压>20mmHg④病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常

——以上情况说明血容量已基本恢复（5）调节输液量和速度的指标①尿量：成人﹥30ml／小

烧伤创面处理清创包扎暴露切痂和植皮烧伤创面处理清创

包扎疗法护理适用范围：四肢浅度烧伤，小面积烧伤。护理：观察肢端血运；抬高患肢；保持功能位；保持敷料清洁；注意创面有无感染。

包扎疗法护理适用范围：四肢浅度烧伤，小面积烧伤。

暴露疗法护理适用范围：头面部、会阴部烧伤；大面积烧伤。护理：保持床单清洁干燥；促进创面干燥；保护创面。烧伤病房要求：清洁、隔离；温度28～32°C，湿度50％；便于抢救治疗。烧伤床的使用暴露疗法护理适用范围：头面部、会阴部烧伤；大面积烧暴露疗法的护理【适应症】：——不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面【优点】：使创面保持干燥便于观察，不易感染节省敷料暴露疗法的护理【适应症】：

暴露疗法：适大面积、头、会阴烧伤

环境：温度28-32°C、湿度70%及时吸净创面渗液环形焦痂：切开减压（胸部、四肢）创面不覆盖任何敷料或被单半暴露创面的护理暴露疗法：适大面积、头、会阴烧伤【缺点】：——换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况【护理要点】：——注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料——观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动【缺点】：

烧伤全身性感染的观察临床表现

性格的改变、体温的骤升骤降、心率加快、呼吸急促、创面骤变实验室检查烧伤全身性感染的观察临床表现

烧伤全身感染的预防及时积极地纠正休克正确处理创面抗生素的应用和选择营养的支持、水、电解质紊乱的纠正、脏器功能的维护护理：密切观察；协助处理创面；正确使用抗生素；做好消毒隔离和一般护理。烧伤全身感染的预防及时积极地纠正休克

4.躯体移动障碍

1、疼痛：

3.体液不足主要护理问题——与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关——与创面烧伤、局部炎症有关——与体液渗出、血容量减少有关

2.皮肤完整性受损——与创面烧伤、失去皮肤屏障有关4.躯体移动障碍1、疼痛：3.体液不足主要

8.营养失调（低于机体需要量）

5、电解质紊乱7.便秘主要护理问题——与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关——与病人食欲减退及体液丢失严重有关——与排便形态的改变、禁食有关，

6.舒适的改变——与全身烧伤级留置各种管道有关8.营养失调（低于机体需要量）5、电解质紊乱

12.有感染的危险

9、焦虑、恐惧

11.自我形象紊乱主要护理问题——与失去皮肤屏障、免疫低下有关——与担心疾病愈后及康复情况有关——与畸形、肢体功能改变有关