巡回演讲老年社区获得性肺炎课件

社区获得性肺炎(CAP)

指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎老年CAP：指年龄超过65岁患者的CAP定义第1页/共54页社区获得性肺炎(CAP)定义第1页/共54页1目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口的10%以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后，发现在所患常见病中有26%为肺炎我国现状第2页/共54页目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口的10%以上，2老年CAP流行病学超过75岁CAP发病率为34/1000老年CAP患者病死率为15%~35%高龄是住院死亡的独立危险因素男性多于女性预后不佳，较多患者需进入ICU治疗，平均住院时间延长第3页/共54页老年CAP流行病学超过75岁CAP发病率为34/1000第33目录老年CAP的定义及流行病学老年CAP的疾病特点老年CAP的微生物学特点老年CAP的治疗要求及推荐方案第4页/共54页目录老年CAP的定义及流行病学第4页/共54页4老年CAP危险因素年龄相关变化口腔卫生差粘膜纤毛清除下降免疫功能下降其他危险因素营养不良低蛋白血症卧床吸入最近病毒感染存在慢性器官功能障碍综合征（包括间质性肺疾病）最近抗生素治疗第5页/共54页老年CAP危险因素年龄相关变化最近病毒感染第5页/共54页5护理院老人舌面寄植可能的病原菌69个护理院住院者发现舌面有细菌菌落共分离出13种微生物41/69(59%)可能的呼吸道病原菌寄植在舌面第6页/共54页护理院老人舌面寄植可能的病原菌69个护理院住院者发现舌面有细6老年CAP的临床特点(1)基础疾病多常合并多种慢性基础疾病如：COPD、慢性心衰、糖尿病、脑血管疾病、肿瘤或慢性肾功能不全等起病隐匿表现为非特异性的健康状态恶化常以”老年人公式”出现:意识状态下降、活动能力降低、不适和社会性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、渴感下降、痛觉降低和低热,以及伴发病如糖尿病、心衰的恶化呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现第7页/共54页老年CAP的临床特点(1)基础疾病多第7页/共54页7老年CAP的临床特点(2)临床表现常不典型患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊乱，典型表现可能被疏忽40%~60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症状严重的大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化，约20%~50%的老年CAP住院患者有神经系统状态的改变第8页/共54页老年CAP的临床特点(2)临床表现常不典型第8页/共54页8CAP的影像学检查胸部X线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据胸部CT经常能提供有关X线浸润病因的重要附加信息病情进展：病变累及一个肺叶以上出现空洞病灶迅速扩散出现胸腔积液第9页/共54页CAP的影像学检查胸部X线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据第99老年CAP的影像学特点(1)肺部阴影完全吸收患者百分数(%)Y>70岁N=74吸收缓慢的肺炎：建议等待12~14周肺部阴影仍不吸收时才考虑难吸收肺炎的诊断第10页/共54页老年CAP的影像学特点(1)肺部阴影完全吸收Y>70岁老年CAP的影像学特点(2)影响肺部阴影吸收的因素基础疾病初始肺部累及范围功能状态病原菌累及多叶和G-杆菌肺炎的CAP患者肺部阴影吸收速度明显减慢多元回归分析显示合并的基础疾病和超过一叶以上的多叶病变对肺部阴影吸收速率具有独立预测价值第11页/共54页老年CAP的影像学特点(2)影响肺部阴影吸收的因素第11页11目录老年CAP的定义及流行病学老年CAP的疾病特点

老年CAP的微生物学特点老年CAP的治疗要求及推荐方案

第12页/共54页目录老年CAP的定义及流行病学第12页/共54页12老年CAP的病原学诊断CAP病原学诊断十分重要但病原学分离率很少超过50%

老年CAP与非老年CAP区别：G-杆菌及金黄色葡萄球菌分布有增加趋势影响分离率的因素分离前有无使用抗生素标本的来源分离和培养的技术送检痰标本是否合格是否用血清检测及尿液病原菌抗原第13页/共54页老年CAP的病原学诊断CAP病原学诊断十分重要影响分离率的因老年CAP常见病原菌

肺炎链球菌常见，金黄色葡萄球菌增加10.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年CAP常见病原菌第14页/共54页老年CAP常见病原菌

肺炎链球菌常见，金黄色葡萄球菌增加10老年CAP常见病原菌

非典型病原菌增多非典型病原菌(如肺炎衣原体、肺炎支原体及嗜肺军团菌)的数目在增多血清学检查发现非典型病原菌占了20%，而革兰氏阴性杆菌只占12%西班牙报道非典型病原体甚至高达32%第15页/共54页老年CAP常见病原菌

非典型病原菌增多非典型病原菌(如肺炎15PRSP感染的危险因素65岁3个月内应用β-内酰胺类抗生素酗酒免疫抑制性疾病多种并发疾病第16页/共54页PRSP感染的危险因素65岁第16页/共54页肠杆菌感染的危险因素养老院的老年人患有心脏病多种并发疾病最近应用抗菌药第17页/共54页肠杆菌感染的危险因素养老院的老年人第17页/共54页结构性肺疾病（支扩）激素治疗(强地松>10mg/d)广谱抗菌药治疗>7天营养不良铜绿假单胞菌感染的危险因素第18页/共54页结构性肺疾病（支扩）铜绿假单胞菌感染的危险因素第18页/共5老年CAP的特殊危险因素老年CAP多合并吸入因素60%以上存在误吸，特别是因CNS疾患导致吞咽功能障碍的患者通常不伴有任何症状一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险因素第19页/共54页老年CAP的特殊危险因素老年CAP多合并吸入因素第19页/19老年CAP的特殊危险因素吞咽障碍及误吸并不是肺炎链球菌肺炎高危险因素老年人口咽部寄殖的病原菌金黄色葡萄球菌、G-杆菌（如肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希氏杆菌）明显增加治疗老年人CAP时应对老年患者进行吞咽障碍的筛选，及早发现有无存在着误吸的可能第20页/共54页老年CAP的特殊危险因素吞咽障碍及误吸并不是肺炎链球菌肺炎高20吞咽障碍定义由于干扰了吞咽过程从而造成摄入困难，并增加了吸入性肺炎、营养不良、脱水、体重减轻和气道阻塞的危险，严重威胁人体的健康，其病因为神经原性和非神经原性两类。第21页/共54页吞咽障碍定义第21页/共54页21吞咽障碍发生率中风是最主要的神经原性吞咽困难原因约51-73%中风患者有吞咽困难，是肺炎最显著的危险因素中风患者中34%是因肺炎引起的死亡，是中风后第一个月第三高的死亡原因早发现和早治疗吞咽困难非常关键第22页/共54页吞咽障碍发生率中风是最主要的神经原性吞咽困难原因第22页/共22伴有吞咽障碍的症状与体征口或咽吞咽障碍吞咽时咳嗽或呛咳开始吞咽困难食物粘在喉咙流口水不明原因体重减轻声音变化(wetvoice)

鼻反流食道性吞咽障碍食物粘在胸腔或咽喉感口或咽反流饮食习惯改变复发性肺炎第23页/共54页伴有吞咽障碍的症状与体征口或咽吞咽障碍声音变化(wetv23吞咽障碍带来的问题降低唾液的清除功能口腔卫生差，Terpenning发现没牙的患者吸入风险下降免疫机能下降和肺功能改变纤毛运输功能下降,肺弹性下降,呼吸肌肌力下降,FRC下降外周T-cell池活性下降营养不良和低蛋白血症第24页/共54页吞咽障碍带来的问题降低唾液的清除功能第24页/共54页24老年肺炎合并吞咽障碍的治疗老年肺炎的治疗吞咽障碍的治疗第25页/共54页老年肺炎合并吞咽障碍的治疗第25页/共54页25治疗策略直接治疗针对食物间接治疗针对无食团的锻炼直接技术改变食物成分间接技术刺激口咽结构并采用行为技术如体位改变或吞咽训练第26页/共54页治疗策略直接治疗针对食物第26页/共54页26目录老年CAP的定义及流行病学老年CAP的疾病特点老年CAP的微生物学特点老年CAP的治疗要求及推荐方案

第27页/共54页目录老年CAP的定义及流行病学第27页/共54页27老年CAP的诊断与治疗第28页/共54页老年CAP的诊断与治疗第28页/共54页28老年CAP的诊断

同CAP的诊断

注意老年CAP的临床特点的异同性

临床症状和胸片表现的不典型性

基础疾病对CAP症状的掩盖CAP的严重程度的判断

对合并症的诊断第29页/共54页老年CAP的诊断同CAP的诊断注意老年CAP的临床特29新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和（或）湿性啰音WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液CAP的临床诊断依据第30页/共54页新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰30以上1~4项中任何一款加第5项并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等可建立临床诊断CAP的临床诊断依据第31页/共54页以上1~4项中任何一款加第5项CAP的临床诊断依据第31页/31CAP的治疗：

2001年美国胸科学会(ATS)指南第32页/共54页CAP的治疗：

2001年美国胸科学会(ATS)指南第32页32通常为没有耐药危险因素的年轻患者或仅有吸烟和COPD的患者单用口服大环内酯类药物。其中阿奇霉素、克拉霉素等新一代大环内酯类常为首选新喹诺酮类药物对肺链耐药率不到5%，故使用新喹诺酮药物代替大环内酯类药物应是最佳选择没有修正因子的门诊患者

（Ⅰ组患者）第33页/共54页通常为没有耐药危险因素的年轻患者或仅有吸烟和COPD的患者没33年龄常>50岁，且存在其他合并症和耐药危险因素单用新氟喹诺酮类药物(如莫西沙星)或β-内酰胺类抗生素联合大环内酯类药物(或多西环素)由于老的喹诺酮类药物对肺炎链球菌和非典型病原体的抗菌活性不稳定，因此不建议用于此类患者的经验性治疗有修正因子的门诊患者

（Ⅱ组患者）第34页/共54页年龄常>50岁，且存在其他合并症和耐药危险因素有修正因子的门34常为老年，存在PRSP或革兰阴性肠杆菌感染的危险因素未存在修正因子单独使用静脉阿奇霉素替代方案包括多西环素加β-内酰胺类抗生素或者单独使用新氟喹诺酮类药物有修正因子予以静脉氟喹诺酮类药物单独治疗或β-内酰胺类抗生素联合静脉或口服的新大环内酯类药物或多西环素无需进入ICU的住院患者

（Ⅲ组患者）第35页/共54页常为老年，存在PRSP或革兰阴性肠杆菌感染的危险因素无需进入35ⅣA组患者可能存在下列一种或多种耐药菌株感染PRSP、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、革兰阴性肠杆菌以及嗜肺军团菌第三代头孢菌素联合大环内酯类药物或新氟喹诺酮类药物静脉治疗需入ICU住院的患者

（ⅣA组－无铜绿假单胞菌的危险）第36页/共54页ⅣA组患者可能存在下列一种或多种耐药菌株感染需入ICU住院的36具有铜绿假单胞菌感染的高危因素结构性肺病、糖皮质激素治疗、近1个月广谱抗生素治疗>7d、营养不良亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦或头孢吡肟+静脉喹诺酮类药物抗铜绿假单胞的β-内酰胺类+氨基糖苷类+喹诺酮类或大环内酯类需入ICU住院的患者

（ⅣB组－有铜绿假单胞菌的危险）第37页/共54页具有铜绿假单胞菌感染的高危因素需入ICU住院的患者

（ⅣB37老年CAP的治疗策略第38页/共54页老年CAP的治疗策略第38页/共54页38老年CAP的治疗策略一旦呼吸道感染发生，快速诊断和立即给与经验合适的治疗，可以降低病死率和缩短住院时间应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药，以确保覆盖到DRSP如有误吸因素，要考虑到厌氧菌感染的可能依据近几年来老年CAP的发展变化，除了十分严重的患者均可采用经验治疗老年患者多合并基础疾病，药物治疗选择时要充分考虑到药物的安全性因素第39页/共54页老年CAP的治疗策略一旦呼吸道感染发生，快速诊断和立即给与39老年CAP的治疗策略近年来许多研究认为单用一种新喹诺酮抗生素如莫西沙星等同或优于β-内酰胺联合大环内酯的治疗提高临床疗效缩短住院时间改善预后第40页/共54页老年CAP的治疗策略近年来许多研究认为单用一种新喹诺酮抗生素40老年CAP的治疗策略对于能够在门诊或社区进行治疗的患者使用新喹诺酮类抗菌药有助于达到该目标生物利用度高，门诊病人可以口服治疗，避免住院药物易于吸收、生物利用度好，适用于序贯治疗，缩短住院时间并减少医疗费用第41页/共54页老年CAP的治疗策略对于能够在门诊或社区进行治疗的患者第4141最近住过院或已住护理院的老年CAP的治疗易发生以下严重肺部感染:多重耐药金黄色葡萄球菌多重耐药肺炎链球菌G-杆菌包括铜绿假单胞菌常并发厌氧菌参与的吸入性肺炎抗菌药的选择与吸入发生环境和患者健康状态有关需选择覆盖G-杆菌和厌氧菌的抗生素第42页/共54页最近住过院或已住护理院的老年CAP的治疗易发生以下严重肺部感42老年CAP的临床研究第43页/共54页老年CAP的临床研究第43页/共54页43CAPRIE（老年CAP的恢复）：

莫西沙星vs.左氧沙星的疗效与安全性前瞻性、双盲、随机、控制研究平均年龄77.4岁静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧沙星序贯治疗7~14天第44页/共54页CAPRIE（老年CAP的恢复）：

莫西沙星vs.左氧沙44CAPRIE结果:

莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星患者百分比(%)总体临床治愈率治疗第3~5天后临床症状消失n=195n=199第45页/共54页CAPRIE结果:

莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星患者百CAPRIE结果:

莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星临床治愈率(%)轻中度CAP65~74岁CAPn=195n=199重度CAP>75岁CAP第46页/共54页CAPRIE结果:

莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星临床治CAPRIE结论新喹诺酮类抗菌药的静脉/口服序贯治疗，对于住院老年CAP患者是安全有效的莫西沙星在治疗老年CAP时，症状及体征恢复速度比左氧沙星更快第47页/共54页CAPRIE结论新喹诺酮类抗菌药的静脉/口服序贯治疗，对于住47莫西沙星

-快速治愈疾病，预防耐药产生快速治愈疾病抗菌谱广，对临床常见致病菌抗菌活性强（包括对内酰胺类和大环内酯类的耐药菌株）抗革兰阳性球菌活性明显增强抗非典型病原体活性显著增强显著增强抗厌氧菌活性保持良好的抗革兰阴性杆菌活性快速杀菌作用广泛渗透到体内多种组织，组织浓度高，有效快速治疗多种疾病第48页/共54页莫西沙星

-快速治愈疾病，预防耐药产生快速治愈疾病第48页/48预防耐药产生，与内酰胺类及大环内酯类无交叉耐药快速杀菌作用广泛渗透到体内多种组织，组织浓度高PK/PD参数好，AUIC值高T>MPC时间长莫西沙星

-快速治愈疾病，预防耐药产生为临床上治疗感染性疾病提供有力选择第49页/共54页预防耐药产生，与内酰胺类及大环内酯类无交叉耐药莫西沙星

-49

患者分组临床治愈率%细菌清除率%

从呼吸道分离从血液分离合计全部肺链95.492.996.493.6

全部PRSP

100100100100

重症CAP(ATS1993)

100100100100

重症CAP(ATS2001)

100100100100全部耐大环内酯类95.795.510096.2

重症

CAP(ATS1993)

92.391.710093.8

重症

CAP(ATS2001)

83.380.010085.7全部MDRSP

96.495.710096.8

重症

CAP(ATS1993)

94.192.810095.0

重症

CAP(ATS2001)

80.075.010083.3六个前瞻性多中心的研究综合分析：莫西沙星在治疗MDRSP*引起的CAP具有很好的临床疗效和细菌清除率第50页/共54页患者分组临床治愈率%其他新喹诺酮类治疗CAP研究研究者研究设计给药办法研究结果Protier2005年

比较性、随机、多中心、开放标签莫西沙星400mgQd或阿莫西林/克拉维酸1000/125mgTid＋罗红霉素150mgpoBid×10天

N=346细菌清除率：莫西沙星组76.7％，联合用药组74.2％持续临床反应：莫西沙星组98.3％，联合用药组96.2％不良反应：莫西沙星24.6％，联合用药组28.6％Querol-Ribelles

2005年前瞻性队列研究左氧沙星500mgQd或头孢曲松2gQd＋克拉霉素500mgQ12hN=459死亡率:左氧沙星组：6％，联合用药组：12％Katz2004年多中心、前瞻性、随机、开放标签研究莫西沙星400mg/div/po序贯（iv至少一次）或头孢曲松(至少一次2givQd后改为头孢呋辛500mgpoBid)＋/－阿奇霉素＋/－甲硝唑临床治愈率：莫西沙星组：83.3％，头孢菌素/大环内酯对照组（CMC)：79.6％病原菌清除率：莫西沙星组：81.8％，CMC组：60.7％药物相关副作用第51页/共54页其他新喹诺酮类治疗CAP研究研究者研究设计给药办法研究流感疫苗及肺炎球菌疫苗、BCG口腔卫生洗手药物(ACEI、叶酸、金刚烷胺等）坐位避免用镇静剂老年CAP的预防第52页/共54页流感疫苗及肺炎球菌疫苗、BCG老年CAP的预防第52页/共552谢谢第53页/共54页谢谢第53页/共54页53感谢观看！第54页/共54页感谢观看！第54页/共54页54

社区获得性肺炎(CAP)

指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎老年CAP：指年龄超过65岁患者的CAP定义第1页/共54页社区获得性肺炎(CAP)定义第1页/共54页55目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口的10%以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后，发现在所患常见病中有26%为肺炎我国现状第2页/共54页目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口的10%以上，56老年CAP流行病学超过75岁CAP发病率为34/1000老年CAP患者病死率为15%~35%高龄是住院死亡的独立危险因素男性多于女性预后不佳，较多患者需进入ICU治疗，平均住院时间延长第3页/共54页老年CAP流行病学超过75岁CAP发病率为34/1000第357目录老年CAP的定义及流行病学老年CAP的疾病特点老年CAP的微生物学特点老年CAP的治疗要求及推荐方案第4页/共54页目录老年CAP的定义及流行病学第4页/共54页58老年CAP危险因素年龄相关变化口腔卫生差粘膜纤毛清除下降免疫功能下降其他危险因素营养不良低蛋白血症卧床吸入最近病毒感染存在慢性器官功能障碍综合征（包括间质性肺疾病）最近抗生素治疗第5页/共54页老年CAP危险因素年龄相关变化最近病毒感染第5页/共54页59护理院老人舌面寄植可能的病原菌69个护理院住院者发现舌面有细菌菌落共分离出13种微生物41/69(59%)可能的呼吸道病原菌寄植在舌面第6页/共54页护理院老人舌面寄植可能的病原菌69个护理院住院者发现舌面有细60老年CAP的临床特点(1)基础疾病多常合并多种慢性基础疾病如：COPD、慢性心衰、糖尿病、脑血管疾病、肿瘤或慢性肾功能不全等起病隐匿表现为非特异性的健康状态恶化常以”老年人公式”出现:意识状态下降、活动能力降低、不适和社会性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、渴感下降、痛觉降低和低热,以及伴发病如糖尿病、心衰的恶化呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现第7页/共54页老年CAP的临床特点(1)基础疾病多第7页/共54页61老年CAP的临床特点(2)临床表现常不典型患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊乱，典型表现可能被疏忽40%~60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症状严重的大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化，约20%~50%的老年CAP住院患者有神经系统状态的改变第8页/共54页老年CAP的临床特点(2)临床表现常不典型第8页/共54页62CAP的影像学检查胸部X线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据胸部CT经常能提供有关X线浸润病因的重要附加信息病情进展：病变累及一个肺叶以上出现空洞病灶迅速扩散出现胸腔积液第9页/共54页CAP的影像学检查胸部X线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据第963老年CAP的影像学特点(1)肺部阴影完全吸收患者百分数(%)Y>70岁N=74吸收缓慢的肺炎：建议等待12~14周肺部阴影仍不吸收时才考虑难吸收肺炎的诊断第10页/共54页老年CAP的影像学特点(1)肺部阴影完全吸收Y>70岁老年CAP的影像学特点(2)影响肺部阴影吸收的因素基础疾病初始肺部累及范围功能状态病原菌累及多叶和G-杆菌肺炎的CAP患者肺部阴影吸收速度明显减慢多元回归分析显示合并的基础疾病和超过一叶以上的多叶病变对肺部阴影吸收速率具有独立预测价值第11页/共54页老年CAP的影像学特点(2)影响肺部阴影吸收的因素第11页65目录老年CAP的定义及流行病学老年CAP的疾病特点

老年CAP的微生物学特点老年CAP的治疗要求及推荐方案

第12页/共54页目录老年CAP的定义及流行病学第12页/共54页66老年CAP的病原学诊断CAP病原学诊断十分重要但病原学分离率很少超过50%

老年CAP与非老年CAP区别：G-杆菌及金黄色葡萄球菌分布有增加趋势影响分离率的因素分离前有无使用抗生素标本的来源分离和培养的技术送检痰标本是否合格是否用血清检测及尿液病原菌抗原第13页/共54页老年CAP的病原学诊断CAP病原学诊断十分重要影响分离率的因老年CAP常见病原菌

肺炎链球菌常见，金黄色葡萄球菌增加10.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年CAP常见病原菌第14页/共54页老年CAP常见病原菌

肺炎链球菌常见，金黄色葡萄球菌增加10老年CAP常见病原菌

非典型病原菌增多非典型病原菌(如肺炎衣原体、肺炎支原体及嗜肺军团菌)的数目在增多血清学检查发现非典型病原菌占了20%，而革兰氏阴性杆菌只占12%西班牙报道非典型病原体甚至高达32%第15页/共54页老年CAP常见病原菌

非典型病原菌增多非典型病原菌(如肺炎69PRSP感染的危险因素65岁3个月内应用β-内酰胺类抗生素酗酒免疫抑制性疾病多种并发疾病第16页/共54页PRSP感染的危险因素65岁第16页/共54页肠杆菌感染的危险因素养老院的老年人患有心脏病多种并发疾病最近应用抗菌药第17页/共54页肠杆菌感染的危险因素养老院的老年人第17页/共54页结构性肺疾病（支扩）激素治疗(强地松>10mg/d)广谱抗菌药治疗>7天营养不良铜绿假单胞菌感染的危险因素第18页/共54页结构性肺疾病（支扩）铜绿假单胞菌感染的危险因素第18页/共5老年CAP的特殊危险因素老年CAP多合并吸入因素60%以上存在误吸，特别是因CNS疾患导致吞咽功能障碍的患者通常不伴有任何症状一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险因素第19页/共54页老年CAP的特殊危险因素老年CAP多合并吸入因素第19页/73老年CAP的特殊危险因素吞咽障碍及误吸并不是肺炎链球菌肺炎高危险因素老年人口咽部寄殖的病原菌金黄色葡萄球菌、G-杆菌（如肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希氏杆菌）明显增加治疗老年人CAP时应对老年患者进行吞咽障碍的筛选，及早发现有无存在着误吸的可能第20页/共54页老年CAP的特殊危险因素吞咽障碍及误吸并不是肺炎链球菌肺炎高74吞咽障碍定义由于干扰了吞咽过程从而造成摄入困难，并增加了吸入性肺炎、营养不良、脱水、体重减轻和气道阻塞的危险，严重威胁人体的健康，其病因为神经原性和非神经原性两类。第21页/共54页吞咽障碍定义第21页/共54页75吞咽障碍发生率中风是最主要的神经原性吞咽困难原因约51-73%中风患者有吞咽困难，是肺炎最显著的危险因素中风患者中34%是因肺炎引起的死亡，是中风后第一个月第三高的死亡原因早发现和早治疗吞咽困难非常关键第22页/共54页吞咽障碍发生率中风是最主要的神经原性吞咽困难原因第22页/共76伴有吞咽障碍的症状与体征口或咽吞咽障碍吞咽时咳嗽或呛咳开始吞咽困难食物粘在喉咙流口水不明原因体重减轻声音变化(wetvoice)

鼻反流食道性吞咽障碍食物粘在胸腔或咽喉感口或咽反流饮食习惯改变复发性肺炎第23页/共54页伴有吞咽障碍的症状与体征口或咽吞咽障碍声音变化(wetv77吞咽障碍带来的问题降低唾液的清除功能口腔卫生差，Terpenning发现没牙的患者吸入风险下降免疫机能下降和肺功能改变纤毛运输功能下降,肺弹性下降,呼吸肌肌力下降,FRC下降外周T-cell池活性下降营养不良和低蛋白血症第24页/共54页吞咽障碍带来的问题降低唾液的清除功能第24页/共54页78老年肺炎合并吞咽障碍的治疗老年肺炎的治疗吞咽障碍的治疗第25页/共54页老年肺炎合并吞咽障碍的治疗第25页/共54页79治疗策略直接治疗针对食物间接治疗针对无食团的锻炼直接技术改变食物成分间接技术刺激口咽结构并采用行为技术如体位改变或吞咽训练第26页/共54页治疗策略直接治疗针对食物第26页/共54页80目录老年CAP的定义及流行病学老年CAP的疾病特点老年CAP的微生物学特点老年CAP的治疗要求及推荐方案

第27页/共54页目录老年CAP的定义及流行病学第27页/共54页81老年CAP的诊断与治疗第28页/共54页老年CAP的诊断与治疗第28页/共54页82老年CAP的诊断

同CAP的诊断

注意老年CAP的临床特点的异同性

临床症状和胸片表现的不典型性

基础疾病对CAP症状的掩盖CAP的严重程度的判断

对合并症的诊断第29页/共54页老年CAP的诊断同CAP的诊断注意老年CAP的临床特83新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和（或）湿性啰音WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液CAP的临床诊断依据第30页/共54页新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰84以上1~4项中任何一款加第5项并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等可建立临床诊断CAP的临床诊断依据第31页/共54页以上1~4项中任何一款加第5项CAP的临床诊断依据第31页/85CAP的治疗：

2001年美国胸科学会(ATS)指南第32页/共54页CAP的治疗：

2001年美国胸科学会(ATS)指南第32页86通常为没有耐药危险因素的年轻患者或仅有吸烟和COPD的患者单用口服大环内酯类药物。其中阿奇霉素、克拉霉素等新一代大环内酯类常为首选新喹诺酮类药物对肺链耐药率不到5%，故使用新喹诺酮药物代替大环内酯类药物应是最佳选择没有修正因子的门诊患者

（Ⅰ组患者）第33页/共54页通常为没有耐药危险因素的年轻患者或仅有吸烟和COPD的患者没87年龄常>50岁，且存在其他合并症和耐药危险因素单用新氟喹诺酮类药物(如莫西沙星)或β-内酰胺类抗生素联合大环内酯类药物(或多西环素)由于老的喹诺酮类药物对肺炎链球菌和非典型病原体的抗菌活性不稳定，因此不建议用于此类患者的经验性治疗有修正因子的门诊患者

（Ⅱ组患者）第34页/共54页年龄常>50岁，且存在其他合并症和耐药危险因素有修正因子的门88常为老年，存在PRSP或革兰阴性肠杆菌感染的危险因素未存在修正因子单独使用静脉阿奇霉素替代方案包括多西环素加β-内酰胺类抗生素或者单独使用新氟喹诺酮类药物有修正因子予以静脉氟喹诺酮类药物单独治疗或β-内酰胺类抗生素联合静脉或口服的新大环内酯类药物或多西环素无需进入ICU的住院患者

（Ⅲ组患者）第35页/共54页常为老年，存在PRSP或革兰阴性肠杆菌感染的危险因素无需进入89ⅣA组患者可能存在下列一种或多种耐药菌株感染PRSP、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、革兰阴性肠杆菌以及嗜肺军团菌第三代头孢菌素联合大环内酯类药物或新氟喹诺酮类药物静脉治疗需入ICU住院的患者

（ⅣA组－无铜绿假单胞菌的危险）第36页/共54页ⅣA组患者可能存在下列一种或多种耐药菌株感染需入ICU住院的90具有铜绿假单胞菌感染的高危因素结构性肺病、糖皮质激素治疗、近1个月广谱抗生素治疗>7d、营养不良亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦或头孢吡肟+静脉喹诺酮类药物抗铜绿假单胞的β-内酰胺类+氨基糖苷类+喹诺酮类或大环内酯类需入ICU住院的患者

（ⅣB组－有铜绿假单胞菌的危险）第37页/共54页具有铜绿假单胞菌感染的高危因素需入ICU住院的患者

（ⅣB91老年CAP的治疗策略第38页/共54页老年CAP的治疗策略第38页/共54页92老年CAP的治疗策略一旦呼吸道感染发生，快速诊断和立即给与经验合适的治疗，可以降低病死率和缩短住院时间应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药，以确保覆盖到DRSP如有误吸因素，要考虑到厌氧菌感染的可能依据近几年来老年CAP的发展变化，除了十分严重的患者均可采用经验治疗老年患者多合并基础疾病，药物治疗选择时要充分考虑到药物的安全性因素第39页/共54页老年CAP的治疗策略一旦呼吸道感染发生，快速诊断和立即给与93老年CAP的治疗策略近年来许多研究认为单用一种新喹诺酮抗生素如莫西沙星等同或优于β-内酰胺联合大环内酯的治疗提高临床疗效缩短住院时间改善预后第40页/共54页老年CAP的治疗策略近年来许多研究认为单用一种新喹诺酮抗生素94老年CAP的治疗策略对于能够在门诊或社区进行治疗的患者使用新喹诺酮类抗菌药有助于达到该目标生物利用度高，门诊病人可以口服治疗，避免住院药物易于吸收、生物利用度好，适用于序贯治疗，缩短住院时间并减少医疗费用第41页/共54页老年CAP的治疗策略对于能够在门诊或社区进行治疗的患者第4195最近住过院或已住护理院的老年CAP的治疗易发生以下严重肺部感染:多重耐药金黄色葡萄球菌多重耐药肺炎链球菌G-杆菌包括铜绿假单胞菌常并发厌氧菌参与的吸入性肺炎抗菌药的选择与吸入发生环境和患者健康状态有关需选择覆盖G-杆菌和厌氧菌的抗生素第42页/共54页最近住过院或已住护理院的老年CAP的治疗易发生以下严重肺部感96老年CAP的临床研究第43页/共54页老年CAP的临床研究第43页/共54页97CAPRIE（老年CAP的恢复）：

莫西沙星vs.左氧沙星的疗效与安全性前瞻性、双盲、随机、控制研究平均年龄77.4岁静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧沙星序贯治疗7~14天第44页/共54页CAPRIE（老年CAP的恢复）：

莫西沙星vs.左氧沙98CAPRIE结果:

莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星患者百分比(%)总体临床治愈率治疗第3~5天后临床症状消失n=195n=199第45页/共54页CAPRIE结果:

莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星患者百CAPRIE结果:

莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星临床治愈率(%)轻中度CAP65~74岁CAPn=195n=199重度CAP>75岁CAP第46页/共54页CAPRIE结果:

莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星临床治CAPRIE结论新喹诺酮类抗菌药的静脉/口服序贯治疗，对于住院老年CAP患者是安全有效的莫西沙星在治疗老年CAP时，症状及体征恢复速度比左氧沙星更快第47页/共54页CAPRIE结论新喹诺酮类抗菌药的静脉/口服序贯治疗，对于住101莫西沙星

-快速治愈疾病，预防耐药产生快速治愈疾病抗菌谱广，对临床常见致病菌抗菌活性强（包括对内酰胺类和大环内酯类的耐药菌株）抗革兰阳性球菌活性明显增强抗非典型病原体活性显著增强显著增强抗厌氧菌活性保持良好的抗革兰阴性杆菌活性快速杀菌作用广泛渗透到体内多种组织，组织浓度高，有效快速治疗多种疾病第48页/共54页莫西沙星

-快速治愈疾病，预防耐药产生快速治愈疾病第48页/102预防耐药产生，与内酰胺类及大环内酯类无交叉耐药快速杀菌作用广泛渗透到体内多种组织，组织浓度高PK/PD参数好，AUIC值高T>MPC时间长莫西沙星

-快速治愈疾病，预防耐药产生为临床上治疗感染性疾病提供有力选择第49页/共54页预防耐药产生，与内酰胺类及大环内酯类无交叉耐药莫西沙星

-103

患者分