结肠切除术护理查房课件

结肠切除术

护理查房肝脏外科朱海玥

结肠切除术

护理查房朱海玥责任护士汇报病史一般情况和主诉：19床李玉喜，女性，61岁，市医保主诉：下腹部疼痛1月余朱海玥责任护士汇报病史一般情况和主诉：简要病史：患者自诉一月前出现下腹部疼痛,未予诊治,入院前曾于省医院行肠镜检查,提示直乙交界处息肉样隆起。为求明确诊治故于2014年01月07日来我院就诊，以“结肠肿物”收入我科,病程中患者偶有黑便,无发热,无恶心呕吐,无血尿腰痛,食欲不振,精神状态一般,体重减轻约5kg,饮食一般，小便正常。简要病史：患者自诉一月前出现下腹部疼痛,未予诊治,入院前曾于入院查体：T：36.8℃P：80次/分R：18次/分BP：110/80mmHg

实验室检查：总胆红素28.3，其他正常入院查体：

手术及治疗：入院后予完善各项辅助检查，肠道准备就绪后，拟于2014年1月9日行结肠部分切除术

拟于2014-01-14行剖腹探查（结肠部分切除术）2014-01-15电切手术及治疗：护理诊断与问题1.术前护理诊断/问题1)焦虑2)知识缺乏2.术后护理诊断/问题1)低效性呼吸形态2)舒适的改变3)体液失衡4)营养失调5)排尿形态改变6)潜在并发症创口感染、吻合口瘘、出血护理诊断与问题1.术前护理诊断/问题2.术后护理诊断/问题术前护理诊断/问题一、焦虑与环境陌生，担心疾病、手术有关。

预期目标：患者情绪稳定，能配合治疗。

护理措施：

1、热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生。

2、提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。

3、向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。

4、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。

5、适当地向患者及家属介绍相关疾病知识。

效果评价：焦虑减轻术前护理诊断/问题一、焦虑与环境陌生，担心疾病、手术术前护理诊断/问题二.知识缺乏与缺乏疾病、手术相关知识有关。

预期目标：患者对疾病、手术有所了解。

护理措施：

1、根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义和重要性.2、讲解术前准备(如禁食、禁饮、胃肠减压等)及术后注意事项。

3、向患者简明描述手术方式，麻醉方式，消除其恐惧。

4、嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。

效果评价：患者对术前准备及注意事项有所了解，具体病情不详。术前护理诊断/问题二.知识缺乏与缺乏疾病、手术相关知识术后护理诊断/问题一.低效性呼吸形态与术后创口疼痛、全麻有关。

预期目标：患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。

护理措施：

1、术毕返病房后，血氧饱和度监测，氧气吸入，去枕平卧6小时。

2、严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析。

3、观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。

4、定时翻身扣背，指导其有效咳嗽。

5、评估疼痛的程度,观察是否需要止痛药

效果评价：患者呼吸平稳，氧饱和度正常。术后护理诊断/问题一.低效性呼吸形态与术后创口疼痛、术后护理诊断/问题二.舒适的改变

与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。

预期目标：自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。

护理措施：

1、术后6小时去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。

2、如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵），必要时按医嘱使用止吐药。

3、向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。

4、妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。

效果评价：患者诉无恶心、呕吐，创口疼痛缓解。术后护理诊断/问题二.舒适的改变与手术创伤、各种管道限术后护理诊断/问题三.体液失衡与体液大量流失、胃肠减压、腹腔引流有关四.营养失调低于机体需要量与疾病消耗、禁食、消化道功能紊乱等有关

预期目标：提供足够的水和营养物质的摄入，保证机体代谢

护理措施：

1、准确记录24小时出入液量，防止水、电解质失衡。

2、遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液体性质调节滴数。术后护理诊断/问题三.体液失衡与体液大量流失、胃肠减压3、禁食期间采用全胃肠外营养，做好深静脉置管护理，保证输液通畅。

4、恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食。

效果评价：患者出入液量平衡，血电解质正常，体重减轻。3、禁食期间采用全胃肠外营养，做好深静脉置管护理，保术后护理诊断/问题五.排尿形态改变-留置导尿管与手术、麻醉有关。

预期目标：留置导尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常。

护理措施：

1、妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。

2、每周二次更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒，准确记录24小时尿量。

3、保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止泌尿系感染等。

4、恢复进食后鼓励患者多饮水。

5、生命体征稳定后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。

效果评价：留置导尿管拔除，小便自解，无不适。术后护理诊断/问题五.排尿形态改变-留置导尿管与手术、术后护理诊断/问题

六.潜在并发症创口感染、吻合口瘘、出血

预期目标：患者无任何并发症发生。

护理措施：

1、保持引流管通畅，妥善固定，观察引流液的颜色、性质、量的变化，并记录。

2、每天更换引流袋，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口。

3、观察体温变化及局部切口有无红、肿、热、痛。

4、注意观察术后有无吻合口瘘的表现。术后7-10天不可灌肠，以免影响吻合口的愈合。

5、按医嘱使用抗生素，抗生素现配现用。效果评价：体温正常，各引流管均已拔除。术后护理诊断/问题六.潜在并发症创口感染、吻合口术后常见症状护理1、疼痛手术切口所致，可使用持续镇痛泵，疼痛剧烈者可遵医嘱使用杜冷丁等止痛药物。2、发热一般在术后3日内，体温波动在37.5-38.5之间，为术后吸收热，不必紧张，可先用冰袋物理降温或酒精擦浴，如效果均不好，可再用药物进行降温。术后常见症状护理3、腹胀术后肠蠕动未恢复前，肠腔内积气过多可致腹胀，可指导患者以脐中心顺时针方向由内向外按摩腹部，压力应由轻至重。协助患者多翻身活动，必要时使用肛管排气或温盐水灌肠。4、恶心呕吐是由于麻醉药副作用导致，呕吐时协助患者头偏向一侧，防止误吸。严重者遵医嘱给予止吐药。3、腹胀术后肠蠕动未恢复前，肠腔内积气过多可致腹胀，可指5、腹泻术后3日无大便者，或出现便秘，请勿用力及长时间蹲站，防止影响切口愈合。必要时遵医嘱给予缓泻剂。软化大便易排出，排便后清洁外阴及肛门周围的皮肤。6、吻合口瘘与手术缝合技术、肠胀气、肠水肿或肠系膜血管结扎过多有关。如腹部炎症明显，且范围广泛应行腹腔双套管冲洗引流，引流过程中应密切观察引流液的颜色、性质及量。如炎症局限，可将切口缝线拆除几针，放入引流，用非手术疗法待其愈合。5、腹泻术后3日无大便者，或出现便秘，请勿用力及长时间蹲患者需掌握的训练1、深呼吸有助于肺泡扩张，促进气体交换，预防术后肺炎和肺不张。深呼吸运动应先从鼻慢慢深吸气，使腹部隆起，呼气时腹肌收缩，由口慢慢呼出。2、有效咳嗽咳嗽时需双手放在切口两侧，向切口方向按压，以减轻切口张力和振动，使疼痛减轻。在排痰之前，先轻轻咳嗽几次，使痰液松动，再深吸气后用力咳嗽，使痰液顺利排出。患者需掌握的训练1、深呼吸有助于肺泡扩张，促进气体交换，3、翻身手术后在床上做翻身和曲腿活动有助于血液循环防止褥疮，促进胃肠蠕动，减少肠粘连和有利于早期排气，并可减少肺部并发症和下肢静脉血栓形成。4、排便练习绝大多数病人不习惯在床上排便，术后容易发生尿潴留和便秘，尤其是老年男性病人，更易发生尿潴留，因此术前必须进行床上排便练习。3、翻身手术后在床上做翻身和曲腿活动有助于血液循环防止褥5、氧气雾化吸入术后根据情况遵医嘱给予雾化吸入器，用于湿化痰液，促进排痰，防止肺部并发症。5、氧气雾化吸入术后根据情况遵医嘱给予雾化吸入器，用于湿问题：一、如何预防吻合口瘘？二、哪些情况下结肠癌病人需行结肠造瘘术？三、结肠造瘘口(人工肛门）如何护理？问题：一、如何预防吻合口瘘？答：（1）术前进行充分的肠道准备（口服肠道抗生素、灌肠、全肠道灌洗等），可有效减少和避免术中污染、术后感染，有利于吻合口愈合。（2）加强术后观察和护理：

a.积极改善病人营养状况；

b.术后7-10天内忌灌肠，以避免刺激手术伤口和影响吻合口愈合；

c.严密观察病人有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口瘘的症状和体征一、如何预防吻合口瘘？

二、哪些情况下结肠癌病人需行造瘘术？答：一般存在以下三种情况时需行造瘘术：

1、右侧结肠癌作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术，如病人情况不许可先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除；如果癌块不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口。

2、左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道充分准备下，再行二期手术根治性切除。

3、对身体情况差，肿瘤不能切除者，可行姑息性结肠造口。二、哪些情况下结肠癌病人需行造瘘术？三结肠造瘘口(人工肛门）如何护理？答:（1）造口开放前的护理：用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造口，外层敷料渗湿后应及时更换，防止感染。（2）保护腹壁切口。（3）注意观察造口处肠粘膜的血液循环，肠造口有无回缩、出血及坏死；（4）正确使用人工肛门袋，维持造瘘口周围皮肤清洁、干燥且完整：a.正确测量造瘘口大小；b.肛门袋被污染时应及时更换

；（5）使用造口袋后，应观察造口袋内液体的颜色、性质和量，如造口袋内有气体及排泄物，说明肠蠕动恢复，可开始进流质。

三结肠造瘘口(人工肛门）如何护理？

（6）饮食指导：注意个人卫生，防止食物中毒等原因引起腹泻，避免进食过多的粗纤维食物，如笋、芹菜等。忌洋葱、大蒜、豆类、山芋等刺激性气味或胀气的食物，以免造成肠管和造口的梗阻以及频繁使用造口袋引起生活工作的不便。（7）造口处拆线后，每日进行扩肛1次，防止造口狭窄。（8）保护造口周围皮肤，减少肠液的刺激及湿疹的出现，常用氧化锌软膏或防漏膏保护皮肤。（9）帮助病人正视并参与造口的护理。（6）饮食指导：注意个人卫生，防止食物中毒等原因引结肠造瘘袋的使用方法1、底盘上剪孔：

底盘已预先开有一个10mm的孔。根据实际情况，在底盘上剪出适合的造口尺寸和形状的孔。用弯形剪会更易操作。贴底盘前，确保皮肤清洁及干燥。结肠造瘘袋的使用方法1、底盘上剪孔：

底盘已预先开有一2、除去粘贴保护纸：

首先除去粘贴保护纸：用拇指按住粘胶的一边，用另一只手揭开保护纸。

2、除去粘贴保护纸：

首先除去粘贴保护纸：用拇指按住3、贴戴底盘：

将底盘沿着造口适度紧密地贴在皮肤上，由底部开始，用手指紧压一会儿，然后平整地向上使底盘紧贴皮肤。3、贴戴底盘：

将底盘沿着造口适度紧密地贴在皮肤4、装上造口袋(丹麦康乐宝特舒)：

使锁环处于打开状态，从底部开始，手指沿着袋接环外部由下向上将袋子和底盘按紧。当听见轻轻的“咔嗒”一声，说明袋子已安全地装在了底盘上。调整袋子至最佳位置。4、装上造口袋(丹麦康乐宝特舒)：

使锁环处于打开状态，从底5、将袋子与底盘锁住：

然后锁上锁环。当听到“咔嗒”一声，表明袋子已与底盘锁在一起。

5、将袋子与底盘锁住：

然后锁上锁环。当听到“咔嗒”一6、封口条的使用（如何封闭造口袋）：

在将造口袋与底盘锁合使用前，请先撕下一个封口条，把其平贴于距造口袋底部开口0.5cm处；如果第一次没有贴正，请撕下重贴。然后，把贴好的封口条同薄膜一起由身体内侧向上折叠4至5次，再将封口条两端向外反折即可。6、封口条的使用（如何封闭造口袋）：

在将造口袋与底盘7、除去袋子和底盘：

袋子：

⑴用指尖向身体方向轻压小凸耳，即可打开锁环；

⑵在确认锁环被打开后，向上提起造口袋同时将其拉离底盘即可取下造口袋。

底盘：

用一只手按住皮肤，另一只手小心缓慢的自上而下将底盘揭掉。7、除去袋子和底盘：

袋子：

⑴用指尖向身体方向轻压

谢谢！谢谢！一、护理查房（一）定义（二）分类（三）目的及意义（四）内容及要求（五）护理查房的准备（六）护理教学查房程序一、护理查房（一）定义34（一）定义

护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被普遍使用。（一）定义护理查房是护理管理中评价护理程序实施效35（二）分类1、按查房性质分为：业务查房教学查房行政查房2、按护理能力分为护理组长查房护士长查房护理部查房（二）分类1、按查房性质分为：36（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。教学查房：形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实际工作能力。行政查房：是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，37（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之38（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。39（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺利进行。基本用物：查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。专科用物：皮尺、打诊锤用品等。病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。2、入室、出室顺序：入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品40（五）护理查房的准备3、站位：患者右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、其他护士、护生。（五）护理查房的准备3、站位：41（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（二）护理查体的原则（三）护理查体的准备（四）护理查体的方法（五）护理查体的内容（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义42（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。（二）护理查体的原则是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。顺序：上→下、左→右，前→后。原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己43（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。2、环境准备：3、病人准备：4、护士操作前准备：（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压44（四）护理查体的方法1、视诊：最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。内容：患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。（四）护理查体的方法2、触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。①.浅部触诊法：滑行触诊，用于体表病变、关节、软组织、前部血管、神经触诊。（四）护理查体的方法1、视诊：（四）护理查体的方法2、触诊：45（四）护理查体的方法2、触诊：②.深部触诊：深部滑行触诊：放松腹肌，护士并拢2、3、4指逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检查。双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：46（四）护理查体的方法2、触诊：③.深压触诊：以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如阑尾压痛点、胆囊压痛点。④.反跳痛：手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹壁有激惹。（四）护理查体的方法2、触诊：47（四）护理查体的方法2、触诊：⑤.冲击触诊法：四指并拢取70-90°角置于腹壁相应部位上，作数次急速而有力冲击动作，观察腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾触及困难时。（四）护理查体的方法2、触诊：48（四）护理查体的方法3、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心边界大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况。①.间接叩诊法：以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿于体表接触，右手自然弯曲，以中指指端垂直叩击，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均匀适中。（四）护理查体的方法3、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心49（四）护理查体的方法3、叩诊②.直接叩诊法：用右手指掌侧面直接拍击被检查部位，适用于胸腹部面积广泛的病变，如大量胸腹水、气胸等。清音：音调较低、音响较强、震动时间较长的一种叩诊音，是正常肺部的叩诊音。浊音：音调较高、强度较弱、震动持续时间短的一种叩诊音，产生于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊音区。实音：音调较浊音更高、强度更弱、震动持续时间更短的叩诊音，正常情况见于未覆盖肺组织的心脏和肝脏。病理情况见于肺实变和大量胸水。鼓音：音响较清音更强、持续时间更长的音响，见于叩击空腔脏器。正常情况见于胃泡区和腹部，病理情况见于肺内空洞、气胸和气腹。过清音：见于鼓音和清音之间的病态叩诊音，音调较清音低、音响较清音强。临床多见于肺气肿。（四）护理查体的方法3、叩诊50（四）护理查体的方法4、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出的声音，分析判断不同的声音所代表的不同含义。①.直接听诊法；②.间接听诊法（四）护理查体的方法4、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出51（四）护理查体的方法4、听诊：肺部啰音：干啰音：由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音，呼气时最明显，高调干啰音即哮鸣音，低调干啰音即鼾声。局限分布见于支气管内膜结核、支气管异物或肺癌；广泛分布见于慢性踹息型支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。湿罗音：由于吸气时气流通过气道内稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂产生的声音，如开水煮沸时。以吸气末最明显。局限分布见于支扩、肺结核或肺炎；两肺底，见于左心功能不全所致肺淤血、支气管肺炎；两肺满布见于急性肺水肿、严重支气管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔内少量液体起到润滑作用，呼吸时无声响。当胸膜炎症时，纤维素渗出，胸膜表面粗，出现摩擦音，随呼吸出现。见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤等。（四）护理查体的方法4、听诊：52（四）护理查体的方法4、听诊：心脏听诊：舒张期奔马律：心尖部最明显，见于心衰、急性心肌梗死，犹如马奔跑的蹄声，提示心脏功能失去代偿。二尖瓣收缩期吹风样杂音：见于二尖瓣关闭不全二尖瓣舒张期隆隆样杂音：见于二尖瓣狭窄机器样杂音：见于动脉导管未闭。（四）护理查体的方法4、听诊：53（四）护理查体的方法5、嗅诊：利用嗅觉来辨别患者各种气味，判断其健康状况。内容：患者的气味可来自皮肤、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、呕吐物等。（五）护理查体的内容基础检查：一般状况、头颈部、胸腹部、心脏及血管检查。专科检查：骨科专科护理检查、神经系统专科护理检查、眼科专科检查、产科专科检查等。（四）护理查体的方法5、嗅诊：利用嗅觉来辨别患者各种气味，判54肌张力肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。肌张力增高：肌肉坚实，做被动运动阻力增加，见于锥体束或椎体外系损伤肌张力降低：肌肉松软，伸曲其肢体阻力降低，可表现为关节过伸。见于周围神经炎、小脑病变等。神经系统病理性反射Babinski征：患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。见于锥体束损害。Oppenheim征(奥本海姆征):用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。.Gordon征(戈登征):检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。肌张力肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。神经系统病理性反射55脑膜刺激征颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部。若抵抗力增强则为颈强直。Kernig征：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角并保持不变，再用手使病人小腿尽量上抬伸膝，正常可达135°。Brudzinski征：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。脑膜刺激征颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左56结肠切除术

护理查房肝脏外科朱海玥

结肠切除术

护理查房朱海玥责任护士汇报病史一般情况和主诉：19床李玉喜，女性，61岁，市医保主诉：下腹部疼痛1月余朱海玥责任护士汇报病史一般情况和主诉：简要病史：患者自诉一月前出现下腹部疼痛,未予诊治,入院前曾于省医院行肠镜检查,提示直乙交界处息肉样隆起。为求明确诊治故于2014年01月07日来我院就诊，以“结肠肿物”收入我科,病程中患者偶有黑便,无发热,无恶心呕吐,无血尿腰痛,食欲不振,精神状态一般,体重减轻约5kg,饮食一般，小便正常。简要病史：患者自诉一月前出现下腹部疼痛,未予诊治,入院前曾于入院查体：T：36.8℃P：80次/分R：18次/分BP：110/80mmHg

实验室检查：总胆红素28.3，其他正常入院查体：

手术及治疗：入院后予完善各项辅助检查，肠道准备就绪后，拟于2014年1月9日行结肠部分切除术

拟于2014-01-14行剖腹探查（结肠部分切除术）2014-01-15电切手术及治疗：护理诊断与问题1.术前护理诊断/问题1)焦虑2)知识缺乏2.术后护理诊断/问题1)低效性呼吸形态2)舒适的改变3)体液失衡4)营养失调5)排尿形态改变6)潜在并发症创口感染、吻合口瘘、出血护理诊断与问题1.术前护理诊断/问题2.术后护理诊断/问题术前护理诊断/问题一、焦虑与环境陌生，担心疾病、手术有关。

预期目标：患者情绪稳定，能配合治疗。

护理措施：

1、热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生。

2、提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。

3、向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。

4、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。

5、适当地向患者及家属介绍相关疾病知识。

效果评价：焦虑减轻术前护理诊断/问题一、焦虑与环境陌生，担心疾病、手术术前护理诊断/问题二.知识缺乏与缺乏疾病、手术相关知识有关。

预期目标：患者对疾病、手术有所了解。

护理措施：

1、根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义和重要性.2、讲解术前准备(如禁食、禁饮、胃肠减压等)及术后注意事项。

3、向患者简明描述手术方式，麻醉方式，消除其恐惧。

4、嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。

效果评价：患者对术前准备及注意事项有所了解，具体病情不详。术前护理诊断/问题二.知识缺乏与缺乏疾病、手术相关知识术后护理诊断/问题一.低效性呼吸形态与术后创口疼痛、全麻有关。

预期目标：患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。

护理措施：

1、术毕返病房后，血氧饱和度监测，氧气吸入，去枕平卧6小时。

2、严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析。

3、观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。

4、定时翻身扣背，指导其有效咳嗽。

5、评估疼痛的程度,观察是否需要止痛药

效果评价：患者呼吸平稳，氧饱和度正常。术后护理诊断/问题一.低效性呼吸形态与术后创口疼痛、术后护理诊断/问题二.舒适的改变

与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。

预期目标：自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。

护理措施：

1、术后6小时去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。

2、如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵），必要时按医嘱使用止吐药。

3、向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。

4、妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。

效果评价：患者诉无恶心、呕吐，创口疼痛缓解。术后护理诊断/问题二.舒适的改变与手术创伤、各种管道限术后护理诊断/问题三.体液失衡与体液大量流失、胃肠减压、腹腔引流有关四.营养失调低于机体需要量与疾病消耗、禁食、消化道功能紊乱等有关

预期目标：提供足够的水和营养物质的摄入，保证机体代谢

护理措施：

1、准确记录24小时出入液量，防止水、电解质失衡。

2、遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液体性质调节滴数。术后护理诊断/问题三.体液失衡与体液大量流失、胃肠减压3、禁食期间采用全胃肠外营养，做好深静脉置管护理，保证输液通畅。

4、恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食。

效果评价：患者出入液量平衡，血电解质正常，体重减轻。3、禁食期间采用全胃肠外营养，做好深静脉置管护理，保术后护理诊断/问题五.排尿形态改变-留置导尿管与手术、麻醉有关。

预期目标：留置导尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常。

护理措施：

1、妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。

2、每周二次更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒，准确记录24小时尿量。

3、保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止泌尿系感染等。

4、恢复进食后鼓励患者多饮水。

5、生命体征稳定后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。

效果评价：留置导尿管拔除，小便自解，无不适。术后护理诊断/问题五.排尿形态改变-留置导尿管与手术、术后护理诊断/问题

六.潜在并发症创口感染、吻合口瘘、出血

预期目标：患者无任何并发症发生。

护理措施：

1、保持引流管通畅，妥善固定，观察引流液的颜色、性质、量的变化，并记录。

2、每天更换引流袋，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口。

3、观察体温变化及局部切口有无红、肿、热、痛。

4、注意观察术后有无吻合口瘘的表现。术后7-10天不可灌肠，以免影响吻合口的愈合。

5、按医嘱使用抗生素，抗生素现配现用。效果评价：体温正常，各引流管均已拔除。术后护理诊断/问题六.潜在并发症创口感染、吻合口术后常见症状护理1、疼痛手术切口所致，可使用持续镇痛泵，疼痛剧烈者可遵医嘱使用杜冷丁等止痛药物。2、发热一般在术后3日内，体温波动在37.5-38.5之间，为术后吸收热，不必紧张，可先用冰袋物理降温或酒精擦浴，如效果均不好，可再用药物进行降温。术后常见症状护理3、腹胀术后肠蠕动未恢复前，肠腔内积气过多可致腹胀，可指导患者以脐中心顺时针方向由内向外按摩腹部，压力应由轻至重。协助患者多翻身活动，必要时使用肛管排气或温盐水灌肠。4、恶心呕吐是由于麻醉药副作用导致，呕吐时协助患者头偏向一侧，防止误吸。严重者遵医嘱给予止吐药。3、腹胀术后肠蠕动未恢复前，肠腔内积气过多可致腹胀，可指5、腹泻术后3日无大便者，或出现便秘，请勿用力及长时间蹲站，防止影响切口愈合。必要时遵医嘱给予缓泻剂。软化大便易排出，排便后清洁外阴及肛门周围的皮肤。6、吻合口瘘与手术缝合技术、肠胀气、肠水肿或肠系膜血管结扎过多有关。如腹部炎症明显，且范围广泛应行腹腔双套管冲洗引流，引流过程中应密切观察引流液的颜色、性质及量。如炎症局限，可将切口缝线拆除几针，放入引流，用非手术疗法待其愈合。5、腹泻术后3日无大便者，或出现便秘，请勿用力及长时间蹲患者需掌握的训练1、深呼吸有助于肺泡扩张，促进气体交换，预防术后肺炎和肺不张。深呼吸运动应先从鼻慢慢深吸气，使腹部隆起，呼气时腹肌收缩，由口慢慢呼出。2、有效咳嗽咳嗽时需双手放在切口两侧，向切口方向按压，以减轻切口张力和振动，使疼痛减轻。在排痰之前，先轻轻咳嗽几次，使痰液松动，再深吸气后用力咳嗽，使痰液顺利排出。患者需掌握的训练1、深呼吸有助于肺泡扩张，促进气体交换，3、翻身手术后在床上做翻身和曲腿活动有助于血液循环防止褥疮，促进胃肠蠕动，减少肠粘连和有利于早期排气，并可减少肺部并发症和下肢静脉血栓形成。4、排便练习绝大多数病人不习惯在床上排便，术后容易发生尿潴留和便秘，尤其是老年男性病人，更易发生尿潴留，因此术前必须进行床上排便练习。3、翻身手术后在床上做翻身和曲腿活动有助于血液循环防止褥5、氧气雾化吸入术后根据情况遵医嘱给予雾化吸入器，用于湿化痰液，促进排痰，防止肺部并发症。5、氧气雾化吸入术后根据情况遵医嘱给予雾化吸入器，用于湿问题：一、如何预防吻合口瘘？二、哪些情况下结肠癌病人需行结肠造瘘术？三、结肠造瘘口(人工肛门）如何护理？问题：一、如何预防吻合口瘘？答：（1）术前进行充分的肠道准备（口服肠道抗生素、灌肠、全肠道灌洗等），可有效减少和避免术中污染、术后感染，有利于吻合口愈合。（2）加强术后观察和护理：

a.积极改善病人营养状况；

b.术后7-10天内忌灌肠，以避免刺激手术伤口和影响吻合口愈合；

c.严密观察病人有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口瘘的症状和体征一、如何预防吻合口瘘？

二、哪些情况下结肠癌病人需行造瘘术？答：一般存在以下三种情况时需行造瘘术：

1、右侧结肠癌作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术，如病人情况不许可先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除；如果癌块不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口。

2、左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道充分准备下，再行二期手术根治性切除。

3、对身体情况差，肿瘤不能切除者，可行姑息性结肠造口。二、哪些情况下结肠癌病人需行造瘘术？三结肠造瘘口(人工肛门）如何护理？答:（1）造口开放前的护理：用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造口，外层敷料渗湿后应及时更换，防止感染。（2）保护腹壁切口。（3）注意观察造口处肠粘膜的血液循环，肠造口有无回缩、出血及坏死；（4）正确使用人工肛门袋，维持造瘘口周围皮肤清洁、干燥且完整：a.正确测量造瘘口大小；b.肛门袋被污染时应及时更换

；（5）使用造口袋后，应观察造口袋内液体的颜色、性质和量，如造口袋内有气体及排泄物，说明肠蠕动恢复，可开始进流质。

三结肠造瘘口(人工肛门）如何护理？

（6）饮食指导：注意个人卫生，防止食物中毒等原因引起腹泻，避免进食过多的粗纤维食物，如笋、芹菜等。忌洋葱、大蒜、豆类、山芋等刺激性气味或胀气的食物，以免造成肠管和造口的梗阻以及频繁使用造口袋引起生活工作的不便。（7）造口处拆线后，每日进行扩肛1次，防止造口狭窄。（8）保护造口周围皮肤，减少肠液的刺激及湿疹的出现，常用氧化锌软膏或防漏膏保护皮肤。（9）帮助病人正视并参与造口的护理。（6）饮食指导：注意个人卫生，防止食物中毒等原因引结肠造瘘袋的使用方法1、底盘上剪孔：

底盘已预先开有一个10mm的孔。根据实际情况，在底盘上剪出适合的造口尺寸和形状的孔。用弯形剪会更易操作。贴底盘前，确保皮肤清洁及干燥。结肠造瘘袋的使用方法1、底盘上剪孔：

底盘已预先开有一2、除去粘贴保护纸：

首先除去粘贴保护纸：用拇指按住粘胶的一边，用另一只手揭开保护纸。

2、除去粘贴保护纸：

首先除去粘贴保护纸：用拇指按住3、贴戴底盘：

将底盘沿着造口适度紧密地贴在皮肤上，由底部开始，用手指紧压一会儿，然后平整地向上使底盘紧贴皮肤。3、贴戴底盘：

将底盘沿着造口适度紧密地贴在皮肤4、装上造口袋(丹麦康乐宝特舒)：

使锁环处于打开状态，从底部开始，手指沿着袋接环外部由下向上将袋子和底盘按紧。当听见轻轻的“咔嗒”一声，说明袋子已安全地装在了底盘上。调整袋子至最佳位置。4、装上造口袋(丹麦康乐宝特舒)：

使锁环处于打开状态，从底5、将袋子与底盘锁住：

然后锁上锁环。当听到“咔嗒”一声，表明袋子已与底盘锁在一起。

5、将袋子与底盘锁住：

然后锁上锁环。当听到“咔嗒”一6、封口条的使用（如何封闭造口袋）：

在将造口袋与底盘锁合使用前，请先撕下一个封口条，把其平贴于距造口袋底部开口0.5cm处；如果第一次没有贴正，请撕下重贴。然后，把贴好的封口条同薄膜一起由身体内侧向上折叠4至5次，再将封口条两端向外反折即可。6、封口条的使用（如何封闭造口袋）：

在将造口袋与底盘7、除去袋子和底盘：

袋子：

⑴用指尖向身体方向轻压小凸耳，即可打开锁环；

⑵在确认锁环被打开后，向上提起造口袋同时将其拉离底盘即可取下造口袋。

底盘：

用一只手按住皮肤，另一只手小心缓慢的自上而下将底盘揭掉。7、除去袋子和底盘：

袋子：

⑴用指尖向身体方向轻压

谢谢！谢谢！一、护理查房（一）定义（二）分类（三）目的及意义（四）内容及要求（五）护理查房的准备（六）护理教学查房程序一、护理查房（一）定义90（一）定义

护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被普遍使用。（一）定义护理查房是护理管理中评价护理程序实施效91（二）分类1、按查房性质分为：业务查房教学查房行政查房2、按护理能力分为护理组长查房护士长查房护理部查房（二）分类1、按查房性质分为：92（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。教学查房：形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实际工作能力。行政查房：是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，93（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之94（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。95（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺利进行。基本用物：查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。专科用物：皮尺、打诊锤用品等。病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。2、入室、出室顺序：入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品96（五）护理查房的准备3、站位：患者右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、其他护士、护生。（五）护理查房的准备3、站位：97（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（二）护理查体的原则（三）护理查体的准备（四）护理查体的方法（五）护理查体的内容（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义98（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。（二）护理查体的原则是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。顺序：上→下、左→右，前→后。原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己99（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。2、环境准备：3、病人准备：4、护士操作前准备：（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压100（四）护理查体的方法1、视诊：最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。内容：患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。（四）护理查体的方法2、触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。①.浅部触诊法：滑行触诊，用于体表病变、关节、软组织、前部血管、神经触诊。（四）护理查体的方法1、视诊：（四）护理查体的方法2、触诊：101（四）护理查体的方法2、触诊：②.深部触诊：深部滑行触诊：放松腹肌，护士并拢2、3、4指逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检查。双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：102（四）护理查体的方法2、触诊：③.深压触诊：以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如阑尾压痛点、胆囊压痛点。④.反跳痛：手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹壁有激惹。（四）护理查体的方法2、触诊：103（四）护理查体的方法2、触诊：⑤.冲击触诊