新农合医疗服务行为监管常见违规问题课件

新农合医疗服务行为监管省卫生计生委基层卫生处2016.05常见医疗服务违规问题1.过度用药31.1超疗程、剂量、范围用药超疗程、超剂量、未优先选择甲类药物（用药档次过高偏贵）抗菌药物中成药辅助药物重复使用功能相同或类似的药物营养支持药物抗菌药物，麻醉药免疫制剂活血化瘀中成药（一）过度医疗1.过度用药41.1超疗程、剂量、范围用药过度联合应用中成药（活血化瘀药）三联、四联甚至更多用药更换药品无时间间隔，病程无分析。《中成药临床应用指导原则》明确指出：多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则，功能相同或基本相同的中成药原则上不易叠加使用。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。某医院一冠心病患者输液加口服，同时应用25种药品，其中包括灯盏花素片、复方血栓通片、脑心通丸、醒脑静注射液、血塞通注射液、血塞通颗粒等活血化瘀中成药（一）过度医疗1.过度用药51.2滥用营养药等辅助药物（一）过度医疗一些医院在患者营养中等、无进食障碍的情况下，给予氨基酸、维生素等营养药物。小手术住院期间普遍应用水溶性维生素、脂溶性维生素、复方氨基酸医院使用金额靠前的往往不是治疗药物麻醉药滥用：某医院，先心手术，总费用26249元，2个小时手术，手术过程顺利，用13种麻醉药，费用4077.67元。1.过度用药7

1.3无指征用药

主要体现在营养支持药物、促进细胞神经修复药物（奥拉西坦）、中成药，预防性用药集中表现在应用质子泵抑制剂（兰索拉唑）预防应激性溃疡、肿瘤化疗辅助用止吐药物（托烷司琼）应用在预防全麻术后止吐方面。如：某医院肛肠科阑尾炎、痔疮、肛裂等手术预防性应用兰索拉唑、泮托拉唑（一）过度医疗1.过度用药81.4超目录限定用药新农合报销药物目录对部分药品的适应范围和使用指征进行了明确限定如哌拉西林他唑巴坦，限重度感染果糖、转化糖、转化糖电解质限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者（一）过度医疗2.过度诊疗

92.1过度检查

（一）过度医疗个别医院在患者入院后进行与疾病不相关检查、频繁检查、重复检查或应用高端检验方法等。电化学发光法过度使用杀菌型超声耦合剂打包检查阑尾炎切除术中脑电监测2.过度诊疗

10（一）过度医疗2.1过度检查

某医院一不完全性肠梗阻患者住院10天内，行常规心电图检查2次、心室晚电位1次、心率变异性分析1次、同步十二导联动态心电图1次、彩超常规1次、颅内段血管彩超1次、颈部血管彩超1次、双肾及肾血管彩超1次、心脏彩超2次。1112住院号出院诊断名称项目名称数量（次）总金额*室间隔缺损快速干式生化分析47752*室间隔缺损全血干式血气及离子分析504500*室间隔缺损血气测试片4222.6*室间隔缺损进口血气测试片433160.5*室间隔缺损全血乳酸测试461196某医院，先心手术，总费用40000元，血气测试及血气测试片费用9831.1元，同级别医院该项检查平均费用1500元。132.2过度治疗

一些医院的治疗超过患者疾病的治疗需要、扩大治疗范围或者超疗程用药，而给病人造成不必要的痛苦与经济上的浪费。（一）过度医疗

2.过度诊疗

142.2过度治疗

某医院星状神经节阻滞治疗慢性肾炎280元*22次，非常规治疗手段，应门诊治疗，不应由新农合支付。如某患者住院52天，雾化吸入共计1482次，平均每天达28.5次。（一）过度医疗

2.过度诊疗

152.2过度治疗过度使用理疗、康复和中医项目部分医院在开展理疗、康复、中医项目时，同时使用七、八个甚至十几个项目，其中包含部分不必要的同类同质项目，还有个别医院存在无指征应用康复项目问题。某县级精神病医院对所有病人每天实施针刺治疗，最多的连续针刺60多天。（一）过度医疗2.过度诊疗

16国家基本医疗保障医疗康复项目1718该患者应用了低频脉充电治疗等11种治疗项目和训练。该院申诉称“每个项目平均30分钟，每天10个项目，大约需5个小时，故白天能完成当日的治疗。”192.3过度使用高值耗材个别医生或医院，过度追求新技术、新疗法及高档耗材、药品，造成农合资金极大浪费。如：缝合器、闭合器、吻合器、钉仓、钛夹、手术特殊缝针、止血纱布、止血海绵、胶原蛋白粘合剂、医用生物膜、手术缝线、防粘连材料、导管、应用昂贵“肿瘤热灌注套管”等。（一）过度医疗2.过度诊疗

（二）违规收费201.分解收费、重复收费等

抗肿瘤化学药物配置收静脉注射费清创缝合收麻醉费一次性导尿又收留置导尿经血管介入诊疗收局部麻醉X线造影收造影剂过敏试验气管切开护理收吸痰护理心电监护收指脉氧监测

（二）违规收费211.分解收费、重复收费等

医疗服务价格明确规定：1).经同一切口进行的两种不同疾病的手术，其中另一手术按50%加收；2).经两个切口的两种不同疾病的手术，按手术标准分别计价；3).同一手术项目中两个以上切口的手术，按30%加收(凡使用XX镜实施的手术除外)4).双侧器官同时实行的手术，在相应单侧手术收费基础上加收50%。以上四种情况，麻醉费不再另外加收。

（二）违规收费221.分解收费、重复收费等

乳腺肿物切除术计价单位为单侧，例如双侧多发性乳房纤维瘤，收费应按双侧计价（双侧器官同时实施手术，按50%加收）应收1.5手术费用，而某病例切除了双侧共5处，按数收3个手术费用单胎顺产接生（含产程观察、胎心音监测、会阴裂伤修补及侧切）收电子胎心音监测、阴道裂伤缝合术；卵巢切除术收取剖腹探查术费用。232.多收费

（二）违规收费部分医院存在违反“计入不记出”规定，出院日收取护理费、床位费、医疗废物处置费等。某翼状胬肉患者使用大换药一次，次日小换药两次。某患者住院15天，费用清单显示床位费、护理费、住院诊查费及医疗废物处置费均按17天收取。

5.串换项目收费243.自立项目收费医院以“除规定外报销材料”名义向患者收取费用，未列出具体材料费项目名称。4.无医嘱收费收取患者费用不开具医嘱。

（二）违规收费某医院病房紫外线消毒收取红外线照射费用。1.降低住院标准25少数医院为创收将本可在门诊治疗的患者收住入院，既浪费了新农合基金，又增加了患者的经济负担。如一些医院大量收治“脑动脉硬化”、“脑梗塞”后遗症、“冠心病”等患者，但查看病人或住院病历，均为不需住院的门诊患者。（三）入出院标准掌握不严格261.降低住院标准2.分解住院部分医院存在分解住院现象，最多每月住院次数达4次，甚至入院后重复进行入院常规检查，人为降低了患者的实际补偿比例，增加了患者的医疗费用负担。

（三）入出院标准掌握不严格271.降低住院标准1.无指征住院个别医疗机构存在无指征住院现象。如不需要治疗的乙肝病毒携带者住院治疗，存在恶意套取新农合资金嫌疑。

（四）涉嫌套取农合基金281.降低住院标准2.开放床位与实际占用情况不符涉嫌挂床或套取新农合基金某乡卫生院一年内住院总人数为1878人、总住院天数为13665天，人均住院天数为7天/人，该院核实床位30张，而该院平均每床年实际占用天数高达456天某民营医院医院实有床位33张，在院病历有25份，铺设被褥的床位14张，我们在病房见到的患者只有6名

（四）涉嫌套取农合基金291.降低住院标准3.制作虚假账簿个别定点医疗机构住院总收入与新农合报销总额不符，单位会计收入小于新农合报销总费用，存在弄虚作假套取新农合基金嫌疑。某民营医院2014年1-5月参合患者住院总费用57.3万元，该单位会计账簿显示同期住院收入仅18.6万元，两项比对相差38.7万元。

（四）涉嫌套取农合基金301.降低住院标准4.虚造病例虚造住院天数某医院抽查病历显示患者住院40-50余天，但电话随访或走访多例患者，发现仅住院15-20天。虚造费用清单

（四）涉嫌套取农合基金序号医保范围项目类型项目名称单位单价次数天数数量总金额自费金额49保内诊疗中药热奄包治疗每个部位17.0016142424114.000.0050保内诊疗中医定向透药疗法部位17.0016163445848.000.0051保内诊疗电针二个穴位26.0016163448944.000.0052保内诊疗灸法次26.001616862236.000.0053保内诊疗膝关节骨性关节炎推拿治疗次30.001616862580.000.0054保内诊疗关节腔灌注治疗次34.0011134.009.0055保内诊疗其他推拿治疗次25.001616862150.000.0056保内诊疗中药硬膏热贴敷治疗次36.001616863096.000.00某股骨头坏死患者住院费用汇总清单（部分）321.降低住院标准5.模板化病历个别医院或科室住院病历格式化、模板化。除患者基本信息外，病历描述、诊断、检验项目甚至结果、治疗、术式等雷同，涉嫌伪造病历。如某民营医院病历所有白内障病人的医疗总费用均为799.29元，且每个病人各项化验指标数值雷同。

（四）涉嫌套取农合基金331.降低住院标准6.虚假宣传零收费“慈善机构”、“公益基金”项目援助

（四）涉嫌套取农合基金

（五）其他341.不严格执行新农合政策不严格执行新农合重大疾病、按病种（分组）付费等政策，增加农民看病负担不入径（如：符合走重大疾病临床路径的无合理理由不按规定执行）出径率高（无合理理由中途退出）不入径的住院总费用高，实际住院补偿比低，过度医疗现象多

（五）其他352.医疗文书不规范

少数医院存在病历书写不完善、病程记录和检查报告单无签字、术前无患者或家属签字、手术记录不完善、无检查报告单、中医治疗项目未注明穴位、部位以及康复、理疗项目无治疗单及疗效评定记录等问题。一些乡镇卫生院和民营医院的病历只有首页，无病程记录，且患者联系方式等基本信息项目填写不全。

（五）其他363.签字告知制度不完善

签字告知制度执行不到位非正常转诊目录外药品、诊疗项目和超限价耗材

（五）其他374.财务管理混乱

各项财务报表混乱，甚至不提供药品、耗材出入库记录不全

（五）其他385.参合身份核查不严冒名顶替，借证住院造成新农合基金损失的，将全额拒付该参合人员的住院医疗费用原因分析政策层面补偿比例提高—刺激医疗消费需求便民措施--即时结报监管层面新农合管理部门监管力量薄弱个别地方合管办不作为医疗机构趋利行为基层医疗机构医业务水平不足服务违规处罚处罚依据河南省新型农村合作医疗服务违规行为处理规定河南省新型农村合作医疗基金运行监管违规违纪责任追究暂行办法河南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法（修订）新农合定点医疗机构服务协议全额拒付违规部分医疗费用全额拒付当次住院的新农合补偿费用全额拒付当次住院医疗费用约谈定点医疗机构主要负责人形式予以警示，限期整改，并对定点医疗机构进行通报批评可视情节轻重给予暂停3-6个月即时结报服务、暂停3-6个月新农合定点资格或终止协议处罚方式违规行为责任人为医务人员的，应视情节轻重，给予警告、暂停3个月至1年以下新农合服务资格处理，并根据《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规规定给予相应处罚。违规行为责任人为国家工作人员的，应按有关规定提出行政处分建议；违规行为责任人为聘用工作人员的，聘用单位视情节轻重给予相应处分，直至解除聘用关系；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。处罚方式继续深入开展新农合政策落实监管年活动监管日常化、制度化，不能“一阵风”督导检查要通过指标监测、补偿方案调整等情况找准重点，不能“一刀切”落实责任追究，不能“走过场”总体要求—集中整治各级新农合管理、经办机构和定点医疗机构政策落实方面存在的问题以“推进政策落实、提升保障水平”为目标以协议管理为基础以加强服务监管、强化责任追究为重点以网络监控和智能审核为支撑整体架构接口数据标化医院新农合业务系统数据标化新农合监管平台事前提醒/事中监督事后审核分析智能审核即时业务数据审核结果结算业务数据分析结果智能审核系统建设工作方案省级库保险公司初审业务系统发送审核回执县合管办复审结束涉嫌违规医疗机构自查不违规管理端智能审核业务流程B、C级规则A级规则审核引擎县合管办（保险公司）确认提交申诉意见确认违规处罚截至目前，医院端和管理端共有规则31条，包含第一批规则16条，第二批规则15条；其中医院端30条，管理端30条。规则依据主要为新农合药品目录和《豫卫基层〔2015〕8号》。A级为违规行为明确，无需人工核查的；B级为可疑程度较高，人工核查难度较小的；C级为可疑度较低，或涉及问题较复杂，核查难度较高的。审核规则河南省第一批智能审核规则

规则类别规则分类规则名称规则描述审核级别药品类临床药品单次就诊药品疾病禁忌使用不适用（禁用）于某些疾病或症状的药品A临床药品单次住院超适应症用药使用与诊断疾病不相关或低相关药品A临床药品单次就诊患者用药性别禁忌使用异性专用的治疗性药物A临床药品住院当次同类药品重复同一天开具两种同类且药理作用相似的药品（当天换药情况除外）B临床药品单次就诊儿童用药禁忌使用不适用（禁用）于儿童（含婴幼儿、新生儿）人群的药品A临床药品单次就诊老年患者用药禁忌使用不适用（禁用）于老年人群的药品A临床药品住院单日药品配伍禁忌住院期间单日（连续2天以上）开具存在配伍禁忌的两种药品A药品类新农合药物目录限艾滋病病毒感染以新农合基金支付超出对应限定条件的药品A新农合药物目录限肝癌以新农合基金支付超出对应限定条件的药品A新农合药物目录限牛皮癣以新农合基金支付超出对应限定条件的药品A新农合药物目录限佝偻病以新农合基金支付超出对应限定条件的药品A新农合药物目录限食管癌以新农合基金支付超出对应限定条件的药品A新农合药物目录中药饮片单味不予支付以新农合基金支付超出对应限定条件的药品A新农合药物目录中药饮片单复方均不予支付以新农合基金支付超出对应限定条件的药品A新农合药物目录限儿童以新农合基金支付超出对应限定条件的药品A诊疗类临床诊疗单次就诊限儿童使用诊疗项目就诊时成人使用儿童专用的诊疗项目A河南省第二批智能审核规则规则类别规则分类规则名称规则描述审核级别诊疗类新农合诊疗目录乙型肝炎五项高端检验方法使用限制乙型肝炎五项（250403097）使用酶联免疫吸附法阳性者，方可使用化学发光法、电化学发光法、微粒子发光法、联合试验等高端检验方法。A新农合诊疗目录丙型肝炎抗体测定高端检验方法使用限制丙型肝炎抗体测定（250403014）使用酶联免疫吸附法阳性者，方可使用化学发光法、电化学发光法、微粒子发光法、联合试验等高端检验方法。A新农合诊疗目录梅毒螺旋体特异性抗体测定高端检验方法使用限制梅毒螺旋体特异性抗体测定（2504030531）使用酶联免疫吸附法阳性者，方可使用化学发光法、电化学发光法、微粒子发光法、联合试验等高端检验方法。A新农合诊疗目录人免疫缺陷病毒抗体测定高端检验方法使用限制人免疫缺陷病毒抗体测定（2504030190）使用酶联免疫吸附法阳性者，方可使用化学发光法、电化学发光法、微粒子发光法、联合试验等高端检验方法。A药品类临床药品中成药祛瘀剂联用限制同一住院日，中成药祛瘀剂同时使用不得超过3种（含3种）。B新农合药物目录预防性应用质子泵抑制剂纳入新农合乙类报销范围的质子泵抑制剂（埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑的口服及注射剂型）均不得作为预防性用药。A新农合药物目录质子泵抑制剂二线用药限制纳入新农合乙类报销范围的质子泵抑制剂（埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑的口服及注射剂型）作为治疗用药时限二线使用。A新农合药物目录果糖注射液使用限制限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者A新农合药物目录转化糖注射液使用限制限因胰岛素抵抗无法使用葡萄