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文档简介

睡眠障碍义诊登记表（辣爸当家）姓名性别1男口2女口出生日期年月日身份证号码民族1汉族口2少数民族口联系电话职业现状□难以入睡口易醒，早醒口梦后难眠口彻夜不眠口夜间醒来次数多□日间困倦口长期失眠。就医情况检验检查情况现病史（既往史）家庭住址区、县（市）街道（乡镇）社区（村）紧急联系人姓名性别关系联系方式家庭住址睡眠质量调查问卷表1：晚上您一般几点睡觉？□22:00前□22:00-24：002：您在睡觉前的一小时内，一般都在做什么？（多选）口□□□□加班工作/学习看电视看书/看报玩手机/聊天其他□□24:00-2:002:00以后□10分钟以内□4小时以下3：您进入睡眠状态需要多10-30分钟4:您平均每天睡觉的时□4~6小时久？□长？□6-8小时30分钟以上□□8小时以上口几乎不失眠□偶尔5：您失眠的频率是？口偶尔失眠6：您是否会夜间醒来？口经常□经常失眠□每晚□连续失眠，睡眠障碍□从无

7：您感觉您的睡眠时间？□足够轻微不足显著不足严重不足8：您对您的睡眠质量满意吗？□□轻微不满□显著不满n非常不满9：您觉得您白天的身体功能，如体力，精力，注意力和记忆力如何？□很好或者足够轻微不足显著不足严重不足10：您白天会思睡吗？不会轻微思睡显著思睡严重思睡11：针对失眠，您有采取过那些措施？（多选）n看医生/吃药做助睡眠的事（如适当运动）吃助睡眠的食品（如喝热牛奶）采用睡眠仪等辅助手段口其他不采取任何措施12：您的熬夜频率是？每周1-2次每周3-4次几乎天天n从不熬夜极其特殊情况下会熬夜13：您有以下哪些睡眠问题？（多选）多梦/噩梦入睡困难（入睡时间〉30分钟习惯性熬夜晚睡周末等时间赖床/起不来睡眠作息不规律白天容易犯困/没精神深睡时间太短睡眠时长不够（小于6小时）睡眠浅/易被惊醒（整夜觉醒次数22次）失眠（入睡困难，睡眠质量下降和睡眠时间减少）口其他14：您认为造成失眠最主要的原因是？（多选）工作/生活压力大作息不规律n温度/噪音等环境因素饮食问题（如喝咖啡等）习惯性晚睡/缺乏改变动力白天不自由，晚上报复性熬夜身体/心理病痛影响睡眠胡思乱想/孤独感其他15：您长期睡不好带来的影响有？（多选）白天易疲劳记忆力减退、免疫力下降头疼、头晕、胸闷皮肤易衰老、长痘、体重增加脱发、白发情绪波动较大、焦虑、抑郁注意力不集中、

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