急性缺血性卒中的早期判断和处理课件

急性缺血性卒中的早期判断和处理急性缺血性卒中的早期判断和处理急性缺血性卒中的早期判断和处理急性缺血性脑卒中的早期判断和处理2目录4脑血管病的概述1235脑梗死诊疗的质控要求急诊患者的判断急诊患者的处理缺血性脑卒中的溶栓3作文教学,其目的是培养学生用语言文字概括社会生活的能力,要达此目的,就应注重训练学生的抽象能力、透视能力、迁移能力和优选能力。因此,要和学生的实际相结合,和积学相结合,和教材相结合,和评改相结合。一、和积学相结合积学,就是积累知识。古人有云:“读书破万卷,下笔如有神。”笔者的经验证明,作文好的学生都有浓厚的阅读兴趣。在教学中,除了应要求学生读教材外,还应充分利用学校的图书馆、阅览室,以保证每天有1000字左右的阅读量。此外,教师还应指定优秀的章节让学生背诵,要求学生每学期至少背诵20篇文章。朱熹说:“问渠哪得清如许,为有源头活水来。”读书就是获取源头活水,就是知识的输入。学生在作文中尽情表达的时候,通常会遇到一个问题,即作文语言和大脑思维不统一,具体表现在辞不达意,病句多,条理不清等方面。这样,虽然作文内容不错,但是不能够通顺、准确地表达,就会影响作文的整体质量。出现这些问题的原因是语言的表达没有跟上思维的发展变化,或者思维还没有理清,仍然处于混乱状态。特别是农村的学生,这一表现尤为明显,他们往往口里怎么说,笔下就怎么写。如有的学生把电视机遥控器上的按钮、按键写成“摁的”、“那个白色的东西”。有的学生写出了“我经常文质彬彬地向老师请教问题”这样的句子,都属于这方面的问题。而要想准确地描写人物心理、事物关系,就更需要扎实的语言功底了。因此,可以让学生准备一个笔记本,以及时摘录学习过程中遇到的好词好句,也可用来抒写自己平时的内心感受,老师、家长应定期检查、辅导。这样一方面丰富了学生的语言积累,一方面也训练了语言和思维的同步发展,时间一长,自然而然地就提升了作文水平。二、和学生实际相结合透视能力,是一种透过现象看本质的能力。这种能力,要准确、深刻而独到。也就是语言中的切中肯綮,不人云亦云,能独抒己见。在教学过程中,可以结合教材内容,设计一些小问题,以激发出学生思维的火花;也可评论影视作品中的人物、社会热点问题或者对某首歌曲的看法。要求学生在谈论时要中心明确,有理有据,议论要切中实质。设计时,可以搜索一些新颖、贴近学生生活实际的作文题目,以激发兴趣,引导学生表达,从而激起学生内在的驱动力。生活是丰富多彩的,每个人在生活中都会有自己的喜好爱憎,都会有自己的情感体验,处于少年儿童时期的学生们尤其如此,他们对生活中的人和事有着更直接、更感性的反应。过年、过生日、农村里唱戏,最喜欢的人、最生气的事、最难忘的经历,等等,这些都是学生们乐于谈论的话题,通过恰当的作文题目设计可以激发学生们对作文的兴趣,引发他们表达的欲望。恰当的题目设计就像一条小船,会把他们的思维带入大海,让他们尽情飞驶。因此,要用兴趣去引导学生说出自己的心里话,表现他们真实的生活,表达他们真实的情感。他们的表达也许会有些幼稚,但却是作文这片园地里最好的萌芽。“我手写我口”是写作的最高境界,也是写作的基本要求。在设计学生作文题目的时候,应抛弃一些重复的题目,搜索一些贴近学生生活的陌生的作文题目,使他们更乐意表达,勇于表达。如“我的秘密”“让我(感动、伤心、高兴、烦恼……)的一件事”、“我的快乐生日”、“我看不惯的行为”、“假如我没有烦恼”,等等。这种训练,能使学生克服噙着冰块化不出水的毛病,解决明于心而不名于口的矛盾,同时也训练了学生透过现象看本质的能力,使之思维敏捷,方向明确。三、由形化意、由意化文的能力训练由形化意、由意化文的能力训练就是抽象能力。日本作家小林多喜二说:“把大大小小深的、浅的、迟钝的、无数的经验选择取舍,重新组织,把它镶到艺术的画框里去。”这个“镶”把抽象能力说得十分形象,从总体上看,也就是意到笔随的能力。训练这种能力,最有效的方法是写“日记”。要记“日记”,就得观察,得思考,得记录;天天坚持,锲而不舍,这样意到笔随的能力(抽象能力)自然就会养成。日记的内容,应以个人见识为主,也可以抄录名言警句,以加强理论修养,提高概括生活的能力,这是提高意到笔随能力的最有效的训练方法。四、和作文评改相结合作文评改,除了老师评改以外,还可以学生互评或自评自改,这就要求老师在评改前要把评改的标准定出来。通过这样的评改,学生们就能够大胆地相互评改作文,不但可以从中得到教益,而且还可以提高学生写议论文的能力,对评改中的不当、疏漏或失误之处,还要进行充分的申辩和反评。写“写作后记”时,要使“评”和“写”都成为提高作文教学效果的手段。通过这样的阅读,学生们就可以了解他人的生活世界,体会别人的?刃那楦?,从而开阔眼界,为自己的作文指引进步的方向。针对农村学校作文教学的实际,要多组织学生修改作文,并鼓励学生向报刊杂志投稿,或者举办作文展览,使学生获得更大的成就感,激励他们以更高的热情投入到写作当中。总之,提高学生的作文能力,和学生实际相结合,和积学相结合,和教材相结合,和评改相结合是笔者在教学实践过程中的体会。提高学生作文能力,当然还需要更专业的方法指导,更丰富多彩的生活经验和多种多样的作文实践,这需要广大教师不断地去摸索和总结。传统体育教学的重点在于学生身体素质的提高和运动技能的提升，但是这种体育教育模式已经不适合时代的发展了。体育教学应该由单一模式向多元化方向发展，展示人体的健美、和谐，让学生在体育锻炼的过程中，体会人体美、人格美、力量美和艺术美，锻炼学生的道德情操和意志品质。初中体育教学中引入体育欣赏教学能让学生在强身健体之余，培养健全的心理和人格，对学生的全面发展有着极其重要的作用。一、初中体育欣赏教学开展的必要性1.增强学生信心，扩大学生视野。体育教学作为美学教学的一部分，有着其他艺术教学难以比拟的优势。体育欣赏性教学不像美术、音乐教学那样通过感觉或者听觉来展现艺术魅力，而是基于一种独特的身体特质展现艺术魅力的美学形式，包括听觉、视觉、触觉等感官信息。体育欣赏教学不仅包括欣赏他人，而且还包括自我欣赏。欣赏别人是学生可以了解体育世界中优秀的体育健将，扩展学生视野，增加知识，而且可以用他们的事迹激励自己，增强自信；自我欣赏指的是学生可以在完成某项技术动作以及和别人的对比中树立自信心，进而增强自己在生活中的信心。体育欣赏教学不仅能锻炼学生的身体，还能让学生在享受美的过程中提高自己的身体素质，增强信心，扩展视野。2.培养学生鉴赏能力，提高教学效果。体育是会说话的动作，例如风靡全球的篮球运动，他包括了运球、传球、投球等基本的技术动作。学生可以在篮球欣赏中提高自我鉴赏能力，理解什么是美。而且能让学生在篮球的节奏感中寻找集体团队的作用，体会体育中的力量美，增强学生的竞争意识和竞争能力。学生的鉴赏能力提高了，就会有兴趣去模仿和参与到其中，希望通过自己的努力和练习完成某一套技术动作，品味其带来的乐趣，进而便能够提高教学效果，达到体育教学的目的。3.消除疲劳，集中注意力，培养学生良好的品质。当前初中教学主要注重文化课的学习和理论知识的积累，由于长时间学习，学生得不到必要的体育锻炼，体质较差，而且极易出现疲劳感。体育美学教学不仅可以消除体育锻炼本身带来的疲劳感，而且能让学习负荷下的学生得到身心上的解放。体育欣赏教学能够让学生了解到体育运动中的美，学生会自觉了解自己做某套技术动作的不足，然后积极完善，自觉将注意力集中到技术动作的完美上来，不断练习。正是这个不断练习的过程锻炼了学生吃苦耐劳、持之以恒、坚持不懈的优秀品质，提高了整个人的道德情操。二、初中体育欣赏教学开展的方法1.坚持“以学生为本”，激发学生的兴趣。体育欣赏教学中，要时时刻刻坚持“以学生为本”。教师要确保教学的内容和形式被学生所接受，不能超过一定的范围，比如古罗马体育中不许女性参加的偏见，某些体育运动中的特别服饰，这些细节一定要妥善地向学生阐述，要以理解欣赏的眼光去看待，激发学生的兴趣。归根结底，体育课还是一门实践课程，兴趣是激发学生学习的动力。教师应该摆脱以往体育教学的桎梏，将教学时间适时适量地转移到欣赏教学上来，把体育课堂时间扩展到体育课堂之外，让学生根据自己的兴趣自觉地参加到体育活动中来。2.教师应该“审时度势”，认真备课，不断引导学生。教师应该“审时度势”指的是教师要充分了解多方面的信息，制定详细的教学计划，比如学校本身的体育传统，有的学校出现过某项运动的顶尖运动员，那么教师就可以通过对这些顶尖运动员的“欣赏”，让学生参与到体育锻炼上来。教师在“审时度势”之后，应该认真备课，积极准备，利用多种教学形式和教学工具将体育课堂变得生动有趣，比如观看体育比赛录像，不断讲解比赛中的战术和技巧，引导学生去思考。学生在观看中，了解到体育的魅力所在，最终达到体育欣赏的教学目的。3.理论与实践结合，课堂结合课外，不断深化改革。体育理论的学习在体育教学过程中必不可少，理论学习可以提高学生对美的把握和欣赏，培养积极健康的价值观和人生观；体育实践是可以直接体现学生对美的欣赏能力和水平。其实任何一门学科都要做到理论和实际相结合，做到课堂和课外相呼应。课堂的理论知识可以指导课外的体育锻炼，课外的体育锻炼能够反馈到学生学习的过程中来，两者相互补充，相互促进。随着社会的发展，新的体育欣赏教学的方式还会不断出现，教师和学生都应该与时俱进，不断进步。急性缺血性卒中的早期判断和处理急性缺血性卒中的早期判断和处理急性缺血性卒中的早期判断和处理课件急性缺血性卒中的早期判断和处理课件急性缺血性卒中的早期判断和处理课件急性缺血性卒中的早期判断和处理课件脑血管病的概述中老年人最主要和常见疾病原因之一与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因患病率 719/10万发病率 219/10万（年新发120-150万）死亡率 116/10万（年死亡80-100万）近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残率高）6脑血管病的概述中老年人最主要和常见疾病原因之一6中国脑血管病的发病情况7中国脑血管病的发病情况72011年城市居民主要疾病死亡率及构成《2012中国卫生统计年鉴》82011年城市居民主要疾病死亡率及构成《2012中国卫生统计2011年农村居民主要疾病死亡率及构成《2012中国卫生统计年鉴》92011年农村居民主要疾病死亡率及构成《2012中国卫生统计年龄、性别差异我国平均发病年龄约在60岁左右比较西方人群早10年左右男性高于女性WHO-MONICA调查：1.5:1其中美国约为:1.3:110年龄、性别差异我国平均发病年龄约在60岁左右10疾病类型分布我国 缺血性卒中 55.3--68.1%

出血性卒中 34.1--40.7%

未分类 2.2%欧美 脑梗塞 65--80%

脑出血 5--16.7%日本 介于二者之间11疾病类型分布我国 缺血性卒中 55.3--68.1%11危险因素不可改变的因素：

年龄、性别、种族可以改变的因素： 高血压、血脂、糖尿病、心脏病 避孕药物、体重指数（BMI） 吸烟、饮酒

短暂性脑缺血发作（TIA）其他因素（HCY、PAI-1等）12危险因素不可改变的因素：12脑的易损伤性大脑组织的易损伤、氧储备极低、对血液和氧气的需求量极高平均脑重1400g——占体重2.5-3%血液灌注量——占心输出量16-17%大脑耗氧量——占全身耗氧20%神经科的急症（TimeWindow）13脑的易损伤性大脑组织的易损伤、氧储备极低、对血液和氧气的需求目录4脑血管病的概述1235

急诊患者的判断急诊患者的处理缺血性脑卒中的溶栓脑梗死诊疗的质控要求14目录4脑血管病的概述1235急诊患者的判断急诊患急诊患者的判断FacialWeakness(面部无力）

能笑吗？

嘴歪吗？ArmWeakness（上肢无力）

双上肢可以上举吗？Speechproblems（语言问题）

能清楚说话和理解语言吗？Testallthreesymptoms

（检查上述所有症状）1.判定是否卒中？FAST15急诊患者的判断FacialWeakness(面部无力）1急诊患者的判断1.判定是否卒中？

需要鉴别

晕厥

有Todd麻痹的局灶癫痫

偏头痛

低血糖

癔病

中毒

蛛网膜下腔出血

神经系统感染

肿瘤脑外伤多发性硬化周围性眩晕xvcxbbvc16急诊患者的判断1.判定是否卒中？需要鉴别晕厥xvcx急诊患者的判断判定是否卒中？2.判定是出血性卒中还是缺血性卒中？高密度：脑出血低密度：脑梗死高密度：脑出血低密度：脑梗死急诊CT检查xvcxbbvc17急诊患者的判断判定是否卒中？2.判定是出血性卒中高密度：脑出

计算机体层成像(CT)多数24h内不显示密度变化，24—48h，逐渐显示低密度梗死灶，周围水肿区。脑占位效应（出血性梗死）。脑干内或直径小于5mm不能显示。18计算机体层成像(CT)18急诊患者的判断判定是否卒中？2.判定是出血性卒中 还是缺血性卒中？高密度：脑出血低密度：脑梗死MRI检查梯度回波：脑出血DWI：脑梗死xvcxbbvc19急诊患者的判断判定是否卒中？2.判定是出血性卒中高密度：脑出

磁共振(MRI)数小时内病灶区就有信号改变，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更准确。几种MRI成像的分类T1像脑脊液呈低信号影。（主要显示解剖结构，病灶多成较低信号）急诊患者的判断20磁共振(MRI)急诊患者的判断20急诊患者的判断几种MRI成像的分类

T2像脑脊液呈高信号，病灶呈较高信号，能较好的显示病灶。21急诊患者的判断几种MRI成像的分类21急诊患者的判断几种MRI成像的分类

压水像是在T2像的基础上将脑脊液的高信号变成低信号，而病灶仍呈高信号，使病灶显示更加突出。22急诊患者的判断几种MRI成像的分类22神经影像检查时间的重要性发病在6小时内急诊MRI（－），MRA（＋）23神经影像检查时间的重要性发病在6小时内急诊MRI（－），MR神经影像检查新技术的应用:

超早期（<3-6小时）评价缺血半暗区弥散MRI（DWI）灌注MRI（PWI）24神经影像检查新技术的应用:

超早期（<3-6小时急诊患者的判断判定是否卒中？判定是出血性卒中

还是缺血性卒中？高密度：脑出血低密度：脑梗死病情判断方法--评分xvcxbbvc3.确定疾病的严重程度25急诊患者的判断判定是否卒中？判定是出血性卒中高密度：脑出血低中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)

美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)

斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)评估病情严重程度

中华神经科杂志，2010，43（2）146-15226中国脑卒中患者临床神经功能美国国立卫生院脑卒中量表斯堪地那维NIHSS介绍1989年由Thmos等设计，有15个项目，包含了每个主要脑动脉病变可能出现的神经系统功能检查项目。使用简便，能被护士和医生很快掌握，几乎不引起疲劳，可在一天内多次检查。记分反映的病人情况较客观。每次评分时间2分钟，简便、可靠、可由非神经科医生评定。缺点：敏感度低。NIHSS评分表.doc27NIHSS介绍1989年由Thmos等设计，有15个项目，包急诊患者的判断xvcxbbvc

判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？4.确定发病时间患者的最后基线状态为发病时间，而不是症状发现时间。确定疾病的严重程度28急诊患者的判断xvcxb判定是否卒中？判定是出血性卒案例:独居老人，72岁，邻居发现早上8点无动静，遂破门而入，发现老人躺在地上，嗜睡状态，右侧肢体不能动弹。问题——患者的发病时间怎么确定？29案例:29中国急性缺血性脑卒中

诊治指南2010

中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组中华神经科杂志，2010，43（2）146-15230中国急性缺血性脑卒中

诊治指南2010中华医学会神经病学分诊断流程

是否为脑卒中？

是否为缺血性脑卒中?

脑卒中严重程度?

能否进行溶栓治疗?

病因分型?

中华神经科杂志，2010，43（2）146-15231诊断流程是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中?脑卒中严重诊断依据

12345急性起病

局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上脑CT或MRI排除脑出血和其他病变

脑CT或MRI有责任梗死病灶

中华神经科杂志，2010，43（2）146-15232诊断依据12345急性起病局灶性神经功能缺损症状和体征持缺血性卒中分型中华神经科杂志，2010，43（2）146-15233缺血性卒中分型中华神经科杂志，2010，43（2）146-1目录4脑血管病的概述1235

急诊患者的判断

急诊患者的处理缺血性脑卒中的溶栓脑梗死诊疗的质控要求34目录4脑血管病的概述1235急诊患者的判断急诊患中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急诊患者的处理1.院前处理

2.急诊室诊断及处理

3.卒中单元

4.急性期诊断与治疗

35中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急诊患者的中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急诊患者的处理1.院前处理

2.急诊室诊断及处理

3.卒中单元

4.急性期诊断与治疗

36中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急诊患者的中华神经科杂志，2010，43（2）146-152彼此关系ⅣⅢⅡI37中华神经科杂志，2010，43（2）146-152彼此关系Ⅳ急诊患者的处理是否卒中？一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难;双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐中华神经科杂志，2010，43（2）146-15238急诊患者的处理是否卒中？一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；现场处理及运送处理气道、呼吸和循环问题心脏观察建立静脉通道吸氧评估有无低血糖急救处理中华神经科杂志，2010，43（2）146-15239现场处理及运送处理气道、呼吸和循环问题心脏观察建立现场处理及运送应避免应获取症状开始时间；近期患病史；既往病史；近期用药史应尽快非低血糖患者输含糖液体过度降低血压大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院(能24h进行急诊CT检查)中华神经科杂志，2010，43（2）146-15240现场处理及运送应避免应获取症状开始时间；近期患病史；应尽快非中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)41中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见对中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急诊患者的处理1.院前处理

2.急诊室诊断及处理

3.卒中单元

4.急性期诊断与治疗

42中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急诊患者的病史体检

诊断和评估

处理

尽快进行病史采集体格检查是否为脑卒中?缺血性还是出血性?是否适合溶栓治疗?密切监护生命体征；需紧急处理的情况中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急诊患者的处理43病史体检诊断和评估处理尽快进行病史采集是否为

推荐意见按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐)

中华神经科杂志，2010，43（2）146-15244推荐意见按上述诊断

脑梗死早期的CT征象1、动脉高密度征（致密动脉征）：一段动脉密度增高，CT值高于正常动脉，而低于动脉粥样硬化斑，主要见于大脑中动脉及其主要分支，其次是椎-基底动脉。2、岛带征：

脑岛灰质、白质界限模糊，呈均一的淡的密度影。3、豆状核征：豆状核轮廓模糊，密度与脑白质一致或稍低。4、皮质征：皮质局限性密度减低，与脑白质密度一致。5、早期低密度改变。6、占位效应。45脑梗死早期的CT征象1、动脉高密度征（致密动脉征）：45缺血早期征象46缺血早期征象46急诊患者案例：

男性，52岁。上午10:15于上班时突然脸歪，右侧肢体无力，休息后15分钟后症状缓解，继续上班。中午11时又反复出现同样表现，同事呼叫110后送医院急诊。否认高血压、糖尿病史。不饮酒，每天吸烟30支。到急诊时间11:30

。问题——问诊？体检？辅助检查？诊断和依据？处理？.47急诊患者案例：.47目录4脑血管病的危害1235

急诊患者的判断

急诊患者的处理缺血性脑卒中的溶栓脑梗死诊疗的质控要求48目录4脑血管病的危害1235急诊患者的判断急诊患溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关重要的意义。NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐。49溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！在恢复改善脑灌注治疗上，溶

核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后3h50核半暗带缺血与时间的关系起病后3h50核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后3h51核半暗带缺血与时间的关系起病后3h51

核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后6h52核半暗带缺血与时间的关系起病后6h52

Timeisthebrain!53Timeisthebrain!53溶栓治疗的利-弊颅内出血比例高静脉溶栓6-8%动脉溶栓9-12%机会难得必须在3或6小时内生理状态好疗效好的比例高38%脑梗死溶栓后颅内出血54溶栓治疗的利-弊颅内出血比例高脑梗死溶栓后颅内出血54NINDSrt-PA试验：

PrimaryOutcome（3mos）%patientswithlittleornodisabilityGlobalcomparisonofallscalescombined(Waldtest),p<0.0131%20%26%39%38%50%32%44%55NINDSrt-PA试验：

PrimaryOutcoNINDSrt-PA试验：

Longtermoutcome（1year）%patientswithlittleornodisabilityGlobalcomparisonofallscalescombined(Waldtest),p<0.0131%20%26%39%38%50%32%44%56NINDSrt-PA试验：

LongtermoutNINDSrt-PA试验：

死亡率DaysafterRandomizationDeath(#ofpatients)57NINDSrt-PA试验：

死亡率DaysafterNINDSrt-PA试验：

ICHwithin36hrsofRx%patientswithICH6.4%0.6%4.5%2.9%58NINDSrt-PA试验：

ICHwithin36静脉溶栓药物

重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）尿激酶（UK）NINDS试验显示，3h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。多个临床试验评价，其治疗时间窗包括发病后3h内、6h内或3～4.5h。59静脉溶栓药物59A．年龄18~80岁；B．发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）；C．脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重；D．脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；E．患者或家属签署知情同意书。

适应证60A．年龄18~80岁；适应证60A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系出血；近2周内进行过外科手术；近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺。B．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D．体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。禁忌症61A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3月有头颅外E．已服抗凝药，且INR>15；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。F．血小板计数低于100×109/L，血糖<2.7mmol/L。G．血压：收缩压>180mmhg，或舒张压>110mmhg。H，妊娠。I．不合作。

禁忌症62E．已服抗凝药，且INR>15；48h内接受过肝素治疗（A

静脉溶栓监护及处理A．尽可能收入重症监护病房或卒中单元进行监护；B．定期进行神经功能评估，第1小时内30min1次，以后每小时1次，直至24h；C．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查；D．定期监测血压，最初2h内15min1次，随后6h内30min1次，以后每小时1次，直至24h；

E．如收缩压≥180mmhg或舒张压≥110mmhg，应增加血压监测次数，并给予降压药物；F．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；G．给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。

63静脉溶栓监护及处理A．尽可能收入重症监护病房或卒中单元目录4脑血管病的危害1235

急诊患者的判断

急诊患者的处理缺血性脑卒中的溶栓脑梗死诊疗的质控要求64目录4脑血管病的危害1235急诊患者的判断急诊患上海市医院管理年活动督察标准单病种质量管理改进

单病种质控——脑梗死.doc65上海市医院管理年活动督察标准单病种质量管理改进65ThankYou!66ThankYou!66谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基

47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游

48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯

49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙

50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基急性缺血性卒中的早期判断和处理急性缺血性卒中的早期判断和处理急性缺血性卒中的早期判断和处理急性缺血性脑卒中的早期判断和处理2目录4脑血管病的概述1235脑梗死诊疗的质控要求急诊患者的判断急诊患者的处理缺血性脑卒中的溶栓3作文教学,其目的是培养学生用语言文字概括社会生活的能力,要达此目的,就应注重训练学生的抽象能力、透视能力、迁移能力和优选能力。因此,要和学生的实际相结合,和积学相结合,和教材相结合,和评改相结合。一、和积学相结合积学,就是积累知识。古人有云:“读书破万卷,下笔如有神。”笔者的经验证明,作文好的学生都有浓厚的阅读兴趣。在教学中,除了应要求学生读教材外,还应充分利用学校的图书馆、阅览室,以保证每天有1000字左右的阅读量。此外,教师还应指定优秀的章节让学生背诵,要求学生每学期至少背诵20篇文章。朱熹说:“问渠哪得清如许,为有源头活水来。”读书就是获取源头活水,就是知识的输入。学生在作文中尽情表达的时候,通常会遇到一个问题,即作文语言和大脑思维不统一,具体表现在辞不达意,病句多,条理不清等方面。这样,虽然作文内容不错,但是不能够通顺、准确地表达,就会影响作文的整体质量。出现这些问题的原因是语言的表达没有跟上思维的发展变化,或者思维还没有理清,仍然处于混乱状态。特别是农村的学生,这一表现尤为明显,他们往往口里怎么说,笔下就怎么写。如有的学生把电视机遥控器上的按钮、按键写成“摁的”、“那个白色的东西”。有的学生写出了“我经常文质彬彬地向老师请教问题”这样的句子,都属于这方面的问题。而要想准确地描写人物心理、事物关系,就更需要扎实的语言功底了。因此,可以让学生准备一个笔记本,以及时摘录学习过程中遇到的好词好句,也可用来抒写自己平时的内心感受,老师、家长应定期检查、辅导。这样一方面丰富了学生的语言积累,一方面也训练了语言和思维的同步发展,时间一长,自然而然地就提升了作文水平。二、和学生实际相结合透视能力,是一种透过现象看本质的能力。这种能力,要准确、深刻而独到。也就是语言中的切中肯綮,不人云亦云,能独抒己见。在教学过程中,可以结合教材内容,设计一些小问题,以激发出学生思维的火花;也可评论影视作品中的人物、社会热点问题或者对某首歌曲的看法。要求学生在谈论时要中心明确,有理有据,议论要切中实质。设计时,可以搜索一些新颖、贴近学生生活实际的作文题目,以激发兴趣,引导学生表达,从而激起学生内在的驱动力。生活是丰富多彩的,每个人在生活中都会有自己的喜好爱憎,都会有自己的情感体验,处于少年儿童时期的学生们尤其如此,他们对生活中的人和事有着更直接、更感性的反应。过年、过生日、农村里唱戏,最喜欢的人、最生气的事、最难忘的经历,等等,这些都是学生们乐于谈论的话题,通过恰当的作文题目设计可以激发学生们对作文的兴趣,引发他们表达的欲望。恰当的题目设计就像一条小船,会把他们的思维带入大海,让他们尽情飞驶。因此,要用兴趣去引导学生说出自己的心里话,表现他们真实的生活,表达他们真实的情感。他们的表达也许会有些幼稚,但却是作文这片园地里最好的萌芽。“我手写我口”是写作的最高境界,也是写作的基本要求。在设计学生作文题目的时候,应抛弃一些重复的题目,搜索一些贴近学生生活的陌生的作文题目,使他们更乐意表达,勇于表达。如“我的秘密”“让我(感动、伤心、高兴、烦恼……)的一件事”、“我的快乐生日”、“我看不惯的行为”、“假如我没有烦恼”,等等。这种训练,能使学生克服噙着冰块化不出水的毛病,解决明于心而不名于口的矛盾,同时也训练了学生透过现象看本质的能力,使之思维敏捷,方向明确。三、由形化意、由意化文的能力训练由形化意、由意化文的能力训练就是抽象能力。日本作家小林多喜二说:“把大大小小深的、浅的、迟钝的、无数的经验选择取舍,重新组织,把它镶到艺术的画框里去。”这个“镶”把抽象能力说得十分形象,从总体上看,也就是意到笔随的能力。训练这种能力,最有效的方法是写“日记”。要记“日记”,就得观察,得思考,得记录;天天坚持,锲而不舍,这样意到笔随的能力(抽象能力)自然就会养成。日记的内容,应以个人见识为主,也可以抄录名言警句,以加强理论修养,提高概括生活的能力,这是提高意到笔随能力的最有效的训练方法。四、和作文评改相结合作文评改,除了老师评改以外,还可以学生互评或自评自改,这就要求老师在评改前要把评改的标准定出来。通过这样的评改,学生们就能够大胆地相互评改作文,不但可以从中得到教益,而且还可以提高学生写议论文的能力,对评改中的不当、疏漏或失误之处,还要进行充分的申辩和反评。写“写作后记”时,要使“评”和“写”都成为提高作文教学效果的手段。通过这样的阅读,学生们就可以了解他人的生活世界,体会别人的?刃那楦?,从而开阔眼界,为自己的作文指引进步的方向。针对农村学校作文教学的实际,要多组织学生修改作文,并鼓励学生向报刊杂志投稿,或者举办作文展览,使学生获得更大的成就感,激励他们以更高的热情投入到写作当中。总之,提高学生的作文能力,和学生实际相结合,和积学相结合,和教材相结合,和评改相结合是笔者在教学实践过程中的体会。提高学生作文能力,当然还需要更专业的方法指导,更丰富多彩的生活经验和多种多样的作文实践,这需要广大教师不断地去摸索和总结。传统体育教学的重点在于学生身体素质的提高和运动技能的提升，但是这种体育教育模式已经不适合时代的发展了。体育教学应该由单一模式向多元化方向发展，展示人体的健美、和谐，让学生在体育锻炼的过程中，体会人体美、人格美、力量美和艺术美，锻炼学生的道德情操和意志品质。初中体育教学中引入体育欣赏教学能让学生在强身健体之余，培养健全的心理和人格，对学生的全面发展有着极其重要的作用。一、初中体育欣赏教学开展的必要性1.增强学生信心，扩大学生视野。体育教学作为美学教学的一部分，有着其他艺术教学难以比拟的优势。体育欣赏性教学不像美术、音乐教学那样通过感觉或者听觉来展现艺术魅力，而是基于一种独特的身体特质展现艺术魅力的美学形式，包括听觉、视觉、触觉等感官信息。体育欣赏教学不仅包括欣赏他人，而且还包括自我欣赏。欣赏别人是学生可以了解体育世界中优秀的体育健将，扩展学生视野，增加知识，而且可以用他们的事迹激励自己，增强自信；自我欣赏指的是学生可以在完成某项技术动作以及和别人的对比中树立自信心，进而增强自己在生活中的信心。体育欣赏教学不仅能锻炼学生的身体，还能让学生在享受美的过程中提高自己的身体素质，增强信心，扩展视野。2.培养学生鉴赏能力，提高教学效果。体育是会说话的动作，例如风靡全球的篮球运动，他包括了运球、传球、投球等基本的技术动作。学生可以在篮球欣赏中提高自我鉴赏能力，理解什么是美。而且能让学生在篮球的节奏感中寻找集体团队的作用，体会体育中的力量美，增强学生的竞争意识和竞争能力。学生的鉴赏能力提高了，就会有兴趣去模仿和参与到其中，希望通过自己的努力和练习完成某一套技术动作，品味其带来的乐趣，进而便能够提高教学效果，达到体育教学的目的。3.消除疲劳，集中注意力，培养学生良好的品质。当前初中教学主要注重文化课的学习和理论知识的积累，由于长时间学习，学生得不到必要的体育锻炼，体质较差，而且极易出现疲劳感。体育美学教学不仅可以消除体育锻炼本身带来的疲劳感，而且能让学习负荷下的学生得到身心上的解放。体育欣赏教学能够让学生了解到体育运动中的美，学生会自觉了解自己做某套技术动作的不足，然后积极完善，自觉将注意力集中到技术动作的完美上来，不断练习。正是这个不断练习的过程锻炼了学生吃苦耐劳、持之以恒、坚持不懈的优秀品质，提高了整个人的道德情操。二、初中体育欣赏教学开展的方法1.坚持“以学生为本”，激发学生的兴趣。体育欣赏教学中，要时时刻刻坚持“以学生为本”。教师要确保教学的内容和形式被学生所接受，不能超过一定的范围，比如古罗马体育中不许女性参加的偏见，某些体育运动中的特别服饰，这些细节一定要妥善地向学生阐述，要以理解欣赏的眼光去看待，激发学生的兴趣。归根结底，体育课还是一门实践课程，兴趣是激发学生学习的动力。教师应该摆脱以往体育教学的桎梏，将教学时间适时适量地转移到欣赏教学上来，把体育课堂时间扩展到体育课堂之外，让学生根据自己的兴趣自觉地参加到体育活动中来。2.教师应该“审时度势”，认真备课，不断引导学生。教师应该“审时度势”指的是教师要充分了解多方面的信息，制定详细的教学计划，比如学校本身的体育传统，有的学校出现过某项运动的顶尖运动员，那么教师就可以通过对这些顶尖运动员的“欣赏”，让学生参与到体育锻炼上来。教师在“审时度势”之后，应该认真备课，积极准备，利用多种教学形式和教学工具将体育课堂变得生动有趣，比如观看体育比赛录像，不断讲解比赛中的战术和技巧，引导学生去思考。学生在观看中，了解到体育的魅力所在，最终达到体育欣赏的教学目的。3.理论与实践结合，课堂结合课外，不断深化改革。体育理论的学习在体育教学过程中必不可少，理论学习可以提高学生对美的把握和欣赏，培养积极健康的价值观和人生观；体育实践是可以直接体现学生对美的欣赏能力和水平。其实任何一门学科都要做到理论和实际相结合，做到课堂和课外相呼应。课堂的理论知识可以指导课外的体育锻炼，课外的体育锻炼能够反馈到学生学习的过程中来，两者相互补充，相互促进。随着社会的发展，新的体育欣赏教学的方式还会不断出现，教师和学生都应该与时俱进，不断进步。急性缺血性卒中的早期判断和处理急性缺血性卒中的早期判断和处理急性缺血性卒中的早期判断和处理课件急性缺血性卒中的早期判断和处理课件急性缺血性卒中的早期判断和处理课件急性缺血性卒中的早期判断和处理课件脑血管病的概述中老年人最主要和常见疾病原因之一与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因患病率 719/10万发病率 219/10万（年新发120-150万）死亡率 116/10万（年死亡80-100万）近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残率高）73脑血管病的概述中老年人最主要和常见疾病原因之一6中国脑血管病的发病情况74中国脑血管病的发病情况72011年城市居民主要疾病死亡率及构成《2012中国卫生统计年鉴》752011年城市居民主要疾病死亡率及构成《2012中国卫生统计2011年农村居民主要疾病死亡率及构成《2012中国卫生统计年鉴》762011年农村居民主要疾病死亡率及构成《2012中国卫生统计年龄、性别差异我国平均发病年龄约在60岁左右比较西方人群早10年左右男性高于女性WHO-MONICA调查：1.5:1其中美国约为:1.3:177年龄、性别差异我国平均发病年龄约在60岁左右10疾病类型分布我国 缺血性卒中 55.3--68.1%

出血性卒中 34.1--40.7%

未分类 2.2%欧美 脑梗塞 65--80%

脑出血 5--16.7%日本 介于二者之间78疾病类型分布我国 缺血性卒中 55.3--68.1%11危险因素不可改变的因素：

年龄、性别、种族可以改变的因素： 高血压、血脂、糖尿病、心脏病 避孕药物、体重指数（BMI） 吸烟、饮酒

短暂性脑缺血发作（TIA）其他因素（HCY、PAI-1等）79危险因素不可改变的因素：12脑的易损伤性大脑组织的易损伤、氧储备极低、对血液和氧气的需求量极高平均脑重1400g——占体重2.5-3%血液灌注量——占心输出量16-17%大脑耗氧量——占全身耗氧20%神经科的急症（TimeWindow）80脑的易损伤性大脑组织的易损伤、氧储备极低、对血液和氧气的需求目录4脑血管病的概述1235

急诊患者的判断急诊患者的处理缺血性脑卒中的溶栓脑梗死诊疗的质控要求81目录4脑血管病的概述1235急诊患者的判断急诊患急诊患者的判断FacialWeakness(面部无力）

能笑吗？

嘴歪吗？ArmWeakness（上肢无力）

双上肢可以上举吗？Speechproblems（语言问题）

能清楚说话和理解语言吗？Testallthreesymptoms

（检查上述所有症状）1.判定是否卒中？FAST82急诊患者的判断FacialWeakness(面部无力）1急诊患者的判断1.判定是否卒中？

需要鉴别

晕厥

有Todd麻痹的局灶癫痫

偏头痛

低血糖

癔病

中毒

蛛网膜下腔出血

神经系统感染

肿瘤脑外伤多发性硬化周围性眩晕xvcxbbvc83急诊患者的判断1.判定是否卒中？需要鉴别晕厥xvcx急诊患者的判断判定是否卒中？2.判定是出血性卒中还是缺血性卒中？高密度：脑出血低密度：脑梗死高密度：脑出血低密度：脑梗死急诊CT检查xvcxbbvc84急诊患者的判断判定是否卒中？2.判定是出血性卒中高密度：脑出

计算机体层成像(CT)多数24h内不显示密度变化，24—48h，逐渐显示低密度梗死灶，周围水肿区。脑占位效应（出血性梗死）。脑干内或直径小于5mm不能显示。85计算机体层成像(CT)18急诊患者的判断判定是否卒中？2.判定是出血性卒中 还是缺血性卒中？高密度：脑出血低密度：脑梗死MRI检查梯度回波：脑出血DWI：脑梗死xvcxbbvc86急诊患者的判断判定是否卒中？2.判定是出血性卒中高密度：脑出

磁共振(MRI)数小时内病灶区就有信号改变，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更准确。几种MRI成像的分类T1像脑脊液呈低信号影。（主要显示解剖结构，病灶多成较低信号）急诊患者的判断87磁共振(MRI)急诊患者的判断20急诊患者的判断几种MRI成像的分类

T2像脑脊液呈高信号，病灶呈较高信号，能较好的显示病灶。88急诊患者的判断几种MRI成像的分类21急诊患者的判断几种MRI成像的分类

压水像是在T2像的基础上将脑脊液的高信号变成低信号，而病灶仍呈高信号，使病灶显示更加突出。89急诊患者的判断几种MRI成像的分类22神经影像检查时间的重要性发病在6小时内急诊MRI（－），MRA（＋）90神经影像检查时间的重要性发病在6小时内急诊MRI（－），MR神经影像检查新技术的应用:

超早期（<3-6小时）评价缺血半暗区弥散MRI（DWI）灌注MRI（PWI）91神经影像检查新技术的应用:

超早期（<3-6小时急诊患者的判断判定是否卒中？判定是出血性卒中

还是缺血性卒中？高密度：脑出血低密度：脑梗死病情判断方法--评分xvcxbbvc3.确定疾病的严重程度92急诊患者的判断判定是否卒中？判定是出血性卒中高密度：脑出血低中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)

美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)

斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)评估病情严重程度

中华神经科杂志，2010，43（2）146-15293中国脑卒中患者临床神经功能美国国立卫生院脑卒中量表斯堪地那维NIHSS介绍1989年由Thmos等设计，有15个项目，包含了每个主要脑动脉病变可能出现的神经系统功能检查项目。使用简便，能被护士和医生很快掌握，几乎不引起疲劳，可在一天内多次检查。记分反映的病人情况较客观。每次评分时间2分钟，简便、可靠、可由非神经科医生评定。缺点：敏感度低。NIHSS评分表.doc94NIHSS介绍1989年由Thmos等设计，有15个项目，包急诊患者的判断xvcxbbvc

判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？4.确定发病时间患者的最后基线状态为发病时间，而不是症状发现时间。确定疾病的严重程度95急诊患者的判断xvcxb判定是否卒中？判定是出血性卒案例:独居老人，72岁，邻居发现早上8点无动静，遂破门而入，发现老人躺在地上，嗜睡状态，右侧肢体不能动弹。问题——患者的发病时间怎么确定？96案例:29中国急性缺血性脑卒中

诊治指南2010

中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组中华神经科杂志，2010，43（2）146-15297中国急性缺血性脑卒中

诊治指南2010中华医学会神经病学分诊断流程

是否为脑卒中？

是否为缺血性脑卒中?

脑卒中严重程度?

能否进行溶栓治疗?

病因分型?

中华神经科杂志，2010，43（2）146-15298诊断流程是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中?脑卒中严重诊断依据

12345急性起病

局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上脑CT或MRI排除脑出血和其他病变

脑CT或MRI有责任梗死病灶

中华神经科杂志，2010，43（2）146-15299诊断依据12345急性起病局灶性神经功能缺损症状和体征持缺血性卒中分型中华神经科杂志，2010，43（2）146-152100缺血性卒中分型中华神经科杂志，2010，43（2）146-1目录4脑血管病的概述1235

急诊患者的判断

急诊患者的处理缺血性脑卒中的溶栓脑梗死诊疗的质控要求101目录4脑血管病的概述1235急诊患者的判断急诊患中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急诊患者的处理1.院前处理

2.急诊室诊断及处理

3.卒中单元

4.急性期诊断与治疗

102中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急诊患者的中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急诊患者的处理1.院前处理

2.急诊室诊断及处理

3.卒中单元

4.急性期诊断与治疗

103中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急诊患者的中华神经科杂志，2010，43（2）146-152彼此关系ⅣⅢⅡI104中华神经科杂志，2010，43（2）146-152彼此关系Ⅳ急诊患者的处理是否卒中？一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难;双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐中华神经科杂志，2010，43（2）146-152105急诊患者的处理是否卒中？一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；现场处理及运送处理气道、呼吸和循环问题心脏观察建立静脉通道吸氧评估有无低血糖急救处理中华神经科杂志，2010，43（2）146-152106现场处理及运送处理气道、呼吸和循环问题心脏观察建立现场处理及运送应避免应获取症状开始时间；近期患病史；既往病史；近期用药史应尽快非低血糖患者输含糖液体过度降低血压大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院(能24h进行急诊CT检查)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152107现场处理及运送应避免应获取症状开始时间；近期患病史；应尽快非中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)108中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见对中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急诊患者的处理1.院前处理

2.急诊室诊断及处理

3.卒中单元

4.急性期诊断与治疗

109中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急诊患者的病史体检

诊断和评估

处理

尽快进行病史采集体格检查是否为脑卒中?缺血性还是出血性?是否适合溶栓治疗?密切监护生命体征；需紧急处理的情况中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急诊患者的处理110病史体检诊断和评估处理尽快进行病史采集是否为

推荐意见按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐)

中华神经科杂志，2010，43（2）146-152111推荐意见按上述诊断

脑梗死早期的CT征象1、动脉高密度征（致密动脉征）：一段动脉密度增高，CT值高于正常动脉，而低于动脉粥样硬化斑，主要见于大脑中动脉及其主要分支，其次是椎-基底动脉。2、岛带征：

脑岛灰质、白质界限模糊，呈均一的淡的密度影。3、豆状核征：豆状核轮廓模糊，密度与脑白质一致或稍低。4、皮质征：皮质局限性密度减低，与脑白质密度一致。5、早期低密度改变。6、占位效应。112脑梗死早期的CT征象1、动脉高密度征（致密动脉征）：45缺血早期征象113缺血早期征象46急诊患者案例：

男性，52岁。上午10:15于上班时突然脸歪，右侧肢体无力，休息后15分钟后症状缓解，继续上班。中午11时又反复出现同样表现，同事呼叫110后送医院急诊。否认高血压、糖尿病史。不饮酒，每天吸烟30支。到急诊时间11:30

。问题——问诊？体检？辅助检查？诊断和依据？处理？.114急诊患者案例：.47目录4脑血管病的危害1235

急诊患者的判断

急诊患者的处理缺血性脑卒中的溶栓脑梗死诊疗的质控要求115目录4脑血管病的危害1235急诊患者的判断急诊患溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关重要的意义。NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐。116溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！在恢复改善脑灌注治疗上，溶

核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后3h117核半暗带缺血与时间的关系起病后3h50核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后3h11