叶酸必由之路课件

增补叶酸----预防神经管缺陷的必然选择州妇幼保健院

神经管畸形是中枢神经系统发育过程中因神经管闭合不全造成的一组严重出生缺陷。是造成孕妇流产、围产儿和婴儿死亡，以及人生终身残疾的主要原因之一。神经管畸形照片无脑畸形、脑膨出：神经管上端没有闭合，导致脑发育不全或整体缺失在出生前或出生后很短时间就会死亡神经管畸形照片神经管畸形是世界上最严重的出生缺陷根据国际出生缺陷监测情报交换所在世界20多个国家近20年的统计，神经管畸形发生率波动在0.3‰-2.1‰，占出生缺陷的三分之一左右，而中国则波动在2.3‰-2.8‰，北方地区甚至高达10‰以上。据此推算，世界上每年大约出生40万例神经管畸形，中国大约出生10万例，也就是说每四例就有一例在中国。中国是世界上神经管畸形的高发国。神经管畸形发生时间

神经管缺陷发生在受精(卵子和精子结合)后的16-30天左右,大约是末次月经第一天后的30-44天,是神经管形成与闭合的关健时期。如果这个时间受到不良因素影响，将发生神经管缺陷。神经管畸形的预后中国的神经管畸形90%死亡，只有10%可以存活存活者终身残疾：下肢瘫痪、丧失知觉、大小便失禁等手术及康复训练费用昂贵，在全世界由此造成的经济损失每年高达20亿美元无论死亡或是残疾，都会给家庭和社会造成极大的经济和精神负担，严重影响人口素质的提高叶酸——预防神经管畸形

该项研究成果是由当时的北京医科大学（现北京大学医学部）中国妇幼保健中心和美国疾病控制与预防中心合作开展的“中美预防神经管畸形合作项目”完成的（研究报告发表于《新英格兰医学杂志》和《中华医学杂志》上）项目通过开展健康教育，使妇女“知情同意”后口服0.4毫克的单纯叶酸增补剂项目共募集247831名妇女，这些妇女从婚检开始，每日口服含0.4毫克叶酸增补剂“斯利安”片直至妊娠后3个月末研究结果，妇女在妊娠前后服用单纯0.4毫克叶酸增补剂——“斯利安”片，可使神经管畸形发生危险大大降低，特别是中国北方地区可减少85%中国妇女“增补叶酸预防出生缺陷

其他效果研究降低神经管畸形以外的其他重大体表畸形率15%有可能降低先心率35%（0-2岁存活儿童）可降低婴儿死亡率（主要是正常出生体重的新生儿死亡率）20%神经管缺陷发生原因---

遗传因素和环境因素共同作用的结果

神经管缺陷的相关基因可能发生突变或缺失等,如ZIC2基因PAX基因、PAX-1基因、LP鼠基因以及22q等。环境因素包括叶酸缺乏、服用抗癫痫药、糖尿病、高热等。叶酸缺乏是目前认为很明确的一个原因，叶酸补充被证明可以显著降低神经管缺陷的发生率。导致神经管缺陷发生的高危因素

孕妇本身是神经管缺陷患者。曾妊娠或生育过神经管缺陷儿。有神经管缺陷的家族史。母亲患有胰岛素依赖性糖尿病。使用抗癫痫药物，如丙戊酸、卡马西平等。临床诊断明确的肥胖症孕早期孕妇暴露于高温中，如待续高热、长时间桑拿等。神经管缺陷再发风险

没有神经管缺陷家族史的妇女,生育一个神经管缺陷孩子的机率是0.1%-0.3%.生育一个神经管缺陷儿的妇女,再次生育神经管缺陷孩子的机率是2%-5%.生育过两次神经管缺陷儿的妇女,再次生育神经管缺陷孩子的风险可达10%左右.神经管缺陷的产前检测

超声检查:超声在诊断各种类型的神经管缺陷方面是有效的,特别是无脑畸型。产前B超检查可以在怀孕16-24周进行。有些病例可以更早诊断。

血清学筛查：通过筛查孕妇血清AFP可以检测高危妇女。母血清AFP筛查对胎儿是无创性的。孕妇易于接受，故提倡对孕15-20周的孕妇进行神经管缺陷血清学筛查。当AFP值增高时，建议孕妇做超声检查以及进一步的羊膜腔穿刺术。

任何检查方法都不能检测到所有的神经管缺陷叶酸的作用及功能

两个重要的生物学作用：在脱氧核糖核酸（DNA）和核糖核酸（RNA）合成中起重要作用的酶的辅助因子，为核苷酸的合成提供一碳单位；在氨基酸的甲基化循环中参与甲基转运，在同型半胱氨酸的转化中起重要作用。

几乎参与所有的代谢过程参与体内许多重要物质如蛋白质、DNA、血红蛋白等的合成，对细胞分裂和生长有重要作用。无论何种原因造成体内叶酸缺乏时，其直接后果就是细胞的增殖和分裂受到影响。如在妊娠早期，则引起胎儿的神经管缺陷发生，造成无脑儿和脊柱裂等严重畸形，也可造成胎盘发育不良而引起流产、早产等。蔬菜

菠菜、长叶莴苣、甘蓝、芦笋、扁豆、豌豆汁类

浓缩澄汁、罐装菠萝汁水果草莓、猕猴桃、哈密瓜肉类和蛋类猪肝、鸡肝、鸡蛋干果和坚果花生、瓜子、核桃

烹调及贮存会破坏食物中的部分叶酸，人体吸收利用度较低叶酸强化食品

强化是对主食进行营养强化，可以在人们不用改变任何饮食习惯、不增添任何麻烦的情况下，不知不觉地得到营养补充。已有强化食品的成功例子，如强化碘、铁、维生素D等。1996年美国食品管理局（FDA）建议，对所有营养面包、谷物、面粉、玉米、通心粉、大米和其他粮食进行叶酸强化。1998年1月1日这一建议得以生效，对营养谷类食物强化叶酸以降低神经管缺陷的发生率。叶酸强化措施所产生的效果

研究显示，美国1998年实施叶酸强化谷类产品以来，至2004年，脊柱裂发生率下降31%，无脑畸型发生率下降16%。对叶酸强化食品的争议

食物中强化叶酸，有可能使年长都和容易发生维生素B12缺乏的人群，获得较多的叶酸，纠正由维生素B12所引起的贫血症状，而对维生素B12缺乏所导致的神经损害症状并不能纠正。但目前，尚没有食品强化叶酸后会导致这些危害长期效应的观察研究。

合成维生素

单纯的叶酸制剂（一般为片剂）

含有叶酸的多种维生素（有片剂、胶囊）叶酸的代谢

刚刚服下的一片叶酸通过消化道，叶酸分子通过小肠的吸收细胞进入到血液，经血液循环到达全身。在小肠，叶酸分子从小肠的内侧面被运输到吸收细胞在吸收细胞里叶酸分子转化成四氢叶酸，然后，四氢叶酸分子转化成甲基四氢叶酸。进入血液的甲基四氢叶酸是叶酸的活性形式，被作为一碳单位转移到全身。

叶酸的这种形式被认为利于确保提供足够的胸腺嘧啶。胸腺嘧啶是四种基本的核苷酸碱基之一，是合成DNA分子所必需的。在细胞分裂时如果没有足够的胸腺嘧啶，DNA合成就会停止。叶酸在DNA的合成中发挥了重要的作用。导致叶酸缺乏的原因叶酸需求增加或吸收减少妊娠和哺乳酒精中毒吸烟吸收差，包括胃肠疾病患者肾透析肝脏疾病某些贫血

使用影响叶酸吸收或利用的化学药物抑酸药或抑制溃疡药：H2阻滞剂；质子泵抑制剂。叶酸拮抗剂：如治白血病和其他肿瘤的甲胺喋呤。抗癫痫药物：卡马西平、丙戊酸、双丙戊酸钠、苯妥英钠、苯巴比妥。二氢叶酸还原酶抑制剂：抗癌药、抗生素、抗菌药物、利尿剂。口服降糖药：二甲双胍。其他：酒精、香烟。

每个人每天都需要叶酸每个人每天都需要叶酸。人体不能合成叶酸，也不能大量在体内储存叶酸，体内的总量仅5mg-6mg，完全依赖外源性物质供给，所以我们必须每天摄入以满足机体功能需要的叶酸。

推荐摄入量和可耐受最高摄入量不同年龄阶段推荐摄入量（mg/天）可耐受最高摄入量（mg/天）孕妇0.61.0哺乳期妇女0.51.018岁以上0.41.014-17岁0.40.811-13岁0.30.64-8岁0.20.41-3岁0.150.3服用大量叶酸的危害

服用大量叶酸可能会掩盖维生素B12缺乏导致的贫血的诊断或推迟对其诊断。维生素B12缺乏能够导致营养性巨幼红细胞性贫血和永久神经损害。有研究发现强化吃叶酸食品可能导致维生素B12缺乏的症状加重，但还需要更多的证据。不过，维生素B12多发生在老年人群，育龄妇女人群比较少见。服用叶酸的时间为了预防NTD，妇女必须从怀孕前3个月开始到怀孕后头3个月，每天补充0.4mg的叶酸。原因如下：神经管缺陷发生在胚胎早期（受孕16-30天），多在妇女还不清楚自己已经怀孕的时候在妊娠早期细胞需要快速分裂增长来形成各种组织器官，而DNA的复制生产过程中需要叶酸的参与，这对胎儿的脊髓、大脑和颅骨的发育很重要叶酸并不能预防所有的神经管缺陷

神经管缺陷发生的原因很多，叶酸缺乏是其中最明确且主要的原因之一。服用叶酸不能确保有一个完全健康的胎儿，但有助于降低神经管缺陷的发生风险。生育神经管缺陷儿高危人群的预防方法计划好下一次妊娠。可以与健康咨询医生讨论了解在怀孕前后服用叶酸可以预防70%的再发风险是很重要的。最有效的预防再次生育神经管缺陷儿的方法是：至少在怀孕前3个月（至少一个月）直至怀孕后3个月每天补充0.4mg叶酸。即使没有怀孕的计划并采用了有效的节育措施，仍然需要每日服用0.4mg叶酸来预防。除了维生素补充剂，妇女还可以通过健康的饮食提高叶酸的摄入。叶酸的其他好处有研究提示增补叶酸可以预防部分唇腭裂、先天性心脏缺陷、肢体缺陷和泌尿道缺陷。叶酸可以降低人体内同型半胱氨酸浓度，而高浓度同型半胱氨酸与心脏病和脑卒中（中风）的风险增加有关。叶酸可能在预防乳腺癌、宫颈癌、直肠癌和肺癌方面起作用。叶酸可能预防一些影响脑部和精神功能的疾病，如阿耳茨海默病、痴呆抑郁症。这些还需要有更多的研究证实。关于叶酸的其他研究研究确定是否由于妇女基因的突变导致叶酸缺乏，是增加早产的风险。研究在母亲妊娠关健时期缺乏叶酸，可能影响印迹基因，导致人体对某些疾病的易感性。如：糖尿病、心脏病、癌症等。

病例分析小王是一位28岁的已婚妇女，身体健康，计划半年后怀孕，咨询如何补充叶酸？小李3年前妊娠一个神经管缺陷儿，现在计划怀孕，咨询如何预防再妊娠神经管缺陷儿？小吴从怀孕前3个月到整个早孕期，一直每天服用一片0.4mg叶酸。但是，超声检查她妊娠了一个无脑畸形的胎儿，咨询这是什么原因？以后应该怎么做？小杜已经怀孕7个月了，现在开始补充叶酸，能够起到预防神经管缺陷的作用吗》小赵计划怀孕，她每天都食用叶酸含量丰富的食物，还需要补充叶酸吗？小周在3年前因车祸得了外伤性癫痫，长期服用丙戊酸控制癫痫发作，现在想要小孩，咨询要注意什么和怎样做。叶酸预防神经管缺陷核心信息有生育打算的所有育龄妇女每天应补0.4mg叶酸，生育神经管缺陷儿高危人群应每天增补4mg叶酸。增补叶酸应在怀孕前3个月直至怀孕后3个月每天补充0.4mg叶酸。生育神经管缺陷儿的高危人群包括：A已生育过神经管缺陷儿的妇女。B患神经管缺陷的夫妇C服抗癫痫药物的妇女。D患糖尿病的妇女。E肥胖症妇女。F孕早期发生高烧的孕妇等。孕前增补小剂量叶酸可以降低50%-70%的神经管缺陷发生风险。叶酸是一种B族水溶性维生素，主要来源食物中天然叶酸以及强化叶酸食品、叶酸制剂的合成叶酸。橙汁、猕猴桃、草莓、长叶莴苣、菠菜、绿花椰菜中含有丰富的天然叶酸，但容易烹饪破坏。天然叶酸吸收利用度不及合成叶酸。神经管缺陷通常发生在受精后16-30天内，而此时多数妇女尚不知道已经怀孕，至少有50%以上的妊娠是无计划的妊娠。神经管缺陷主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出。无脑畸形常导致死亡或新生儿早期死亡，存活的脊柱裂患儿常有脑积水、大小便失禁、下肢瘫痪、学习