10 临床肿瘤学概论

临床肿瘤学Q&A填空篇公肿瘤的主要生物学特点：①自主性②去分化、未分化或分化不全③浸润和转移④异质性公肿瘤发病率升高的原因：①老年人比例t②社会经济发展导致生活方式的改变③环境污染t④技术改善设备提高使诊断率t公常见的癌前病变有：①粘膜白斑②慢性炎症③慢性溃疡④乳腺纤维囊性病⑤结肠多发性腺瘤性息肉病⑥结节性肝硬化⑦未降睾丸⑧皮肤病公肿瘤发生的相关基因有：①癌基因②抗癌基因③DNA错配基因修复基因④细胞凋亡基因-癌症的早期信号:⑴肿块增大，不痛不痒⑵慢性溃疡，久治不愈⑶心口嘈杂，上腹饱胀⑷肝区疼痛，反复发作⑸咳嗽痰血，胸口发热⑹吞咽不畅，胸口闷胀⑺鼻涕带血，鼻塞耳鸣⑻便带粘血，变细变形⑼乳房肿块，乳头溢液⑽白带增多，阴道流血（11）无痛血尿，间歇出现（12）贫血发热，淋巴结大公肿瘤病理诊断新技术:①电子显微镜②免疫组织化学③流式细胞术④图像分析技术⑤细胞和分子遗传学技术［核型分析、荧光原位杂交FISH、比较基因组杂交CGH］⑥分子生物学技术［Southern印迹法、逆转录多聚酶链反应RTPCR、其他如DNA测序等］公肿瘤转移的机理：①瘤栓形成②靶组织定位生长③转移肿瘤继续生长公影像学诊断在肿瘤学的作用有：①作出影像学诊断②准确肿瘤临床分期③评价治疗效果④肿瘤随访病情监控⑤引导细针穿刺活检⑥制定放射治疗计划⑦介入性诊断和治疗公肿瘤外科手术分类有哪些：①诊断性手术②原发肿瘤切除与根治性手术③淋巴结清扫与根治性手术④保全功能性肿瘤根治术⑤姑息性手术及外科⑥综合治疗中的外科选择⑦其他外科治疗如冷冻外科、激光治疗、微创治疗等公哪些肿瘤根治疗y君选放疗：①面部皮肤癌②鼻咽癌③扁桃体癌、口咽癌④喉癌⑤精原细胞瘤⑥乳腺癌⑦霍奇金淋巴瘤⑧宫颈癌⑨口腔癌公放射生物学中的四个R:放射损伤的修复［repair］、细胞周期再分布:redistribution］、再充氧［reoxygenation］和再增值［repopulation］公提高放射治疗疗效的途径:①高LET射线②三维适形放射治疗及束流调强放射治疗［IMRT］③时间剂量分割④加热治疗⑤氧效应应用⑥放射增敏剂及放射防护剂的应用⑦与其他治疗方式的联合公中医药治疗原则：①异病同治与同病异治②虚实补泻治则③保“后天之本”固“先天之本”④正确掌握扶正与祛邪辨证关系⑤辨证与辨病结合公终末期的概念：恶性肿瘤发展到最后至终末期，终末期需符合两个条件：①病情已至后期，且继续恶化②常规的抗癌方法，如手术、放射都不适用，且这些方面对患者已不仅无效反而有害公多学科综合治疗的原则：①局部与全身并重的原则②分期治疗的原则③个体化治疗的原则④生存率与生活质量并重的原则⑤成本与效果并重的原则⑥中西医并重的原则-癌痛治疗的五项原则：①按阶梯给药［阿司匹林一可待因一吗啡］②无创给药［口服给药、皮肤贴剂］③按时给药［每6-12小时给药一次］④剂量个体化⑤注意细节［不良反应最小］-卵巢癌常见有:①上皮性癌［浆液性囊腺癌、粘液性囊腺癌、内膜样癌、透明细胞癌等］②生殖细胞肿瘤［无性细胞癌、未成熟畸胎瘤等］③性索间质肿瘤［粒层细胞瘤、卵泡膜瘤］公肿瘤外科治疗的优点：①切除肿瘤不受生物学特性的限制②无潜在的致癌危险③治疗大部分没有扩散的癌肿④提供病理分期，以及肿瘤生长的组织学特征公放疗与化疗综合治疗生物学基础：①防止放化疗抵抗克隆出现②空间结合③增加肿瘤效应④降低放射剂量⑤抑制再增殖⑥减少综合治疗毒性公放疗与化疗综合治疗白主要方法：①新辅助化疗［诱导化疗，达最大肿瘤效应、病人易接受］②同期放化疗［化疗药物对放射增敏等作用效果高于单药化疗］③辅助放疗［降低远处转移］公早期癌：组织病理学中指原位癌和早期浸润癌，临床上指无远处转移和区域淋巴结转移的微小癌公体液中AFP异常升高的病理状况：①正常成年干细胞破坏后再生［肝炎恢复期、肝硬化］②先天性胆道闭塞③畸形胎儿④转移性肝癌⑤畸胎瘤⑥部分胃肠道癌临床肿瘤学Q&A简答篇◎举出癌症流行病学常用的测量指标发病率：某一人群在一段时间［年］内的新发病例数，年发病率=年发病数/同期平均人口数X10万/10万患病率：某一特定时间内暴露人群中存在某病病例所占的比例，患病率=特定时间内某病病例数同期暴露人口数X100%累积发病率：规定时间内，发生某病的病例数与原先暴露于危险因素下的人口数之比，用％表示死亡率：死于某疾病者在总人口中所占比例，年死亡率=一年内死亡总人数同期平均人口数X10万/10万病死率：各疾病最后转归为死亡的出现率，病死率=患病死亡数患该病总人数X100%标化死亡率：SMR，衡量某病的死亡率是否比标准人群高的指标，SMR=实际死亡率/期望死亡率X100%相对危险度：RR，测量某暴露因素与疾病的联系程度的指标，RR=暴露组发病率/非暴露组发病率特异危险性：净由某因素所致的危险性，特异危险性=暴露组发病率一非暴露组发病率◎肿瘤流行病学的研究内容包括哪些描述性流行病学［肿瘤研究的基础］分析性研究：回顾性研究［适用于大量调查，花费时间少省人力能较快得到结果和前瞻性研究［又称队列研究，直接估计暴露因素与疾病的联系和联系程度］实验流行病学研究：实验室、临床试验和社区试验三种，遵循随机化、对照和盲法的原则◎肿瘤的一般形态学特征I肿瘤的大体形态形态：形态多种多样，膨胀性生长的边缘整齐或有包膜，浸润性生长的边缘不规则大小和数目：大小不一，常为单个，有时可多发颜色：与正常组织颜色相似，多数肿瘤呈白色或灰白色结构和质地：结构质地不一，如实体瘤结构质地取决于肿瘤实质和间质的成分数量，平滑肌瘤呈漩涡状，癌的质地一般硬而脆包膜：包膜一般是良性肿瘤的特征，恶性肿瘤通常无包膜或仅有不完整的包膜或假包膜蒂：带蒂的肿瘤大多为良性，发生于真皮、皮下、粘膜下或浆膜下等部位的肿瘤有时有细长或粗短的蒂II肿瘤的组织形态实质：肿瘤的主体，有肿瘤细胞组成，其排列方式与其分化程度及异形程度有密切关系间质：由结缔组织、血管和神经等组成，良性肿瘤血管一般较少◎肿瘤的命名⑴—般命名法：依据生物学行为即良性、交界性和恶性来命名。任何组织的良性和交界性肿瘤都称为“瘤”：①组织来源+（形态特征）+瘤［脂肪瘤、腺瘤等］②交界性肿瘤长在肿瘤前加上“交界性”、“侵袭性”等［侵袭性骨母细胞瘤等］③来自上皮组织的恶性肿瘤称为癌［腺癌、鳞状细胞癌等］④来自间叶组织的恶性肿瘤为肉瘤［纤维肉瘤等］也可在肿瘤前加''恶性”［恶性淋巴瘤等］⑵特殊命名法：①按传统习惯、特殊情况约定俗成或人名来命名［白血病等］②瘤内含有癌和肉瘤两种成分为癌肉瘤③瘤内含两种胚层以上成分时称畸胎瘤或恶性畸胎瘤④来自胚胎组织的为母细胞瘤［神经母细胞瘤、骨母细胞瘤等］◎肿瘤的发展阶段分类癌前病变一异型增生一原位癌一早期浸润癌一浸润癌一转移，以及临床上和形态学上与肿瘤相似的瘤样病变癌前病变：广义者指可能发展为癌的病变，包括了癌前病变和癌前状态；狭义者为组织病理学概念，指癌变倾向较大的病变；常见花异型增生：主要指上皮细胞异常增生，表现为细胞大小不一核大深染核仁显著核浆比f核分裂相f，细胞排列紊乱极向消失原位癌：局限于皮肤和粘膜内，尚未突破基底膜的最早期上皮性恶性肿瘤，又称为上皮内癌或浸润前癌早期浸润癌：癌细胞突破粘膜或皮肤的基底膜，但侵犯周围组织局限在一定范围内瘤样病变：各种囊肿，组织异位、错构瘤、疣、肉芽肿和炎性假瘤在临床甚至肉眼观察都类似肿瘤，但镜下易与真性肿瘤区别◎肿瘤病理学诊断在肿瘤诊断中的地位肿瘤病理学是最正确、最可靠的肿瘤诊断方法，不仅可以判断肿瘤良恶性、恶性程度S能提供治疗选择和预后估计等信息，诊断依据分以下五级：①临床诊断［临床症状、体征、疾病规律等］②专—性检查诊断［实验室和生化检查、影像学检查等］③手术诊断［手术探查或内镜检查等］细胞病理学诊断：有脱落细胞学检查、穿刺细胞学检查、涂片制作等组织病理学诊断：常规石蜡切片［常用］、快速石蜡切片、冰冻切片、印片等。可靠性依次递增，组织病理学诊断为最理想的诊断依据冰冻切片主要用于术中病理会诊，一般指征：①确定病变是否为肿瘤②若为肿瘤，确定良恶及交界性③了解肿瘤播散情况尤其是淋巴结或邻近脏器有无转移或浸润④明确手术边缘情况，有无肿瘤浸润判别手术范围是否合适⑤帮助识别手术中某些以外以及确定可以的微小组织f取新鲜组织供特殊研究的需要◎肿瘤的生长生物学I肿瘤细胞动力学⑴细胞周期：正常细胞一次分裂结束起到另一次分裂结束!有■些细胞群进入细胞周期便不断增蔺些休止于Gq期，对放疗不敏感，为复发根源⑵细胞凋亡：程序性细胞死亡，多细胞生物维持自身稳定的重要生理机制之一，许多恶性肿瘤细胞的凋亡受阻⑶细胞分化：肿瘤细胞大致分四群有具无限增殖能力的干细胞、一定增殖能力的过渡细胞、无增殖能力的终末细胞和暂不分裂的休止细胞⑷肿瘤的生长：生长速度与肿瘤的倍增时间、增殖比率以及肿瘤细胞生成与丢失有关倍增时间］。口：细胞数增加一倍所需时间，实际应用者指肿瘤体积增加一倍所需时间，常用肺转移或体表肿瘤测量结果来反映倍增时间增殖比率］gf］：增殖细胞群［S期和G2期］在肿瘤细胞中的比率，生长迅速者增殖比率大，对抗肿瘤药物较敏感瘤细胞生成与丢失：肿瘤细胞丧失细胞间的接触抑制，增生大于丢失，相对无限制生长I肿瘤间质和血管形成：肿瘤间质：间质提供肿瘤营养和支架以及对肿瘤有防御作用肿瘤血管形成：瘤细胞产生血管生成因子，还可诱导多种抗血管生成因子，肿瘤生长由血管生成因子和抗血管生成因子共同控制III肿瘤异质性：克隆性增生过程中，可由于细胞形态学、核型、表面标志物、生化物质、增殖能力、转移能力和对抗肿瘤药物敏感性都有差异◎何谓肿瘤的扩散及其途径扩散：恶性肿瘤在生长和发展过程中可向邻近组织直接蔓延和向远处转移，称为肿瘤的扩散，包括侵袭和转移侵袭：肿瘤的侵袭是指恶性肿瘤的瘤细胞离开原发肿瘤，向周围组织直接蔓延，浸润和破坏邻近正常细胞和器管其主要途经有沿组织间隙、沿淋巴管、沿血管、沿浆膜面或粘膜面侵袭等转移：肿瘤的转移是指恶性肿瘤由原发部位通过一些渠道播散到远隔组织和器管的过程其主要途径有淋巴道转移［穿淋巴管壁一淋巴液一第一站淋巴结一较远淋巴结］、血道转移［穿血管壁一血液一远隔部位形成转移灶，分有肺静脉型、腔静脉型、门静脉型和椎静脉型］和种植性转移［穿胸腹脑脊膜腔一体腔内形成转移灶，分有浆膜面、粘膜面、接触性种植性转移］◎肿瘤对宿主的影响良性肿瘤和恶性肿瘤都会危害宿主，仅影响程度轻重不同局部作用：局部压迫、阻塞症状、影响功能、引起疼痛、有碍容貌、心理影响、并发症激素效应：部分神经内分泌肿瘤可分泌大量激素而引起激素效应，出现各种内分泌功能失调症状

恶病质：病人食欲不振、极度消瘦、乏力、贫血和全身衰竭的状态，常见于晚期恶性肿瘤或慢性消耗性疾病副瘤综合征：肿瘤产物、异常免疫反应或其他不明原因引起一系列内分泌异常，神经、造血、消化、骨关节、肾脏皮肤等病变◎肿瘤诊断包括哪三个方面定性：确定疾病的性质是肿瘤还是非肿瘤，或与肿瘤有关疾病等定位：确定原发部位，特别是早期病理和某些原发部位不明的转移性肿瘤、、..、一.、-定量：确定肿瘤的大小、浸润程度和范围，以及区域淋巴结转移和远处转移的情况□肿瘤标志的临床意义肿瘤标志是肿瘤本身产生或由于肿瘤的存在导致机体产生的可反映肿瘤存在的物质；其检测不仅对某些肿瘤的早期诊断、鉴别诊断、疗效评价、病情监控和预后判断有重要意义，而且有可能用于癌症高发地区人群普查，也可以肿瘤细胞表面标志为靶位进行单克隆抗体治疗口解释TNM分期中的T、N、M所指代的含义及其应用分期中T指原发肿瘤的大小及侵犯情况,N指淋巴结转移的部位,M指有无远道转移Tx原发肿瘤不能确定Nx区域淋巴结有无转移不能确定Mx远处有无转移不能确定To无原发肿瘤的证据No无区域淋巴结转移M4oTx原发肿瘤不能确定Nx区域淋巴结有无转移不能确定Mx远处有无转移不能确定To无原发肿瘤的证据No无区域淋巴结转移M4o无远处转移Tis原位癌［浸润前癌］T1、T2、T3、T4原发肿瘤逐渐增多和/或局部扩展N1、N2、N3区域淋巴结转移逐渐增多M41有远处转移［转移部位用字母表示：pul、oss、hep、bra、lym、pleu、per、ski、o山］oss、CEA是一广谱性肿瘤标志，胚胎性肿瘤、结直肠、胃、肺、乳腺等肿瘤组织中可出现表达故其特异性不强EA在结直肠癌肝转移灶中含量最高CEA在结直肠癌中临床意义：①结直肠临床分期［随肿瘤进展，CEA表达量和阳性率门②动态监测病情［最佳的非创伤性检查］□肿瘤外科的固有特点肿瘤外科的固有特点主要表现为：肿瘤外科必须与病理学密切结合，在制定肿瘤治疗计划前，要依据病史、体检、影像学、内窥镜及病理学检查做出诊治计划肿瘤外科必须遵循“无瘤操作”的原则，防止医源性播散③肿瘤外科是多学科治疗的重要组成部分④肿瘤外科需加强循证医学及防癌教育□肿瘤根治性手术的原则肿瘤根治性手术的原则是①将原发肿瘤行广泛或彻底切除，同时连同周围区域淋巴结做整块切除②有时肿瘤侵及邻近脏器，常需行联合脏器切除③手术切除的范围还应考虑病变的大小、受累的部位、肿瘤的生物学特性及病理类型确定□何谓恶性肿瘤的医源性传播及其主要途径与防治医源性传播：在恶性肿瘤的诊断和治疗过程中，由于医务人员处理不当引起肿瘤的扩散，可以预防和治疗的；其主要途径：⑴体格检查时的医源性扩散［①过重的挤压与按摩②多人次的反复检查］⑵诊断方法不当引起肿瘤扩散［①深部肿瘤吸取或切取活检②骨肿瘤、软组织肿瘤的活检和刮术③运用实心扩张器扩张子宫颈和刮宫④注射造影剂或其他溶液作肿瘤诊断］(⑶手术操作不当引起肿瘤扩散［①局部浸润麻醉下行恶性肿瘤切除②切口不当，暴露不佳，挤压肿瘤③手术操作中的肿瘤细胞种植性扩散］医源性传播防治：⑴术前：体检动作轻柔避免多次反复检查、正确选择活检、避免应用免疫抑制药物、术前准备充分提高应激能力、加强术前的综合治疗等⑵术中：选择合适切口、注意探查次序、保持肿瘤完整、常换器械手套、防止癌细胞种植、尽量注意血管的结扎顺序等⑶术后：避免应激、辅助化疗、随访等□肿瘤放射治疗在肿瘤诊断中的地位放射治疗为治疗恶性肿瘤的主要手段之一；随放射治疗设备的改进，放射物理和放射生物学的发展及其他相关学科的发展，使放射治疗成为一门独立的学科，并且成为多数肿瘤患者在不同阶段，处于不同目的而必须采用的治疗方法◎放射物理学在肿瘤治疗中的应用放射治疗设备有X线治疗机、6钴治疗机、直线加速器、感应加速器、中子加速器及其他放射治疗机如产生重粒子的加速器等放射治疗辅助设备有电子计算机分层［CT］或核磁共振］MRI］、模拟机、治疗计划系统:TPS］等临床应用对放射线的选择：①浅表肿瘤［皮肤癌、偏侧头颈部肿瘤浅表淋巴结转移等］用深部X线或低能电子线治疗②多数胸腹部肿瘤首先考虑深部剂量③实践中为获得更好的剂量分布需要用一种以上的射线联合应用□放射线的分类常用的射线就其性质基本可分为两大类：光子射线和粒子射线前者包括习惯上称为深部X射线、Y射线和高能X射线；后者包括电子线、中子射线、负n介子、a粒子、质子，及其他重粒子等□放射治疗的原则及分类放射治疗的原则是最大程度消灭肿瘤，同时最大程度保护正常组织。按照治疗目的可分为根治性和姑息性放射治疗。根治性放射治疗是经过适当的治疗后病人可以生存较长的时间而无严重的后遗症；姑息性放射治疗对象是不能根治的晚期患者，其治疗目的是缓解症状，改善生存质量，如止痛止血、清洁溃疡等◎放射敏感性的概念并举出高度敏感的肿瘤放射敏感性指肿瘤对放射线的反应，包括肿瘤退缩的速度和程度；如果肿瘤所在正常组织对放射的反应比肿瘤小，临床上认为该肿瘤是放射敏感的，放射敏感性与肿瘤的增殖能力呈正比，与细胞的分化程度呈反比。高度敏感的正常组织和肿瘤有精原细胸精原细胞瘤］和淋巴细胞［白血病和恶性淋巴瘤］□放射反应分类放射治疗反应分为全身和局部反应［全身反映主要有恶心呕吐、乏力食欲（等；局部反应因照射部位而异如深部x线照射的皮肤反应比其他射线明显，常规放射治疗中常有红斑、色素沉着和干性脱皮等，部分病人可以发生湿性脱皮等］，按发生的时间分为急性和后期反应［放疗开始＜3mon为急性，＞3mon为后期反应］;后期放射性损伤以纤维化和血管内皮损伤为主要表现如头颈部皮下组织纤维化、皮肤萎缩等◎抗肿瘤药物的分类常用抗肿瘤药物分类有三种：传统分类法、作用机制分类法和细胞动力学分类法传统分类法：烷化剂［氮芥HN2等］、抗代谢类药物［5-氟尿嘧啶5-FU等］、抗癌抗生素［放线菌素Dact-D等］、植物类药物［长春花碱VLB等］、激素类［强的松等］、杂类如顺铂DDP、左旋门冬酰胺酶L-ASP等作用机制分类法：直接破坏DNA的结构或与DNA结合影响其功能］HN2等］、影响核酸合成进而影响DNA合成［5-FU等］、影响RNA转录［Act-D等］、影响蛋白质合成［L-ASP等］、影响微管蛋白［长春花生物碱等］、拓扑异构酶抑制剂［喜树碱类等药物］细胞动力学分类法:细胞周期特异性药物［包括抗代谢类药物和有丝分裂抑制剂如5-FU］、细胞周期非特异性药物［烷化剂和抗癌抗生素如ADM］□抗癌药物的常见毒副作用抗癌药物的毒副作用按部位可分为局部反应和全身反应，按发生时间可分为近期反应和远期反应局部反应：注射部位栓塞性静脉炎、局部药物渗漏后的组织反应全身反应：骨髓抑制、消化道反应［恶心呕吐、腹泻、粘膜炎、便秘］、肝脏毒性、泌尿系统反应［肾毒性、出血性膀胱炎］、肺毒性、心脏毒性、皮肤毛发反应、过敏反应、发热、神经毒性、免疫抑制远期毒性:影响性腺的功能、第二原发肿瘤［抗癌药物本身又是致癌物质，以白血病和淋巴瘤最常见］□组成联合用药方案应遵循的原则组成联合化疗方案中的各个单药均应对该肿瘤具有抗肿瘤活性联合应用不同作用机制的药物发挥协同作用所选药物的毒性反应在不同的器官、不同的时间，以免毒性相加制订合适的给药剂量和方案，并在两疗程间给予适当的间隔时间，允许最敏感的正常组织如骨髓功能得以恢复□肿瘤的同病异治、异病同治并举例肿瘤的部位不同但可以有相同的病因、机，不同的癌症在发展的过程中如果出现了同一性质的病理状治疗时就可以用相同的方法来治疗，异病同治如：肺癌与肝癌可以在他们各自发展的不同阶段都出现气阴两虚证，则都可以用益气养阴法治疗相同的肿瘤由于病因及病机不同，可以出现不同的病理变化从而采用不同的方法进行治疗，即同病异治如：肺癌有的表现为气亏阴虚型，有的表现为痰湿蕴藉型，治疗用益气养阴法和化痰利湿法两种不同方法□肿瘤中医药治疗中的扶正与祛邪有何关系扶正与祛邪之间存在辩证关系，根据病情的具体变化情况，确定治疗方案扶正，即用扶助正气的药物和治疗方法，并配合适当营养和功能锻炼，来战胜疾病和恢复健康，适用于正虚为主的肿瘤患者祛邪，即用攻逐毒邪的药物和治疗方法，控制癌症以达祛邪正复的目的，适用于邪盛为主的肿瘤患者扶正非纯“补虚”，还应包括对失去正常功能的脏腑机能的调整；祛邪非单纯“攻法”对于由病邪引起的病理损害及失调则主张调理口扶正与祛邪在肿瘤治疗各阶段中的何关系需灵活应用：肿瘤初期正气未大衰故以祛邪为主扶正为辅中期正邪抗争剧烈往往采用攻补兼施晚期由于正气已极虚故此期治疗宜扶正为主佐以祛邪此外由于西医治癌方法是以“攻”为主，毒性及副反应大，亦最好以扶正调理的措施为主◎叙述对终末期患者的处理原则建立专职处理终末期患者的机构：可逐步建立家庭病床、“康复”病房治疗目的：对症处理、提高生存质量、延长生存期、加强精神鼓励治疗原则：对症治疗的原则［积极，尽可能使症状缓解］、合适的环境、护理的重要性◎三步法止痛的含义非麻醉性的止痛药物：首先采用，选用最小剂量，摸清疼痛规律，在出现症状前1〜2小时使用，有计划地常规维持弱麻醉性药物：第一步无效时考虑用第二步即弱麻醉性药物强麻醉性药物：第二步无效时考虑用第三步即强麻醉性药物☆妇科恶性肿瘤：乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌的临床分期、临床表现及转移途径见《妇产科学》◎术前放疗的优缺点优点：①杀灭原发肿瘤附近的亚临床病灶，使原发肿瘤缩小便于手术切除使手术范围②减轻病人症状增加信心③降低肿瘤细胞活力减少肿瘤局部种植及减少医源性传播，适用于易局部复发或种植的肿瘤缺点：①若放射与手术间隔时间长则术后病理诊断价值降低②放射有杀灭肿瘤作用使肿瘤最初侵犯范围较难确定③未经手术探察可能影响分期，延迟伤口愈合同时延误手术治疗时间④增