三级中医医院评审细则要点解读课件

《三级中医医院评审标准实施细则（2012）》要点解读三甲办2016年7月19日《三级中医医院评审标准实施细则（2012）》要点解读三甲办国家中医药管理局总体安排1、国家局医政司在全国范围内组建三级医院评审专家库。2、三级中医医院的评审由省级中医药管理部门组建的评审组织负责具体实施。3、各省在组建三级医院评审专家小组时，“中医药服务功能”部分（650分）的评审专家抽取本省外的两个省专家承担。“综合服务能力”部分（350分）的评审由省内（市外）专家承担，国家局医政司酌情派督导员进行督导。国家中医药管理局总体安排1、国家局医政司在全国范围内组建三级4、省局评审后三甲医院名单报国家局备案，审核。由国家局审核后方能公布。5、省局评审结束后，对于中医药服务功能的12项否决性指标，国家局医政司组织专家进行复核。6、三级医院评审与示范中医院评审衔接。国家中医药管理局总体安排4、省局评审后三甲医院名单报国家局备案，审核。由国家局审核后检查组专家构成第一部分中医药服务功能共10名专家（外省专家组成）：管理组2人；临床科室组2人；重点专科组2人；药事组2人；护理组2人第二部分综合服务功能共8名专家（本省专家组成）：负责管理组、医疗组、检验、病理、输血、院感（包括感染科）、影像。检查组专家构成第一部分中医药服务功能检查时间：2天！检查时间：2天！一、评审细则总体框架和基本要求一、评审细则总体框架评审细则总体框架评审细则总分1000分中医药服务功能650分综合服务能力350分评审细则总体框架评审细则总分1000分中医药服务功能650分三级甲等中医医院应同时满足以下条件：1．总分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3．第二部分得分≥300分；4．核心指标全部符合要求。三级甲等中医医院应同时满足以下条件：第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）第二章队伍建设（95分）第三章临床科室建设（165分）第四章重点专科建设(105分)第五章中药药事管理（80分）第六章中医护理（60分）第七章文化建设（60分）第八章“治未病”服务（55分）第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特第二部分综合服务能力（350分）第一章基本要求和医院服务（40分）包括医院设置、功能和任务（5分）、医院服务（15分）、应急管理（8分）、临床医学教育（6分）、科研及其成果推广（6分）。第二章患者安全（30分）第三章医疗质量（190分）包括医疗质量管理组织与制度（10分）、医疗技术管理（15分）、医技科室质量管理（检验、病理、影像，共55分）、其他科室质量管理（手术、麻醉、ICU、感染性疾病、输血、院感，共95分）、病历（案）质量管理（15分）第四章药事管理（30分）第五章护理质量管理（30分）第六章医院管理（30分）第二部分综合服务能力（350分）第一章基本要求和医中医药服务功能（650分）共170个检查点，核心指标12项，81分。综合服务能力（350分）共247个检查点，核心指标10项，18分。临床科室建设和重点专科建设共265分，是核心中的核心。核心指标和检查点分布中医药服务功能（650分）共170个检查点，核心指标12项，评审细则中需要注意的时间点/段关于“三级中医医院评审标准实施细则”“评审方法”中要求资料准备的时间前三年：2018年评审，指2015、2016、2017年全年本年度：指当年即2018年至检查当天上年度：指2017年全年近一年：指评审当天往前推一年。评审细则中需要注意的时间点/段关于“三级中医医院评审标准实施在对重点专科和临床科室进行检查时，备选科室不包括治未病科和重症医学科。临床科室检查时，从国家中医药管理局印发的科室建设与管理指南中的临床科室中抽取2个科室，包括内科系统和非内科系统各抽1个和急诊科进行检查，共3个科室。抽检科室的原则要求在对重点专科和临床科室进行检查时，备选科室不包括治未病科和重“评审方法”一栏中指明运行病历或归档病历，按指明的病历类别进行检查。“评审方法”中没明确指定的两种都可以。检查病历时，要由专家从运行病历或病案信息库中随机抽取，不得由医院提供。关于抽检病历的原则要求关于抽检病历的原则要求中医诊疗技术项目，不按照服务价格收费项目计算，而是按照文件汇编中的技术目录进行检查。综合治疗室的检查，会随机抽取3个设立病区中医综合治疗室的科室进行实地考查。首先要有！关于中医医疗技术项目和综合治疗室中医诊疗技术项目，不按照服务价格收费项目计算，而是按照文件汇二、核心指标内容二、核心指标内容核心指标的评分和符合要求与否的判定举例说明：如中医药服务功能部分核心指标2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。”分值为7分，扣完为止。但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。”核心指标的评分和符合要求与否的判定举例说明：如中医药服务功能核心指标的评分和符合要求与否的判定综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。举例说明如下：如指标2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。”只有是“未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。核心指标的评分和符合要求与否的判定综合服务功能部分核心指标判中医药服务功能部分核心指标核心指标1：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。6分核心指标2：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点。7分中医药服务功能部分核心指标核心指标1：科室综合考核目标中有发核心指标3：医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。10分中医药服务功能部分核心指标核心指标3：医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）核心指标4：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个临床科室的6个病种中,符合要求的、完善的中医诊疗方案数量≥4个。4分核心指标5：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例≥10%。4分中医药服务功能部分核心指标核心指标4：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定核心指标6：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的比例超过60%。中药饮片处方数占门诊总处方数的比例超过30%；或比例在10%以下，但较上年度增长超过了7个百分点；或比例在10%-20%，但较上年度增长超过了5个百分点；或比例在20%-30%，但较上年度增长了3个百分点。7分中医药服务功能部分核心指标核心指标6：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总核心指标7：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个重点专科6个病种中，符合要求的、完善的中医诊疗方案数量≥4个。6分核心指标8：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的2个重点专科的6份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数≥4份。6分核心指标9：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。3分中医药服务功能部分核心指标核心指标7：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定核心指标10：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的3个科室，每个科室开展中医护理技术项目数≥2项。3分核心指标11：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。评审该项指标得分≥17分。20分

中医药服务功能部分核心指标核心指标10：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的3核心指标12：具有提供“治未病”服务的平台，健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确。5分中医药服务功能部分核心指标核心指标12：具有提供“治未病”服务的平台，健康状态辨识及其核心指标13：医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥400张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本（设置）标准。2分核心指标14：加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。1分综合服务功能部分核心指标核心指标13：医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院核心指标15：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3分核心指标16：建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。3分核心指标17：制定多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。1分综合服务功能部分核心指标核心指标15：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使核心指标18：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。3分核心指标19：医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。2分核心指标20：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。2分综合服务功能部分核心指标核心指标18：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理核心指标21：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。2分核心指标22：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。2分综合服务功能部分核心指标核心指标21：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务三、专家手册解读三、专家手册解读第一部分

中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）：1.1医院确定发展战略情况

确定()未确定()医院制定中长期发展规划情况制定（）未制定（）发展规划体现以中医为主方向体现（）未体现（）能提供原始资料（）不能提供原始资料（）发挥中医药特色优势措施落实情况（抽查2项）措施1落实（）部分落实（）未落实（）措施2落实（）部分落实（）未落实（）注：要提供原始资料：不能在计算机中，最好有会议记录第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特1.2.1

医院制定年度工作计划情况制定（）未制定（）年度工作计划中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施有（）项共（）条无（）提供原始资料

能（

）

不能（

）

1.2.1医院制定年度工作计划情况制定（）未制1.2.2

工作计划中有发展中医重点专科、学科和加强中医人才培养的具体措施和明确的资金投入措施1

：

落实（）部分落实（

）未落实（）措施2

：落实（）部分落实（

）未落实（）资金投入：有（）金额（）无（）

注：提供资金投入的财务报表，单据及落实措施。1.2.2工作计划中有发展中医重点专科、学科和加强中医人才1.2.4

医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析（指标达不到的原因分析）。定期进行考核分析：2009年

有（

）

不具体（

）

无（

）2010年有（）不具体（）无（）2011年有（）不具体（）无（）1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业1.3.1

发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。查原始资料；要系统、完整的制度（包括设备、设施、人才培养等方面)；要访谈制订制度的职能部门负责人。1.3.1发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核2.1.1

中医类别执业医师数（含执业助理医师）（）人执业医师总数（）人中医类别执业医师数/执业医师总数（）%

扣分方法：每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。

不设四舍五入，如58.8%,要扣除2分。2.1.1中医类别执业医师数（含执业助理医师）（）2.1.4

护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业人员方面：除查看提供的相关证明材料外，还会现场抽查部分值班人员的执业医师证，以验证其材料的真实性。

人员方面：2.1.5

中医类别执业医师/执业医师总人数比例≥60%同时符合科室建设与管理指南的相关要求。中管局发布的26个科室建设指南，各科室有所不同，“就高不就低”。2.1.5中医类别执业医师/执业医师总人数比例≥60%同2.1.6

中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。2.1.62.1.7

医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人共（

）人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训（

）人未经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训（

）人科主任共（

）人经过中医药政策和管理知识的系统培训（

）人2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主2.1.10

临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。

注：经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。但省级以上西学中培训只要有证明即可。2.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备2.2.3

重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制。要访谈相关人员，如人事处或学科带头人或继承人。2.2.3重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制。2.3.5

开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。现场考核：5名非中医类别执业医师（非中医类别执业医师包括临床类别和非临床类别）2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并第三章

临床科室建设(165分)

关于临床科室命名的问题，一定要按中管局的相关文件规定来命名，按许司长的讲话说：不要再提意见和建议了，这是事关举什么旗、走什么路和中医院发展方向的问题。为核心指标之一，共10分，科室名称不规范，每1个科室扣4分。第三章临床科室建设(165分)关于临床科室命名的问题，关于临床科室诊疗方案、临床路径中医诊疗方案：在中管局标准的基础上要有本专科特点。常见病和中医优势病种的诊疗方案、临床路径、围手术期中医诊疗方案的制订、优化、掌握和实施。注：1、中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订；2、查看病历、访谈医师；3、制定中医诊疗方案和落实诊疗方案都是核心指标。关于临床科室诊疗方案、临床路径中医诊疗方案：在中管局标准的基

中医诊疗设备：检查时参考国家中医药管理局关于印发《中医医院医疗设备配置标准（试行）》的通知【国中医药医政发〔2012〕4号】，与目录中的设备功能相同即可，设备的生产厂商无须一致。

中医医疗技术项目：“3.9.1”中要求开展中医医疗技术项目不是按收费项目来计算，要按中管局发文所列“中医医疗技术目录”的各类技术，不少于60项。中医诊疗设备：检查时参考国家中医药管理局关于印发《中医医院1、中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数2、处方情况评价方法：查看当年某月份报表，并抽查其中一天的处方。如该天处方比例远低于该月份的处方比例，则再抽查另外一天的以进一步核实。1、中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计第四章

重点专科建设（105分）

年度重点专科工作计划要内容完整：包括医教研、人才梯队等。诊疗技术及特色疗法、专科中药制剂使用情况；“4.1.5”

辨证论治准确性按照首次病程记录及至少2次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理法方药不一致，此份病历为不合格。

第四章重点专科建设（105分）重点专科中医类别执业医师访谈请简要介绍一下**病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？临床治疗的难点问题是什么？解决难点问题的思路与措施是什么？（选择一个病种进行提问）

重点专科中医类别执业医师访谈第五章中药药事管理（80分）

1.医院未设中药饮片库房的，应有具备资质的供应商提供饮片储存服务，并签订质量保证协议。2.要询问调剂人员的每天调剂处方量来判断调配是否及时，病人取药等候时间是否过长。3.煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格。第五章中药药事管理（80分）1.医院未设中药饮片库房的，第五章中药药事管理（80分）

4.要有专职复核人员，不能应付检查，等检查人员一离开，马上就没人复核了。5.“5.3.1”中要有每季度对中药饮片的质量进行评估的完整记录。6.“5.5.3”中煎药室要有消毒记录，要记录何时消毒，用何种消毒剂都全部要详细记录。7.“5.5.5”中煎药操作要有操作记录。第五章中药药事管理（80分）4.要有专职复核人员，不能应第七章

文化建设（60分）

7.3.1

：医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。检查方法：前去门诊、病房现场查看3名医生的诊疗过程；或随机抽3名医生，模拟访谈或现场模拟。第七章文化建设（60分）7.3.1：医师诊疗行为规范体现中医药文化的特定礼仪：自行制定，唱院歌，拜师仪式，新员工宣誓，等。编写体现中国传统文化核心价值观念的读本：可摘取中医经典古籍中关于仁心仁术方面的内容。体现中医药文化的特定礼仪：第八章“治未病”服务8.3.5开展“治未病”服务效果评估工作（如健康改善情况、服务满意度评价等的资料收集）检查方法：结合实际开展。病人疗效评估；服务人群资料整理或评价指标体系建立；病人满意度变化分析。第八章“治未病”服务8.3.5开展“治未病”服务效果第二部分

综合服务功能（350分）

第一章基本要求和医院服务1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。强调检查：原始记录包括时间、地点、参加人员、项目、演练结果及分析等。第二部分综合服务功能（350分）第一章基本要求和医院第二部分

综合服务功能（350分）

第三章医疗质量（190分）3.1.4建立多部门质量管理协调机制：有医疗质量管理部门。看多部门参与的协调会工作记录。3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染：实验室生物安全等级标志要粘贴。

检验科重视院内检验结果的比对。第二部分综合服务功能（350分）第三章医疗质量（193.3.2.2.1（病理科）人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确，相关人员知晓并履行本岗位工作职责。要访谈2名病理科医生是否知晓并履行本岗位工作职责。3.3.2.2.1（病理科）人员配备和岗位设置应满足工作需要放射科3.3.3.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，服务满足临床需要，提供24小时急诊影像服务。3.3.3.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。强调预案、设备及机制的检查。现场检查受检病人及工作人员的防护。应急预案及演练！放射科3.3.3.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许手术室3.4.1.1.2制定手术医师定期能力评价和再授权制度,并落实。

3.4.1.7.2有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

重视非计划再次手术的管理制度：作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划

手术室3.4.1.1.2制定手术医师定期能力评价和再授权制度3.4.2.5.1设立麻醉后复苏室，床位及人员配置（至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师）合理，配备吸氧、无创血压和血氧饱和度监测、呼吸机等必需设备及抢救用药。重点查：有无复苏室、设备设施、人员、工作记录及管理标准等。

3.4.2.5.1设立麻醉后复苏室，床位及人员配置（至少有一ICU强调：1、转入转出患者与标准的符合率≥90%。2、对入住患者实行疾病严重程度评估，疾病严重程度评估率100%。

3、护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。

要有医院的培训记录

ICU强调：输血管理与持续改进（15分）

3.4.5.1.2制定本医疗机构临床用血计划及临床用血申请分级管理制度；建立临床科室和医师临床用血评价和公示制度。

3.4.5.6.1制定输血相容性检测管理制度。

输血管理与持续改进（15分）3.4.5.1.2制定本医疗机医院感染管理(20分)

3.4.6.2开展医院感染防控知识的培训与教育。检查方法：去病区考核2名医生或护士。3.4.6.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。检查方法：去病区考核2名医生或护士。3.4.6.6.2建立细菌耐药监测及预警机制，各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。检查方法：抽查1名重点科室的医生（ICU、急诊、呼吸科）。医院感染管理(20分)3.4.6.2开展医院感染防控知识的第四章药事管理（30分）

4.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实到位。并抽查3份使用麻醉药的门诊病历。

有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。

第四章药事管理（30分）4.1.4有存放于急诊科、病房第五章护理质量管理（30分）

强调床护比：护士以在岗护理人员计算。5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。检查方法：查ICU，护理记录只能简化不能取消。5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压等）。检查方法：现场考核用于病人身上的护理操作技术，而不是模拟。第五章护理质量管理（30分）强调床护比：护士以在岗护理第六章医院管理（30分）

6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照中医药管理部门核定的诊疗科目执业，按照规定申请医疗机构年度校验。注意：变更登记、年度校验。

第六章医院管理（30分）6.1.1依法取得《医疗机构执四、科室准备资料应注意的问题四、科室准备资料应注意的问题资料准备的注意事项分工明确，分类准备；对照细则，逐条落实；系统归档，条目清晰；认真解读，正确指引；认真自查，严格考核；资料准备的注意事项分工明确，分类准备；重视书面材料和原始记录：凡是要求有“规定、计划、方案、机制、措施、记录、流程、制度、职责等”都要有书面材料！要特别重视医护人员的现场考核和访谈。诊疗方案、临床路径、方剂、中医知识、特色疗法操作等。特别提醒重视书面材料和原始记录：凡是要求有“规定、计划、方案、机制、科室准备资料特别提醒对照标准，吃透评审细则（专家手册+临床科室建设指南+电子病历规范+国家局相关管理文件）；建立台账，按照手册条目对应建立文件夹，医院统一标识；各条目内容要齐全，宁多勿少，涉及多个部门的资料，要同时准备，避免检查时再去找去要；有原始记录的一定要把原始记录内容同时摆放备查；科室每个人都应该掌握访谈的内容，包括临床科室建设、重点专科建设、输血、院感、病理、影像、应急预案等。星号核心条款内容要特别重视。科室准备资料特别提醒对照标准，吃透评审细则（专家手册+临床谢谢聆听！谢谢聆听！《三级中医医院评审标准实施细则（2012）》要点解读三甲办2016年7月19日《三级中医医院评审标准实施细则（2012）》要点解读三甲办国家中医药管理局总体安排1、国家局医政司在全国范围内组建三级医院评审专家库。2、三级中医医院的评审由省级中医药管理部门组建的评审组织负责具体实施。3、各省在组建三级医院评审专家小组时，“中医药服务功能”部分（650分）的评审专家抽取本省外的两个省专家承担。“综合服务能力”部分（350分）的评审由省内（市外）专家承担，国家局医政司酌情派督导员进行督导。国家中医药管理局总体安排1、国家局医政司在全国范围内组建三级4、省局评审后三甲医院名单报国家局备案，审核。由国家局审核后方能公布。5、省局评审结束后，对于中医药服务功能的12项否决性指标，国家局医政司组织专家进行复核。6、三级医院评审与示范中医院评审衔接。国家中医药管理局总体安排4、省局评审后三甲医院名单报国家局备案，审核。由国家局审核后检查组专家构成第一部分中医药服务功能共10名专家（外省专家组成）：管理组2人；临床科室组2人；重点专科组2人；药事组2人；护理组2人第二部分综合服务功能共8名专家（本省专家组成）：负责管理组、医疗组、检验、病理、输血、院感（包括感染科）、影像。检查组专家构成第一部分中医药服务功能检查时间：2天！检查时间：2天！一、评审细则总体框架和基本要求一、评审细则总体框架评审细则总体框架评审细则总分1000分中医药服务功能650分综合服务能力350分评审细则总体框架评审细则总分1000分中医药服务功能650分三级甲等中医医院应同时满足以下条件：1．总分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3．第二部分得分≥300分；4．核心指标全部符合要求。三级甲等中医医院应同时满足以下条件：第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）第二章队伍建设（95分）第三章临床科室建设（165分）第四章重点专科建设(105分)第五章中药药事管理（80分）第六章中医护理（60分）第七章文化建设（60分）第八章“治未病”服务（55分）第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特第二部分综合服务能力（350分）第一章基本要求和医院服务（40分）包括医院设置、功能和任务（5分）、医院服务（15分）、应急管理（8分）、临床医学教育（6分）、科研及其成果推广（6分）。第二章患者安全（30分）第三章医疗质量（190分）包括医疗质量管理组织与制度（10分）、医疗技术管理（15分）、医技科室质量管理（检验、病理、影像，共55分）、其他科室质量管理（手术、麻醉、ICU、感染性疾病、输血、院感，共95分）、病历（案）质量管理（15分）第四章药事管理（30分）第五章护理质量管理（30分）第六章医院管理（30分）第二部分综合服务能力（350分）第一章基本要求和医中医药服务功能（650分）共170个检查点，核心指标12项，81分。综合服务能力（350分）共247个检查点，核心指标10项，18分。临床科室建设和重点专科建设共265分，是核心中的核心。核心指标和检查点分布中医药服务功能（650分）共170个检查点，核心指标12项，评审细则中需要注意的时间点/段关于“三级中医医院评审标准实施细则”“评审方法”中要求资料准备的时间前三年：2018年评审，指2015、2016、2017年全年本年度：指当年即2018年至检查当天上年度：指2017年全年近一年：指评审当天往前推一年。评审细则中需要注意的时间点/段关于“三级中医医院评审标准实施在对重点专科和临床科室进行检查时，备选科室不包括治未病科和重症医学科。临床科室检查时，从国家中医药管理局印发的科室建设与管理指南中的临床科室中抽取2个科室，包括内科系统和非内科系统各抽1个和急诊科进行检查，共3个科室。抽检科室的原则要求在对重点专科和临床科室进行检查时，备选科室不包括治未病科和重“评审方法”一栏中指明运行病历或归档病历，按指明的病历类别进行检查。“评审方法”中没明确指定的两种都可以。检查病历时，要由专家从运行病历或病案信息库中随机抽取，不得由医院提供。关于抽检病历的原则要求关于抽检病历的原则要求中医诊疗技术项目，不按照服务价格收费项目计算，而是按照文件汇编中的技术目录进行检查。综合治疗室的检查，会随机抽取3个设立病区中医综合治疗室的科室进行实地考查。首先要有！关于中医医疗技术项目和综合治疗室中医诊疗技术项目，不按照服务价格收费项目计算，而是按照文件汇二、核心指标内容二、核心指标内容核心指标的评分和符合要求与否的判定举例说明：如中医药服务功能部分核心指标2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。”分值为7分，扣完为止。但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。”核心指标的评分和符合要求与否的判定举例说明：如中医药服务功能核心指标的评分和符合要求与否的判定综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。举例说明如下：如指标2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。”只有是“未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。核心指标的评分和符合要求与否的判定综合服务功能部分核心指标判中医药服务功能部分核心指标核心指标1：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。6分核心指标2：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点。7分中医药服务功能部分核心指标核心指标1：科室综合考核目标中有发核心指标3：医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。10分中医药服务功能部分核心指标核心指标3：医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）核心指标4：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个临床科室的6个病种中,符合要求的、完善的中医诊疗方案数量≥4个。4分核心指标5：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例≥10%。4分中医药服务功能部分核心指标核心指标4：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定核心指标6：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的比例超过60%。中药饮片处方数占门诊总处方数的比例超过30%；或比例在10%以下，但较上年度增长超过了7个百分点；或比例在10%-20%，但较上年度增长超过了5个百分点；或比例在20%-30%，但较上年度增长了3个百分点。7分中医药服务功能部分核心指标核心指标6：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总核心指标7：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个重点专科6个病种中，符合要求的、完善的中医诊疗方案数量≥4个。6分核心指标8：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的2个重点专科的6份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数≥4份。6分核心指标9：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。3分中医药服务功能部分核心指标核心指标7：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定核心指标10：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的3个科室，每个科室开展中医护理技术项目数≥2项。3分核心指标11：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。评审该项指标得分≥17分。20分

中医药服务功能部分核心指标核心指标10：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的3核心指标12：具有提供“治未病”服务的平台，健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确。5分中医药服务功能部分核心指标核心指标12：具有提供“治未病”服务的平台，健康状态辨识及其核心指标13：医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥400张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本（设置）标准。2分核心指标14：加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。1分综合服务功能部分核心指标核心指标13：医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院核心指标15：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3分核心指标16：建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。3分核心指标17：制定多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。1分综合服务功能部分核心指标核心指标15：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使核心指标18：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。3分核心指标19：医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。2分核心指标20：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。2分综合服务功能部分核心指标核心指标18：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理核心指标21：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。2分核心指标22：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。2分综合服务功能部分核心指标核心指标21：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务三、专家手册解读三、专家手册解读第一部分

中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）：1.1医院确定发展战略情况

确定()未确定()医院制定中长期发展规划情况制定（）未制定（）发展规划体现以中医为主方向体现（）未体现（）能提供原始资料（）不能提供原始资料（）发挥中医药特色优势措施落实情况（抽查2项）措施1落实（）部分落实（）未落实（）措施2落实（）部分落实（）未落实（）注：要提供原始资料：不能在计算机中，最好有会议记录第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特1.2.1

医院制定年度工作计划情况制定（）未制定（）年度工作计划中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施有（）项共（）条无（）提供原始资料

能（

）

不能（

）

1.2.1医院制定年度工作计划情况制定（）未制1.2.2

工作计划中有发展中医重点专科、学科和加强中医人才培养的具体措施和明确的资金投入措施1

：

落实（）部分落实（

）未落实（）措施2

：落实（）部分落实（

）未落实（）资金投入：有（）金额（）无（）

注：提供资金投入的财务报表，单据及落实措施。1.2.2工作计划中有发展中医重点专科、学科和加强中医人才1.2.4

医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析（指标达不到的原因分析）。定期进行考核分析：2009年

有（

）

不具体（

）

无（

）2010年有（）不具体（）无（）2011年有（）不具体（）无（）1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业1.3.1

发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。查原始资料；要系统、完整的制度（包括设备、设施、人才培养等方面)；要访谈制订制度的职能部门负责人。1.3.1发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核2.1.1

中医类别执业医师数（含执业助理医师）（）人执业医师总数（）人中医类别执业医师数/执业医师总数（）%

扣分方法：每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。

不设四舍五入，如58.8%,要扣除2分。2.1.1中医类别执业医师数（含执业助理医师）（）2.1.4

护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业人员方面：除查看提供的相关证明材料外，还会现场抽查部分值班人员的执业医师证，以验证其材料的真实性。

人员方面：2.1.5

中医类别执业医师/执业医师总人数比例≥60%同时符合科室建设与管理指南的相关要求。中管局发布的26个科室建设指南，各科室有所不同，“就高不就低”。2.1.5中医类别执业医师/执业医师总人数比例≥60%同2.1.6

中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。2.1.62.1.7

医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人共（

）人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训（

）人未经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训（

）人科主任共（

）人经过中医药政策和管理知识的系统培训（

）人2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主2.1.10

临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。

注：经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。但省级以上西学中培训只要有证明即可。2.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备2.2.3

重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制。要访谈相关人员，如人事处或学科带头人或继承人。2.2.3重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制。2.3.5

开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。现场考核：5名非中医类别执业医师（非中医类别执业医师包括临床类别和非临床类别）2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并第三章

临床科室建设(165分)

关于临床科室命名的问题，一定要按中管局的相关文件规定来命名，按许司长的讲话说：不要再提意见和建议了，这是事关举什么旗、走什么路和中医院发展方向的问题。为核心指标之一，共10分，科室名称不规范，每1个科室扣4分。第三章临床科室建设(165分)关于临床科室命名的问题，关于临床科室诊疗方案、临床路径中医诊疗方案：在中管局标准的基础上要有本专科特点。常见病和中医优势病种的诊疗方案、临床路径、围手术期中医诊疗方案的制订、优化、掌握和实施。注：1、中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订；2、查看病历、访谈医师；3、制定中医诊疗方案和落实诊疗方案都是核心指标。关于临床科室诊疗方案、临床路径中医诊疗方案：在中管局标准的基

中医诊疗设备：检查时参考国家中医药管理局关于印发《中医医院医疗设备配置标准（试行）》的通知【国中医药医政发〔2012〕4号】，与目录中的设备功能相同即可，设备的生产厂商无须一致。

中医医疗技术项目：“3.9.1”中要求开展中医医疗技术项目不是按收费项目来计算，要按中管局发文所列“中医医疗技术目录”的各类技术，不少于60项。中医诊疗设备：检查时参考国家中医药管理局关于印发《中医医院1、中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数2、处方情况评价方法：查看当年某月份报表，并抽查其中一天的处方。如该天处方比例远低于该月份的处方比例，则再抽查另外一天的以进一步核实。1、中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计第四章

重点专科建设（105分）

年度重点专科工作计划要内容完整：包括医教研、人才梯队等。诊疗技术及特色疗法、专科中药制剂使用情况；“4.1.5”

辨证论治准确性按照首次病程记录及至少2次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理法方药不一致，此份病历为不合格。

第四章重点专科建设（105分）重点专科中医类别执业医师访谈请简要介绍一下**病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？临床治疗的难点问题是什么？解决难点问题的思路与措施是什么？（选择一个病种进行提问）

重点专科中医类别执业医师访谈第五章中药药事管理（80分）

1.医院未设中药饮片库房的，应有具备资质的供应商提供饮片储存服务，并签订质量保证协议。2.要询问调剂人员的每天调剂处方量来判断调配是否及时，病人取药等候时间是否过长。3.煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格。第五章中药药事管理（80分）1.医院未设中药饮片库房的，第五章中药药事管理（80分）

4.要有专职复核人员，不能应付检查，等检查人员一离开，马上就没人复核了。5.“5.3.1”中要有每季度对中药饮片的质量进行评估的完整记录。6.“5.5.3”中煎药室要有消毒记录，要记录何时消毒，用何种消毒剂都全部要详细记录。7.“5.5.5”中煎药操作要有操作记录。第五章中药药事管理（80分）4.要有专职复核人员，不能应第七章

文化建设（60分）

7.3.1

：医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。检查方法：前去门诊、病房现场查看3名医生的诊疗过程；或随机抽3名医生，模拟访谈或现场模拟。第七章文化建设（60分）7.3.1：医师诊疗行为规范体现中医药文化的特定礼仪：自行制定，唱院歌，拜师仪式，新员工宣誓，等。编写体现中国传统文化核心价值观念的读本：可摘取中医经典古籍中关于仁心仁术方面的内容。体现中医药文化的特定礼仪：第八章“治未病”服务8.3.5开展“治未病”服务效果评估工作（如健康改善情况、服务满意度评价等的资料收集）检查方法：结合实际开展。病人疗效评估；服务人群资料整理或评价指标体系建立；病人满意度变化分析。第八章“治未病”服务8.3.5开展“治未病”服务效果第二部分

综合服务功能（350分）

第一章基本要求和医院服务1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。强调检查：原始记录包括时间、地点、参加人员、项目、演练结果及分析等。第二部分综合服务功能（350分）第一章基本要求和医院第二部分

综合服务功能（350分）

第三章医疗质量（190分）3.1.4建立多部门质量管理协调机制：有医疗质量管理部门。看多部门参与的协调会工作记录。3.3.1