急性脑出血的血压管理课件

急性脑出血的血压管理演示文稿急性脑出血的血压管理演示文稿1目录急性脑出血的高血压和血肿及预后的关系急性脑出血的血压管理研究亚宁定对急性脑出血患者的临床获益急性脑出血的血压管理目标目录急性脑出血的高血压和血肿及预后的关系急性脑出血的血压管理2急性脑出血的高血压和血肿及

预后的关系急性脑出血的高血压和血肿及

预后的关系3脑卒中和高血压中国脑卒中的发病率在246.8/10万人。中国脑卒中的死亡率在114.8/10万人。高血压是中国脑卒中幸存者中最常见的危险因素（88%），其次为吸烟（48%）和饮酒（44%）。WangW,etal.Circulation.2017Feb21;135(8):759-771脑卒中和高血压中国脑卒中的发病率在246.8/10万人。Wa4大多数脑出血患者血压水平极高患者比例(%)收缩压QureshiAI,etal.AmJEmergMed.2007;25(1):32–38.美国563704例卒中患者血压调查5，数据来源于NHAMCS（2003年）NHAMCS：NationalHospitalAmbulatoryMedicalCareSurvey大多数脑出血患者血压水平极高患者比例(%)收缩压Quresh5脑出血患者随血压升高，血肿扩大发生率增高研究纳入76例高血压性脑出血患者，发现急性期血压升高可以增加血肿扩大的风险，降低血压低于150mmHg可以预防这种风险的发生OhwakiK,etal.Stroke.2004;35(6):1364-1367血肿扩大率(%)9%目标血压（mmHg)患者无血肿扩大（n=60)患者有血肿扩大（n=60)扩大率P1401623/33(9%)0.02515014116022813/43(30%)170≦85脑出血患者随血压升高，血肿扩大发生率增高研究纳入76例高血压6脑出血患者血压升高与不良预后显著相关研究纳入266例脑出血患者，22.9%的出现早期神经功能恶化，且收缩压每升高10mmHg，早期神经功能恶化的危险性增加17%LeiraR,etal.Neurology.2004;63(3):461–467.因素OR95%CIP年龄1.030.99-1.070.10性别，男性1.960.88-4.350.09发病时间0.960.90-1.030.29CSS评分1.130.96-1.320.12早期脑出血增长4.341.29-14.50.02脑室出血48小时2.651.40-5.04<0.01收缩压48h每升高10mmHg1.171.02-1.320.03脑出血患者血压升高与不良预后显著相关研究纳入266例脑出血患7收缩压>220mmHg的脑出血病人,考虑采用连续的静脉用药和频繁的血压监测来强化降低血压是合理的（IIb类，C级证据）。ADAPT研究：

强化降压不影响血肿周围相对脑血流量标准降压对照组(N=1430)*平均基线体积：12.静脉注射25mg乌拉地尔为防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院高血压基础上每日降压15-20%，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。INTERACT2研究6%）发生了主要转归事件，相比之下，1382名接受强化治疗参与者中有719名（52.收缩压在150~220mmHg和无急性降压治疗禁忌症的脑出血患者，急性期收缩压降至140mmHg是安全的（I类，A级证据），且能有效改善功能结局（IIa类，B级证据）。2011;9(6):423-25.2004;63(3):461–467.有效性：主要临床终点90天时的死亡或严重残疾(mRS3-6)无差别，但次要终点分析提示生存者的躯体功能恢复和健康相关生活质量都得到改善住院的患者体征、NIHSS、GCS和BP超过7天以上肼屈嗪NEnglJMed.（若将250mg乌拉地尔溶解在500ml液体中，则1mg乌拉地尔相当于44滴或2.脑出血患者血压升高与不良预后显著相关87(95%可信区间：0.OhwakiK,etal.NEnglJMed.急性脑出血的血压管理目标收缩压>220mmHg的脑出血病人,考虑采用连续的静脉8SteinerT,etal.IntJStroke.2014,9(7):840-55

2014年ESO自发性脑出血管理指南-血压管理推荐发生在6小时内的急性脑出血，强化降压（在1小时内目标收缩压<140 mmHg）是安全的且可能优于目标收缩压<180 mmHgSteinerT,etal.IntJStroke.92015年AHA/ASA自发性脑出血管理指南对自发性脑出血患者降压推荐意见收缩压在150到220mmHg的脑出血病人和没有急性降压治疗的禁忌症，急性期降低收缩压到140mmHg是安全的（I类，A级证据）和能有效地改善功能结局（IIa类，B级证据）。（根据前一版指南修改）收缩压>220mmHg的脑出血病人,考虑采用连续的静脉用药和频繁的血压监测来强化降低血压是合理的（IIb类，C级证据）。（新推荐）Stroke2015Jul;46(7):2032-60.2015年AHA/ASA自发性脑出血管理指南对自发性脑出102015自发性脑出血诊断治疗

中国多学科专家共识

关于降压目标：收缩压在150~220mmHg和无急性降压治疗禁忌症的脑出血患者，急性期收缩压降至140mmHg是安全的（I类，A级证据），且能有效改善功能结局（IIa类，B级证据）。收缩压>220mmHg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的（IIb类，C级证据）。但在临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、颅内压情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标。为防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院高血压基础上每日降压15-20%，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物，可选择乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等。中华神经外科杂志.2015,31(12):1189-1194.2015自发性脑出血诊断治疗

中国多学科专家共识

关于降压11急性脑出血的血压管理研究急性脑出血的血压管理研究12ADAPT研究：

强化降压不影响血肿周围相对脑血流量75例自发性脑出血患者的基线SBP＞150mmHg，发病后24h内随机分配为降压目标SBP＜150mmHg组与SBP＜180mmHg组，随机化后2hCT灌注成像，主要终点为血肿周围脑组织1cm内的相对脑血流量(rCBF)P=0.19血肿周围相对脑血流量＜150mmHg组基线SBP：182±20mmHg＜180mmHg组基线SBP：184±25mmHgP=0.60＜150mmHg组治疗2h后SBP：140±19mmHg＜180mmHg组治疗2h后SBP：162±12mmHgP＜0.0011201301401501601701801902000153045607590105120时间(分)收缩压(mmHg)＜150mmHg＜180mmHg*****：各时间点两组间比较具有显著差异ADAPT研究：

强化降压不影响血肿周围相对脑血流量75例自13入选标准：由CT/MRI证实为急性自发性ICH发病6小时内收缩压：

150-220mmHg无治疗禁忌症大于18岁住院的患者体征、

NIHSS、GCS

和BP超过7天以上强化降压组

目标SBP140mmHg标准降压组目标SBP180mmHg随机化用改良Rankin量表（mRS)独立评定第90天的结果404例201例203例药物使用情况INTERACT研究

两组安全性无差异安全终点：全因死亡：两组无差异；早期神功能恶化（72h时GCS评分降低≥2分或者NIHSS评分≥4分）：两组无差异；

AndersonCS,etal.LancetNeurol.2008;7(5):391–399.入选标准：住院的患者体征、NIHSS、GCS和BP超14急性脑出血早期强化降压治疗可以降低血肿增长基于指南标准血压组*(n=201)早期强化降压组#(n=203)平均血肿增长比例(%)*平均基线体积：12.7mL，SD11.6#平均基线体积：14.2mL，SD14.5首要终点：第24小时的平均血肿增长比例组间差异：22.6%,95%CI0.6-44.5%;P=0.04AndersonCS,etal.LancetNeurol.2008;7(5):391–399.急性脑出血早期强化降压治疗可以降低血肿增长基于指南标准血压组15收缩压降低至最低水平(中位数135mmHg)时，

血肿体积增大风险降至最低基线血压和血肿体积绝对增长值(P=0.26)及血肿增长比例(P=0.12)之间无明显关联；治疗24h收缩压和血肿体积绝对增长值(P=0.03)及血肿增长比例(P=0.03)之间有显著关联。INTERACT研究结果首次显示，当急性脑出血患者收缩压降至130-140mmHg，并将该血压水平维持≥24h时，血肿体积增大风险最低ArimaH,etal.Hypertension.2010;56(5):852-858.-208642150160170180190200210120130140150160170180-2086420105040302012013014015016017018001050403020150160170180190200210血肿体积绝对增长(mL)血肿体积绝对增长(mL)治疗24h达到的收缩压(mmHg)基线收缩压(mmHg)<171(n=117)171-190(n=113)>190(n=116)<144(n=116)144-158(n=114)>158(n=116)治疗24h达到的收缩压(mmHg)基线收缩压(mmHg)<171(n=117)171-190(n=113)>190(n=116)<144(n=116)144-158(n=114)>158(n=116)血肿增长比例(%)血肿增长比例(%)收缩压降低至最低水平(中位数135mmHg)时，

血肿体积增16INTERACT2研究

早期强化降压并未增加病死率或严重不良事件发生率AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.INTERACT2研究

早期强化降压并未增加病死率或严重不17变量强化降压组(N=1399)标准降压对照组(N=1430)P值自ICH到开始治疗的时间(h)<0.001中位数(IQR)4.0(2.9-5.1)4.5(3.0-7.0)自随机入组到开始治疗的时间(h)<0.001中位数(IQR)0.1(0.0-0.39)0.3(0.0-2.8)血压-第一个24小时降压治疗患者数(%)任何静脉治疗1260(90.1)613(42.9)<0.001使用单一静脉药物849(60.7)421(29.4)<0.001静脉药物使用类别α-肾上腺素受体拮抗剂，如乌拉地尔454(32.5)191(13.4)钙通道阻滞剂,如尼卡地平、硝苯地平等227(16.2)122(8.5)α和β受体阻滞剂，如拉贝洛尔202(14.4)83(5.8)硝酸甘油209(14.9)59(4.1)利尿剂,如速尿174(12.4)94(6.6)硝普钠169(12.1)28(2.0)肼屈嗪82(5.9)50(3.5)其他85(6.1)44(3.1)INTERACT2研究

自发性脑出血患者的治疗AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.IQR:四分位距变量强化降压组(N=1399)标准降压对照组(N=18收缩压时间趋势

1小时-Δ14mmHg(P<0.0001)6小时-Δ14mmHg(P<0.0001)INTERACT2研究

收缩压控制

强化降压组达标(<140mmHg)在1小时：462(33%)在6小时：731(53%)平均收缩压(mmHg)0110120130140150160170180190200R153045606121824234567标准降压对照组强化降压组////分钟

小时天164153150139ampmampmampmampmampmampm15分钟以后P<0.0001TargetlevelAndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.中位数(四分位距)至治疗时间：强化降压组4h(3-5)vs.标准降压对照组5h(3-7)收缩压时间趋势

1小时-Δ14mmHg(P<0.0019INTERACT2研究

结果

在可以确定主要转归的2794名参与者中，1412名接受指南建议治疗的参与者中有785名（55.6%）发生了主要转归事件，相比之下，1382名接受强化治疗参与者中有719名（52.0%）发生了主要转归事件[强化治疗组比值比为

0.87，95%可信区间（CI）

0.75～1.01，P＝0.06]。两组死亡率为无差异。52.0%55.6%比值比=0.87(95%CI：0.75-1.01)

P=0.06(N=1399)(N=1430)主要临床终点

90天时的死亡或严重残疾(mRS3-6)有序分析显示强化治疗组改良兰金量表得分显著降低（较严重残疾的比值比

0.87，95%CI

0.77～1.00，P＝0.04）。18.0%18.8%16.6%19.0%

\12.0%8.0%0123456强化降压组严重残疾死亡残疾但尚可能独立生活18.7%15.9%18.1%6.0%21.1%8.1%12.0%7.6%标准降压对照组关键次要临床终点

mRS评分(0-6)的序列回归分析偏移比值比=0.87(95%可信区间：0.77-1.00);P=0.04AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.INTERACT2研究

结果

在可以确定主要转归的279420健康相关的生活质量

EuroQolEQ-5D涉及的‘任何问题’vs.‘无问题’有问题%P=0.13P=0.01总体健康效用值–强化降压组与标准降压对照组比较：0.6vs.0.55;P=0.002AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.21健康相关的生活质量

EuroQolEQ-5D涉及的‘任硝普钠100mg用5%GS或0.脓毒症(包括其他感染)强化降压组(N=1399)NEnglJMed.乌拉地尔200mg用5%GS或0.收缩压降低至最低水平(中位数135mmHg)时，

血肿体积增大风险降至最低高血压是中国脑卒中幸存者中最常见的危险因素（88%），其次为吸烟（48%）和饮酒（44%）。2004;63(3):461–467.LancetNeurol.强化降压组(N=1399)INTERACT2研究标准降压对照组(N=1430)ArimaH,etal.INTERACT2研究硝普钠急性心肌梗塞(MI)/冠状动脉事件/其他总体健康效用值–强化降压组与标准降压对照组比较：0.颅骨切除术患者予乌拉地尔(平均剂量0.WangW,etal.INTERACT2研究

早期强化降压并未增加病死率或严重不良事件发生率2013;368(25):2355-2365.

安全性-具体的死亡原因,n(%)死亡原因强化降压组(N=1394)标准降压对照组(N=1421)P值原发ICH事件直接作用103(7.4)111(7.8)0.67心血管疾病14(1.0)15(1.1)0.90ICH0(0.0)2(0.1)缺血/未分类型卒中1(0.1)1(0.1)急性心肌梗塞(MI)/冠状动脉事件/其他3(0.2)1(0.1)

其他血管疾病2(0.1)2(0.1)

其他心脏病8(0.6)9(0.6)非心血管疾病50(3.6)45(3.2)0.54

肾衰竭2(0.1)2(0.1)

呼吸道感染17(1.2)12(0.8)

脓毒症(包括其他感染)6(0.4)4(0.3)

非血管医疗25(1.8)27(1.9)AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.22硝普钠100mg用5%GS或0.安全性-具体的死亡原因,安全性-非致命性严重不良事件(SAEs),n(%)严重不良事件强化降压组(N=1399)标准降压对照组(N=1430)P值原发ICH事件直接作用47(3.4)55(3.8)0.49心血管疾病37(2.6)41(2.9)0.72ICH4(0.3)4(0.3)缺血/未分类型的卒中8(0.6)8(0.6)急性心肌梗塞(MI)/冠状动脉事件/其他5(0.4)5(0.3)

其他血管病13(0.9)14(1.0)

其他心脏病9(0.6)12(0.8)非心血管疾病160(11.4)152(10.6)0.49

肾衰竭5(0.4)7(0.5)严重低血压7(0.5)8(0.6)0.83

呼吸道感染48(3.4)53(3.7)

脓毒症(包括其他感染)21(1.5)20(1.4)

非血管医疗/损伤132(9.4)125(8.7)AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.23安全性-非致命性严重不良事件(SAEs),n(%)强化首次明确证实急性脑出血治疗中强化静脉降压治疗能够获益在强化降压组，亚宁定是应用最普遍的的静脉降压药物亚宁定在强化组使用高达1/3，并未增加副作用，提示亚宁定是安全有效的静脉降压药物亚宁定适用大多数患者并能较好地改善脑出血后生存者的功能恢复

INTERACT2研究主要结论AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.24首次明确证实急性脑出血治疗中强化静脉降压治疗能够获益早期强化降压治疗给广大ICH患者提供了有关安全性和有效性的证据:安全性：不增加死亡或损害有效性：主要临床终点90天时的死亡或严重残疾(mRS3-6)无差别，但次要终点分析提示生存者的躯体功能恢复和健康相关生活质量都得到改善在不同疾病特征亚组，强化降压治疗均有获益INTERACT2研究主要结论

AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.早期强化降压治疗给广大ICH患者提供了有关安全性和有效性的证25亚宁定®对急性脑出血患者的

临床获益亚宁定®对急性脑出血患者的

临床获益26亚宁定®：双重降压，起效迅速BuchJ.AdvTher.2010;27(7):426-443.亚宁定®独特的中枢外周双重作用机制中枢作用脑干外周作用刺激中枢5-羟色胺(HT)1A受体心脏肾脏NA消除反射性心动过速维持或增加肾脏血流乌拉地尔乌拉地尔5-HT1A受体交感张力5-羟色胺能神经元放电频率阻断外周α1-受体降低动脉收缩压和舒张压NA：去甲肾上腺素α1α1α1α1α1NANA交感神经节亚宁定®：双重降压，起效迅速BuchJ.AdvTher27用药前用药后5分钟用药后10分钟用药后20分钟020406080100用药前用药后5分钟用药后10分钟用药后20分钟用药后30分钟用药后60分钟用药后90分钟020406080100亚宁定®：不影响心率及颅内压1.张文武,等.中国急救医学.1999,19(4):217-219.2.AngerC,etal.JHypertensSuppl.1988,6(2):S63-64.心率(次/分)乌拉地尔不引起反射性心动过速1高血压急症患者予乌拉地尔(首剂12.5-25mg，必要时重复一次，后2-10ug/kg/min维持；n=58)治疗，结果显示，乌拉地尔起效迅速，无反射性心动过速(p>0.05vs用药前)。乌拉地尔对颅内压无影响2颅骨切除术患者予乌拉地尔(平均剂量0.8

±0.22mg/kg；n=8)控制术中高血压，结果显示乌拉地尔明显降低血压，但对颅内压无显著影响(p>0.05vs用药前)。血压(mmHg)120平均动脉压颅内压用药前用药后用药后用药后020406080100用药前用药后28首次明确证实急性脑出血治疗中强化静脉降压治疗能够获益静脉注射25mg乌拉地尔血压-第一个24小时降压治疗患者数(%)NEnglJMed.LeiraR,etal.2013;368(25):2355-2365.NHAMCS：NationalHospitalAmbulatoryMedicalCareSurvey由CT/MRI证实为急性自发性ICH围手术期高血压的给药方法（若将250mg乌拉地尔溶解在500ml液体中，则1mg乌拉地尔相当于44滴或2.2013;368(25):2355-2365.围手术期高血压的给药方法亚宁定在强化组使用高达1/3，并未增加副作用，提示亚宁定是安全有效的静脉降压药物硝普钠100mg用5%GS或0.关键次要临床终点

mRS评分(0-6)的序列回归分析偏移血肿体积绝对增长(mL)两组血肿体积比较，手术前两组颅内血肿体积接近，手术后1周，4周两组颅内血肿体积明显缩小，乌拉地尔组血肿体积缩小优于硝普钠组标准降压对照组(N=1430)2008;7(5):391–399.ADAPT研究：

强化降压不影响血肿周围相对脑血流量乌拉地尔与硝普钠比较，显著改善脑出血术后血肿体积92例脑出血患者，常规颅内减压术后随机分2组，每组46例乌拉地尔200mg用5%GS或0.9%NS50ml稀释后用微泵输入；硝普钠100mg用5%GS或0.9%NS50ml稀释后用微泵输入；均以最低速度开始，每5-10min增加5-10μg/min,最大不超过200μg/min,将血压控制在150-170/80-95mmHg两组血肿体积比较，手术前两组颅内血肿体积接近，手术后1周，4周两组颅内血肿体积明显缩小，乌拉地尔组血肿体积缩小优于硝普钠组手术前术后1周术后4周手术前术后1周术后4周血肿体积(ml)乌拉地尔(n=46)硝普钠(n=46)**：P＜0.05两组间比较*：P＞0.05两组基线比较***：P＜0.01两组间比较************周鹏霞.白求恩军医学院学报.2011;9(6):423-25.首次明确证实急性脑出血治疗中强化静脉降压治疗能够获益乌拉29急性脑出血的血压管理总结脑出血患者急性期血压升高可能增加血肿扩大的风险，与不良预后显著相关2014年ESO自发性脑出血管理指南的血压管理推荐为发生在6小时内的急性脑出血，强化降压（在1小时内目标收缩压<140 mmHg）是安全的且可能优于目标收缩压<180mmHg收缩压在150到220mmHg的脑出血病人和没有急性降压治疗的禁忌症，急性期降低收缩压到140mmHg是安全的（I类，A级证据）和能有效地改善功能结局（IIa类，B级证据）。（根据前一版指南修改）ADAPT,INTERACT和INTERACT2研究给脑出血患者提供了有关早期强化降压治疗的安全性和有效性的证据2015年自发性脑出血诊疗中国多学科专家共识关于治疗自发性脑出血的静脉治疗首选药物，推荐使用乌拉地尔急性脑出血的血压管理总结脑出血患者急性期血压升高可能增加血肿30【适应症】-用于治疗高血压危象（如血压急剧升高），重度和极重度高血压以及难治性高血压。-用于控制围手术期高血压。【规格】5ml：25mg

每支（5ml）注射液含27.35mg盐酸乌拉地尔（相当于25mg乌拉地尔）。【用法用量】1.治疗高血压危象、重度和极重度高血压，以及难治性高血压的给药方法：1)静脉注射缓慢静注10-50mg乌拉地尔，监测血压变化，降压效果通常在5分钟内显示。若效果不够满意，可重复用药。2)持续静脉点滴或使用输液泵本品在静脉注射后，为了维持其降压效果，可持续静脉点滴，液体按下述方法配制：通常将250mg乌拉地尔（相当于10支25mg盐酸乌拉地尔注射液）加入到静脉输液中，如生理盐水、5%或10%的葡萄糖。如果使用输液泵，可将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）注入到输液泵中，再将上述液体稀释到50ml。静脉输液的最大药物浓度为每毫升4mg乌拉地尔。输入速度根据病人的血压酌情调整，初始输入速度可达2mg/min,维持给药的速度为9mg/h。（若将250mg乌拉地尔溶解在500ml液体中，则1mg乌拉地尔相当于44滴或2.2ml输入液）。2.围手术期高血压的给药方法

本品单次、重复静脉注射及长时间静脉输入均可，亦可在静脉注射后持续静脉输入以维持血压的稳定。静脉给药时患者应取卧位。从毒理学方面考虑治疗时间一般不超过7天。配伍禁忌本品不能与碱性液体混合，因其酸性性质可能引起溶液混浊或絮状物形成。【禁忌】-哺乳期妇女禁用；禁用于对本品中成份过敏的患者；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用（肾透析时的分流除外）。【不良反应】-头痛、头晕、恶心、呕吐、出汗、烦躁、乏力、心悸等。【进口药品注册证号】H20160363以上为简单说明，详细资料请参阅产品处方说明书静脉注射25mg乌拉地尔（=5ml注射溶液）静脉注射25mg乌拉地尔（=5ml注射溶液）缓慢静脉内注射50mg乌拉地尔（=10ml注射溶液）血压下降2分钟后血压下降2分钟后血压下降2分钟后血压无变化2分钟后血压无变化2分钟后静脉点滴维持血压

在最初1-2分钟内剂量可达6mg，然后减量亚宁定简明处方资料【适应症】2.围手术期高血压的给药方法静脉注射25mg乌拉31NEnglJMed.NHAMCS：NationalHospitalAmbulatoryMedicalCareSurvey有效性：主要临床终点90天时的死亡或严重残疾(mRS3-6)无差别，但次要终点分析提示生存者的躯体功能恢复和健康相关生活质量都得到改善标准降压对照组(N=1430)亚宁定®：双重降压，起效迅速但在临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、颅内压情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标。2004;63(3):461–467.硝普钠100mg用5%GS或0.关键次要临床终点

mRS评分(0-6)的序列回归分析偏移2015年AHA/ASA自发性脑出血管理指南对自发性脑出血患者降压推荐意见26)及血肿增长比例(P=0.急性心肌梗塞(MI)/冠状动脉事件/其他标准降压对照组(N=1430)＜180mmHg组基线SBP：184±25mmHg静脉注射25mg乌拉地尔急性脑出血的血压管理目标收缩压>220mmHg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的（IIb类，C级证据）。急性脑出血的血压管理目标脑出血患者急性期血压升高可能增加血肿扩大的风险，与不良预后显著相关急性脑出血的血压管理目标早期神功能恶化（72h时GCS评分降低≥2分或者NIHSS评分≥4分）：两组无差异；ADAPT研究：

强化降压不影响血肿周围相对脑血流量（根据前一版指南修改）2017Feb21;135(8):759-771使用单一静脉药物87(95%可信区间：0.围手术期高血压的给药方法*平均基线体积：12.ArimaH,etal.6%,95%CI0.血压-第一个24小时降压治疗患者数(%)WangW,etal.亚宁定®对急性脑出血患者的

临床获益首次明确证实急性脑出血治疗中强化静脉降压治疗能够获益由CT/MRI证实为急性自发性ICH#平均基线体积：14.NEnglJMed.2007;25(1):32–38.钙通道阻滞剂,如尼卡地平、硝苯地平等血肿体积绝对增长(mL)关键次要临床终点

mRS评分(0-6)的序列回归分析偏移2015,31(12):1189-1194.有效性：主要临床终点90天时的死亡或严重残疾(mRS3-6)无差别，但次要终点分析提示生存者的躯体功能恢复和健康相关生活质量都得到改善NHAMCS：NationalHospitalAmbulatoryMedicalCareSurvey急性脑出血的血压管理目标输入速度根据病人的血压酌情调整，初始输入速度可达2mg/min,维持给药的速度为9mg/h。Hypertension.5-25mg，必要时重复一次，后2-10ug/kg/min维持；血肿体积绝对增长(mL)围手术期高血压的给药方法03)及血肿增长比例(P=0.NEnglJMed.急性心肌梗塞(MI)/冠状动脉事件/其他目标SBP180mmHg*平均基线体积：12.急性脑出血的血压管理研究标准降压对照组(N=1430)2013;368(25):2355-2365.静脉注射25mg乌拉地尔INTERACT2研究强化降压组(N=1399)谢谢！NEnglJMed.ADAPT研究：

强化降压不影响血32急性脑出血的血压管理演示文稿急性脑出血的血压管理演示文稿33目录急性脑出血的高血压和血肿及预后的关系急性脑出血的血压管理研究亚宁定对急性脑出血患者的临床获益急性脑出血的血压管理目标目录急性脑出血的高血压和血肿及预后的关系急性脑出血的血压管理34急性脑出血的高血压和血肿及

预后的关系急性脑出血的高血压和血肿及

预后的关系35脑卒中和高血压中国脑卒中的发病率在246.8/10万人。中国脑卒中的死亡率在114.8/10万人。高血压是中国脑卒中幸存者中最常见的危险因素（88%），其次为吸烟（48%）和饮酒（44%）。WangW,etal.Circulation.2017Feb21;135(8):759-771脑卒中和高血压中国脑卒中的发病率在246.8/10万人。Wa36大多数脑出血患者血压水平极高患者比例(%)收缩压QureshiAI,etal.AmJEmergMed.2007;25(1):32–38.美国563704例卒中患者血压调查5，数据来源于NHAMCS（2003年）NHAMCS：NationalHospitalAmbulatoryMedicalCareSurvey大多数脑出血患者血压水平极高患者比例(%)收缩压Quresh37脑出血患者随血压升高，血肿扩大发生率增高研究纳入76例高血压性脑出血患者，发现急性期血压升高可以增加血肿扩大的风险，降低血压低于150mmHg可以预防这种风险的发生OhwakiK,etal.Stroke.2004;35(6):1364-1367血肿扩大率(%)9%目标血压（mmHg)患者无血肿扩大（n=60)患者有血肿扩大（n=60)扩大率P1401623/33(9%)0.02515014116022813/43(30%)170≦85脑出血患者随血压升高，血肿扩大发生率增高研究纳入76例高血压38脑出血患者血压升高与不良预后显著相关研究纳入266例脑出血患者，22.9%的出现早期神经功能恶化，且收缩压每升高10mmHg，早期神经功能恶化的危险性增加17%LeiraR,etal.Neurology.2004;63(3):461–467.因素OR95%CIP年龄1.030.99-1.070.10性别，男性1.960.88-4.350.09发病时间0.960.90-1.030.29CSS评分1.130.96-1.320.12早期脑出血增长4.341.29-14.50.02脑室出血48小时2.651.40-5.04<0.01收缩压48h每升高10mmHg1.171.02-1.320.03脑出血患者血压升高与不良预后显著相关研究纳入266例脑出血患39收缩压>220mmHg的脑出血病人,考虑采用连续的静脉用药和频繁的血压监测来强化降低血压是合理的（IIb类，C级证据）。ADAPT研究：

强化降压不影响血肿周围相对脑血流量标准降压对照组(N=1430)*平均基线体积：12.静脉注射25mg乌拉地尔为防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院高血压基础上每日降压15-20%，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。INTERACT2研究6%）发生了主要转归事件，相比之下，1382名接受强化治疗参与者中有719名（52.收缩压在150~220mmHg和无急性降压治疗禁忌症的脑出血患者，急性期收缩压降至140mmHg是安全的（I类，A级证据），且能有效改善功能结局（IIa类，B级证据）。2011;9(6):423-25.2004;63(3):461–467.有效性：主要临床终点90天时的死亡或严重残疾(mRS3-6)无差别，但次要终点分析提示生存者的躯体功能恢复和健康相关生活质量都得到改善住院的患者体征、NIHSS、GCS和BP超过7天以上肼屈嗪NEnglJMed.（若将250mg乌拉地尔溶解在500ml液体中，则1mg乌拉地尔相当于44滴或2.脑出血患者血压升高与不良预后显著相关87(95%可信区间：0.OhwakiK,etal.NEnglJMed.急性脑出血的血压管理目标收缩压>220mmHg的脑出血病人,考虑采用连续的静脉40SteinerT,etal.IntJStroke.2014,9(7):840-55

2014年ESO自发性脑出血管理指南-血压管理推荐发生在6小时内的急性脑出血，强化降压（在1小时内目标收缩压<140 mmHg）是安全的且可能优于目标收缩压<180 mmHgSteinerT,etal.IntJStroke.412015年AHA/ASA自发性脑出血管理指南对自发性脑出血患者降压推荐意见收缩压在150到220mmHg的脑出血病人和没有急性降压治疗的禁忌症，急性期降低收缩压到140mmHg是安全的（I类，A级证据）和能有效地改善功能结局（IIa类，B级证据）。（根据前一版指南修改）收缩压>220mmHg的脑出血病人,考虑采用连续的静脉用药和频繁的血压监测来强化降低血压是合理的（IIb类，C级证据）。（新推荐）Stroke2015Jul;46(7):2032-60.2015年AHA/ASA自发性脑出血管理指南对自发性脑出422015自发性脑出血诊断治疗

中国多学科专家共识

关于降压目标：收缩压在150~220mmHg和无急性降压治疗禁忌症的脑出血患者，急性期收缩压降至140mmHg是安全的（I类，A级证据），且能有效改善功能结局（IIa类，B级证据）。收缩压>220mmHg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的（IIb类，C级证据）。但在临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、颅内压情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标。为防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院高血压基础上每日降压15-20%，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物，可选择乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等。中华神经外科杂志.2015,31(12):1189-1194.2015自发性脑出血诊断治疗

中国多学科专家共识

关于降压43急性脑出血的血压管理研究急性脑出血的血压管理研究44ADAPT研究：

强化降压不影响血肿周围相对脑血流量75例自发性脑出血患者的基线SBP＞150mmHg，发病后24h内随机分配为降压目标SBP＜150mmHg组与SBP＜180mmHg组，随机化后2hCT灌注成像，主要终点为血肿周围脑组织1cm内的相对脑血流量(rCBF)P=0.19血肿周围相对脑血流量＜150mmHg组基线SBP：182±20mmHg＜180mmHg组基线SBP：184±25mmHgP=0.60＜150mmHg组治疗2h后SBP：140±19mmHg＜180mmHg组治疗2h后SBP：162±12mmHgP＜0.0011201301401501601701801902000153045607590105120时间(分)收缩压(mmHg)＜150mmHg＜180mmHg*****：各时间点两组间比较具有显著差异ADAPT研究：

强化降压不影响血肿周围相对脑血流量75例自45入选标准：由CT/MRI证实为急性自发性ICH发病6小时内收缩压：

150-220mmHg无治疗禁忌症大于18岁住院的患者体征、

NIHSS、GCS

和BP超过7天以上强化降压组

目标SBP140mmHg标准降压组目标SBP180mmHg随机化用改良Rankin量表（mRS)独立评定第90天的结果404例201例203例药物使用情况INTERACT研究

两组安全性无差异安全终点：全因死亡：两组无差异；早期神功能恶化（72h时GCS评分降低≥2分或者NIHSS评分≥4分）：两组无差异；

AndersonCS,etal.LancetNeurol.2008;7(5):391–399.入选标准：住院的患者体征、NIHSS、GCS和BP超46急性脑出血早期强化降压治疗可以降低血肿增长基于指南标准血压组*(n=201)早期强化降压组#(n=203)平均血肿增长比例(%)*平均基线体积：12.7mL，SD11.6#平均基线体积：14.2mL，SD14.5首要终点：第24小时的平均血肿增长比例组间差异：22.6%,95%CI0.6-44.5%;P=0.04AndersonCS,etal.LancetNeurol.2008;7(5):391–399.急性脑出血早期强化降压治疗可以降低血肿增长基于指南标准血压组47收缩压降低至最低水平(中位数135mmHg)时，

血肿体积增大风险降至最低基线血压和血肿体积绝对增长值(P=0.26)及血肿增长比例(P=0.12)之间无明显关联；治疗24h收缩压和血肿体积绝对增长值(P=0.03)及血肿增长比例(P=0.03)之间有显著关联。INTERACT研究结果首次显示，当急性脑出血患者收缩压降至130-140mmHg，并将该血压水平维持≥24h时，血肿体积增大风险最低ArimaH,etal.Hypertension.2010;56(5):852-858.-208642150160170180190200210120130140150160170180-2086420105040302012013014015016017018001050403020150160170180190200210血肿体积绝对增长(mL)血肿体积绝对增长(mL)治疗24h达到的收缩压(mmHg)基线收缩压(mmHg)<171(n=117)171-190(n=113)>190(n=116)<144(n=116)144-158(n=114)>158(n=116)治疗24h达到的收缩压(mmHg)基线收缩压(mmHg)<171(n=117)171-190(n=113)>190(n=116)<144(n=116)144-158(n=114)>158(n=116)血肿增长比例(%)血肿增长比例(%)收缩压降低至最低水平(中位数135mmHg)时，

血肿体积增48INTERACT2研究

早期强化降压并未增加病死率或严重不良事件发生率AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.INTERACT2研究

早期强化降压并未增加病死率或严重不49变量强化降压组(N=1399)标准降压对照组(N=1430)P值自ICH到开始治疗的时间(h)<0.001中位数(IQR)4.0(2.9-5.1)4.5(3.0-7.0)自随机入组到开始治疗的时间(h)<0.001中位数(IQR)0.1(0.0-0.39)0.3(0.0-2.8)血压-第一个24小时降压治疗患者数(%)任何静脉治疗1260(90.1)613(42.9)<0.001使用单一静脉药物849(60.7)421(29.4)<0.001静脉药物使用类别α-肾上腺素受体拮抗剂，如乌拉地尔454(32.5)191(13.4)钙通道阻滞剂,如尼卡地平、硝苯地平等227(16.2)122(8.5)α和β受体阻滞剂，如拉贝洛尔202(14.4)83(5.8)硝酸甘油209(14.9)59(4.1)利尿剂,如速尿174(12.4)94(6.6)硝普钠169(12.1)28(2.0)肼屈嗪82(5.9)50(3.5)其他85(6.1)44(3.1)INTERACT2研究

自发性脑出血患者的治疗AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.IQR:四分位距变量强化降压组(N=1399)标准降压对照组(N=50收缩压时间趋势

1小时-Δ14mmHg(P<0.0001)6小时-Δ14mmHg(P<0.0001)INTERACT2研究

收缩压控制

强化降压组达标(<140mmHg)在1小时：462(33%)在6小时：731(53%)平均收缩压(mmHg)0110120130140150160170180190200R153045606121824234567标准降压对照组强化降压组////分钟

小时天164153150139ampmampmampmampmampmampm15分钟以后P<0.0001TargetlevelAndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.中位数(四分位距)至治疗时间：强化降压组4h(3-5)vs.标准降压对照组5h(3-7)收缩压时间趋势

1小时-Δ14mmHg(P<0.0051INTERACT2研究

结果

在可以确定主要转归的2794名参与者中，1412名接受指南建议治疗的参与者中有785名（55.6%）发生了主要转归事件，相比之下，1382名接受强化治疗参与者中有719名（52.0%）发生了主要转归事件[强化治疗组比值比为

0.87，95%可信区间（CI）

0.75～1.01，P＝0.06]。两组死亡率为无差异。52.0%55.6%比值比=0.87(95%CI：0.75-1.01)

P=0.06(N=1399)(N=1430)主要临床终点

90天时的死亡或严重残疾(mRS3-6)有序分析显示强化治疗组改良兰金量表得分显著降低（较严重残疾的比值比

0.87，95%CI

0.77～1.00，P＝0.04）。18.0%18.8%16.6%19.0%

\12.0%8.0%0123456强化降压组严重残疾死亡残疾但尚可能独立生活18.7%15.9%18.1%6.0%21.1%8.1%12.0%7.6%标准降压对照组关键次要临床终点

mRS评分(0-6)的序列回归分析偏移比值比=0.87(95%可信区间：0.77-1.00);P=0.04AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.INTERACT2研究

结果

在可以确定主要转归的279452健康相关的生活质量

EuroQolEQ-5D涉及的‘任何问题’vs.‘无问题’有问题%P=0.13P=0.01总体健康效用值–强化降压组与标准降压对照组比较：0.6vs.0.55;P=0.002AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.53健康相关的生活质量

EuroQolEQ-5D涉及的‘任硝普钠100mg用5%GS或0.脓毒症(包括其他感染)强化降压组(N=1399)NEnglJMed.乌拉地尔200mg用5%GS或0.收缩压降低至最低水平(中位数135mmHg)时，

血肿体积增大风险降至最低高血压是中国脑卒中幸存者中最常见的危险因素（88%），其次为吸烟（48%）和饮酒（44%）。2004;63(3):461–467.LancetNeurol.强化降压组(N=1399)INTERACT2研究标准降压对照组(N=1430)ArimaH,etal.INTERACT2研究硝普钠急性心肌梗塞(MI)/冠状动脉事件/其他总体健康效用值–强化降压组与标准降压对照组比较：0.颅骨切除术患者予乌拉地尔(平均剂量0.WangW,etal.INTERACT2研究

早期强化降压并未增加病死率或严重不良事件发生率2013;368(25):2355-2365.

安全性-具体的死亡原因,n(%)死亡原因强化降压组(N=1394)标准降压对照组(N=1421)P值原发ICH事件直接作用103(7.4)111(7.8)0.67心血管疾病14(1.0)15(1.1)0.90ICH0(0.0)2(0.1)缺血/未分类型卒中1(0.1)1(0.1)急性心肌梗塞(MI)/冠状动脉事件/其他3(0.2)1(0.1)

其他血管疾病2(0.1)2(0.1)

其他心脏病8(0.6)9(0.6)非心血管疾病50(3.6)45(3.2)0.54

肾衰竭2(0.1)2(0.1)

呼吸道感染17(1.2)12(0.8)

脓毒症(包括其他感染)6(0.4)4(0.3)

非血管医疗25(1.8)27(1.9)AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.54硝普钠100mg用5%GS或0.安全性-具体的死亡原因,安全性-非致命性严重不良事件(SAEs),n(%)严重不良事件强化降压组(N=1399)标准降压对照组(N=1430)P值原发ICH事件直接作用47(3.4)55(3.8)0.49心血管疾病37(2.6)41(2.9)0.72ICH4(0.3)4(0.3)缺血/未分类型的卒中8(0.6)8(0.6)急性心肌梗塞(MI)/冠状动脉事件/其他5(0.4)5(0.3)

其他血管病13(0.9)14(1.0)

其他心脏病9(0.6)12(0.8)非心血管疾病160(11.4)152(10.6)0.49

肾衰竭5(0.4)7(0.5)严重低血压7(0.5)8(0.6)0.83

呼吸道感染48(3.4)53(3.7)

脓毒症(包括其他感染)21(1.5)20(1.4)

非血管医疗/损伤132(9.4)125(8.7)AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.55安全性-非致命性严重不良事件(SAEs),n(%)强化首次明确证实急性脑出血治疗中强化静脉降压治疗能够获益在强化降压组，亚宁定是应用最普遍的的静脉降压药物亚宁定在强化组使用高达1/3，并未增加副作用，提示亚宁定是安全有效的静脉降压药物亚宁定适用大多数患者并能较好地改善脑出血后生存者的功能恢复

INTERACT2研究主要结论AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.56首次明确证实急性脑出血治疗中强化静脉降压治疗能够获益早期强化降压治疗给广大ICH患者提供了有关安全性和有效性的证据:安全性：不增加死亡或损害有效性：主要临床终点90天时的死亡或严重残疾(mRS3-6)无差别，但次要终点分析提示生存者的躯体功能恢复和健康相关生活质量都得到改善在不同疾病特征亚组，强化降压治疗均有获益INTERACT2研究主要结论

AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.早期强化降压治疗给广大ICH患者提供了有关安全性和有效性的证57亚宁定®对急性脑出血患者的

临床获益亚宁定®对急性脑出血患者的

临床获益58亚宁定®：双重降压，起效迅速BuchJ.AdvTher.2010;27(7):426-443.亚宁定®独特的中枢外周双重作用机制中枢作用脑干外周作用刺激中枢5-羟色胺(HT)1A受体心脏肾脏NA消除反射性心动过速维持或增加肾脏血流乌拉地尔乌拉地尔5-HT1A受体交感张力5-羟色胺能神经元放电频率阻断外周α1-受体降低动脉收缩压和舒张压NA：去甲肾上腺素α1α1α1α1α1NANA交感神经节亚宁定®：双重降压，起效迅速BuchJ.AdvTher59用药前用药后5分钟用药后10分钟用药后20分钟020406080100用药前用药后5分钟用药后10分钟用药后20分钟用药后30分钟用药后60分钟用药后90分钟020406080100亚宁定®：不影响心率及颅内压1.张文武,等.中国急救医学.1999,19(4):217-219.2.AngerC,etal.JHypertensSuppl.1988,6(2):S63-64.心率(次/分)乌拉地尔不引起反射性心动过速1高血压急症患者予乌拉地尔(首剂12.5-25mg，必要时重复一次，后2-10ug/kg/min维持；n=58)治疗，结果显示，乌拉地尔起效迅速，无反射性心动过速(p>0.05vs用药前)。乌拉地尔对颅内压无影响2颅骨切除术患者予乌拉地尔(平均剂量0.8

±0.22mg/kg；n=8)控制术中高血压，结果显示乌拉地尔明显降低血压，但对颅内压无显著影响(p>0.05vs用药前)。血压(mmHg)120平均动脉压颅内压用药前用药后用药后用药后020406080100用药前用药后60首次明确证实急性脑出血治疗中强化静脉降压治疗能够获益静脉注射25mg乌拉地尔血压-第一个24小时降压治疗患者数(%)NEnglJMed.LeiraR,etal.2013;368(25):2355-2365.NHAMCS：NationalHospitalAmbulatoryMedicalCareSurvey由CT/MRI证实为急性自发性ICH围手术期高血压的给药方法（若将250mg乌拉地尔溶解在500ml液体中，则1mg乌拉地尔相当于44滴或2.2013;368(25):2355-2365.围手术期高血压的给药方法亚宁定在强化组使用高达1/3，并未增加副作用，提示亚宁定是安全有效的静脉降压药物硝普钠100mg用5%GS或0.关键次要临床终点

mRS评分(0-6)的序列回归分析偏移血肿体积绝对增长(mL)两组血肿体积比较，手术前两组颅内血肿体积接近，手术后1周，4周两组颅内血肿体积明显缩小，乌拉地尔组血肿体积缩小优于硝普钠组标准降压对照组(N=1430)2008;7(5):391–399.ADAPT研究：

强化降压不影响血肿周围相对脑血流量乌拉地尔与硝普钠比较，显著改善脑出血术后血肿体积92例脑出血患者，常规颅内减压术后随机分2组，每组46例乌拉地尔200mg用5%GS或0.9%NS50ml稀释后用微泵输入；硝普钠100mg用5%GS或0.9%NS50ml稀释后用微泵输入；均以最低速度开始，每5-10min增加5-10μg/min,最大不超过200μg/min,将血压控制在150-170/80-95mmHg两组血肿体积比较，手术前两组颅内血肿体积接近，手术后1周，4周两组颅内血肿体积明显缩小，乌拉地尔组血肿体积缩小优于硝普钠组手术前术后1周术后4周手术前术后1周术后4周血肿体积(ml)乌拉地尔(n=46)硝普钠(n=46)**：P＜0.05两组间比较*：P＞0.05两组基线比较***：P＜0.01两组间比较************周鹏霞.白求恩军医学院学报.2011;9(6):423-25.首次明确证实急性脑出血治疗中强化静脉降压治疗能够获益乌拉61急性脑出血的血压管理总结脑出血患者急性期血压升高可能增加血肿扩大的风险，与不良预后显著相关2014年ESO自发性脑出血管理指南的血压管理推荐为发生在6小时内的急性脑出血，强化降压（在1小时内目标收缩压<140 mm