颅内动脉狭窄血压干预新版课件

Hyperlipidaemia27%Smoking27%Obesity18%Inactivity27%Carotidstenosis4%Hypertension35%RelativeriskPercentagesindicate

prevalence2%AtrialfibrillationAlberts.CurrMedResOpin2003;19:438–4411前言：高血压是最重要的卒中危险因素

012345678910FraminghamStudy:DBP↑

5mmHgStrokeRisk↑46%Hyperlipidaemia27%Smoking27%Ob1StrokeandusualBPamong2435individualswithahistoryofTIAorminorstroke.RodgersA,MacMahonS,etal.BMJ.1996:313:1474.002.001.000.500.257580859095UsualDiastolicBP(mmHg)RRofsecondarystroke4.002.001.000.500.25UsualSystolicBP(mmHg)120130140150160170RRofsecondarystrokeThereisaContinuousEpidemiologicalRelationship

BetweenBloodPressureLevelsandRecurrentStrokeRiskStrokeandusualBPamong24352BMJ2009;338:b1665Anti-Hypertensionreduce

thestrokerecurrenceBMJ2009;338:b1665Anti-Hypert31、前言

中国：sICAS存在于33%-50%缺血性卒中患者>50%TIA患者其他亚洲国家：泰国、韩国、新加坡47%28-60%48%美国：10%，但在其非洲裔、亚裔、西班牙裔依然高发。前述二级预防研究中包含有相当部分的sICAS患者，所以sICAS患者的血压管理服从大局！1、前言中国：sICAS存在于42sICAS血压目标值

卒中二级预防中血压

目标值？GuidelinetypeOrganizationPubyearGoalBpJNC7(USA)20031)≤140/90mmHgHypertensionESH(EU)20072)

≤130/80mmHgCHL(China)20093)≤130/80mmHgCHINA2010*≤140/90mmHgASA(USA)20064)uncertain,individualStrokeESO(EU)20085)uncertain,individual

GuidelineChina20106)Generally

≤

140/90ideal≤130/80mmHgASA-IS20117)uncertain,individual

1)Hypertension2003;42:1206–12522)JHypertension.2007,25:1105-11873)ChinHypertensionGuideline,20097)Stroke,online2011,Jan4)Stroke2006;37;577-6175)CerebrovascDis2008;25:457–5076)ChinNeurolJ,2010,43:1-7,*中国高血压指南2010？2sICAS血压目标值Guidelinetype5PROGRESS后分析

未显示以往认为的血压水平和卒中之间的“J”型关系，给积极降压提供有力证据。ESH2007卒中降压目标<130/80mmHg的主要依据JHypertens2006，

24:1201–1208PROGRESS后分析未显示以往认为的血压水平和卒中之间的6JHypertension2009,27:2121–2158二级预防研究太少！JHypertension2009,27:2121–74sICAS降压药物选择ParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingA+microemboliVulnerablePlaquePROGRESS后分析对所有高血压患者，谨慎推荐达标值在130-139/80-85mmHg，而且可能靠近其低值ASA/AHA2011:sICAS导致卒中的机制多样化+microemboli+microemboli1前言：高血压是最重要的卒中危险因素ASA(USA)20064)uncertain,individualParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingAStrokeRisk↑46%2005;36:1218-12262012;43:00-00.WASIDBppost-hocAnalysis2007：lowerBp,lowerincidenceofevensDBP↑5mmHgAHA/ASA2011关于血压干预的推荐RothwellPM,etal.Stroke,2003Nov;34(11),2583-2590.双侧颈动脉狭窄

<70%SBP<140mmHg脑卒中事件发生数/1000人/年32人140-150mmHg58人>160mmHg

62人相对风险RR0.681.051.25双侧颈动脉狭窄>70%<140mmHg165人1.52140-160mmHg

134人0.98>160mmHg62人0.50脑卒中患者颈动脉狭窄与血压水平Total:8328casesfrom3trials

4sICAS降压药物选择RothwellPM,et8心血管事件(%)0102030405060110>110-120>120-130>130-140>140-150>150-160INVEST(冠心病患者)心脏事件(%)治疗SBP(mmHg)0102030<120>120-130>130-140>140-150>150-160>170-180≥180VALUE(高危患者)治疗SBP(mmHg)>160ONTAGET0102030112121126130133149160(高危患者主要伴冠心病)321心血管事件(%)调整后HR1361401440102030心血管事件(%)35治疗DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100＞100(冠心病患者)321调整后HR81-9045≤60治疗SBP(mmHg)0高血压治疗的J-形曲线问题心血管事件(%)0102030405060110>110>19ESH2009Reappraisal

JHypertension2009,27:2121–2158针对冠心病和卒中的高血压目标值调整J型现象一般不太容易发生，但是在严重动脉粥样硬化疾病的患者可能存在对所有高血压患者，谨慎推荐达标值在130-139/80-85mmHg，而且可能靠近其低值

一次相对完美的回归真实世界ESH2009ReappraisalJHyperten10卒中早期血压管理的新研究高血压治疗的J-形曲线问题3)ChinHypertensionGuideline,2009Medline:1966-2007实际342（有效339）Total:8328casesfrom3trialsvascularevents:1996:313:1471995,108:710-717血压者/稍高血压者，甚至升压！ASA/AHA2011:Total:147trials血压者/稍高血压者，甚至升压！Stroke/TIAhistory012345678910肯定了高血压与预后不良有关现有数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的。140-160mmHg>50%TIA患者(OR1·17,1·00–1·38;p=0·048)单独从sICAS的角度，长效CCB，ARB更为合适WASIDBppost-hocAnalysis2007：lowerBp,lowerincidenceofevens

HowaboutthebloodpressuregoalinpatientswithsICAS?<140/90mmHg?ASA/AHA2011:大前提：绝对目标血压水平和降低程度不确定，应个体化(ⅡaB)小背景：对颅内大动脉狭窄50%-99%导致的卒中或TIA患者，长期维持BP＜140/90mmHgmaybereasonable(ⅡbB)。（新建议）？卒中早期血压管理的新研究Howabouttheblo11Circulation2007;115;2969-2975;originallypublishedonlineMay21,2007WASIDBppost-hocAnalysis2007：lowerBp,lowerincidenceofevensCirculation2007;115;2969-297512

Trial

StentingandAggressiveMedicalManagementforPreventingRecurrentstrokeinIntracranialStenosis支架（Wingspan)+积极药物治疗积极药物治疗Trial

St13SAMMPRIS研究设计Patientswith70-99%stenosisandTIAorstrokewithin30dayspriortoenrollment积极药物治疗积极药物治疗+支架置入术R两组的药物治疗相同，包括：Aspirin325mg/dayforentirefollow-upClopidogrel75mgperdayfor90daysAggressive,protocoldrivenriskfactormanagementprimarilytargetingbloodpressure<140/90mmHg(130/80diabetics)andlowdensitycholesterol<70mg/dlChimowitzMI,etal.JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases2011;20(4):357-368预期随访1-3年（平均2年）SAMMPRIS研究设计Patientswith70-914积极药物治疗阿司匹林每天325mg，整个随访期氯吡格雷每日75mg，90天积极的方案驱动的危险因素控制，目标值血压<140/90mmHg(糖尿病130/80)以及LDL<70mg/dl生活方式干预ChimowitzMI,etal.NEnglJMed2011;365(11):993-1003积极药物治疗阿司匹林每天325mg，整个随访期氯吡格雷每日15主要终点的累计事件率ChimowitzMI,etal.NEnglJMed2011;365(11):993-10031年主要终点：主要终点的累计事件率ChimowitzMI,etal16WASID研究中>70%狭窄的第1年卒中22%

SAMMPRIS：强化药物干预组12%KasnerSE,etal.Circulation2006;113:555-563对WASID研究进行分析，在校正了年龄性别和种族后，颅内动脉狭窄严重程度是狭窄动脉区域复发缺血性卒中的独立预测因素。≥70%vs＜70%：HR=2.08P=0.0019WASID研究中>70%狭窄的第1年卒中22%

SAMMPR172sICAS血压

目标值？AndingXu,ControllingHypertensionandStrokePrevention:FromGuidelinetoClinicalPractice.Asia-PacificCardiology,March,2011,inpress卒中二级预防人群的大型RCT少，从中得到的血压目标值不十分明确对sICAS人群尚缺乏前瞻性研究证据，现有的证据支持一般应<140/90mmHg。但证据不强。建议：积极降压，同时保证其安全性低血流动力学梗死：不宜过强降压其他脑梗死：<140/902sICAS血压目标值？AndingXu,Co18众多国内外研究肯定了高血压与预后不良有关早期降压似乎安全性良好，但有矛盾的结果，特别是AIS！SBP与早期卒中复发（TIAST研究）N=1,384加拿大2008一项研究IS急性期降压的指南均是C级别证据探索一直在进行！3何时启动sICAS降压：急性期血压管理众多国内外研究SBP与早期卒中复发（TIAST研究）N=1,19TheACCESSStudy

EvaluationofAcuteCandesartanCilexetilTherapyinStrokeSurvivors坎地沙坦对卒中早期的疗效评估多中心，前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、II期临床研究样本量设计500实际342（有效339）TheACCESSStudy

Evaluationof20颅内动脉狭窄血压干预新版课件21PATS:THZChinMJ.+microemboliAIS：超早期的降压，目前不宜过早！ChimowitzMI,etal.2005;36:1218-12263)ChinHypertensionGuideline,2009RothwellPM,etal.1995,108:710-717阿司匹林每天325mg，整个随访期Trial

StentingandAggressiveMedicalManagementforPreventingRecurrentstrokeinIntracranialStenosis理想的降压策略应当在几天或几周时间内逐步平发生数/1000人/年中风+冠心病、心绞痛，或心率快：BB更为合适大前提：绝对目标血压水平和降低程度不确定，应个体化(ⅡaB)JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases2011;20(4):357-368理想的降压策略应当在几天或几周时间内逐步平StrokeRisk↑46%Clopidogrel75mgperdayfor90days1995,108:710-717卒中早期血压管理的新研究ChimowitzMI,etal.Circulation2006;113:555-56312-mmortality&thenumberofvascularevents:favorofcandesartanOR：0.475;95%CI,0.252to0.895)PATS:THZ22卒中早期血压管理的新研究卒中早期血压管理的新研究23颅内动脉狭窄血压干预新版课件24调整后有利于安慰剂(OR1·17,1·00–1·38;p=0·048)调整后有利于安慰剂25颅内动脉狭窄血压干预新版课件26颅内动脉狭窄血压干预新版课件27sICAS导致卒中的机制多样化VulnerablePlaque

A-AembolismParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingAHypo-flowUsually+microembolisICAS导致卒中的机制多样化VulnerablePla28sICAS导致卒中的机制多样化VulnerablePlaqueA-AembolismParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingAHypo-flow,usually+microembolisICAS导致卒中的机制多样化VulnerablePla29sICAS导致卒中的机制多样化VulnerablePlaqueA-AembolismHypo-flow,usually+microemboliParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingAsICAS导致卒中的机制多样化VulnerablePla30sICAS导致卒中的机制多样化VulnerablePlaqueA-AembolismHypo-flow,usually+microemboliMixedmechanismsParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingAsICAS导致卒中的机制多样化VulnerablePla31sICAS的缺血性卒中急性期降压有惨痛教训病例报告！低灌注患者过早降压的恶果！3何时启动sICAS降压：急性期血压管理理论上：不同机制的差异化决定其早期血压血压管理模式应差异化，血压干预应以发病机制为基础！存在低灌注机制的患者

sICAS的缺血性卒中急性期降压有惨痛教训病例报告！332实践上：SCAST研究强烈反对超早期积极降压 缺乏专门针对sICAS患者的研究 AIS：超早期的降压，目前不宜过早！低血流动力学梗死：特别慎重！合并低血压/正常血压者/稍高血压者，甚至升压！理想的降压策略应当在几天或几周时间内逐步平稳而安全地降压，并在脑灌注监测条件下进行。ASA2011年二级预防指南：发病后24h后可以启动降压，不代表24h一定启动降压！且证据不足！3sICAS启动降压的时机实践上：SCAST研究强烈反对超早期积极降压3sICAS启33BloodPressure.A-Aembolism低灌注患者过早降压的恶果！GuidelineChina20106)Generally≤140/90实践上：SCAST研究强烈反对超早期积极降压(高危患者主要伴冠心病)+microemboli治疗SBP(mmHg)A-Aembolism*中国高血压指南2010AHA/ASA2011关于血压干预的推荐Stroke,2003Nov;34(11),2583-2590.1)Hypertension2003;42:1206–1252DBP↑5mmHgDBP↑5mmHgCurrMedResOpin2003;19:438–441实际342（有效339）实际342（有效339）33%-50%缺血性卒中患者单独从sICAS的角度，长效CCB，ARB更为合适Mixedmechanisms氯沙坦n=23，阿替洛尔n=224sICAS降压药物选择利尿剂Beta-BlockerCCBACEIARBalpha-blocker复方制剂关于好猫标准的讨论BloodPressure.4sICAS降压药物选择利34降压的效应与卒中严格相关*

血压降得低，卒中的风险即显著下降1.501.251.000.750.500.250–10–8–6–4–242BloodPressureLoweringTrialistsColl.Lancet2003;362:1527–35收缩压在随机组间的差别SBP(mmHg)卒中的相关风险CCB/placeboACEI/placeboMore/lessARB/otherACEI/CCBCCB/DBBACEI/DBB*Formostantihypertensivestrategies降压的效应与卒中严格相关*

血压降得低，卒中的风险即显著下35卒中预防：降压药Vs安慰剂MosttrialwereforptswithoutStroke/TIAhistoryMedline:1966-2007Total:147trials958000peopleBMJ2009;338:b1665卒中预防：降压药Vs安慰剂Mosttrialwere36

确定好猫的标准是：老鼠

Cool！降压药减少卒中 发生/复发/死亡 主要与降压作用 本身有关！确定好猫的标准是：老鼠

Cool！降压药减少卒中374降压药物？PositiveevidenceVsplaceboPATS:THZChinMJ.1995,108:710-717

PROGRESS:ACEI+THZLancet2001;358:1033–41

ACCESS:CandesartanStroke.2003;34:1699-1703NegativeevidenceVsplaceboPRoFESS:ARB(telmisartan)NewEnglJMed2008;359:1225-1237.SCAST：

ARB(Candesartan)Headtoheadcomparison:Stroke.2005;36:1218-1226MOSES:ARB(eprosartan)>CCB(nitrendipine)

卒中二级预防降压研究：缺乏针对sICAS的研究4降压药物？PositiveevidenceVsp38THZVsothersBBVsothersACEIVsothersARBVsothersCCBVsothers不同降压药额外的卒中预防效果？BMJ2009;338:b1665doi:10.1136/bmj.b1665THZVsothers不同降压药额外的卒中预防效果？BM39Stroke.2012;43:00-00.2012年最新荟萃分析，纳入8项随机对照研究29667例卒中二级预防患者不同降压药额外的卒中预防效果？Stroke.2012;43:00-00.2012年最新荟40PATS研究，PROGRESS，Meta分析JHypertens2006，A-AembolismACCESS:CandesartanStroke.大前提：绝对目标血压水平和降低程度不确定，应个体化(ⅡaB)单独从sICAS的角度，长效CCB，ARB更为合适发生数/1000人/年(OR1·17,1·00–1·38;p=0·048)1995,108:710-717Relativerisk+microembolisICAS的缺血性卒中急性期降压有惨痛教训病例报告！Hyperlipidaemia(高危患者主要伴冠心病)ASA(USA)20064)uncertain,individual没有最好的降压药，只有最合适的降压药！卒中二级预防降压研究：缺乏针对sICAS的研究应基于降压药物特性、作用机制及患者的病情需要，来选择合理的降压药物和降压目标值（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）。AHA/ASA2011关于血压干预的推荐DBP↑5mmHg<70%THZVsothersLIEF研究的亚组研究中证实ARB可延缓内颈动脉中膜增厚ARB治疗组与阿替洛尔相比，在第3年的治疗中2组的血压降低是一致的，氯沙坦较阿替洛尔显著延缓颈动脉内中膜横断面积的进展；氯沙坦n=23，阿替洛尔n=22-7.9%-1.7%BloodPressure.2005;14:177–183PATS研究，PROGRESS，Meta分析LIEF研究的亚41-100-50050100

试验名称n基线IMT(μm)变化值/y(μm)ACEIs:CCBsACEIs:CCBsACEIs:CCBsKoshlyama11:1122:-104Topouchlan18:21680:720-80:-40Pontremoll16:15820:840-65:-110Stanton34:35792:763-17:-48ELVERA63:631057:10190:-17Alltrails142:145Heterogeneity:x2=4.5,P=0.34CCBs更优ACEIs更优-23(-42to-4)P=0.02CCBsVsACEIs：颈动脉IMT变化Stroke2006;37;1933-1940-100-50042AHA/ASA2011关于血压干预的推荐推荐意见推荐/证据级别

能获得推荐的最佳降压药物配方尚不确定，因为药物间的直接比较有限。现有数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的。

PATS研究，PROGRESS，Meta分析应基于降压药物特性、作用机制及患者的病情需要，来选择合理的降压药物和降压目标值（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）。

并无额外的新证据，更多基于一级预防研究，强调整体观念！I，AIIa,B新推荐！AHA/ASA2011关于血压干预的推荐推荐意见推荐/证43卒中二级预防降压药选择原则所有降压药均能选择，但不是随意选择！没有最好的降压药，只有最合适的降压药！单独从sICAS的角度，长效CCB，ARB更为合适充分考虑全身靶器官，选择用药，如中风+冠心病、心绞痛，或心率快：BB更为合适中风+AF，DM，蛋白尿：RAS抑制剂更为合适重视小剂量的联合用药方案：协同，减少副作用卒中二级预防降压药选择原则所有降压药均能选择，但不是随意选择44颅内动脉狭窄血压干预新版课件45敬请批评指正！

Plscontact：

敬请批评指正！

Plscontact：46BMJ2009;338:b1665Anti-Hypertensionreduce

thestrokerecurrenceBMJ2009;338:b1665Anti-Hypert47主要终点的累计事件率ChimowitzMI,etal.NEnglJMed2011;365(11):993-10031年主要终点：主要终点的累计事件率ChimowitzMI,etal48TheACCESSStudy

EvaluationofAcuteCandesartanCilexetilTherapyinStrokeSurvivors坎地沙坦对卒中早期的疗效评估多中心，前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、II期临床研究样本量设计500实际342（有效339）TheACCESSStudy

Evaluationof4912-mmortality&thenumberofvascularevents:favorofcandesartanOR：0.475;95%CI,0.252to0.895)12-mmortality&50实践上：SCAST研究强烈反对超早期积极降压 缺乏专门针对sICAS患者的研究 AIS：超早期的降压，目前不宜过早！低血流动力学梗死：特别慎重！合并低血压/正常血压者/稍高血压者，甚至升压！理想的降压策略应当在几天或几周时间内逐步平稳而安全地降压，并在脑灌注监测条件下进行。ASA2011年二级预防指南：发病后24h后可以启动降压，不代表24h一定启动降压！且证据不足！3sICAS启动降压的时机实践上：SCAST研究强烈反对超早期积极降压3sICAS启51卒中预防：降压药Vs安慰剂MosttrialwereforptswithoutStroke/TIAhistoryMedline:1966-2007Total:147trials958000peopleBMJ2009;338:b1665卒中预防：降压药Vs安慰剂Mosttrialwere52美国：10%，但在其非洲裔、亚裔、西班牙裔依然高发。Heterogeneity:x2=4.UsualSystolicBP(mmHg)PROGRESS后分析Plscontact：6)ChinNeurolJ,2010,43:1-7,+microemboliNegativeevidenceVsplacebo氯沙坦n=23，阿替洛尔n=22ThereisaContinuousEpidemiologicalRelationship

BetweenBloodPressureLevelsandRecurrentStrokeRisk血压者/稍高血压者，甚至升压！Stroke/TIAhistory+microemboliPROGRESS后分析1995,108:710-717thenumberofParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingA+microemboliWASIDBppost-hocAnalysis2007：lowerBp,lowerincidenceofevensRelativerisk应基于降压药物特性、作用机制及患者的病情需要，来选择合理的降压药物和降压目标值（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）。JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases2011;20(4):357-3684降压药物？PositiveevidenceVsplaceboPATS:THZChinMJ.1995,108:710-717

PROGRESS:ACEI+THZLancet2001;358:1033–41

ACCESS:CandesartanStroke.2003;34:1699-1703NegativeevidenceVsplaceboPRoFESS:ARB(telmisartan)NewEnglJMed2008;359:1225-1237.SCAST：

ARB(Candesartan)Headtoheadcomparison:Stroke.2005;36:1218-1226MOSES:ARB(eprosartan)>CCB(nitrendipine)

卒中二级预防降压研究：缺乏针对sICAS的研究美国：10%，但在其非洲裔、亚裔、西班牙裔依然高发。4降53SCAST：ARB(Candesartan)StrokeandusualBPamong2435individualswithahistoryofTIAorminorstroke.血压者/稍高血压者，甚至升压！应基于降压药物特性、作用机制及患者的病情需要，来选择合理的降压药物和降压目标值（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）。卒中二级预防降压研究：缺乏针对sICAS的研究实际342（有效339）Beta-BlockerCCBsVsACEIs：颈动脉IMT变化ChimowitzMI,etal.Mosttrialwereforptswithout稳而安全地降压，并在脑灌注监测条件下进行。thenumberofPATS:THZChinMJ.卒中二级预防降压研究：缺乏针对sICAS的研究ParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingA血压者/稍高血压者，甚至升压！+microemboli(高危患者主要伴冠心病)不同降压药额外的卒中预防效果？Heterogeneity:x2=4.+microemboli140-160mmHg单独从sICAS的角度，长效CCB，ARB更为合适重视小剂量的联合用药方案：协同，减少副作用+microemboli实际342（有效339）早期降压似乎安全性良好，但有矛盾的结果，特别是AIS！JNC7(USA)20031)≤140/90mmHg针对冠心病和卒中的高血压目标值调整1前言：高血压是最重要的卒中危险因素ESH2009ReappraisalParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingA重视小剂量的联合用药方案：协同，减少副作用PATS:THZChinMJ.MixedmechanismsCCBsVsACEIs：颈动脉IMT变化IS急性期降压的指南均是C级别证据BBVsothersACEIVsothersACCESS:CandesartanStroke.JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases2011;20(4):357-3681996:313:147应基于降压药物特性、作用机制及患者的病情需要，来选择合理的降压药物和降压目标值（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）。没有最好的降压药，只有最合适的降压药！Total:8328casesfrom3trials*中国高血压指南2010ParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingAStroke/TIAhistoryDBP↑5mmHgCCBsVsACEIs：颈动脉IMT变化Lancet2003;362:1527–35ChimowitzMI,etal.血压者/稍高血压者，甚至升压！2sICAS血压目标值？AHA/ASA2011关于血压干预的推荐Clopidogrel75mgperdayfor90daysTrial

StentingandAggressiveMedicalManagementforPreventingRecurrentstrokeinIntracranialStenosis高血压治疗的J-形曲线问题2sICAS血压目标值？Hypo-flowUsuallyVulnerablePlaqueStrokeRisk↑46%2012;43:00-00.3)ChinHypertensionGuideline,2009LIEF研究的亚组研究中证实ARB可延缓内颈动脉中膜增厚ARB治疗组与阿替洛尔相比，在第3年的治疗中2组的血压降低是一致的，氯沙坦较阿替洛尔显著延缓颈动脉内中膜横断面积的进展；氯沙坦n=23，阿替洛尔n=22-7.9%-1.7%BloodPressure.2005;14:177–183SCAST：ARB(Candesarta54Hyperlipidaemia27%Smoking27%Obesity18%Inactivity27%Carotidstenosis4%Hypertension35%RelativeriskPercentagesindicate

prevalence2%AtrialfibrillationAlberts.CurrMedResOpin2003;19:438–4411前言：高血压是最重要的卒中危险因素

012345678910FraminghamStudy:DBP↑

5mmHgStrokeRisk↑46%Hyperlipidaemia27%Smoking27%Ob55StrokeandusualBPamong2435individualswithahistoryofTIAorminorstroke.RodgersA,MacMahonS,etal.BMJ.1996:313:1474.002.001.000.500.257580859095UsualDiastolicBP(mmHg)RRofsecondarystroke4.002.001.000.500.25UsualSystolicBP(mmHg)120130140150160170RRofsecondarystrokeThereisaContinuousEpidemiologicalRelationship

BetweenBloodPressureLevelsandRecurrentStrokeRiskStrokeandusualBPamong243556BMJ2009;338:b1665Anti-Hypertensionreduce

thestrokerecurrenceBMJ2009;338:b1665Anti-Hypert571、前言

中国：sICAS存在于33%-50%缺血性卒中患者>50%TIA患者其他亚洲国家：泰国、韩国、新加坡47%28-60%48%美国：10%，但在其非洲裔、亚裔、西班牙裔依然高发。前述二级预防研究中包含有相当部分的sICAS患者，所以sICAS患者的血压管理服从大局！1、前言中国：sICAS存在于582sICAS血压目标值

卒中二级预防中血压

目标值？GuidelinetypeOrganizationPubyearGoalBpJNC7(USA)20031)≤140/90mmHgHypertensionESH(EU)20072)

≤130/80mmHgCHL(China)20093)≤130/80mmHgCHINA2010*≤140/90mmHgASA(USA)20064)uncertain,individualStrokeESO(EU)20085)uncertain,individual

GuidelineChina20106)Generally

≤

140/90ideal≤130/80mmHgASA-IS20117)uncertain,individual

1)Hypertension2003;42:1206–12522)JHypertension.2007,25:1105-11873)ChinHypertensionGuideline,20097)Stroke,online2011,Jan4)Stroke2006;37;577-6175)CerebrovascDis2008;25:457–5076)ChinNeurolJ,2010,43:1-7,*中国高血压指南2010？2sICAS血压目标值Guidelinetype59PROGRESS后分析

未显示以往认为的血压水平和卒中之间的“J”型关系，给积极降压提供有力证据。ESH2007卒中降压目标<130/80mmHg的主要依据JHypertens2006，

24:1201–1208PROGRESS后分析未显示以往认为的血压水平和卒中之间的60JHypertension2009,27:2121–2158二级预防研究太少！JHypertension2009,27:2121–614sICAS降压药物选择ParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingA+microemboliVulnerablePlaquePROGRESS后分析对所有高血压患者，谨慎推荐达标值在130-139/80-85mmHg，而且可能靠近其低值ASA/AHA2011:sICAS导致卒中的机制多样化+microemboli+microemboli1前言：高血压是最重要的卒中危险因素ASA(USA)20064)uncertain,individualParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingAStrokeRisk↑46%2005;36:1218-12262012;43:00-00.WASIDBppost-hocAnalysis2007：lowerBp,lowerincidenceofevensDBP↑5mmHgAHA/ASA2011关于血压干预的推荐RothwellPM,etal.Stroke,2003Nov;34(11),2583-2590.双侧颈动脉狭窄

<70%SBP<140mmHg脑卒中事件发生数/1000人/年32人140-150mmHg58人>160mmHg

62人相对风险RR0.681.051.25双侧颈动脉狭窄>70%<140mmHg165人1.52140-160mmHg

134人0.98>160mmHg62人0.50脑卒中患者颈动脉狭窄与血压水平Total:8328casesfrom3trials

4sICAS降压药物选择RothwellPM,et62心血管事件(%)0102030405060110>110-120>120-130>130-140>140-150>150-160INVEST(冠心病患者)心脏事件(%)治疗SBP(mmHg)0102030<120>120-130>130-140>140-150>150-160>170-180≥180VALUE(高危患者)治疗SBP(mmHg)>160ONTAGET0102030112121126130133149160(高危患者主要伴冠心病)321心血管事件(%)调整后HR1361401440102030心血管事件(%)35治疗DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100＞100(冠心病患者)321调整后HR81-9045≤60治疗SBP(mmHg)0高血压治疗的J-形曲线问题心血管事件(%)0102030405060110>110>163ESH2009Reappraisal

JHypertension2009,27:2121–2158针对冠心病和卒中的高血压目标值调整J型现象一般不太容易发生，但是在严重动脉粥样硬化疾病的患者可能存在对所有高血压患者，谨慎推荐达标值在130-139/80-85mmHg，而且可能靠近其低值

一次相对完美的回归真实世界ESH2009ReappraisalJHyperten64卒中早期血压管理的新研究高血压治疗的J-形曲线问题3)ChinHypertensionGuideline,2009Medline:1966-2007实际342（有效339）Total:8328casesfrom3trialsvascularevents:1996:313:1471995,108:710-717血压者/稍高血压者，甚至升压！ASA/AHA2011:Total:147trials血压者/稍高血压者，甚至升压！Stroke/TIAhistory012345678910肯定了高血压与预后不良有关现有数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的。140-160mmHg>50%TIA患者(OR1·17,1·00–1·38;p=0·048)单独从sICAS的角度，长效CCB，ARB更为合适WASIDBppost-hocAnalysis2007：lowerBp,lowerincidenceofevens

HowaboutthebloodpressuregoalinpatientswithsICAS?<140/90mmHg?ASA/AHA2011:大前提：绝对目标血压水平和降低程度不确定，应个体化(ⅡaB)小背景：对颅内大动脉狭窄50%-99%导致的卒中或TIA患者，长期维持BP＜140/90mmHgmaybereasonable(ⅡbB)。（新建议）？卒中早期血压管理的新研究Howabouttheblo65Circulation2007;115;2969-2975;originallypublishedonlineMay21,2007WASIDBppost-hocAnalysis2007：lowerBp,lowerincidenceofevensCirculation2007;115;2969-297566

Trial

StentingandAggressiveMedicalManagementforPreventingRecurrentstrokeinIntracranialStenosis支架（Wingspan)+积极药物治疗积极药物治疗Trial

St67SAMMPRIS研究设计Patientswith70-99%stenosisandTIAorstrokewithin30dayspriortoenrollment积极药物治疗积极药物治疗+支架置入术R两组的药物治疗相同，包括：Aspirin325mg/dayforentirefollow-upClopidogrel75mgperdayfor90daysAggressive,protocoldrivenriskfactormanagementprimarilytargetingbloodpressure<140/90mmHg(130/80diabetics)andlowdensitycholesterol<70mg/dlChimowitzMI,etal.JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases2011;20(4):357-368预期随访1-3年（平均2年）SAMMPRIS研究设计Patientswith70-968积极药物治疗阿司匹林每天325mg，整个随访期氯吡格雷每日75mg，90天积极的方案驱动的危险因素控制，目标值血压<140/90mmHg(糖尿病130/80)以及LDL<70mg/dl生活方式干预ChimowitzMI,etal.NEnglJMed2011;365(11):993-1003积极药物治疗阿司匹林每天325mg，整个随访期氯吡格雷每日69主要终点的累计事件率ChimowitzMI,etal.NEnglJMed2011;365(11):993-10031年主要终点：主要终点的累计事件率ChimowitzMI,etal70WASID研究中>70%狭窄的第1年卒中22%

SAMMPRIS：强化药物干预组12%KasnerSE,etal.Circulation2006;113:555-563对WASID研究进行分析，在校正了年龄性别和种族后，颅内动脉狭窄严重程度是狭窄动脉区域复发缺血性卒中的独立预测因素。≥70%vs＜70%：HR=2.08P=0.0019WASID研究中>70%狭窄的第1年卒中22%

SAMMPR712sICAS血压

目标值？AndingXu,ControllingHypertensionandStrokePrevention:FromGuidelinetoClinicalPractice.Asia-PacificCardiology,March,2011,inpress卒中二级预防人群的大型RCT少，从中得到的血压目标值不十分明确对sICAS人群尚缺乏前瞻性研究证据，现有的证据支持一般应<140/90mmHg。但证据不强。建议：积极降压，同时保证其安全性低血流动力学梗死：不宜过强降压其他脑梗死：<140/902sICAS血压目标值？AndingXu,Co72众多国内外研究肯定了高血压与预后不良有关早期降压似乎安全性良好，但有矛盾的结果，特别是AIS！SBP与早期卒中复发（TIAST研究）N=1,384加拿大2008一项研究IS急性期降压的指南均是C级别证据探索一直在进行！3何时启动sICAS降压：急性期血压管理众多国内外研究SBP与早期卒中复发（TIAST研究）N=1,73TheACCESSStudy

EvaluationofAcuteCandesartanCilexetilTherapyinStrokeSurvivors坎地沙坦对卒中早期的疗效评估多中心，前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、II期临床研究样本量设计500实际342（有效339）TheACCESSStudy

Evaluationof74颅内动脉狭窄血压干预新版课件75PATS:THZChinMJ.+microemboliAIS：超早期的降压，目前不宜过早！ChimowitzMI,etal.2005;36:1218-12263)ChinHypertensionGuideline,2009RothwellPM,etal.1995,108:710-717阿司匹林每天325mg，整个随访期Trial

StentingandAggressiveMedicalManagementforPreventingRecurrentstrokeinIntracranialStenosis理想的降压策略应当在几天或几周时间内逐步平发生数/1000人/年中风+冠心病、心绞痛，或心率快：BB更为合适大前提：绝对目标血压水平和降低程度不确定，应个体化(ⅡaB)JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases2011;20(4):357-368理想的降压策略应当在几天或几周时间内逐步平StrokeRisk↑46%Clopidogrel75mgperdayfor90days1995,108:710-717卒中早期血压管理的新研究ChimowitzMI,etal.Circulation2006;113:555-56312-mmortality&thenumberofvascularevents:favorofcandesartanOR：0.475;95%CI,0.252to0.895)PATS:THZ76卒中早期血压管理的新研究卒中早期血压管理的新研究77颅内动脉狭窄血压干预新版课件78调整后有利于安慰剂(OR1·17,1·00–1·38;p=0·048)调整后有利于安慰剂79颅内动脉狭窄血压干预新版课件80颅内动脉狭窄血压干预新版课件81sICAS导致卒中的机制多样化VulnerablePlaque

A-AembolismParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingAHypo-flowUsually+microembolisICAS导致卒中的机制多样化VulnerablePla82sICAS导致卒中的机制多样化VulnerablePlaqueA-AembolismParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingAHypo-flow,usually+microembolisICAS导致卒中的机制多样化VulnerablePla83sICAS导致卒中的机制多样化VulnerablePlaqueA-AembolismHypo-flow,usually+microemboliParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingAsICAS导致卒中的机制多样化VulnerablePla84sICAS导致卒中的机制多样化VulnerablePlaqueA-AembolismHypo-flow,usually+microemboliMixedmechanismsParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingAsICAS导致卒中的机制多样化VulnerablePla85sICAS的缺血性卒中急性期降压有惨痛教训病例报告！低灌注患者过早降压的恶果！3何时启动sICAS降压：急性期血压管理理论上：不同机制的差异化决定其早期血压血压管理模式应差异化，血压干预应以发病机制为基础！存在低灌注机制的患者

sICAS的缺血性卒中急性期降压有惨痛教训病例报告！386实践上：SCAST研究强烈反对超早期积极降压 缺乏专门针对sICAS患者的研究 AIS：超早期的降压，目前不宜过早！低血流动力学梗死：特别慎重！合并低血压/正常血压者/稍高血压者，甚至升压！理想的降压策略应当在几天或几周时间内逐步平稳而安全地降压，并在脑灌注监测条件下进行。ASA2011年二级预防指南：发病后24h后可以启动降压，不代表24h一定启动降压！且证据不足！3sICAS启动降压的时机实践上：S