肺栓塞的早期诊断课件

肺栓塞的早期诊断第三军医大学新桥医院全军心血管病研究所

黄岚周音频

肺栓塞的早期诊断1定义血栓或其他性质的栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动脉绝大多数肺栓塞的栓子来源是下肢深静脉血栓形成（DVT），肺栓塞+DVT合称静脉血栓栓塞症。定义血栓或其他性质的栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动2流行病学特点

发病率：美国每年新发病例65万，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压国内尸检资料：肺动脉栓塞占尸检总数的4－11％国内既往认为发病率少，实际是误诊和漏诊率高。流行病学特点3

流行病学特点国外报告误诊率为67－73％国内阜外和中日友好医院报告为79％及82.9％病死率：美国报告32％

流行病学特点国外报告误诊率为67－73％4

危险因素原发性：遗传变异引起。抗凝或纤溶物质的先天异常：抗凝血酶III缺乏、遗传性蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症继发性：后天获得的多种病理生理异常

危险因素原发性：遗传变异引起。抗凝或纤溶物质的先天异常：抗5下肢和盆腔静脉血栓形成、血栓性静脉炎下肢静脉曲张长期卧床或不活动（乘机、乘车）慢性心肺疾病手术（特别是骨科和盆腔手术）创伤、恶性肿瘤、肥胖、血液病、妊娠

发病诱因下肢和盆腔静脉血栓形成、血栓性静脉炎

发病诱因6结局有11％的肺栓塞死亡发生在发病后1小时内反复栓塞会导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压结局有11％的肺栓塞死亡发生在发病后1小时内7肺栓塞症状主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。大的栓子可以引起血流动力学不稳定甚至急性右心衰竭，主要表现紫绀、昏厥、猝死等。肺栓塞症状主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存8肺栓塞症状昏厥可作为唯一或首发症状。较小的栓子可无任何临床症状。引起肺梗死时，临床上可出现“三联征”：胸痛、呼吸困难、咯血，但临床不多见。肺栓塞症状昏厥可作为唯一或首发症状。较小的栓子可无任何临床症9肺栓塞体征呼吸频率增快、心率快、血压下降、发绀肺部湿罗音或哮鸣、胸腔积液征P2亢进分裂、三尖瓣区收缩期杂音右心负荷加重：颈静脉充盈、肝颈征阳性、下肢水肿肺栓塞体征呼吸频率增快、心率快、血压下降、发绀10血气分析表现为双低（低氧、低碳酸血症）呼吸性碱中毒

20％急性肺栓塞血气分析结果正常血气分析11D－二聚体检测

对肺栓塞的敏感性92－100％特异性40－43％ELISA法定量测定血浆D-二聚体，低于500μg／L有排除诊断意义D－二聚体检测12心电图检查

无特异性，早期可有广泛ST－T和T波改变在急性肺动脉高压时可表现电轴右偏和SIQIIITIII右室肥大心电图检查13心脏超声除外其他心血管疾患方面有重要意义右室壁运动幅度降低肺动脉高压/右心室高负荷表现：右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流以及室间隔运动异常，肺动脉干增宽偶可发现肺动脉近端或右心腔血栓。

心脏超声除外其他心血管疾患方面有重要意义14胸部X线片

肺纹理稀疏、纤细肺动脉段突出或瘤样扩张可出现盘状肺不张发生肺梗死时可见楔形阴影或胸腔积液胸部X线片15胸部CT（主要选择多排螺旋CT或电子束CT）具有无创、扫描速度快、图像清晰的特点可判断肺动脉栓塞部位及范围肺动脉栓塞程度及形态特异度和敏感度均高胸部CT（主要选择多排螺旋CT或电子束CT）具有无创、扫描16肺动脉/主动脉比值增加，肺动脉内低密度充盈缺损肺动脉/主动脉比值增加，肺动脉内低密度充盈缺损17核磁共振仅对肺段以上肺动脉血栓诊断的敏感度和特异度均高可用于造影剂过敏者核磁共振18肺通气－灌注扫描

与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损优点：可同时行双下肢静脉显像可鉴别慢性血栓/栓塞性肺动脉高压

JNuclMed,2007,48(5):680-684

肺通气－灌注扫描与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损19肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准”在其他检查难以肯定诊断时无禁忌证应果断进行造影检查

肺动脉造影20双下肢检查静脉放射性核素造影血管超声多普勒检查肢体电阻抗容积描记下肢静脉直接造影检查双下肢检查静脉放射性核素造影21早期诊断的重要性未诊断和预防的肺栓塞死亡率约20－30％经积极预防的死亡率可下降为

2－8％早期诊断的重要性未诊断和预防的肺栓塞死亡率22早期诊断要点体检以非特异性表现多见重视临床表现和病史非常重要

早期诊断要点体检以非特异性表现多见23早期诊断要点仔细识别外伤、手术、长期卧床、心衰、妊娠与分娩、恶性肿瘤、慢性感染性疾病等危险因素早期诊断要点仔细识别外伤、手术、长期卧床、心衰、24早期诊断要点

出现与原发病不吻合的症状都应高度警惕

如突然出现的呼吸困难或同时伴循环不稳定或原来的呼吸困难不明原因突然加重或心功能稳定的病人，突然心功能不全加重早期诊断要点

25临床怀疑急性肺栓塞病史、体检、心电图、超声、D－二聚体螺旋CT放射性核素临床怀疑急性肺栓塞螺旋CT放射性核素26

螺旋CT明确诊断治疗可疑肺动脉造影正常随访

27放射性核素V/Q低度可能临床低度怀疑螺旋CT/肺动脉造影高度可能治疗随访中度可能临床高度怀疑放射性核素V/Q低度可能临床低度怀疑螺旋CT/肺动脉造影高度28小结

医生应建立新的概念：肺栓塞及深静脉血栓是体循环血栓症存在的不同形式临床拟诊肺栓塞时，应同时检查下肢静脉小结医生应建立新的概念：29小结

由于核素检查的局限和肺动脉造影有创性检查最小死亡率和最大效/价比应是CT肺动脉造影＋下肢静脉多普勒超声，为临床最优无创选择小结30谢谢！谢谢！31肺栓塞的早期诊断第三军医大学新桥医院全军心血管病研究所

黄岚周音频

肺栓塞的早期诊断32定义血栓或其他性质的栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动脉绝大多数肺栓塞的栓子来源是下肢深静脉血栓形成（DVT），肺栓塞+DVT合称静脉血栓栓塞症。定义血栓或其他性质的栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动33流行病学特点

发病率：美国每年新发病例65万，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压国内尸检资料：肺动脉栓塞占尸检总数的4－11％国内既往认为发病率少，实际是误诊和漏诊率高。流行病学特点34

流行病学特点国外报告误诊率为67－73％国内阜外和中日友好医院报告为79％及82.9％病死率：美国报告32％

流行病学特点国外报告误诊率为67－73％35

危险因素原发性：遗传变异引起。抗凝或纤溶物质的先天异常：抗凝血酶III缺乏、遗传性蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症继发性：后天获得的多种病理生理异常

危险因素原发性：遗传变异引起。抗凝或纤溶物质的先天异常：抗36下肢和盆腔静脉血栓形成、血栓性静脉炎下肢静脉曲张长期卧床或不活动（乘机、乘车）慢性心肺疾病手术（特别是骨科和盆腔手术）创伤、恶性肿瘤、肥胖、血液病、妊娠

发病诱因下肢和盆腔静脉血栓形成、血栓性静脉炎

发病诱因37结局有11％的肺栓塞死亡发生在发病后1小时内反复栓塞会导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压结局有11％的肺栓塞死亡发生在发病后1小时内38肺栓塞症状主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。大的栓子可以引起血流动力学不稳定甚至急性右心衰竭，主要表现紫绀、昏厥、猝死等。肺栓塞症状主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存39肺栓塞症状昏厥可作为唯一或首发症状。较小的栓子可无任何临床症状。引起肺梗死时，临床上可出现“三联征”：胸痛、呼吸困难、咯血，但临床不多见。肺栓塞症状昏厥可作为唯一或首发症状。较小的栓子可无任何临床症40肺栓塞体征呼吸频率增快、心率快、血压下降、发绀肺部湿罗音或哮鸣、胸腔积液征P2亢进分裂、三尖瓣区收缩期杂音右心负荷加重：颈静脉充盈、肝颈征阳性、下肢水肿肺栓塞体征呼吸频率增快、心率快、血压下降、发绀41血气分析表现为双低（低氧、低碳酸血症）呼吸性碱中毒

20％急性肺栓塞血气分析结果正常血气分析42D－二聚体检测

对肺栓塞的敏感性92－100％特异性40－43％ELISA法定量测定血浆D-二聚体，低于500μg／L有排除诊断意义D－二聚体检测43心电图检查

无特异性，早期可有广泛ST－T和T波改变在急性肺动脉高压时可表现电轴右偏和SIQIIITIII右室肥大心电图检查44心脏超声除外其他心血管疾患方面有重要意义右室壁运动幅度降低肺动脉高压/右心室高负荷表现：右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流以及室间隔运动异常，肺动脉干增宽偶可发现肺动脉近端或右心腔血栓。

心脏超声除外其他心血管疾患方面有重要意义45胸部X线片

肺纹理稀疏、纤细肺动脉段突出或瘤样扩张可出现盘状肺不张发生肺梗死时可见楔形阴影或胸腔积液胸部X线片46胸部CT（主要选择多排螺旋CT或电子束CT）具有无创、扫描速度快、图像清晰的特点可判断肺动脉栓塞部位及范围肺动脉栓塞程度及形态特异度和敏感度均高胸部CT（主要选择多排螺旋CT或电子束CT）具有无创、扫描47肺动脉/主动脉比值增加，肺动脉内低密度充盈缺损肺动脉/主动脉比值增加，肺动脉内低密度充盈缺损48核磁共振仅对肺段以上肺动脉血栓诊断的敏感度和特异度均高可用于造影剂过敏者核磁共振49肺通气－灌注扫描

与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损优点：可同时行双下肢静脉显像可鉴别慢性血栓/栓塞性肺动脉高压

JNuclMed,2007,48(5):680-684

肺通气－灌注扫描与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损50肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准”在其他检查难以肯定诊断时无禁忌证应果断进行造影检查

肺动脉造影51双下肢检查静脉放射性核素造影血管超声多普勒检查肢体电阻抗容积描记下肢静脉直接造影检查双下肢检查静脉放射性核素造影52早期诊断的重要性未诊断和预防的肺栓塞死亡率约20－30％经积极预防的死亡率可下降为

2－8％早期诊断的重要性未诊断和预防的肺栓塞死亡率53早期诊断要点体检以非特异性表现多见重视临床表现和病史非常重要

早期诊断要点体检以非特异性表现多见54早期诊断要点仔细识别外伤、手术、长期卧床、心衰、妊娠与分娩、恶性肿瘤、慢性感染性疾病等危险因素早期诊断要点仔细识别外伤、手术、长期卧床、心衰、55早期诊断