损伤并发症-课件

损伤并发症讲授：邓振华四川大学华西基础与法医学院

损伤并发症讲授：邓振华损伤并发症一、局部反应创伤性水肿损伤后迅即发生的血管反应性组织水肿轻微损伤的创伤性水肿可迅速消退创伤性水肿则与局部血循环和淋巴循环障碍引起的病理性水肿损伤并发症一、局部反应二、全身性反应

人体损伤后，全身各器官系统均有反应，其反应的方式和强度与损伤的类型和严重程度有密切关系

神经内分泌系统

应激反应

免疫与炎症二、全身性反应

人体损伤后，全身各器官系统均有反应

一、休克

休克的概念

休克是人体遭受各种有害因素强烈侵袭，引起神经、内分泌、循环和代谢等系统出现一系列应激性改变的病理综合征

其主要特点是有效血循环容量锐减，末梢循环衰竭和组织血液灌流不足缺氧

一、休克

休克的概念

休克是人体遭受

（一）休克的分类

1、低血容量性休克

（1）失血性休克

（2）失血浆性休克（如烧伤失液）

（3）失水性休克（如严重腹泻、呕吐）

2、创伤性休克

创伤性休克具有失血性休克的基本特征，但创伤性休克并不等同于失血性休克

3、感染性休克

（一）休克的分类

1、低血容量性休克

（1）失血性

4、神经性休克（Neurogenicshock）

系指中枢神经系统的脊髓或脑干创伤，或周围神经末梢异常敏感的部位（如睾丸、颈部等）受到损伤，导致循环中枢抑制、心输出减少和周围血管麻痹

5、中毒性休克

6、过敏性休克

7、心源性休克

①起源于心脏自身

②起源于心外因素

8、溶血性休克

9、精神性休克

4、神经性休克（Neurogenicshock）

（二）休克的诊断与程度

血压下降是休克的重要标志，但不是唯一的依据。其中收缩压的意义更重要

脉压能在一定程度上反映周围循环阻力和心搏出功能是否正常

脉搏是诊断休克很敏感的指标

红细胞压积、尿量和中心静脉压尿量，皮肤粘膜色泽等对休克的诊断也有重要作用（二）休克的诊断与程度

血压下降是休克的重要标志，

在司法鉴定实践中，休克的证明主要是对书证（病历）的审查

1．

审查休克发生的病理基础

创伤性休克是在严重创伤，例如严重颅脑损伤、脊柱脊髓损伤、多发性骨折、严重软组织损伤等情况

失血性休克是在血管破裂、肝脾破裂等情况

感染性休克是在创伤后继发细菌感染等情况

在司法鉴定实践中，休克的证明主要是对书证（病历）的

2．

审查休克的临床表现

血压、脉搏的变化（是休克的重要指标，但不是唯一的指标）

神志、表情、皮肤粘膜的颜色、表浅静脉有无萎陷、毛细血管充盈时间等

既往病史，特别是高血压史、低血压史

2．审查休克的临床表现

血压、脉搏的变化（是休

3．

审查休克的实验室检查结果

红细胞、血红蛋白和红细胞比积测定变化，以及尿量和尿比重、血液动力学（心排血量、心脏指数、中心静脉压等）、

血气分析（血氧饱和度、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压）心电图等。

4．审查休克复苏和治疗程序、治疗方案、治疗方法（例如扩容治疗、原发伤的急救等），以及审查监测指标或者数据

3．审查休克的实验室检查结果

红细胞、血红蛋白

休克程度分度血压(收缩压)kPa脉搏次/分全身状况轻度12-13.3(90-100mmHg)90-100尚好中度10-12(75-90mmHg)110-130抑制、苍白、皮肤冷重度＜10(＜75mmHg)120-160明显抑制垂危0

呼吸障碍、意识模糊

休克程度分度血压(收缩压)kPa脉搏次/分全身状况轻度二、创伤感染

1、创伤

2、病原微生物

3、全身健康状况

三、创伤后急性肾功能衰竭

原先健全的肾功能，在创伤后迅速减退，不能维持人体水电解质正常功能，出现不断恶化的氮质血症，称为创伤后急性肾功能衰竭二、创伤感染

1、创伤

2、病原微生物

（一）发病机理

1、肾缺血性损害

2、肾毒性损害

3、挤压综合征

系人体肌肉丰富的四肢与躯干部位因长时间受压（例如暴力挤压）或者其他原因造成局部循环障碍，结果引起肌肉缺血性坏死，出现肢体明显肿胀、肌红蛋白尿及高血钾等为特征的急性肾功能衰竭

（一）发病机理

1、肾缺血性损害

2、肾（二）临床特征

1、少尿或无尿，尿量<400ml/d至<100ml/d

2、

体内水潴留

3、

高钾血症（尿中排钾减少，创伤后蛋白质分解产生大量钾）

4、

血肌酐升高（肾小管细胞受损，肌酐被吸收）

5、

血清尿素升高，其升高速度超过肌酐

6、

尿酸，挤压综合征时血清尿酸明显升高

7、

低钠血症，严重时可出现水中毒症状

8、

代谢性酸中毒

9、

血尿素氮水平受多种因素影响，一般不单独作为衡量肾功能损害轻重的指标（二）临床特征

1、少尿或无尿，尿量<400ml/四、创伤后心功能不全

（一）病因

（二）临床表现及诊断

四、创伤后心功能不全

（一）病因

（二）临床表现及

其心功能可分为四级

Ⅰ级：体力活动不受限制

Ⅱ级：静息时无不适，但稍重于日常生活活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛

Ⅲ级：体力活动明显受限，静息时无不适，但低于日常活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛

Ⅳ级：任何体力活动均引起症状，休息时亦可有心力衰竭或心绞痛

其心功能可分为四级

Ⅰ级：体力活动不受限制

Ⅱ五、创伤后呼吸功能不全

呼吸功能不全是创伤后最常见和最重要的并发症之一，表现为低氧血症和高碳酸血症五、创伤后呼吸功能不全

呼吸功能不全是创伤后最常（一）病因

1、呼吸动力受损

2、颈部创伤、呼吸道异物、吸入性烧伤及误吸等降低了呼吸道的通气性

3、外伤性血气胸、肺不张、肺梗塞；创伤后肺或胸腔感染或全身感染累及肺等，均损害肺功能

4、严重休克时，肺充血、水肿、肺泡上皮变性，肺泡通透性异常增高，损害了肺泡换气功能

5、严重颅脑损伤伴呼吸中枢抑制时，呼吸运动的神经控制受到损害（一）病因

1、呼吸动力受损

2、颈部创伤、呼吸

（二）临床表现及诊断

1、呼吸困难、紫绀；缺氧性意识障碍，精神错乱，抽搐；心率加快，血压升高，脉搏宏大，心律失常

2、呼吸频促，R>30次/分，潮气量<300ml；呼吸功能衰竭时呼吸频率可低于正常，呼吸节律不规则

3、尚存在有效代偿时，通气量多在10L/min以上，肺顺应性下降，往往低于50ml/cmH2O

4、动脉血气分析：吸空气时PaO2<8kPa(60mmHg)，PaCO2>6kPa(50mmHg)

（二）临床表现及诊断

1、呼吸困难、紫绀；缺氧性意识急性呼吸窘迫综合征

系多种原发疾病（损伤），临床表现为严重的不易缓解的低氧血症和呼吸频数，呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合征

系多种原发疾病（损伤），临床

临床分级血气分析分级

呼吸频率临床表现X线示吸空气吸纯氧15分钟后Ⅰ(轻度)＞35次/分无发绀无异常或纹理增多，边缘模糊氧分压＜8.0kPa(60mmHg)二氧化碳分压＜4.7kPa(35mmHg)氧分压＜46.7kPa(350mmHg)Qs/Qt＞10%Ⅱ(中度)＞40次/分发绀,肺部有异常体征斑片状阴影或呈磨玻璃样改变，可见支气管气相氧分压＜6.7kPa(50mmHg)二氧化碳分压＜5.3kPa(40mmHg)氧分压＜20.0kPa(150mmHg)Qs/Qt＞20%Ⅲ(重度)呼吸极度窘迫发绀进行性加重，肺广泛湿罗音或实变双肺大部分密度普遍增高，支气管气相明显氧分压＜5.3kPa(40mmHg)二氧化碳分压＞6.0kPa(45mmHg)氧分压＜13.3kPa(100mmHg)Qs/Qt＞30%

临床分级血气分析分级

呼吸频率临床表现X线示吸空气呼吸困难

系各种致病（伤）因素作用，引起通气的需要量超过呼吸器官的通气功能。

症状：自觉气短、空气不够用、胸闷不适。

体征：呼吸频率增快，幅度加深或者变浅，或者伴有周期节律异常，鼻翼扇动，紫绀等。实验室检查提示肺功能损害

在司法鉴定实践中判定呼吸困难必须综合产生呼吸困难的病理基础，临床表现和实验室检查结果，全面分析呼吸困难

系各种致病（伤）因素作用，引起通气的需要量分级

轻度中度重度严重度临床表现平路快步或登山、上楼时气短明显平路步行100米即气短稍活动(穿衣，谈话）即气短静息时气短阻塞性通气功能减退：一秒钟用力呼气量占预计值百分比≥80％50％—79％30％—49％＜30％限制性通气功能减退肺活量70％60％—69％50％—59％＜50％血氧分压

60—87mmHg＜60mmHg*血气分析氧分压60—87mmHg时，需参考其他肺功能结果分级

轻度中度重度严重度临床表现平路快步或登

六、创伤后肝功能不全

（一）病因

（二）临床表现与诊断

六、创伤后肝功能不全

（一）病因

（二）临床表现与诊

肝功能损害

在司法鉴定实践中肝功能损害常见于：肝脏本身的严重损伤，解剖结构破坏导致肝功能损害；严重创伤后，网状内皮系统屏障功能受损，肝实质结构破坏导致肝功能损害；毒（药）物导致“中毒性肝损害”

肝功能损害

在司法鉴定实践中肝功能损害常见于：肝分度

分度内容轻度中度重度中毒症状轻度中度重度血浆白蛋白3.0～3.5g％2.5～3.0g％＜2.5g％血内胆红质1.5～5mg％5～10mg％＞10mg％腹水无无或少量，治疗后消失顽固性脑症无无或轻度明显凝血酶原时间稍延长(较对照组＞3s)延长明显延长谷丙转氨酶供参考供参考供参考分度

分度

七、创伤后凝血功能障碍

（一）病因

（二）临床表现与诊断

七、创伤后凝血功能障碍

（一）病因

（二）临床八、多器官功能障碍综合征

多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndromeMODS）是在严重创伤、烧伤、感染或休克后，全身两个以上系统器官（脑、心、肺、肾、肝、消化道、免疫、代谢、凝血系统等）相继或同时出现生理功能障碍的一种严重病理综合征

八、多器官功能障碍综合征

多器官功能障碍综合征（m（一）病因

（二）临床特征与诊断

1、临床特征

2、诊断标准

（一）病因

（二）临床特征与诊断

1、临床特征

参考书1.《法医临床学理论与实践》第四章四川大学出版社邓振华主编2.《中国刑事科学技术大全法医临床学》第三章中国人民公安大学出版社刘世沧吴军主编参考书1.《法医临床学理论与实践》第四章四川大学出版社复习题

1.休克的法医临床学鉴定应注意那些原则？2.创伤后早期并发症哪些属于重伤？3.创伤后呼吸困难的鉴定原则？复习题

损伤并发症讲授：邓振华四川大学华西基础与法医学院

损伤并发症讲授：邓振华损伤并发症一、局部反应创伤性水肿损伤后迅即发生的血管反应性组织水肿轻微损伤的创伤性水肿可迅速消退创伤性水肿则与局部血循环和淋巴循环障碍引起的病理性水肿损伤并发症一、局部反应二、全身性反应

人体损伤后，全身各器官系统均有反应，其反应的方式和强度与损伤的类型和严重程度有密切关系

神经内分泌系统

应激反应

免疫与炎症二、全身性反应

人体损伤后，全身各器官系统均有反应

一、休克

休克的概念

休克是人体遭受各种有害因素强烈侵袭，引起神经、内分泌、循环和代谢等系统出现一系列应激性改变的病理综合征

其主要特点是有效血循环容量锐减，末梢循环衰竭和组织血液灌流不足缺氧

一、休克

休克的概念

休克是人体遭受

（一）休克的分类

1、低血容量性休克

（1）失血性休克

（2）失血浆性休克（如烧伤失液）

（3）失水性休克（如严重腹泻、呕吐）

2、创伤性休克

创伤性休克具有失血性休克的基本特征，但创伤性休克并不等同于失血性休克

3、感染性休克

（一）休克的分类

1、低血容量性休克

（1）失血性

4、神经性休克（Neurogenicshock）

系指中枢神经系统的脊髓或脑干创伤，或周围神经末梢异常敏感的部位（如睾丸、颈部等）受到损伤，导致循环中枢抑制、心输出减少和周围血管麻痹

5、中毒性休克

6、过敏性休克

7、心源性休克

①起源于心脏自身

②起源于心外因素

8、溶血性休克

9、精神性休克

4、神经性休克（Neurogenicshock）

（二）休克的诊断与程度

血压下降是休克的重要标志，但不是唯一的依据。其中收缩压的意义更重要

脉压能在一定程度上反映周围循环阻力和心搏出功能是否正常

脉搏是诊断休克很敏感的指标

红细胞压积、尿量和中心静脉压尿量，皮肤粘膜色泽等对休克的诊断也有重要作用（二）休克的诊断与程度

血压下降是休克的重要标志，

在司法鉴定实践中，休克的证明主要是对书证（病历）的审查

1．

审查休克发生的病理基础

创伤性休克是在严重创伤，例如严重颅脑损伤、脊柱脊髓损伤、多发性骨折、严重软组织损伤等情况

失血性休克是在血管破裂、肝脾破裂等情况

感染性休克是在创伤后继发细菌感染等情况

在司法鉴定实践中，休克的证明主要是对书证（病历）的

2．

审查休克的临床表现

血压、脉搏的变化（是休克的重要指标，但不是唯一的指标）

神志、表情、皮肤粘膜的颜色、表浅静脉有无萎陷、毛细血管充盈时间等

既往病史，特别是高血压史、低血压史

2．审查休克的临床表现

血压、脉搏的变化（是休

3．

审查休克的实验室检查结果

红细胞、血红蛋白和红细胞比积测定变化，以及尿量和尿比重、血液动力学（心排血量、心脏指数、中心静脉压等）、

血气分析（血氧饱和度、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压）心电图等。

4．审查休克复苏和治疗程序、治疗方案、治疗方法（例如扩容治疗、原发伤的急救等），以及审查监测指标或者数据

3．审查休克的实验室检查结果

红细胞、血红蛋白

休克程度分度血压(收缩压)kPa脉搏次/分全身状况轻度12-13.3(90-100mmHg)90-100尚好中度10-12(75-90mmHg)110-130抑制、苍白、皮肤冷重度＜10(＜75mmHg)120-160明显抑制垂危0

呼吸障碍、意识模糊

休克程度分度血压(收缩压)kPa脉搏次/分全身状况轻度二、创伤感染

1、创伤

2、病原微生物

3、全身健康状况

三、创伤后急性肾功能衰竭

原先健全的肾功能，在创伤后迅速减退，不能维持人体水电解质正常功能，出现不断恶化的氮质血症，称为创伤后急性肾功能衰竭二、创伤感染

1、创伤

2、病原微生物

（一）发病机理

1、肾缺血性损害

2、肾毒性损害

3、挤压综合征

系人体肌肉丰富的四肢与躯干部位因长时间受压（例如暴力挤压）或者其他原因造成局部循环障碍，结果引起肌肉缺血性坏死，出现肢体明显肿胀、肌红蛋白尿及高血钾等为特征的急性肾功能衰竭

（一）发病机理

1、肾缺血性损害

2、肾（二）临床特征

1、少尿或无尿，尿量<400ml/d至<100ml/d

2、

体内水潴留

3、

高钾血症（尿中排钾减少，创伤后蛋白质分解产生大量钾）

4、

血肌酐升高（肾小管细胞受损，肌酐被吸收）

5、

血清尿素升高，其升高速度超过肌酐

6、

尿酸，挤压综合征时血清尿酸明显升高

7、

低钠血症，严重时可出现水中毒症状

8、

代谢性酸中毒

9、

血尿素氮水平受多种因素影响，一般不单独作为衡量肾功能损害轻重的指标（二）临床特征

1、少尿或无尿，尿量<400ml/四、创伤后心功能不全

（一）病因

（二）临床表现及诊断

四、创伤后心功能不全

（一）病因

（二）临床表现及

其心功能可分为四级

Ⅰ级：体力活动不受限制

Ⅱ级：静息时无不适，但稍重于日常生活活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛

Ⅲ级：体力活动明显受限，静息时无不适，但低于日常活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛

Ⅳ级：任何体力活动均引起症状，休息时亦可有心力衰竭或心绞痛

其心功能可分为四级

Ⅰ级：体力活动不受限制

Ⅱ五、创伤后呼吸功能不全

呼吸功能不全是创伤后最常见和最重要的并发症之一，表现为低氧血症和高碳酸血症五、创伤后呼吸功能不全

呼吸功能不全是创伤后最常（一）病因

1、呼吸动力受损

2、颈部创伤、呼吸道异物、吸入性烧伤及误吸等降低了呼吸道的通气性

3、外伤性血气胸、肺不张、肺梗塞；创伤后肺或胸腔感染或全身感染累及肺等，均损害肺功能

4、严重休克时，肺充血、水肿、肺泡上皮变性，肺泡通透性异常增高，损害了肺泡换气功能

5、严重颅脑损伤伴呼吸中枢抑制时，呼吸运动的神经控制受到损害（一）病因

1、呼吸动力受损

2、颈部创伤、呼吸

（二）临床表现及诊断

1、呼吸困难、紫绀；缺氧性意识障碍，精神错乱，抽搐；心率加快，血压升高，脉搏宏大，心律失常

2、呼吸频促，R>30次/分，潮气量<300ml；呼吸功能衰竭时呼吸频率可低于正常，呼吸节律不规则

3、尚存在有效代偿时，通气量多在10L/min以上，肺顺应性下降，往往低于50ml/cmH2O

4、动脉血气分析：吸空气时PaO2<8kPa(60mmHg)，PaCO2>6kPa(50mmHg)

（二）临床表现及诊断

1、呼吸困难、紫绀；缺氧性意识急性呼吸窘迫综合征

系多种原发疾病（损伤），临床表现为严重的不易缓解的低氧血症和呼吸频数，呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合征

系多种原发疾病（损伤），临床

临床分级血气分析分级

呼吸频率临床表现X线示吸空气吸纯氧15分钟后Ⅰ(轻度)＞35次/分无发绀无异常或纹理增多，边缘模糊氧分压＜8.0kPa(60mmHg)二氧化碳分压＜4.7kPa(35mmHg)氧分压＜46.7kPa(350mmHg)Qs/Qt＞10%Ⅱ(中度)＞40次/分发绀,肺部有异常体征斑片状阴影或呈磨玻璃样改变，可见支气管气相氧分压＜6.7kPa(50mmHg)二氧化碳分压＜5.3kPa(40mmHg)氧分压＜20.0kPa(150mmHg)Qs/Qt＞20%Ⅲ(重度)呼吸极度窘迫发绀进行性加重，肺广泛湿罗音或实变双肺大部分密度普遍增高，支气管气相明显氧分压＜5.3kPa(40mmHg)二氧化碳分压＞6.0kPa(45mmHg)氧分压＜13.3kPa(100mmHg)Qs/Qt＞30%

临床分级血气分析分级

呼吸频率临床表现X线示吸空气呼吸困难

系各种致病（伤）因素作用，引起通气的需要量超过呼吸器官的通气功能。

症状：自觉气短、空气不够用、胸闷不适。

体征：呼吸频率增快，幅度加深或者变浅，或者伴有周期节律异常，鼻翼扇动，紫绀等。实验室检查提示肺功能损害

在司法鉴定实践中判定呼吸困难必须综合产生呼吸困难的病理基础，临床表现和实验室检查结果，全面分析呼吸困难

系各种致病（伤）因素作用，引起通气的需要量分级

轻度中度重度严重度临床表现平路快步或登山、上楼时气短明显平路步行100米即气短稍活动(穿衣，谈话）即气短静息时气短阻塞性通气功能减退：一秒钟用力呼气量占预计值百分比≥80％50％—79％30％—49％＜30％限制性通气功能减退肺活量70％60％—69％50％—59％＜50％血氧分压

60—87mmHg＜60mmHg