侵袭性真菌感染诊断与治疗课件

侵袭性真菌感染的诊断与治疗山东省中医院ICU侵袭性真菌感染的诊断与治疗山东省中医院ICU真菌分类形态分类：（1）单细胞真菌，细胞呈圆形或椭圆形，不产菌丝，包括酵母菌和类酵母样菌。

a、酵母菌是由母细胞以芽生方式繁殖，如新型隐球菌。

b、类酵母样菌以芽生方式繁殖，其不脱离母细胞的延长芽体称为假菌丝，亦称假丝酵母菌即为各种念珠菌。（2）多细胞真菌，呈丝状，由菌丝和孢子组成，主要是霉菌如曲霉、毛霉菌（3）双相型真菌，即同一真菌在不同环境条件下，生长成酵母状或菌丝状，此两种形态可随条件改变而互变，如组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、马尔尼菲青霉菌等。（4）细菌样真菌，如放线菌、诺卡菌属真菌分类形态分类：侵袭性真菌感染诊断与治疗课件重要医学酵母菌分类条件致病酵母菌念珠菌属非念珠菌属白念珠菌非白念珠菌隐球菌属毛孢子菌属克柔念珠菌光滑念珠菌其它念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌酵母属红酵母属酵母属红酵母属重要医学酵母菌分类条件致病酵母菌念珠菌属非念珠菌属白念珠菌非~60%~60%院内真菌感染的病原体以念珠菌居多，各临床科室发病率有所不同PfallerMAetal.CritRevMicrobiol.

2010;36(1):1-53.普通病房血液恶性肿瘤骨髓移植HIV新生儿监护病房实体器官移植实体肿瘤外科(非移植)合计(n=3,640)(n=1,010)(n=377)(n=263)(n=54)(n=886)(n=863)(n=1,906)(n=6031)念珠菌属81.742.631.632.796.357.289.291.275隐球菌属4.02.10.048.70.04.5其它酵母菌*3.40.01.0曲霉菌属8.333.826.04.93.412.3接合菌0.00.61.4其它霉菌*1.50.02.7地方性真菌1.60.01.62004-2008年间美国IFD病原体在各临床科室的分布(%)*其它酵母包括6例马拉色菌属，26例肺孢子菌，12例红酵母，21例啤酒酵母和6例毛孢子菌*其它霉菌包括2例支顶孢菌,9例交链孢霉,3例双极孢菌，53例镰刀霉，10例拟青霉菌,13例赛多孢子菌，6例足分枝霉菌和1例白色簇孢霉

院内深部真菌感染常见的病原体院内真菌感染的病原体以念珠菌居多，各临床科室发病率有所不同P侵袭性真菌感染的诊断侵袭性真菌感染的诊断宿主因素临床特征微生物检查IFI的四个组成部分组织病理学宿主因素临床特征微生物IFI的四个组成部分组织病理学现代诊断观念倡导分级诊断确诊临床诊断拟诊现代诊断观念倡导分级诊断确诊临床诊断拟诊侵袭性真菌感染的诊断高危因素侵袭性真菌感染的诊断高危因素侵袭性真菌感染的高危人群侵袭性真菌感染高危因素念珠菌感染*1曲霉感染*2严重粒细胞缺乏免疫功能低下移植入住ICU住院时间延长糖尿病肾功能衰竭血液透析使用广谱抗生素中心静脉插管严重粒细胞缺乏免疫功能低下实体器官移植入住ICU血液肿瘤骨髓移植长期应用激素治疗慢性阻塞性肺病(COPD)*念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、HIV感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。1、Sotrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:857-863.2、MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:205-16.侵袭性真菌感染的高危人群侵袭性真菌感染高危因素念珠菌感染*1中性粒细胞缺乏易导致患者发生侵袭性真菌感染(25/82)(57/82)尸检检出真菌感染的患者中，严重中性粒细胞减少患者占70%一项三级肿瘤监护中心1989年至2003年期间1017例血液肿瘤患者的尸检结果，其中314例患者发生生侵袭性真菌感染。上图为1999年至2003年的数据。3、ChamilosGetal.Haematological.2006;91:986-989.中性粒细胞缺乏易导致患者发生侵袭性真菌感染(25/82)(5实体器官移植易导致患者发生侵袭性真菌感染一项对243例实体器官移植患者的尸检研究结果检出率(%)WalayamaMetal.KansenshogakuZasshi.2000;74(4):378-86.一项自1985年至1994年进行的对243例实体器官移植后死亡患者的尸检研究，目的在于分析实体器官移植患者真菌感染的流行病学。实体器官移植易导致患者发生侵袭性真菌感染一项对243例实体器念珠菌：宿主因素

使用中心静脉导管患者念珠菌感染的机会增加中心静脉导管三腔中心静脉导管41/421/4239/423/42P=0.04P=0.01一项自1993年10月至1995年11月美国6所外科ICU参与的回顾性队列研究，共入选4276例患者，其中42例患者发生念珠菌血流感染；对42例患者进行研究，目的在于分析念珠菌感染的高危因素。一项自1993年至1995年美国6所外科ICU参与的研究，结果显示：念珠菌血流感染患者多数接受了中心静脉插管、BlumbergHMetal.ClinInfectDis.2001;33:177-186.念珠菌：宿主因素

使用中心静脉导管患者念珠菌感染的机会增加中曲霉菌：宿主因素

侵袭性曲霉感染多伴发器官功能衰竭一项自1997年7月至1999年12月进行的回顾性队列研究，其中37例患者确诊/拟诊为侵袭性曲霉感染。VandewoudeKHetal.JofHospiInfect.2004;56;269–276.急性肾功能衰竭急性心脏功能衰竭急性呼吸功能衰竭16/3731/3737/3715/7454/7466/74曲霉菌：宿主因素

侵袭性曲霉感染多伴发器官功能衰竭一项自19侵袭性真菌感染的诊断2.临床特征侵袭性真菌感染的诊断2.临床特征急性播散性念珠菌病

累及主要器官并引起功能障碍的临床表现

器官临床表现肾脏症状性念珠菌尿脑大脑功能性障碍,脑部大面积损伤引起的神经系统体征,脑膜炎眼眼内炎,特征性视网膜棉絮样损伤,视力丧失或改变心脏心内膜炎、心肌炎并发心律失常导致的心力衰竭骨骼骨髓炎伴有特征性严重疼痛,椎骨破坏并引起神经系统并发症,骨质破坏及关节炎皮肤红色结节性皮肤损害肝脏腹痛,胆管阻塞,多发性脓肿脾脏CT扫描可见的脓肿形成肺肺炎骨骼肌肌炎伴特征性严重肌肉疼痛急性播散性念珠菌病

累及主要器官并引起功能障碍的临床表现器临床特征

高危因素床旁评分值可早期提示侵袭性念珠菌感染床旁评分值*>2.5†时，提示开始早期抗真菌治疗将使此类患者受益*床旁评分值(CandidaScore)=0.908(全肠外营养)+0.997(外科手术)+1.112(多部位念珠菌定植)+2.038(重症脓毒血症)†床旁评分值为2.528时，结果的敏感性与假阳性率都较好；因此，确定2.5为临界值。‡所有变量，如存在计为1；不存在则计为0。所有P值均＜0.05。高危因素系数‡P值多部位念珠菌定植1.1120.003外科手术后入住ICU0.9970.002重症脓毒血症2.0380.000全肠外营养0.9080.020LeónCetal.CritCareMed.2006;34(3):730–737.临床特征

高危因素床旁评分值可早期提示侵袭性念珠菌感染床旁评侵袭性真菌感染的诊断3.微生物学及病理学侵袭性真菌感染的诊断3.微生物学及病理学真菌感染的实验室检查真菌涂片KOH湿片、六胺银染色、墨汁染色、革兰染色真菌培养G试验侵袭性真菌感染（除外隐球菌、接合菌纲真菌）GM试验侵袭性曲霉感染隐球菌乳胶凝集19真菌感染的实验室检查真菌涂片19真菌标本的镜检是最简单也是最有用的实验室诊断方法。优点在于简便、快速，阳性结果可确定真菌感染，阴性结果亦不能排除诊断。对于浅表和皮下真菌感染最有帮助。在无菌体液的直接镜检中发现真菌成分常可确立深部真菌病的诊断。找到真菌丝有重要意义，特异性高于培养有菌部位则只有发现大量真菌菌丝方可作出诊断，通过直接镜检一般可以区分念珠菌、隐球菌、毛霉（接合菌）等菌的感染。Thelancet,2003,3:230-240真菌标本的镜检是最简单也是最有用的实验室诊断方法。Thel真菌培养无菌部位标本培养阳性：诊断价值！血、组织、无菌体液外周血培养近平滑念珠菌阳性－－评估导管！分析是否存在环境污染？实验室与临床沟通菌量多少？21真菌培养无菌部位标本21真菌细胞膜的磷脂双层真菌细胞壁b-(1,3)-葡聚糖b-(1,6)-葡聚糖b-(1,3)-葡聚糖合成酶麦角固醇真菌的细胞壁结构KartsonisNA.Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases.

April24-27,2002.Milan,Italy.半乳甘露聚糖GM试验G试验Β-1-5）呋喃半乳糖残基真菌细胞膜的磷脂双层真菌细胞壁b-(1,3)-葡聚糖b-(1GM（半乳甘露聚糖）试验

--曲霉感染检测的影响因素半乳甘露聚糖在血中存在时间短，建议：

—高危人群每周至少检测2次，动态观察

—结合影象学、培养结果综合分析诊断三唑类降低GM低侵袭性曲霉菌病低曲菌负荷量假阴性假阳性哌拉西林/他唑巴坦，colistin,cefazolin,ertapenem,SMZco,cefotaxime,ampicillin-sulbactam,cefepime与其它细菌或真菌成分有交叉反应如青霉、新型隐球菌、组织胞浆菌肠道中定植的曲霉释放GM进入血液循环含有谷物的食物中存在GM抗原，通过受损肠黏膜进入血循环导致抗原血症，化疗后出现严重黏膜炎的更易发生儿童和新生儿：FP83%（双歧杆菌交叉反应）多粘菌素，头孢唑啉，头孢他啶，头孢噻肟，厄他培南，氨苄西林舒巴坦，头孢吡肟GM（半乳甘露聚糖）试验

G试验（1,3-β-D-葡聚糖）检测范围不仅可检测念珠菌感染曲霉、肺孢子菌、镰刀菌、毛孢子菌、支顶孢霉和很多霉菌均存在1,3-β-D葡聚糖(Miyazaki,JClinMicro33:3115,‘95)隐球菌细胞壁为alpha-葡聚糖,故为阴性阳性结果只能代表存在侵袭性真菌感染,不能确定种类G试验（1,3-β-D-葡聚糖）检测范围不仅可检测念珠菌感G试验假阳性:

手术中使用纱布、棉拭子等抗肿瘤准备：如蘑菇多糖、裂菌多糖(Kimura1995)免疫准备：白蛋白、球蛋白(Usami2002,Ohata2003)抗生素(amoxicillin-clavulanate)(Mennink-Kersten2006)铜绿假单胞菌感染(Mennink-Kersten2008)血透使用纤维素膜(Miyazaki1995,Yoshioka1989)评价：高特异性，连续2次或以上阳性，提高敏感性IFI诊断比出现临床症状早10天，比HRCT早9天敏感性和感染严重程度相关（真菌负荷量）动态观察感染程度和治疗疗效儿童BG水平高于成人。G试验假阳性:G试验：侵袭性真菌感染EORTC/MSG:163provenorprobableIFI&170controlFungitellcut-off:60ng/mlSensitivity69.9%,specificity87.1%,PPv83.3%,NPV75.1%菌属ProvenIFprobable平均pg/ml敏感性念珠菌属107477582.6%曲霉菌1012110380%镰刀菌属3—1652100%毛霉属2—Little根霉属1—Little隐球菌12—Little其他75总和14221Ostrosky-Zeichneretal,CID2005,41:654G试验：侵袭性真菌感染EORTC/MSG:163proveG+GM小结种属GMG念珠菌属—+镰刀菌属—+隐球菌属+—曲霉菌属++青霉/拟青霉++接合菌纲——G+GM小结种属GMG念珠菌属—+镰刀菌属—+隐球菌属+—曲GGGGGGGGM阳性GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGM阴性半乳甘露聚糖的动力学特点GGGGGGGGM阳性GGGGGGGGGGGGGGGGGG侵袭性真菌感染的诊断4.影象学特点侵袭性真菌感染的诊断4.影象学特点侵袭性曲霉病患者CT检查的表现GreeneREetal.ClinInfectDis.2007;44(3):373-9.影像学特征发生百分比(%)(n=235)结节(直径≥1cm)94.5(222)晕轮征60.9(143)实变30.2(71)结节，梗塞形成26.8(63)空洞性病灶20.4%(48)空气支气管像15.7(37)成簇的小结节(直径<1cm)10.6(25)胸腔积液10.6(25)对于一项235例侵袭性肺曲霉病患者进行的系统分析：其中143例有晕轮征。侵袭性曲霉病患者CT检查的表现GreeneREetal侵袭性曲霉病患者CT检查的表现1GreeneREetal.ClinInfectDis.2007;44(3):373-9.影像学特征发生百分比(%)(n=235)空气半月征10.2(24)非特异性毛玻璃样影8.9(21)实变，梗塞形成7.7(18)小气道病变6.8(16)肺膨胀不全3.0(7)肺门/纵隔损害1.7(4)心包积液0.9(2)对于一项235例侵袭性肺曲霉病患者进行的系统分析：其中143例有晕轮征。侵袭性曲霉病患者CT检查的表现1GreeneREetaCT扫描肝脾IFI:呈多发性低密度区,可在CT导向下穿刺活检以确诊。肺IFI:肺念珠菌病是弥散性微结节样损害,无晕环征(halosign)。肺曲霉病呈孤立性,周边有低密度带的圆形较大损害区,此特征性图象称为晕环征.后期特征为病灶增大,部分出现新月形空泡征(airrescentsign)和/或偏心的镰刀状空泡征。

CT扫描肝脾IFI:呈多发性低密度区,可在CT导向下穿刺图1d0图3d10图

2d3肺部CT表现的演变Caillotetal.JClinOncol2001;19:253-9图1图3图2肺部CT表现的演变

CT影像学检查有助于IA的诊断

0102030405060708090100≥1个大结节晕轮征实变梗死形状的结节空洞空气半月征组织病理学支持晕轮征是曲霉菌病的表现但是其他病原体感染也可引起晕轮征有晕轮征的患者治疗反应好(成功率为52%，而没有者成功率为29%)

GreeneRE,SchlammHT,OestmannJW.etal.Imagingfindingsinacuteinvasivepulmonaryaspergillosis:clinicalsignificanceofthehalosign.Clin.InfectDis.200744:373-9CaillotD,CouaillierJF,BernardA.etal.IncreasingvolumeandchangingcharacteristicsofinvasivepulmonaryaspergillosisonsequentialthoraciccomputedtomographyscansinpatientswithneutropeniaJClinOncol.2001Jan1;19(1):253-994%61%30%27%20%10%

CT影像学检查有助于IA的诊断

0102030405060侵袭性真菌感染的治疗临床诊断治疗拟诊治疗靶向预防一般预防确诊治疗侵袭性真菌感染的治疗临床诊断治疗拟诊治疗靶向预防一般预防确诊指南：侵袭性真菌感染分级诊断，分层治疗宿主因素临床特征微生物学组织病理学拟诊临床诊断确诊重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南(2007)念珠菌病诊断与治疗专家共识.中国感染与化疗杂志.2011;11(2):81-95高危拟诊(possible)：仅符合1项宿主因素、1项临床标准，但不符合微生物学标准临床诊断(probable):患者需符合1项宿主因素、1项临床标准和1项微生物学标准确诊(proven)：组织病理学检查是诊断侵袭性念珠菌感染的“金标准”预防性治疗经验性治疗病原治疗抢先治疗指南：侵袭性真菌感染分级诊断，分层治疗宿主因素临床微生组织病分级诊断分层治疗危险（宿主）因素临床特征真菌学检查组织病理学+------预防治疗拟诊++----经验治疗临床诊断+++--抢先治疗确诊++++目标治疗分级诊断分层治疗危险（宿主）因素临床特征真菌学检查组织病理学侵袭性真菌感染诊断与治疗课件

常见念珠菌体外敏感性评估

S=敏感S-DD=剂量依赖敏感I=中介R=耐药PappasPGetal,ClinInfectDis2004;38:161-89;BartizalKetal,AntimicrobAgentsChemother1997;41:2326-32;PattersonTF.JChemother1999;11:504-12;PfallerMAetal,AntimicrobAgentsChemother2002;46:1723-7;PfallerMAetal,JClinMicrobiol2002;40:852-6菌株氟康唑伊曲康唑两性霉素伏立康唑Posa卡泊芬净白念珠菌SSSSSS热带念珠菌SSSSSS近平滑念珠菌SSSSSS/I?都伯林念珠菌S/

S-DDSS/

IS/

S-DDS/

S-DDS光滑念珠菌S-DD/

RS-DD/

RS/

IS/

S-DDS/

S-DDS克柔念珠菌RS-DD/

RSSSS葡萄牙念珠菌SSS/

RSSS常见念珠菌体外敏感性评估S=敏抗真菌谱新型隐球菌荚膜组织胞浆菌皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌白念热带近平滑克柔光滑烟曲霉伊曲康唑镰刀菌足放线菌毛霉根霉梨头霉卡氏肺孢子菌制霉菌素脂质体阿尼芬净米卡芬净卡泊芬净拉夫康唑泊沙康唑伏立康唑氟康唑两性霉素B抗菌药真菌阿尼芬净米卡芬净抗菌药真菌抗真菌谱新型隐球菌荚膜组织胞浆菌白念克柔烟曲霉伊曲康唑镰刀菌真菌天然耐药氟康唑克柔念Candidakrusei

光滑念Candidaglabrata

曲霉菌毛霉菌荚膜组织胞浆菌依曲康唑

毛霉菌伏立康唑接合菌（Zygomycetes）卡泊芬净新型隐球菌两性霉素B土曲霉菌葡萄牙念珠菌、枝顶孢霉、尖端赛多孢、足分支霉、白吉利毛孢子菌真菌天然耐药氟康唑克柔念Candidakr常见真菌感染部位白色念珠菌平滑念珠菌克柔念珠菌近平滑念珠菌白色念珠菌白色念珠菌热带念珠菌霉菌酵母菌曲霉菌毛霉菌镰刀菌新型隐球菌常见真菌感染部位白色念珠菌近平滑念珠菌白色念珠菌霉菌酵母菌曲一、非粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗氟康唑

首日800mg(12mg/kg)

以后400mg(6mg/kg)qd棘白菌素类

卡泊芬净首日70mg,以后50mgqd;米卡芬净每日100mg;

阿尼芬净首日200mg,以后100mg)qd(A-Ⅰ)一、非粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗重度和重症患者,或最近使用过吡咯类的患者,推荐使用棘白菌素类(A-Ⅲ)分离的念珠菌对氟康唑敏感或病情稳定的,可以从棘白菌素类改为氟康唑继续治疗(A-Ⅱ)光滑念珠菌感染,建议使用棘白菌素类(B-Ⅲ)。除非药敏试验敏感,否则不建议

改为氟康唑或伏立康唑(B-Ⅲ)重度和重症患者,或最近使用过吡咯类伏立康唑治疗念珠菌血症(A-Ⅰ),但与氟康唑相比并无优势。强烈建议非粒细胞缺乏的念珠菌血症患者拔除静脉置管(A-Ⅱ)。疗程：无明显转移性并发症，血培养阴性且临床症状缓解后继续治疗2周伏立康唑治疗念珠菌血症(A-Ⅰ),但与二、粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗建议使用棘白菌素类卡泊芬净首日70mg,以后50mg;米卡芬净每日100mg阿尼芬净首日200mg,以后100mg两性霉素B含脂制剂

每日3～5mg/kg(A2Ⅱ)。二、粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗近平滑念珠菌感染，推荐使用氟康唑或两性霉素B脂质复合体作为初始治疗(B-Ⅲ)克柔念珠菌感染，可选用棘白菌素类、两性霉素B脂质复合体或伏立康唑(B-Ⅲ)建议拔除静脉置管(B-Ⅲ)。近平滑念珠菌感染，推荐使用氟康唑或两性霉素B脂质复合体作为初不同部位早期治疗如何选择药物除了要考虑不同部位真菌感染的流行病学因素外，抗菌药物要有效的控制感染，必须在感染部位达到有效的抗菌浓度决定药物组织浓度(即影像药物的分布)的因素包括药物血浆蛋白结合以及透过体内各种特殊屏障的能力此外，应根据患者的生理、病理、免疫等状态合理用药AmBLAB氟康唑伊曲康唑a伏立康唑卡泊芬净米卡芬净蛋白结合率%>95>951099.8589799脑脊液穿透率%0-4<5>60<1060<5<5眼组织穿透率%0-38cd0-38cd28-75cd10c38c0c<1d尿液穿透率%e3-204.5901-10<2<2<28年制《药理学》教材.第1版Dodds-AshleyES,etal.ClinInfectDis.2006;43(suppl1):S28-39.不同部位早期治疗如何选择药物除了要考虑不同部位真菌感染的流行ESCMID2012年念珠菌病诊治指南

──非中性粒细胞减少成年患者欧洲临床微生物与感染性疾病学会CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etal.doi:10.1111/1469-0691.12039,©2012TheAuthorsClinicalMicrobiologyandInfection©2012ESCMIDESCMID2012年念珠菌病诊治指南

──非中性粒细胞预防治疗推荐：ICU患者适用人群治疗目的干预治疗SoRQoE近期行腹部手术和复发性胃肠穿孔或吻合口瘘预防腹腔内念珠菌感染氟康唑400mg/dBⅠ卡泊芬净70/50mg/dCⅡu预期ICU住院时间≥3天的手术危重患者延缓真菌感染时间氟康唑400mg/dCⅠ机械通气48h及预期机械通气≥72h预防侵袭性念珠菌病/念珠菌血症氟康唑100mg/dCⅠ机械通气、住院≥3天、抗生素治疗、CVC、并有≥1个的以下情况：肠外营养、透析、大手术、胰腺炎、全身类固醇治疗、免疫抑制治疗预防侵袭性念珠菌病/念珠菌血症卡泊芬净50mg/dCⅡa手术ICU患者预防侵袭性念珠菌病/念珠菌血症酮康唑200mg/dDⅠ侵袭性念珠菌病/念珠菌血症高危的重症患者预防侵袭性念珠菌病/念珠菌血症伊曲康唑400mg/dDⅠ代谢外科ICU预防侵袭性念珠菌病/念珠菌血症制霉菌素4万IUDⅠ此表呈现了已发布的证据；故其他可用的抗真菌药未在此提及。SoR,推荐强度；QoE,证据质量级别；ICU,重症监护病房；CVC,中心静脉插管；IU,国际单位。-50-CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etal.doi:10.1111/1469-0691.12039,预防治疗推荐：ICU患者适用人群治疗目的干预治疗SoRQoE侵袭性念珠菌病及念珠菌血症的

经验性治疗及抢先治疗推荐适用人群治疗目的干预治疗SoRQoE尽管已接受广谱抗生素治疗且APACHEⅡ>16，但仍发热的成人ICU患者，退热氟康唑800mg/dDⅠ持续发热但无微生物学证据的ICU患者降低总死亡率氟康唑或棘白菌素类CⅠ呼吸道分泌物分离出念珠菌的ICU患者尽早治疗侵袭性念珠菌病/念珠菌血症任一抗真菌药物DⅠu(1-3)-β-D-葡聚糖检测(G试验)阳性的ICU患者尽早治疗侵袭性念珠菌病/念珠菌血症任一抗真菌药物CⅡa血培养分离出念珠菌的任何患者治疗侵袭性念珠菌病抗真菌治疗AⅡAPACHE，急性生理学及慢性健康状况评分系统。*

(1,3)-β-D-葡聚糖检测(G试验)的特异性及敏感性低，当存在血透、其他真菌或细菌感染、伤口纱布、白蛋白或免疫球蛋输注时呈假阳性。-51-CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etal.doi:10.1111/1469-0691.12039,侵袭性念珠菌病及念珠菌血症的

经验性治疗及抢先治疗推荐适用人强烈推荐棘白菌素类

用于念珠菌血症的靶向治疗干预治疗SoRQoE备注阿尼芬净200/100mgAⅠ需考虑当地的流行病学(近平滑念珠菌、克鲁斯念珠菌)，药物相互作用比卡泊芬净少卡泊芬净70/50mgAⅠ需考虑当地的流行病学(近平滑念珠菌)米卡芬净100mgAⅠ需考虑当地的流行病学(近平滑念珠菌)，药物相互作用比卡泊芬净少，但需考虑欧洲说明书中的黑框警示脂质体两性霉素B3mg/kgBⅠ疗效与米卡芬净相当，肾毒性比米卡芬净高伏立康唑6/3mg/kg/d*#BⅠ抗菌谱比棘白菌素类窄，存在药物相互作用，肾功能不全者静脉输注受限，需考虑对治疗药物进行监测氟康唑400-800mg*CⅠ抗菌谱有限，疗效逊于棘白菌素类(尤其是在高APACHE评分亚组中)，对近平滑念珠菌可能优于棘白菌素类两性霉素B0.7-1.0mg/kgDⅠ存在肾实质毒性及输液相关的毒性作用两性霉素B+氟康唑DⅠ有效，但增加ICU患者的毒性风险，无生存获益念珠菌血症的治疗旨在清除血流感染，同时避免加重器官损害。*并非所有专家均认同，SoR结果源于多数表决的结果。#获准的维持剂量为4mg/kg/d-52-CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etal.doi:10.1111/1469-0691.12039,强烈推荐棘白菌素类

用于念珠菌血症的靶向治疗干预治疗SoRQ2011年ATS指南棘白菌素类抗真菌药物通过抑制β（1,3）-D-葡聚糖合成酶复合物的形成而破坏真菌细胞壁，故被称作抗真菌药物中的青霉素。目前可供使用的有：卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净。卡泊芬净、米卡泊芬净对念珠菌属具有杀菌活性，对曲霉菌属具有抑菌活性。该药主要用于念珠菌病和粒细胞缺乏症发热患者的初始治疗和侵袭性曲霉菌病的挽救疗法。虽然缺乏临床资料，但实验室研究结果表明卡泊芬净具有抗肺孢子虫及其他真菌感染的活性。2011年ATS指南棘白菌素类抗真菌药物通过抑制β（1,3）念珠菌血症经验性治疗

无论有无

粒细胞缺乏棘白菌素类作为首选尤其是中重度感染或近期有唑类药物暴露史2011年ATS指南念珠菌血症的患者必须早期治疗血培养阳性24h内必须抗真菌治疗随后必须每日或隔日一次复查血培养，直至血培养结果阴性延期治疗会增加死亡率。念珠菌血症无论有无棘白菌素类作为首选尤其是中重度感染或近ESCMID与IDSA指南：

对于非粒缺成人患者念珠菌血症诊治推荐ESCMIDIDSA念珠菌血症的一线治疗棘白菌素棘白菌素或氟康唑一线治疗药物选择标准推荐棘白菌素棘白菌素：中重症患者，近期唑类暴露氟康唑：轻症患者导管管理接受唑类或两性霉素B治疗时建议移除导管接受棘白菌素或脂质体两性霉素B时可以不移除导管强烈建议移除导管治疗后的血培养监测建议每天一次建议每天或隔天一次降阶梯到口服氟康唑治疗10天静脉抗真菌治疗后，如果：致病菌对氟康唑敏感可接受口服治疗病情稳定病情稳定的患者可以在3-5天棘白菌素治疗后，降阶梯到口服氟康唑（或伏立康唑）Mycoses,2013,56,11–20ESCMID与IDSA指南：

对于非粒缺成人患者念珠菌血症诊肝肾功能不全患者抗真菌药物的剂量调整ClinicalInfectiousDiseases2006;43:S28–39*:AdaptedfromfluconazoleUSPrescribingInformation;ItraconazoleUSPrescribingInformationVoriconazoleUSPrescribingInformation;CaspofunginUSPrescribingInformation;

AmB及其脂质衍生物氟康唑伊曲康唑伏立康唑卡泊芬净肝功能不全不需要不需要不需要轻中度肝硬化患者，负荷剂量不变,维持剂量减半*中度肝功能不全时，负荷剂量不变,维持剂量减半*肾功能不全不需要肌酐清除率<50ml/min，剂量减半*肌酐清除率<30ml/min时，不推荐静脉给药*肌酐清除率<50ml/min时，不推荐静脉给药不需要肝肾功能不全患者抗真菌药物的剂量调整ClinicalInf药物名称CVVHCVVHD或CVVHDFIHD氟康唑200～400mgq24h400～800mgq24h每次血透后给药一次伏立康唑4mg/kgpo

q12h4mg/kgpo

q12h伊曲康唑－－血液透析前给药卡泊芬净无需调整剂量两性霉素B两性霉素B脱氧胆酸盐两性霉素脂质复合体两性霉素B脂质体0.4～1.0mg/kgq12h0.4～1.0mg/kgq12h3～5mg/kgq24h3～5mg/kgq24h3～5mg/kgq24h3～5mg/kgq24h两性霉素B含脂制剂蛋白结合率高，血液滤过时不需调整剂量。氟康唑蛋白结合率低，血液透析和血液滤过时能够清除，每次透析后常规剂量给药一次。伊曲康唑的蛋白结合率99%，血液透析不影响静脉或口服伊曲康唑的半衰期和清除率，但β-环糊精可以经血液透析清除，故血液透析时伊曲康唑给药剂量不变，只需在血液透析前给药，以便清除β-环糊精。伏立康唑主要在肝脏代谢，血液透析和血液滤过时不需调整剂量。卡泊芬净主要在肝脏代谢，血液滤过和血液透析时亦无需调整剂量。药物名称CVVHCVVHD或CVVHDFIHD氟康唑200～侵袭性真菌感染诊治的思考鉴别定植和感染侵袭性真菌感染诊治的思考鉴别定植和感染目前认为：

在所有高危因素中真菌寄殖是一个非常重要的诊断依据

在同一部位2次或2次以上发现同一真菌，其发生真菌血症的危险性大约是30%-50%

这种危险性的增长随着真菌寄殖部位的增多或真菌生长密度增加而增加。

在没有真菌寄殖的病人中,则很少发生真菌感染JosephS.Selectionofpatientsforempiricalantifungaltherapy.PresentedFocusonFungalinfectionsII.2001,4.14-16.WashingtonD.C.U.S.A.AbstractsP25关于真菌寄殖问题目前认为：关于真菌寄殖问题多部位检出阳性更有可能发展为感染在证实有念珠菌感染的97例患者中，17.5%的患者为单部位定植，71.1%的患者为多部位定植LeonG,CritCareMed2006,34.(3):730-737多部位检出阳性更有可能发展为感染在证实有念珠菌感染的97例患Abedsidescoringsystem(“Candidascore”)forearlyantifungaltreatmentinnonneutropeniccriticallyillpatientswithCandidacolonizationLeonetal.CritCareMed2006;34:730–737侵袭性念珠菌病的预测因子O.R.C.I.95%SCORE多部位念珠菌定植3.041.45–6.391ICU入住前手术史2.711.45–5.061TPN2.481.16–5.311严重的脓毒血症7.684.14–14.222

积分＞2.5的患者能够在早期应用抗真菌药物中获益Abedsidescoringsystem(“Can侵袭性真菌感染诊治的思考3.药物的剂量和疗程？侵袭性真菌感染诊治的思考3.药物的剂量和疗程？美国胸科学会（ATS）成人肺部真菌感染治疗指南

对于变应性支气管肺曲霉菌病，予泼尼松治疗（AI）；若仍有多次哮喘急性发作，建议予长期皮质激素治疗，剂量＞7.5

mg/d（BⅢ）；亦可予伊曲康唑（200

mg，bid）治疗16周（BI）。对于免疫缺陷的侵袭性患者，建议静脉伏立康唑治疗至临床改善，其后予伏立康唑口服200

mg（首选）或伊曲康唑口服400~600

mg/d至临床症状及影像学改变消退或稳定（AI）；对于病灶局限的难治性侵袭性肺曲霉菌病患者，积极抗真菌治疗失败后，建议手术切除（CⅢ）。2011年1月1日曲霉菌病美国胸科学会（ATS）成人肺部真菌感染治疗指南

2011年1对于免疫健全患者，初始予氟康唑400

mg/d治疗，临床改善后减至200

mg/d维持6个月（AⅡ）；或予伊曲康唑400

mg/d

6个月（BⅡ）；若有大块性病变或药物治疗后病灶不消退，建议有选择地行外科切除（CⅢ）。对于播散性或中枢神经系统受累患者，予两性霉素B

0.7~1.0

mg/（kg·d）联合氟胞嘧啶100

mg/（kg·d）治疗2周，其后予氟康唑或伊曲康唑（400

mg/d）治疗8~10周（AI）。隐球菌病对于免疫健全患者，初始予氟康唑400

mg/d治疗，临床改善HIV感染者隐球菌脑膜炎治疗推荐治疗方案疗程证据分级诱导治疗首选方案传统两性B+氟胞嘧啶2周A-I伴有或易发生肾功能不全者：两性B脂质剂型+氟胞嘧啶2周B-II氟胞嘧啶不耐受患者：可单用传统两性B或其脂质剂型4-6周B-II诱导治疗备选方案

两性B联合氟康唑…B-I氟康唑联合氟胞嘧啶…B-II氟康唑…B-II伊曲康唑…C-II巩固治疗唯一方案：氟康唑每日400mg8周A-I维持治疗首选方案：氟康唑每日200mg≥1年A-I维持治疗备选方案

伊曲康唑或两性霉素B≥1年C-IHIV感染者隐球菌脑膜炎治疗推荐治疗方案疗程证据分级诱导治疗非HIV感染且非移植患者隐球菌脑膜炎治疗治疗方案疗程证据分级诱导治疗两性霉素B+氟胞嘧啶两性霉素B≥4周≥6周B-IIB-II巩固治疗：氟康唑每日400-800mg8周B-III维持治疗：氟康唑每日200-400mg6-12个月B-III非HIV感染且非移植患者隐球菌脑膜炎治疗治疗方案疗程证据分级谢谢！谢谢！PPT制作思路及技巧68PPT制作思路及技巧68调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题69调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现70学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式71PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理71PPT的逻PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案72PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案72PPT的逻讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。73PPT的逻辑性讨论：小要求：73PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？74PPT的逻辑性PPT：74PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考75PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122376PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况77PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况3金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴78PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具79PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！80PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！81举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！81举三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！82举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！82举PPT内容完整的基本格式总分总83PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总83PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲84PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲8PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版85PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计85PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底86PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底86PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫87PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。88关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；88关键①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型123489关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型123489关键页设计封面PPT的美观性90关键页设计封面PPT的美观性90关键页设计封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息91关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息91关键封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。92关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；92关键页设4①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型12393关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型12393关键页设计封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录94关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录94关键页设计目录页PPT的美观传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录95关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录95关键页设计传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。96关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。96关键页设计图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。97关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。97关键页设计图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。98关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。98关键页设计创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。99关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。99关键页设计目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。100关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。101关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。101关键页设计方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。102关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。102关键页设计PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。103关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码1042章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性1042章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过105一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性105一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过106123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性106123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1071一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性1071一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标108标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性108标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1091传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性1091传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页110关键页设计

标题栏PPT的美观性110关键页设计标题栏PPT的美观性111请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏111请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页112如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性112如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素113如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性113如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；114边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性114边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性115模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性115模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素116左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性116左右对称上下对称如何排版排版要素对称PP117PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计117PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过127请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。127请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大128要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少侵袭性真菌感染的诊断与治疗山东省中医院ICU侵袭性真菌感染的诊断与治疗山东省中医院ICU真菌分类形态分类：（1）单细胞真菌，细胞呈圆形或椭圆形，不产菌丝，包括酵母菌和类酵母样菌。

a、酵母菌是由母细胞以芽生方式繁殖，如新型隐球菌。

b、类酵母样菌以芽生方式繁殖，其不脱离母细胞的延长芽体称为假菌丝，亦称假丝酵母菌即为各种念珠菌。（2）多细胞真菌，呈丝状，由菌丝和孢子组成，主要是霉菌如曲霉、毛霉菌（3）双相型真菌，即同一真菌在不同环境条件下，生长成酵母状或菌丝状，此两种形态可随条件改变而互变，如组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、马尔尼菲青霉菌等。（4）细菌样真菌，如放线菌、诺卡菌属真菌分类形态分类：侵袭性真菌感染诊断与治疗课件重要医学酵母菌分类条件致病酵母菌念珠菌属非念珠菌属白念珠菌非白念珠菌隐球菌属毛孢子菌属克柔念珠菌光滑念珠菌其它念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌酵母属红酵母属酵母属红酵母属重要医学酵母菌分类条件致病酵母菌念珠菌属非念珠菌属白念珠菌非~60%~60%院内真菌感染的病原体以念珠菌居多，各临床科室发病率有所不同PfallerMAetal.CritRevMicrobiol.

2010;36(1):1-53.普通病房血液恶性肿瘤骨髓移植HIV新生儿监护病房实体器官移植实体肿瘤外科(非移植)合计(n=3,640)(n=1,010)(n=377)(n=263)(n=54)(n=886)(n=863)(n=1,906)(n=6031)念珠菌属81.742.631.632.796.357.289.291.275隐球菌属4.02.10.048.70.04.5其它酵母菌*3.40.01.0曲霉菌属8.333.826.04.93.412.3接合菌0.00.61.4其它霉菌*1.50.02.7地方性真菌1.60.01.62004-2008年间美国IFD病原体在各临床科室的分布(%)*其它酵母包括6例马拉色菌属，26例肺孢子菌，12例红酵母，21例啤酒酵母和6例毛孢子菌*其它霉菌包括2例支顶孢菌,9例交链孢霉,3例双极孢菌，53例镰刀霉，10例拟青霉菌,13例赛多孢子菌，6例足分枝霉菌和1例白色簇孢霉

院内深部真菌感染常见的病原体院内真菌感染的病原体以念珠菌居多，各临床科室发病率有所不同P侵袭性真菌感染的诊断侵袭性真菌感染的诊断宿主因素临床特征微生物检查IFI的四个组成部分组织病理学宿主因素临床特征微生物IFI的四个组成部分组织病理学现代诊断观念倡导分级诊断确诊临床诊断拟诊现代诊断观念倡导分级诊断确诊临床诊断拟诊侵袭性真菌感染的诊断高危因素侵袭性真菌感染的诊断高危因素侵袭性真菌感染的高危人群侵袭性真菌感染高危因素念珠菌感染*1曲霉感染*2严重粒细胞缺乏免疫功能低下移植入住ICU住院时间延长糖尿病肾功能衰竭血液透析使用广谱抗生素中心静脉插管严重粒细胞缺乏免疫功能低下实体器官移植入住ICU血液肿瘤骨髓移植长期应用激素治疗慢性阻塞性肺病(COPD)*念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、HIV感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。1、Sotrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:857-863.2、MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:205-16.侵袭性真菌感染的高危人群侵袭性真菌感染高危因素念珠菌感染*1中性粒细胞缺乏易导致患者发生侵袭性真菌感染(25/82)(57/82)尸检检出真菌感染的患者中，严重中性粒细胞减少患者占70%一项三级肿瘤监护中心1989年至2003年期间1017例血液肿瘤患者的尸检结果，其中314例患者发生生侵袭性真菌感染。上图为1999年至2003年的数据。3、ChamilosGetal.Haematological.2006;91:986-989.中性粒细胞缺乏易导致患者发生侵袭性真菌感染(25/82)(5实体器官移植易导致患者发生侵袭性真菌感染一项对243例实体器官移植患者的尸检研究结果检出率(%)WalayamaMetal.KansenshogakuZasshi.2000;74(4):378-86.一项自1985年至1994年进行的对243例实体器官移植后死亡患者的尸检研究，目的在于分析实体器官移植患者真菌感染的流行病学。实体器官移植易导致患者发生侵袭性真菌感染一项对243例实体器念珠菌：宿主因素

使用中心静脉导管患者念珠菌感染的机会增加中心静脉导管三腔中心静脉导管41/421/4239/423/42P=0.04P=0.01一项自1993年10月至1995年11月美国6所外科ICU参与的回顾性队列研究，共入选4276例患者，其中42例患者发生念珠菌血流感染；对42例患者进行研究，目的在于分析念珠菌感染的高危因素。一项自1993年至1995年美国6所外科ICU参与的研究，结果显示：念珠菌血流感染患者多数接受了中心静脉插管、BlumbergHMetal.ClinInfectDis.2001;33:177-186.念珠菌：宿主因素

使用中心静脉导管患者念珠菌感染的机会增加中曲霉菌：宿主因素

侵袭性曲霉感染多伴发器官功能衰竭一项自1997年7月至1999年12月进行的回顾性队列研究，其中37例患者确诊/拟诊为侵袭性曲霉感染。VandewoudeKHetal.JofHospiInfect.2004;56;269–276.急性肾功能衰竭急性心脏功能衰竭急性呼吸功能衰竭16/3731/3737/3715/7454/7466/74曲霉菌：宿主因素

侵袭性曲霉感染多伴发器官功能衰竭一项自19侵袭性真菌感染的诊断2.临床特征侵袭性真菌感染的诊断2.临床特征急性播散性念珠菌病

累及主要器官并引起功能障碍的临床表现

器官临床表现肾脏症状性念珠菌尿脑大脑功能性障碍,脑部大面积损伤引起的神经系统体征,脑膜炎眼眼内炎