结节病的诊断与治疗呼吸科培训课件

安云霞结节病的诊断与治疗河南省人民医院呼吸科安云霞结节病的诊断与治疗河南省人民医院呼吸科1结节病的诊断与治疗呼吸科培训课件2男性，69岁因反复胸闷、呼吸困难8月，再发半月入院体查：右肺呼吸音减弱。全身浅表淋巴结未触及肿大。临床资料实验室检查DR检查CT检查男性，69岁临床资料实验室DR检查CT检查3WBC4.74×109/L（4～10）ESR11mm血柱（0～20）TB杆菌抗体阴性类风湿因子177.4IU/ml（<20）CEA8.57ng/ml（0～5）糖类抗原1251063.1U/ml（0～35）临床资料实验室检查DR检查CT检查WBC44临床资料实验室检查DR检查CT检查临床资料实验室DR检查CT检查5临床资料实验室检查DR检查CT检查临床资料实验室DR检查CT检查6临床资料实验室检查DR检查CT检查临床资料实验室DR检查CT检查7胸水化验颜色黄色，微混浊李凡他试验阳性白细胞420×106/L，淋巴细胞70%LDH350U/L,Pro40g/LADA30U/L临床资料实验室检查DR检查CT检查胸水化验临床资料实验室DR检查CT检查8临床资料实验室检查DR检查CT检查临床资料实验室DR检查CT检查9病变平扫CT值约46HU，增强后CT值约68HU临床资料实验室检查DR检查CT检查临床资料实验室DR检查CT检查10病理结果（右胸膜）送检物组织内见多个结核样结节，结节中未见干酪样坏死，结节边界清楚。抗酸染色（-）、六胺银（-）、PAS（-），AB（-），组织改变考虑结节病。病理结果（右胸膜）送检物组织内见多个结核样结节，结节中未见干11结节病的诊断与治疗呼吸科培训课件12一、概述结节病（Sarcoidosis）是一种原因未明、可累及多系统的以非干酪性坏死性肉芽肿为病变特征的疾病。多发生于青中年人。临床上最常表现的是双侧肺门淋巴结肿大及肺脏浸润，其次为眼和皮肤受累。病变也可影响周围淋巴结、肝、脾、心脏、腮腺、骨骼等其它器官。

一、概述13二、历史回顾1877年Hutchinson首次报道1例结节病。1899年Boeck提出“多发性皮肤良性类肉瘤病”（sarkoids），“结节病”（sarcoidosis）由此而来。1940年以来称之为结节病。二、历史回顾1877年Hutchinson首次报道1例结节病14三、流行病学结节病是世界性分布，地区差别甚大。瑞典最高，为64／100,000。黑种人发病率较白种人可高达10～17倍。我国1958年始报道了第一例，1999年约3000例。青、中年多见（<40岁），发病高峰在20-29岁，女性略多于男性。结节病很少见于老年和儿童。结节病在美籍非洲人表现常常较严重，而在白人常常无症状。三、流行病学15结节性红斑通常是急性结节病和预后良好的表现，见于18%的芬兰和30%的英国结节病患者，很少见于美籍非洲人和日本人。相反，冻疮样狼疮是结节病的慢性表现，美籍非洲人较白人似乎有更高的出现率。ACCESS(A-Case-ControlEtiologicStudyofSarcoidosis)研究发现肺外淋巴结肿大，肝脏、眼、皮肤（结节性红斑除外）、骨髓受累多见于美籍非洲人。异常钙代谢多见于白人，年龄大于50岁。结节性红斑更多见于妇女，无明显种族差异。胸外淋巴结肿大多见于小于40岁患者。结节病的诊断与治疗呼吸科培训课件16四、病因与发病机制遗传因素：1家族遗传有研究表明，结节病患者的一级亲属和二级亲属的患病危险度增加提示遗传因素在结节病发病中的重要作用。四、病因与发病机制遗传因素：17

2易感基因1）人类白细胞相关抗原：位于6号染色体的MHC调节人类免疫系统，因此是结节病易感基因研究的靶区。2）细胞因子基因3）血管紧张素转化酶（ACE）基因：大约60%结节病患者ACE增高，通常提示结节病活动或容易转为慢性。ACE基因的多态性影响血清ACE的水平，不同ACE基因型患者的血清ACE中度水平按高低顺序依次是：DD(缺失/缺失)基因型、ID(插入/缺失)基因型、II基因型，提示ACE基因多态性可能与结节病的易感性或活动性或严重程度有关。2易感基因18

4）维生素D受体基因：10%的结节病患者有高钙血症，与肉芽肿性炎症组织产生的1,25-二羟胆钙化醇（1,25-DHCC）。1,25-DHCC与细胞核的维生素D受体（VDR）结合，在钙代谢和免疫调节中发挥作用。有研究显示VDR-B等位基因与结节病易感相关。

19环境相关性1病原微生物：EB病毒、伯氏疏螺旋体、痤疮丙酸杆菌、结核和其他分支杆菌等作为结节病的可能病因被研究过，无论组织样本染色检查还是培养都没有找到一致的病原微生物证。2职业或环境暴露：杀虫剂，从事农业活动和含微生物的气溶胶是患结节病的危险因素。结节病的诊断与治疗呼吸科培训课件20免疫学机制结节病以受累脏器，尤其是肺脏的非干酪样坏死性肉芽肿为病理特点，病变组织聚集大量激活的的Th1型CD4+T细胞和巨噬细胞是其特征性免疫异常表现，这些细胞及其产生的细胞因子和其他介质共同促进肉芽肿形成。导致结节病肉芽肿的形成的使动因素尚不明确。激活的肺泡巨噬细胞识别、加工、呈递结节病相关抗原到Th1细胞，同时也释放IL-12、IL-18，二者诱导Th1型免疫反应并刺激肺脏T细胞激活，后者表达IL-2受体和HLA-DR,并产生IFN-γ和IL-2，促进单核细胞/巨噬细胞进一步聚集到疾病活动部位。IFN-γ激活巨噬细胞，促进巨噬细胞转化为巨细胞。肺泡巨噬细胞增加前炎性细胞因子IL-1、IL-6和TNF-γ及化学趋化因子的释放，促进南肉芽肿形成和维持。虽然结节病的确切病因和发病机制不清楚，有待进一步研究，但是目前认为结节病是由于遗传易感者受特定的环境暴露刺激，导致受累脏器局部产生Th1型免疫反应所致。免疫学机制21五、病理

结节病的典型病例特征是非干酪样坏死性肉芽肿，但此病理表现缺乏特异性，结节病的病理诊断必须和临床相结合，只有在排除了其他与结节病相似的肉芽肿病变，如结核病、非典型分枝杆菌病、真菌感染、梅毒、克隆氏病、肿瘤、铍肺等之后，才能作出结节病的诊断。五、病理结节病的典型病例特征是非干酪样坏死性肉芽肿，22

结节病肉芽肿的病理有以下特点，典型的病变分为中心区和周边区两部分。中心区为一种散在的、紧密的、非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿(图1)。上皮细胞肉芽肿由高度分化的单核吞噬细胞(上皮细胞及巨细胞)和淋巴细胞所组成。上皮样细胞细胞体积较小，大小形态比较一致，分布均匀，境界清楚。巨噬细胞可能含有细胞浆包涵体，如星状体和Schaumann体(图2)。肉芽肿的中心部分的炎性细胞主要由CD4+淋巴细胞所组成，而CD8+淋巴细胞则在中心区的周围带。结节样肉芽肿可发生纤维改变，通常先出现在周围部分，随后向中心部位发展，以完全纤维化和/或透明样变化而告终。结节病结节内无干酪样坏死。肉芽肿偶尔可呈现为灶性、凝固样坏死。周边区由圈状的疏松排列的淋巴细胞，单核细胞和成纤维细胞组成。结节多时可彼此融合，但通常仍保留原有结节轮廓。结节病肉芽肿可存在数月或数年，但最终向两个方向发展，或消失而不遗留形态改变，或发展为纤维化。结节病肉芽肿的病理有以下特点，典型的病变分为中心区和周23六、临床表现结节病的临床过程表现多样，与起病的急缓和脏器受累的不同以及肉芽肿的活动性有关，还与种族和地区有关。多数结节病表现为亚急性或慢性过程，其中45%没有症状，所谓慢性结节病是指疾病持续2年以上。少数情况下呈急性起病，表现为双侧肺门淋巴结肿大，关节炎和结节性红斑，通常伴有发热、肌肉痛、不适，85%的患者于一年内缓解，这种综合症被称为Lofgren综合症或急性结节病，多见于白人。缺乏特异性，30%～40%病例无临床症状。结节病的症状通常能提示受累的特定脏器。1/3的结节病患者还有非特异性的全身症状，包括发热（通常是低热，但也有高达40℃），消瘦（通常在症状出现之前的10-12周体重下降2-6Kg），乏力、不适和盗汗。六、临床表现结节病的临床过程表现多样，与起病的急缓24胸内结节病

90%以上的结节病累及肺脏，肺部表现常常是主要的，不过临床表现比较隐匿，30%-50%会出现咳嗽、呼吸困难和胸痛，这种胸痛常定位于胸骨后，一般表现为胸部紧缩感，偶尔疼痛较重，难以于心脏病引起的胸痛相区别。咯血罕见。气道受累导致气道梗阻和支气管扩张。20%的结节病患者气道反应性增高，可以出现哮鸣音。<20%的患者有爆裂因，杵状指罕见。罕见胸水、胸膜增厚或钙化以及乳糜胸或气胸。肺门纵隔淋巴结肿大以双侧对称性肿大为特征，肺内改变早期为肺泡炎表现，继而发展为肺间质浸润，以及晚期的肺间质纤维化。胸内结节病25胸外结节病1淋巴结30%-40%能触及淋巴结肿大，最常受累的是劲、腋窝、肱骨内上髁、腹股沟淋巴结。淋巴结大小差异很大，小的如绿豆大小，大的如核桃大小，常为孤立的、偶为多发，可活动，较韧，质如橡皮状，无痛。

2皮肤25%累及皮肤，表现皮肤结节性红斑、冻疮样狼疮和皮下结节。3眼部11%-83%累及眼部，以葡萄膜炎最常见，急性前葡萄膜炎可自然缓解或糖皮质激素局部治疗缓解，慢性葡萄膜炎致青光眼、白内障和视力消失。如果怀疑后葡萄膜炎，应行荧光造影，它能敏感地发现微血管受累情况。其它眼部病变包括结膜滤泡、泪腺增大、角结膜干燥、泪囊炎和视网膜血管炎。4心脏尸检发现30%累及心脏，但临床只发现5%。结节病患者可以出现心脏受累，是结节病患者突然死亡的重要原因，故早期怀疑和诊断心脏结节病相当重要，积极治疗可改善预后。结节病的心脏表现并无特异性，主要临床表现是充血性心力衰竭、休克、心律失常、心包疾病、瓣膜病变、心肌炎和心肌病等。但最常见的表现为束支传导阻滞(发生率为26%左右)。心律失常也较常见。室性心律失常和完全性房室传导阻滞是心脏结节病患者突然死亡的常见原因。5肝脏尽管肝活检50%-60%可以发现肉芽肿，但是查体可触及肝脏的不足20%，肝受累很少引起门静脉高压，肝衰竭，也不会使与肝功能障碍有关的死亡率增加。而肝功能异常常见，30%有血清碱性磷酸酶和转氨酶增高。

结节病的诊断与治疗呼吸科培训课件266肌肉骨骼系统结节病性关节炎以侵犯大关节为主，表现为单发性或多发性关节炎。症状与风湿和类风湿性关节炎极类似。结节病的最常见骨关节炎表现为急性多关节炎，可发生于结节病早期，表现为关节的红肿、疼痛，膝关节和踝关节最常受累，其次为肘、腕、肩关节。7神经系统5％－10％结节病患者有神经系统受累。结节病可侵犯神经系统的任何一部分。脑部损害以肉芽肿浸润性损害为主，最常见的受累部位是脑膜、脑膜下丘脑和垂体。脑实质的损害也比较常见，以脑室周围及室管膜受累为主。脊髓主要表现为亚急性或慢性脊髓病。周围神经和颅神经损害以脊神经受累最为常见，可达6%～18%，常表现为多发性神经炎、多发性神经根病等。几乎所有的颅神经都会被累及，但以面神经受累最为常见，面神经受累时因出现不对称面瘫也最易被识别。

8胃肠道发生率低于10%。9肾脏由肉芽肿病变直接导致间质性肾炎的极少见，而因高钙血症、肾脏钙化、肾结石导致的肾功能衰竭更常见。10血液系统血液异常特别是和红白细胞系的变化常见，但无诊断意义。

6肌肉骨骼系统结节病性关节炎以侵犯大关节为主，表现为单发27

11内分泌2%-10%的病人有高钙血症，高尿钙的发生率大约是其3倍。高钙血症与激活的巨噬细胞和肉芽肿使1,25-（OH）2D3的产生调节障碍有关。持续的高钙血症和高尿钙可以引起肾脏钙化、肾功能衰竭。由于下丘脑、垂体受累可能发生隐性糖尿病、尿崩症、甲状腺功能低下或亢进、低体温、肾上腺功能减低。12外分泌腺唾液腺、腮腺和泪腺的肉芽肿性炎症可致腺体肿大伴触痛和干燥综合症，表现口眼干燥，占结节病的5%。发热、腮腺肿大、面神经麻痹、眼前葡萄膜炎联合出现称为Heerford综合症，通常伴双肺门淋巴结肿大。13生殖系统女性的生殖系统的任何部位均可有肉芽肿形成，但通常无症状，子宫是最常受累的脏器。14特殊结节病儿童结节病、孕妇结节病、老年结节病。

28器官％器官％肺90胸膜1－5周围淋巴结30腮腺6肝脏11-35（50－80）心脏5（20-27）脾脏7-14（50）血液系统4-20骨关节25－39神经系统<10皮肤25钙代谢2－10眼睛11-83内分泌腺少见鼻粘膜20胃肠道少见骨髓4－10肾脏少见ATS/ERS/WASOGstatementonsarcoidosisEurRespirJ.1999Oct;14(4):735-7器官％器官％肺90胸膜1－5周围淋巴结30腮腺6肝脏11-329七、诊断方法评价

结节病的诊断应根据临床表现、胸部X线征象、血清生化检查、免疫学指标、支气管肺泡灌洗液（BALF）、67Ga肺扫描等检查进行综合判断，但最后确诊依赖于病理学检查。七、诊断方法评价结节病的诊断应根据临床表现、胸部X线征象301、胸部X线０期：胸片无异常。I期：胸片双肺门淋巴结肿大。II期：双肺门淋巴结肿大伴肺浸润。III期：肺间质浸润，肺门淋巴结无肿大。IV期：肺纤维化，散在成簇的纤维囊性改变。1、胸部X线０期：胸片无异常。31Stages14Lymphadenopathy+InfiltratesOnlyInfiltratesFibrosisStages14Lymphadenopathy+Infi32

研究发现影像结合临床诊断结节病的准确性在不同影像分期是不一样的：I期准确率达98%，II期达89%，III期52%，0期只有23%。对无症状的双肺门淋巴结肿大行纵隔镜检查发现99.5%被确诊为I期结节病，极少数病例是结核、霍奇金病或非霍奇金病。研究发现影像结合临床诊断结节病的准确性在不同影像分期是不一33

1．典型胞内结节病的X线表现胸部X线变化主要表现在以下几个方面：（l）胸内淋巴结肿大①肺门淋巴结肿大：本病最常侵及双侧肺门、右上纵隔和主动脉窗淋巴结。双侧对称性肺门淋巴结显著肿大，呈上豆状，边界清楚，密度均匀，是肺内结节病的典型表现。由于右肺门淋巴结较多，因此右侧肺门肿大一般较左侧明显。单侧肺门淋巴结肿大较少见。②纵隔淋巴结肿大：在前后位片上，为一侧或双侧纵隔阴影增大（约有半数病例伴有右上支气管旁淋巴结肿大），侧位片及断层片除常见的上气管旁淋巴结肿大外，奇静脉组、隆突下为主。肺动脉窗淋巴结均可受累。（见下图）

1．典型胞内结节病的X线表现胸部X线变化主要表现34（2）肺实质改变肺实质改变在结节病患者极为常见，即使在X线胸片表现为双侧肺门淋巴结肿大、而无肺内病变的I期肺内结节病患者，通过支气管镜粘膜活检或肺活检常可得到结节病性肉芽肿标本。①间质性改变：最为常见，病变轻微时表现为肺纹理增粗，有时出现粗乱的索条影，有时交织成网，也可表现为由肺门向外引伸的串珠样索条状阴影或小片状浸润影，类似广泛的小叶性肺炎；②肺泡型改变：表现为片絮状阴影，呈节段分布，以叶间裂为界，似节段性肺炎。或以肺门区为中心，向外周发展，呈典型的碟形分布；③粟粒样改变：呈双肺散在粟粒状点影，边界清楚，直径为l－2nm；④肺内肉芽肿性病变：表现为肺内多发性大结节，这些结节的特点是不超过叶间裂。此种病变极为少见；⑤纤维瘢痕性病变：双肺网状、结节状影，并可夹杂境界不清的浸润性阴影，是结节病的晚期表现，可并发肺大泡、囊状支气管扩张，最后发展成肺动脉高压、肺心病。（2）肺实质改变肺实质改变在结节病患者极为常见，即使35

常规胸部X线检查对结节病的发现起重要作用，但其敏感性较低，近年来，胸部CT扫描及高分辨CT扫描应用于临床，其中胸部常规CT扫描小结节样病变及气管周围或血管周围间质性浸润的发现较好，而薄层CT扫描对细支气管和间质纤维化的诊断率较高。因此，胸部X线检查、常规CT扫描及薄层CT扫描的联合应用，对进一步提高肺内结节病诊断的正确率有一定的价值。常规胸部X线检查对结节病的发现起重要作用，但其敏感性较低36

2．不典型结节病影像学表现不典型结节病的临床诊断较为困难，易漏诊或误诊，应引起重视。不典型结节病影像学检查主要有以下表现：（l）肺内病变X线征象可归结为：①孤立结节影：与原发性支气管肺癌难以鉴别，极易误诊；②肺不张：结节病引起的肺不张比较少见，原因尚不明确，推测与局部淋巴组织增生压迫支气管所致；③单侧肺实变；④双肺粟粒样结节：表现为较为均匀的结节影，其大小不等，从2mm—5mm及以上者同时存在，伴有细网格影。（2）单纯纵隔淋巴结病变X线表现为：①纵隔肿物：多发生于右上纵隔，为融合的肿大淋巴结；②纵隔淋巴结肿大：结节病一般累及多组淋巴结，但肿大的淋巴结质地均匀，无明显坏死征象，与淋巴瘤或肿瘤转移所致的淋巴结不同。（3）胸膜病变结节病的胸膜病变（如气胸、乳糜胸、胸腔积液）发生率为2％－4％。结节病引起胸腔积液多为单侧，右侧多于左侧，双侧少见。少量多见，大量胸腔积液很少见。胸膜增厚多发于胸腔积液之后，常伴有肺内病变。结节病极少引起气胸，但并发乳糜胸者临床有报道，值得临床注意。（4）肺门病变结节病肺门淋巴结肿大多为双侧对称性，单侧或不对称性少见，故文献将其列为结节病的非典型表现。这一表现型的发生率1％－3％，也有报道达7％者。2．不典型结节病影像学表现不典型结节病的临床诊断较为37

结节病的胸部X线影像分期与其预后也有一定关系：I期结节病55%-90%可自行缓解，II期40%-70%，III期10%-30%,IV期占0-5%，因此，III期以上的结节病多需要治疗。结节病的胸部X线影像分期与其预后也有一定关系：I期结节病382、胸部CT

HRCT可以更清晰地显示肺实质病变，包括边界清楚的微结节影，沿淋巴管走行位于支气管血管旁间质、小叶间隔和胸膜下;肺门旁、支气管血管旁或胸膜下区域的大结节影，肺实变影和融合的实变阴影；呈节段分布的磨玻璃影，可能提示肺泡炎；马赛克征和气道陷闭，是结节病常见的肺部征象，反映了邻近小气道的肉芽肿所致的气道狭窄；晚期肺纤维化患者可见小叶间隔增厚，结构扭曲变形，牵拉性支气管扩张和蜂窝影。肺结构破坏、囊性变、牵拉性支气管扩张和细支气管扩张反应纤维化，对治疗反应差；结节样变、肺实变、磨玻璃样变和小叶间隔增厚或者线条影提示肉芽肿型炎症或纤维化或二者的混合，可能对治疗有反应；和其他弥漫性肺实质性疾病一样，均一淡薄的磨玻璃样变可能提示急性炎症，对治疗反应好，但是如果磨玻璃样变不均一，质地粗糙，伴有牵拉性支气管扩张和细支气管扩张，更可能反应不可逆的纤维化，对治疗反应差。2、胸部CTHRCT可以更清晰地显示肺实质病变，39结节病的诊断与治疗呼吸科培训课件403、肺功能试验

80%以上的I期结节病患者的肺功能正常；II期或III期结节病的肺功能异常者占40%-70%，特征性变化是限制性通气功能障碍和弥散量降低及低氧血症。约1/3以上的病人同时又气道阻塞，而晚期患者可以有低氧血症合并高碳酸血。3、肺功能试验80%以上的I期结节病患者的肺功能正常；I414、纤维支气管镜检查支气管镜检查在结节病的诊断中具有重要作用，可以检查有无气道内结节，作支气管肺泡灌洗液（BALF）细胞学检查以及行经支气管镜肺活检（TBLB）。由于结节病BALF的细胞学特征以CD4+T淋巴细胞增高为主，因此对BALF作细胞成分和T淋巴细胞亚群的分析，对进一步了解结节病局部的免疫过程和判定结节病病变的活动性有重要意义，对评价治疗效果也有一定参考价值。正常BALF中肺泡巨噬细胞占93±3％，淋巴细胞7±3％，中性粒细胞＜1％。故正常人BALF中淋巴细胞数不应超过10％，但结节病时可增至33％，甚至高达60％。一般认为，BALF中淋巴细胞数增多＞20％，对活动期结节病的诊断有一定意义，其敏感度为的69.1%，但特异性较差，为56.3％。但若将BALF内淋巴细胞比值（＞20.0％）与CD4/CD8比值（＞3.0）结合起来，则对结节病诊断敏的感度性为89.7%，特异性为62.8％。4、纤维支气管镜检查支气管镜检查在结节病的诊断中具有重要作用42支气管镜粘膜活检对结节病有一定意义，纤维支气管镜下可见支气管粘膜水肿或网状血管增生，粘膜下见小结节、白色或黄白色斑，粘膜活检可见非干酪性上皮样细胞肉芽肿，可作为诊断胸内结节病的依据。支气管局部粘膜活检的阳性率约为39％一69％。经纤支镜肺活检（TBLB）是目前确诊结节病较为简便和安全的活检方法。文献报告TBLB不仅对II期及III期患者有效，即使对X统胸片阴性而仅有肺门淋巴结病变的I期患者也能获阳性结果。X线胸片有斑点状结节影的病例，其阳性率为50％一80％。胸片肺部无异常的病例，阳性率有时也可达50％一60％。经支气管镜淋巴结针吸（TBNA）对于肿大的肺门和纵隔淋巴结，可以通过经支气管镜淋巴结针吸技术取得少许细胞进行检查，但由于TBNA取得的多为细胞成分，很难取得组织学标本，因此对于结节病病理诊断需要看到非干酪性坏死肉芽肿来说，有一定困难，但也有文献报道，TBNA对结节病有一定的诊断价值。支气管镜粘膜活检对结节病有一定意义，纤维支气管镜下可见支气管435、病理学诊断

取得病理学证据很重要。首先寻找皮肤结节和浅表淋巴结进行活检。前斜角肌脂肪垫淋巴结活检也是一个常见部位。支气管内膜结节和肺活检可通过支气管镜检查进行。有创的检查包括纵隔镜和胸腔镜，以及开胸肺活俭。其他可供活组织检查的组织还有肿大腮腺、病变鼻粘膜和肝脏等。

5、病理学诊断取得病理学证据很重要。首先寻找皮肤结节和浅446、其他相关检查常规实验室检查1/3患者出现轻度的贫血和全血细胞减少；2%-10%有高钙血症，30%有高尿钙症；另外，血清γ-球蛋白、C-反应蛋白、红细胞沉降率和碱性磷酸酶也可以增加SACE增高一般认为ACE由上皮样肉芽肿分泌，反应了体内总的“肉芽肿负荷”。最初报道，ACE可用于诊断结节病和判断结节病的活动性。ACE活性随病情的变化而改变，病情缓解时，ACE活性逐渐下降至恢复正常，并随病情波动。但是，由于ACE基因多态性影响血清ACE水平，因此有学者认为通过基因型校正的ACE值可能会增加诊断的敏感性而更具临床诊断价值。目前临床研究表明，活动期结节病ACE升高的阳性率只有50％－75％。皮质激素治疗可以降低ACE水平，但与疾病的活动性无关，故ACE用于结节病的活动程度的价值仍有待于研究。此外，值得注意的是，ACE活性增高可发生在其他种类的肉芽肿性疾病，如铍沉着病、硅沉着病、石棉沉着病、细胞内分枝杆菌病等肺疾病，以及甲状腺功能亢进、糖尿病性微血管病、麻风、淋巴瘤等肺外疾病；还有粟粒性肺结核，过敏性肺炎，组织胞浆菌病，组织细胞增生症X，Gauche病，人类免疫缺陷病毒感染和肝炎等。ACE活性值降低的疾病有慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫综合征、肺癌、肺结核、肺栓塞以及自发性气胸等。6、其他相关检查常规实验室检查1/3患者出现轻度的贫血和全45sIL-2R增高结核菌素实验结节病的结核菌素试验通常为阴性或弱阳性。结核菌素试验在西方国家被用以鉴别结节病和结核。在我国，结核病为常见病，将此项结果用于结节病诊断时需要慎重。国内文献报道结节病患者结核菌素试验的阳性率为12％－28％。Kveim-Siltzbach皮肤试验67Ga（镓）扫描67Ga能被活化的巨噬细胞和淋巴细胞摄取，可了解结节病病变的活动性和受累程度，并为活检部位提供依据。头颅67Ga扫描呈现熊猫脸较具特异性，其它部位出现阳性结果可见于许多疾病，临床应注意鉴别。18FDG-PET18氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描是近年来发展起来的新技术，肉芽肿组织可以摄取18FDG而显影，近年来已有几篇报告证实，应用18FDG-PET可以帮助估计结节病器官受累的程度和进行病理活检的定位，但对于病情评估、疗效判断还仍待进一步研究。sIL-2R增高46八、诊断标准结节病的诊断主要依赖临床、胸部影像学、病理和辅助检查。（一）有病理活检资料，确诊结节病须符合以下条件：（l）X线胸片示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，伴有或不伴有肺内网状、片状阴影。（2）组织活检证实或符合结节病。取材部位可以为浅表肿大淋巴结、纵隔肿大淋巴结、支气管内膜结节、前斜角肌脂肪垫淋巴结活检，肝脏穿刺或肺活检以及皮肤损害处活检等。（3）应除外结核病、淋巴系统肿瘤或其他类似肉芽肿性疾病。八、诊断标准结节病的诊断主要依赖临床、胸部影像学、病理和辅助47（二）无病理活检资料，临床诊断结节病须符合以下条件：1．主要诊断标准（1）X线胸片示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，伴有或不伴有肺内阴影。（2）经支气管肺活检或支气管肺泡灌洗检查没有发现支持其它诊断的特点（3）临床表现不符合结核病、淋巴系统肿瘤或其他类似肉芽肿性疾病的特点。2．次要诊断标准（1）支气管肺泡灌洗液中T淋巴细胞比例和/或CD4/CD8T细胞亚群比值升高。（2）血清ACE活性升高。（3）结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）皮肤试验为阴性或弱阳性反应。（4）18FDG-PET或67Ga放射性核素扫描符合结节病表现。（5）高钙血症或尿钙增多。如果符合上述所有主要标准，并具备五条次要标准中的三条，可以做出结节病的临床诊断，但应注意综合诊断，动态观察。（二）无病理活检资料，临床诊断结节病须符合以下条件：48九、鉴别诊断1肺门淋巴结结核：肺门淋巴结肿大一般为单侧性，有时钙化，可见肺部发灶。患者多在20岁以下，常有低度毒性症状，结核菌素实验多为阳性。2淋巴瘤：常见全身症状如发热、消瘦、贫血等。胸内淋巴结肿大多为单侧或双侧不对称肿大，常累及纵隔淋巴结，纵隔受压出现上腔静脉压迫综合征。胸膜受累出现胸腔积液。借助组织学检查可以鉴别。3肺门转移性肿瘤：肺部和肺外肿瘤转移至肺门或纵隔淋巴结多形成单侧或双测不对称肿大，通常有原发灶。借助组织学和细胞学检查可鉴别。4其他肉芽肿性疾病或弥漫性肺实质疾病：如外源性过敏性肺泡炎、铍病、感染性（结核菌和真菌）、化学性因素所致肉芽肿应与结节病进行鉴别，通过临床病史及相关检查可以进行鉴别。晚期形成肺纤维化还需与特发性肺纤维化等进行鉴别。借助组织学与细胞学检查可以鉴别。九、鉴别诊断49十、活动标志

1临床表现：发热、眼葡萄膜炎、结节性红斑、冻疮样狼疮、瘢痕活动性变化、多关节病、脾大、淋巴结肿大、唾液腺泪腺增大、心肌病变、面瘫或其他神经系统症状、进行性呼吸系统症状（呼吸困难、咳嗽）2实验室检查：血清ACE增高、高钙血症、肺功能恶化、BALF：淋巴细胞为主的肺泡炎和CD4/CD8比值增高、异常ECG和心脏超声、肝功能异常。3影像学改变：胸部X线和CT提示病变进展、HRCT磨玻璃样渗出、镓67扫描阳性、眼荧光血管造影、头颅MRI或CT、骨囊肿。十、活动标志1临床表现：发热、眼葡萄膜炎、结节性红斑、50十一、治疗（一）药物1．肾上腺糖皮质激素自1952年，Siltzbach发现肾上腺糖皮质激素（以下简称：激素）对结节病治疗有效以来，激素一直为结节病治疗的首选经典药物，它对于缓解症状、减少肉芽形成具有肯定疗效，但是随着治疗病例数的增多，有学者发现激素对疾病的自然病程和远期疗效存在不确定性。对于需要治疗的结节病患者来说，糖皮质激素仍是治疗结节病的首选药物；(A)肺功能（VC、DLCO）正常的I期病人不需要激素治疗；(A)伴有肺功能损害的II、III期患者，需要激素治疗；(A)新发现的病例对激素的反应比大于2年病程的好；(A)10mg／天的维持量是有效的，且毒副作用低；(B)如病人维持量＞10mg／天，可以考虑联合其他制剂。(B)临床常用强的松或甲基强的松龙片剂口服，强的松初始剂量30－40mg／天（或等效剂量），在最初的3个月内，宜使用15mg／d以上的剂量，3个月后以10-15mg／d的剂量维持6-9个月，然后在3-6个月内逐渐把皮质激素撤完，总疗程1-1.5年。目前无循证医学证据表明吸入激素对结节病治疗有效，但对以咳嗽或有气道高反应性的患者可以试用吸入皮质激素以缓解临床症状。在使用激素期间，应注意激素的副作用，包括免疫功能抑制、血糖升高、高血压、骨质疏松及肥胖等。十一、治疗（一）药物512．非肾上腺皮质激素药物当激素治疗无效或病人不能耐受激素的副反应时，就要考虑其他替代药物。也可以用于一些需要长期使用激素，如心脏、神经系统结节病，但有使用激素的禁忌症的病人，可以减少激素的用量。（1）细胞毒药物：因起效比较缓慢，故多用于慢性结节病。甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）：是治疗结节病的二线药物中最常用的一种。一般7.5－10mg口服,一周一次。由于起效时间较慢，故多用于对激素抵抗或复发的慢性结节病，治疗皮肤、眼部、神经系统等病变的有效率约为75-100%，肺结节病的有效率40-47%，与激素同时使用可以减少激素用量，甚至完全停用激素，并且出现不能耐受的副作用少，是一个理想的替代激素的药物。硫唑嘌呤（zathioprine）：仅有少量治疗肺结节病的非随机对照研究，提示硫唑嘌呤作为治疗肺结节病的二线药物可以在一定程度上改善病情或减少激素的剂量。一般用于严重、难治性结节病，如神经系统病变。剂量在50-150mg/天，一般在2-4个月内起效。开始时应从小剂量开始逐渐加量,并注意血常规和肝功能的监测。2．非肾上腺皮质激素药物52

环孢菌素A（cyclosporinA）：目前最常用于神经系统结节病。在肺结节病中的应用的一些个案报道的结果并不一致，目前缺乏有效依据，并且结合价格和副作用等方面因素，因此临床不常规选用环孢A治疗结节病。环磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）：在结节病中的应用相对较少，有时被用在难治性结节病，如经激素治疗失败的神经系统、心脏、肾脏病变。剂量在50-150mg/天。副作用主要有骨髓抑制、消化道症状、出血性膀胱炎等。苯丁酸氮芥（Chlorambucil）：其作用并不优于其它细胞毒药物，而且副作用较大，因此已基本被其它药物所取代。（2）非细胞毒药物：氯喹和羟氯喹（Chloroquine，Hydroxychloroquine）：用于治疗结节病已有多年的历史。总的来说治疗的有效率低于50%，其中治疗皮肤结节病的有效率为35%。肺结节病的疗效比较难判断，可作为慢性结节病的维持治疗。副作用包括消化道症状和视网膜病变等，羟氯喹的副作用较轻微。治疗中应定期行眼部检查，监测肝功能变化。己酮可可碱（Pentoxifylline）：至今报道的研究并不多，但目前还没有关于治疗慢性病例或远期预后的研究。

53

沙利度胺(Thalidomide)：目前仅局限于治疗结节病皮肤病变，疗效比较确切，但用以治疗肺结节病只有极少量报道。除了致胎儿畸形的危险外,其他副作用还有嗜睡、便秘、无痛性外周神经病变。

3特异性抗TNF-α药物（1）Infliximab（商品名：英福利美）：是一种基因工程TNF-α的单克隆抗体，约含75%人蛋白质及25%鼠蛋白质。2000年被美国FDA批准用于中到重度类风湿关节炎的治疗。目前已有几个用它成功治疗结节病的病例报道，均取得了理想的效果。但因为属于一种新的治疗药物，而且价格昂贵，目前还未能广泛应用。常见的副作用与不良反应有：过敏反应、感染等。（2）.Entanercept（商品名：依那西普）：是一种可溶性TNF－a受体融合蛋白。国外已有治疗结节病的报道，但资料还很少。

沙利度胺(Thalidomide)：目前仅局限于治疗54十二、治疗适应症

由于绝大部分结节病病人不经治疗可获自行缓解，而且治疗本身也会带来许多副作用，所以结节病在开始治疗前首先要考虑能否先观察而不予治疗，尤其是对I期结节病患者。一般认为，在出现以下情况时可考虑给予治疗，并首选口服肾上腺皮质激素。这些指征包括：1.严重的眼、神经或心脏结节病；2.有症状的II期以上的结节病；3.肺功能进行性下降者；4.恶性高钙血症、肾或肝功能不全5.脾肿大或脾功能亢进;6.严重肌病;7.严重面部皮肤毁容;8.有淋巴结肿大难以忍受的;9.严重疲劳和体重下降;10.局部激素治疗无效的眼葡萄膜炎目的在于控制结节病活动，保护重要脏器功能，在使用这些药物时，要考虑到这些药物潜在的副作用和可能带来的益处。十二、治疗适应症由于绝大部分结节病病人不经治疗可获自55十三、复发结节病的处理

结节病治疗中还存在的一个重要问题是复发，约20-70%的病人在激素减量过程中或停用后复发，复发的病人多需要更长期，可能是数年的治疗。但判断病人有无复发的可能性是非常困难的。对于停药后再复发病例，一般糖皮质激素治疗仍然有效，因此多数学者倾向于这时给予更大剂量或更长时间的维持治疗以防止再次复发，并在必要时加用其他如细胞毒性药物。对于在激素减量中复发的病人，可以考虑给予小剂量激素长期维持。如果已经发生了不可逆的器官损害，如肺纤维化。那么治疗的重点应该转移到加强支持治疗上，而不应一味的加大激素用量或盲目加用其他免疫抑制剂来试图逆转损害十三、复发结节病的处理结节病治疗中还存在的一个重要问题56十四、预后

结节病的预后与胸部X线片的分期有一定关系。I期结节病60％一80％可缓解，II期结节病50％－60％可缓解，III期结节病只有不到30％可缓解。有Lofgren综合征的预后最佳，自愈率超过80％。提示预后不良的因素有：黑人，40岁以后发病，症状持续超过6个月，缺乏结节红斑，牌大，超过3个器官受累，以及III期结节病。糖皮质激素治疗后缓解的患者易复发，50％发生在停止治疗后2－6月内，因此长期的仔细随访是必须的。结节病的病死率约1％－4％，肺、心脏和中枢神经系统受累是主要致死原因。十四、预后结节病的预后与胸部X线片的分期有一定关系。I期57TüberkülozveToraksDergisi2008;56(4):429-433diagnosisofsarcoidosispleurisybymedicalthoracoscopyTüberkülozveToraksDergisi258SkinLesionsSkinLesions59OcularLesionsManifestasUveitis:InflammationoftheinterioroftheeyePapilledemaSwellingofopticdiskoropticnerveusuallycausedbyincreasedintercranialpressureOcularLesionsManifestas60FacialpalsySalivaryglandenlargementFacialpalsy61肝脾结节病CopyrightThorax.us2005RameshKaul,MD肝脾结节病CopyrightThorax.us200562CardiacProblems心律失常充血性心力衰竭瓣膜病心肌病

结节病突然死亡的重要原因CardiacProblems心律失常63BoneandJointsArthralgiasBoneCystsswellingBoneandJointsArthralgias64肾钙质沉着症CopyrightThorax.us2005RameshKaul,MD肾钙质沉着症CopyrightThorax.us200565附录：我国1989年制定的结节病的临床诊断标准（l）由于结节病属多脏器疾病，其症状随受累脏器而不同。在我国从临床角度来看诊断结节病应注意除外结核病或合并结核病，也应排除淋巴系统肿瘤或其他肉芽肿性疾病。（2）X线胸片示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，伴有或不伴有肺内网状、片状阴影。（3）组织活检证实或符合结节病。取材部位可以为浅表淋巴结、纵隔淋巴结。支气管内膜结节、前斜角肌脂肪垫淋巴结活检，肝脏穿刺或肺活检以及皮肤损害处活检等。（4）Kveim－Siltzbach试验阳性反应。（5）血清ACE活性升高。（6）5U旧结核菌素皮肤试验为阴性或弱阳性反应。（7）高钙血症、钙尿症、碱性磷酸酶升高，血浆免疫球蛋白升高，支气管肺泡灌洗液中T淋巴细胞及其亚群的检查结果可作为诊断结节病活动性的参考。有条件的单位可作67Ga放射性核素扫描，以了解病变侵犯的程度和范围。具有（2）、（3）或（2）、（4）条者可诊断为结节病。第（l）、（5）、（6）条为重要的参考指标，注意综合诊断，动态观察。附录：我国1989年制定的结节病的临床诊断标准66谢谢！谢谢！67PPT制作思路及技巧68PPT制作思路及技巧6868调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题69调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑69学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现70学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明70PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式71PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理71PPT的逻71PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案72PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案72PPT的逻72讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。73PPT的逻辑性讨论：小要求：73PPT的逻辑性73PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？74PPT的逻辑性PPT：74PPT的逻辑性74目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考75PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解75PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122376PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员76工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况77PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况377金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴78PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C78金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具79PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三79时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！80PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看80地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！81举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！81举81三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！82举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！82举82PPT内容完整的基本格式总分总83PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总83PPT的逻辑性83小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲84PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲884PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版85PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计85PPT的美观性85关键页设计封面目录页过渡页正文页封底86PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底86PPT的美观性86关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫87PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作87封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。88关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；88关键88①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型123489关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型123489关键页设计封面PPT的美观性8990关键页设计封面PPT的美观性90关键页设计封面PPT的美观性90人力资源部1致谢2作者信息91关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息91关键91封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。92关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；92关键页设924①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型12393关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型12393关键页设计封底PPT的美观性933页码2页面标识1目录94关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录94关键页设计目录页PPT的美观94传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录95关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录95关键页设计95传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。96关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。96关键页设计96图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。97关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。97关键页设计97图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。98关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。98关键页设计98创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。99关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。99关键页设计99目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。100关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标100方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。101关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。101关键页设计101方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。102关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。102关键页设计102PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。103关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码1031042章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性1042章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过104105一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性105一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过105106123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性106123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1061071一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性1071一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标107108标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性108标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1081091传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性1091传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页109110关键页设计

标题栏PPT的美观性110关键页设计标题栏PPT的美观性110111请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏111请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页111112如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性112如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素112113如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性113如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；113114边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性114边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性114115模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性115模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素115116左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性116左右对称上下对称如何排版排版要素对称PP116117PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计117PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1171.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1181.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1191.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1201.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用121另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”1222.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图1232.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩124弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为125不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过126127请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。127请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。127要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大128要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少128安云霞结节病的诊断与治疗河南省人民医院呼吸科安云霞结节病的诊断与治疗河南省人民医院呼吸科129结节病的诊断与治疗呼吸科培训课件130男性，69岁因反复胸闷、呼吸困难8月，再发半月入院体查：右肺呼吸音减弱。全身浅表淋巴结未触及肿大。临床资料实验室检查DR检查CT检查男性，69岁临床资料实验室DR检查CT检查131WBC4.74×109/L（4～10）ESR11mm血柱（0～20）TB杆菌抗体阴性类风湿因子177.4IU/ml（<20）CEA8.57ng/ml（0～5）糖类抗原1251063.1U/ml（0～35）临床资料实验室检查DR检查CT检查WBC4132临床资料实验室检查DR检查CT检查临床资料实验室DR检查CT检查133临床资料实验室检查DR检查CT检查临床资料实验室DR检查CT检查134临床资料实验室检查DR检查CT检查临床资料实验室DR检查CT检查135胸水化验颜色黄色，微混浊李凡他试验阳性白细胞420×106/L，淋巴细胞70%LDH350U/L,Pro40g/LADA30U/L临床资料实验室检查DR检查CT检查胸水化验临床资料实验室DR检查CT检查136临床资料实验室检查DR检查CT检查临床资料实验室DR检查CT检查137病变平扫CT值约46HU，增强后CT值约68HU临床资料实验室检查DR检查CT检查临床资料实验室DR检查CT检查138病理结果（右胸膜）送检物组织内见多个结核样结节，结节中未见干酪样坏死，结节边界清楚。抗酸染色（-）、六胺银（-）、PAS（-），AB（-），组织改变考虑结节病。病理结果（右胸膜）送检物组织内见多个结核样结节，结节中未见干139结节病的诊断与治疗呼吸科培训课件140一、概述结节病（Sarcoidosis）是一种原因未明、可累及多系统的以非干酪性坏死性肉芽肿为病变特征的疾病。多发生于青中年人。临床上最常表现的是双侧肺门淋巴结肿大及肺脏浸润，其次为眼和皮肤受累。病变也可影响周围淋巴结、肝、脾、心脏、腮腺、骨骼等其它器官。

一、概述141二、历史回顾1877年Hutchinson首次报道1例结节病。1899年Boeck提出“多发性皮肤良性类肉瘤病”（sarkoids），“结节病”（sarcoidosis）由此而来。1940年以来称之为结节病。二、历史回顾1877年Hutchinson首次报道1例结节病142三、流行病学结节病是世界性分布，地区差别甚大。瑞典最高，为64／100,000。黑种人发病率较白种人可高达10～17倍。我国1958年始报道了第一例，1999年约3000例。青、中年多见（<40岁），发病高峰在20-29岁，女性略多于男性。结节病很少见于老年和儿童。结节病在美籍非洲人表现常常较严重，而在白人常常无症状。三、流行病学143结节性红斑通常是急性结节病和预后良好的表现，见于18%的芬兰和30%的英国结节病患者，很少见于美籍非洲人和日本人。相反，冻疮样狼疮是结节病的慢性表现，美籍非洲人较白人似乎有更高的出现率。ACCESS(A-Case-ControlEtiologicStudyofSarcoidosis)研究发现肺外淋巴结肿大，肝脏、眼、皮肤（结节性红斑除外）、骨髓受累多见于美籍非洲人。异常钙代谢多见于白人，年龄大于50岁。结节性红斑更多见于妇女，无明显种族差异。胸外淋巴结肿大多见于小于40岁患者。结节病的诊断与治疗呼吸科培训课件144四、病因与发病机制遗传因素：1家族遗传有研究表明，结节病患者的一级亲属和二级亲属的患病危险度增加提示遗传因素在结节病发病中的重要作用。四、病因与发病机制遗传因素：145

2易感基因1）人类白细胞相关抗原：位于6号染色体的MHC调节人类免疫系统，因此是结节病易感基因研究的靶区。2）细胞因子基因3）血管紧张素转化酶（ACE）基因：大约60%结节病患者ACE增高，通常提示结节病活动或容易转为慢性。ACE基因的多态性影响血清ACE的水平，不同ACE基因型患者的血清ACE中度水平按高低顺序依次是：DD(缺失/缺失)基因型、ID(插入/缺失)基因型、II基因型，提示ACE基因多态性可能与结节病的易感性或活动性或严重程度有关。2易感基因146

4）维生素D受体基因：10%的结节病患者有高钙血症，与肉芽肿性炎症组织产生的1,25-二羟胆钙化醇（1,25-DHCC）。1,25-DHCC与细胞核的维生素D受体（VDR）结合，在钙代谢和免疫调节中发挥作用。有研究显示VDR-B等位基因与结节病易感相关。

147环境相关性1病原微生物：EB病毒、伯氏疏螺旋体、痤疮丙酸杆菌、结核和其他分支杆菌等作为结节病的可能病因被研究过，无论组织样本染色检查还是培养都没有找到一致的病原微生物证。2职业或环境暴露：杀虫剂，从事农业活动和含微生物的气溶胶是患结节病的危险因素。结节病的诊断与治疗呼吸科培训课件148免疫学机制结节病以受累脏器，尤其是肺脏的非干酪样坏死性肉芽肿为病理特点，病变组织聚集大量激活的的Th1型CD4+T细胞和巨噬细胞是其特征性免疫异常表现，这些细胞及其产生的细胞因子和其他介质共同促进肉芽肿形成。导致结节病肉芽肿的形成的使动因素尚不明确。激活的肺泡巨噬细胞识别、加工、呈递结节病相关抗原到Th1细胞，同时也释放IL-12、IL-18，二者诱导Th1型免疫反应并刺激肺脏T细胞激活，后者表达IL-2受体和HLA-DR,并产生IFN-γ和IL-2，促进单核细胞/巨噬细胞进一步聚集到疾病活动部位。IFN-γ激活巨噬细胞，促进巨噬细胞转化为巨细胞。肺泡巨噬细胞增加前炎性细胞因子IL-1、IL-6和TNF-γ及化学趋化因子的释放，促进南肉芽肿形成和维持。虽然结节病的确切病因和发病机制不清楚，有待进一步研究，但是目前认为结节病是由于遗传易感者受特定的环境暴露刺激，导致受累脏器局部产生Th1型免疫反应所致。免疫学机制149五、病理

结节病的典型病例特征是非干酪样坏死性肉芽肿，但此病理表现缺乏特异性，结节病的病理诊断必须和临床相结合，只有在排除了其他与结节病相似的肉芽肿病变，如结核病、非典型分枝杆菌病、真菌感染、梅毒、克隆氏病、肿瘤、铍肺等之后，才能作出结节病的诊断。五、病理结节病的典型病例特征是非干酪样坏死性肉芽肿，150

结节病肉芽肿的病理有以下特点，典型的病变分为中心区和周边区两部分。中心区为一种散在的、紧密的、非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿(图1)。上皮细胞肉芽肿由高度分化的单核吞噬细胞(上皮细胞及巨细胞)和淋巴细胞所组成。上皮样细胞细胞体积较小，大小形态比较一致，分布均匀，境界清楚。巨噬细胞可能含有细胞浆包涵体，如星状体和Schaumann体(图2)。肉芽肿的中心部分的炎性细胞主要由CD4+淋巴细胞所组成，而CD8+淋巴细胞则在中心区的周围带。结节样肉芽肿可发生纤维改变，通常先出现在周围部分，随后向中心部位发展，以完全纤维化和/或透明样变化而告终。结节病结节内无干酪样坏死。肉芽肿偶尔可呈现为灶性、凝固样坏死。周边区由圈状的疏松排列的淋巴细胞，单核细胞和成纤维细胞组成。结节多时可彼此融合，但通常仍保留原有结节轮廓。结节病肉芽肿可存在数月或数年，但最终向两个方向发展，或消失而不遗留形态改变，或发展为纤维化。结节病肉芽肿的病理有以下特点，典型的病变分为中心区和周151六、临床表现结节病的临床过程表现多样，与起病的急缓和脏器受累的不同以及肉芽肿的活动性有关，还与种族和地区有关。多数结节病表现为亚急性或