心脏起搏器新进展课件

周晗河南省胸科医院心内科心脏起搏器新进展周晗河南省胸科医院心内科周晗心脏起搏器新进展周晗1

自1958年第一台永久全埋藏式起搏器植入人体后，50年来起搏器技术不断发展、提高，起搏器的临床应用范围及适应证也在不断地拓宽。现代起搏器已成为心脏病学诊断与治疗越来越重要的技术。起搏器的历史自1958年第一台永久全埋藏式起搏器植入人2首例起搏器设计工程师RuneElmqvist起搏器的历史首例起搏器设计工程师RuneElmqvist起搏器的历史3起搏器的历史

首例起搏器植入医生AkeSenning起搏器的历史

首例起搏器植入医生AkeSenning41986年MonacoCardiostim会议上三人共同受奖起搏器的历史1986年MonacoCardiostim会议上三人共5植入人体的首例起搏器起搏器的历史植入人体的首例起搏器起搏器的历史6起搏器的历史1932年Hyman发条驱动脉冲发生器,72公斤1952年Zoll脉宽2ms75-150伏抢救2例III度AVB+AS症1957年Weirich直接刺激心肌抢救III度AVB1958年Furman心内膜起搏起搏器的历史1932年Hyman发条驱动脉冲发生器,727起搏器的历史60年代中叶 开发和应用起搏器按需功能(VVI,

VVT)70年代中叶 开发和应用起搏器的可程控功能 (Programmability)1978年 第一台双心腔起搏器应用在临床80年代中叶 频率适应性起搏器应用在临床90年代末 双心房(室)起搏器应用在临床

起搏器的历史60年代中叶 开发和应用起搏器按需功能(VVI8起搏器的历史1932年1958年1961年1960年1960S1980S起搏器的历史1932年1958年1961年1960年19609起搏器的历史起搏器的历史10分代类型时间功能缺点第一代固律(率)型VOO1958年起搏起搏竞争性心律失常第二代 按需型VVI1968年起搏感知起搏器综合征第三代生理型DDD1977年感知生理性起搏AAI综合征DDD-PMTDDDR综合征第四代

自动化1992年感知生理功能自动化

起搏价格较贵起搏器功能的进展分代类型时间功能缺点第一代固律(率111、房室同步起搏2、变时性起搏3、心室同步起搏房室同步起搏生理起搏概念的延展VVI

DDD1、房室同步起搏房室同步起搏生理起搏概念的延展VVI12从生理性起搏获得血液动力学益处80S-90S初90S中90S后现在房室同步性生理起搏概念的延展第一阶段从生理性起搏获得血液动力学益处80S-90S初90S13DDD起搏器优于VVI的原因

左房辅助泵作用达到最佳状态，改善左室前负荷正常人，心房的辅助泵的作用15％~45％，心衰病人的左室功能减退，多数合并舒张功能不全，因此，心房辅助泵的作用则更加重要生理起搏概念的延展收缩期舒张期心房辅助泵DDD起搏器优于VVI的原因生理起搏概念的延展收缩期舒张期心141、房室同步起搏2、变时性起搏3、心室同步起搏变时性起搏生理起搏概念的延展DDDDDDR1、房室同步起搏变时性起搏生理起搏概念的延展DDD15传统的生理起搏概念房室顺序频率应答传统的生理起搏概念房室顺序频率应答161、房室同步起搏2、变时性起搏3、心室同步起搏变时性起搏生理起搏概念的延展DDDDDDR在长达20年的时间内，DDDR起搏器被误为最生理化的起搏器1、房室同步起搏变时性起搏生理起搏概念的延展DDD17从生理性起搏获得血液动力学益处80S-90S初90S中90S后现在房室同步性变时性生理起搏概念的延展第二阶段1986从生理性起搏获得血液动力学益处80S-90S初90S18死亡率、突发事件、心衰的发生率无差异MOST试验:2010例患者植入DDDR或VVIR起搏器6年随访结果起搏技术遇到的新挑战生理起搏概念的延展死亡率、突发事件、心衰的发生率无差异MOST试验:20119生理起搏概念的延展起搏模式的生理化MOST试验:DDDR模式下当右室心尖起搏＞４０％时，心衰住院风险性是右室心尖起搏＜４０％时的2.6倍RiskofHFHCumulative%VentricularPacingWithin95%confidenceSweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937RiskofHFHRelativeto

DDDRPatientwithCum%VP=0生理起搏概念的延展起搏模式的生理化MOST试验:DDDR模20生理起搏概念的延展SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937MOST试验:当VP<40%时,右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰风险增加54%RiskofHFHCumulative%VentricularPacingWithin95%confidenceRiskofHFHRelativeto

DDDRPatientwithCum%VP=0起搏模式的生理化生理起搏概念的延展SweeneyMO,etal.C21生理起搏概念的延展SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-293701234020406080100Cum%VPRiskofAFrelativetoDDDRpatientwithCum%VP=0MOST研究:DDDR+VP%越大=AF的风险越大起搏模式的生理化生理起搏概念的延展SweeneyMO,etal.C22既然上述研究中证实，右室心尖起搏比例的增加会带来房颤心衰危险性的增加，那么是否右室心尖百分比的降低同样意味减少房颤及心衰危险？既然上述研究中证实，右室心尖起搏比例的增加会带来房颤心衰危险23SAVEPACe研究这时起搏行业唯一通过大规模、前瞻性、对照性临床试验明确证实：减少不必要的右室起搏可以减少持续性房颤的发生率SAVEPACe研究这时起搏行业唯一通过大规模、前病人:72±12岁;EF=58±10%随访时间:1.7±1.0年(研究委员会提早中断了研究)起搏百分比(中位数):传统DDDR组vs有减少心室起搏功能的DDDR组心房:71%vs.70%(p=0.96)心室:99%vs.9.1%(心室起搏减少了90%,Ｐ<0.001)SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.NEnglJMed2007;357:1000-8.SAVEPACe研究病人:72±12岁;EF=58±10%Sweene25SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.NEnglJMed2007;357:1000-8.SAVEPACe

研究SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,26与传统双腔起搏组相比：在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(SearchAV+,SearchAV,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏试验组的持续性房颤风险性相对降低40%试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了因房颤引起的射频消融治疗和心衰住院率SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.NEnglJMed2007;357:1000-8.SAVEPACe

研究与传统双腔起搏组相比：SweeneyMO,BankAJ27从生理性起搏获得血液动力学益处80S-90S初90S中90S后现在房室同步性变时性心室同步性生理起搏概念的延展第三阶段从生理性起搏获得血液动力学益处80S-90S初90S281、房室同步起搏2、变时性起搏3、心室同步性起搏心室同步性起搏生理起搏概念的延展1、房室同步起搏心室同步性起搏生理起搏概念的延展29生理性起搏发展的新方向被

2007年ESC明确指出：2007年的ESCPacingandCRTGuidelines针对病态窦房结功能不全的患者在选择起搏治疗方案时，第一次明确提出了MPV概念及最小化心室起搏的治疗策略。

（MPV=MinimizationofPacinginVentricular）

0%40%生理性起搏发展的新方向被

2007年ESC明确指出：200730生理起搏概念的延展MVPAAIR+初始MVPAAIDDD;AAI(R)DDD(R)模式转换为DDI(R)仅仅一跳AAI(R)DDD(R)AT/AFEpisodestarts：检测pp间期，及房性心律失常监测频率AVConductionCheckpositive：AV传导测试成功，转为AAIRAVConductionCheckfailed再检测–Intervall(1,2,4,8,Minutesuptomax.16hrs)AVConductionCheckLossofconduction：回望4个周期中，2个心室事件丢失AT/AFEpisodestarts检测pp间期，及房性心律失常监测频率AT/AFends生理起搏概念的延展MVPAAIR+初始MVP模式转换为D311、减少心室不同步性的右室起搏DDD+房室结优先功能AV间期固定滞后AV间期固定时间搜索AV间期动态滞后AAI+DDD模式转换AAIsafeRMVP2、心室同步化起搏CRT希氏束起搏等心室同步性起搏生理起搏概念的延展1、减少心室不同步性的右室起搏心室同步性起搏生理起搏概念的延32起搏器植入部位的进展起搏器植入部位的进展33起搏部位的生理化房间隔的起搏室间隔起搏右心室流出道起搏心房多部位起搏心室多部位起搏起搏部位的生理化房间隔的起搏34起搏部位的生理化适合心房不同步（房颤）起搏部位的生理化适合心房不同步（房颤）35起搏部位的生理化适合心室不同步（心衰）起搏部位的生理化适合心室不同步（心衰）36COMPANION试验

NYHAIII或IV级NSR，QRS>120ms，PR间期>150msLVEF<35%，LVEDD>60mm理想的药物治疗—β-受体阻滞剂（至少3个月）—利尿剂、ACEI/ARB、安体舒通（1个月）； +/-地高辛COMPANION试验NYHAIII或IV级37

COMPANION试验死亡＋住院死亡＋心血管事件住院死亡＋心衰事件住院死亡 COMPANION试验死亡＋住院死亡＋心血管事件住院死亡＋38心脏起搏新进展无导线超声心脏起搏生物学起搏心脏起搏新进展无导线超声心脏起搏39无导线超声心脏起搏无导线超声心脏起搏无导线超声心脏起搏

目前起搏器电极导线置入过程和术后有一定的合并症电极断裂无导线超声心脏起搏目前起搏器电极导线置入过程和术后有一41

为解决这一问题的无导线超声心脏起搏已完成动物实验并进入临床中方法：电极置入：特殊起搏电极无导线能刺激心肌超声接受及转换电能器超声波发射器原理：发放超声波被电极接收器接收，并转换为电能，起搏心脏无导线超声心脏起搏特殊电极为解决这一问题的无导线超声心脏起搏已完成动物实验并进入临床42动物实验结果（2006）可行性心房、心室的30个部位起搏有效转换后脉冲电压等于高于普通电压安全性热损伤较低超声波穿过的组织损伤小超声波发射与有效刺激有延迟超声发射电脉冲形成传导延迟无导线超声心脏起搏动物实验结果（2006）超声电脉冲传导无导线超声心脏起搏43

临床试验结果：

2007年JACC香港圣玛丽医院报告：24例，77/80个部位持续性夺获，起搏阈值：1.01±0.64V病人无不适窦律右室左室双室无导线超声心脏起搏临床试验结果：窦律右室左室双室无导线超声心脏起搏44评价无导线超声心脏起搏使人看到了起搏新能源及无导线起搏的希望与曙光临床应用还需进一步研究电极的长期固定微型超深波发射仪及置入无导线超声心脏起搏评价无导线超声心脏起搏45心脏生物学起搏心脏生物学起搏

定义：应用生物学方法（基因治疗或干细胞技术）构建心脏新的起搏点，替代受损的心脏传导系统，为缓慢性心律失常的治疗提供新的手段。

2003年Rosen教授最早提出这一概念微电极阵列记录到发自胚胎干细胞的冲动起搏大鼠心室细胞心脏生物学起搏定义：微电极阵列记录到发自胚胎干细胞的冲动起搏大鼠心室细胞47基因治疗干细胞治疗心脏生物起搏的两种策略基因+干细胞心脏生物学起搏基因治疗干细胞治疗心脏生物起搏的两种策略基因+干细胞心脏生物48胚胎干细胞体外分化为心肌细胞后移植起搏通道基因修饰间充质干细胞后移植方法缝隙连接GapJunction心肌细胞干细胞HCN通道起搏电流If动作电位AP心脏生物学起搏胚胎干细胞体外分化为心肌细胞后移植方法缝隙连接心肌细胞干细胞49曙光与希望：生物学起搏已在动物研究有效治疗前治疗后心脏生物学起搏曙光与希望：生物学起搏已在动物研究有效治疗前治疗50

临床应用还需努力解决如下问题长期、稳定起搏能受自主神经系统的调控符合生理性传导顺序不诱发心律失常心脏生物学起搏长期、稳定起搏心脏生物学起搏51THANKSTHANKS52

周晗河南省胸科医院心内科心脏起搏器新进展周晗河南省胸科医院心内科周晗心脏起搏器新进展周晗53

自1958年第一台永久全埋藏式起搏器植入人体后，50年来起搏器技术不断发展、提高，起搏器的临床应用范围及适应证也在不断地拓宽。现代起搏器已成为心脏病学诊断与治疗越来越重要的技术。起搏器的历史自1958年第一台永久全埋藏式起搏器植入人54首例起搏器设计工程师RuneElmqvist起搏器的历史首例起搏器设计工程师RuneElmqvist起搏器的历史55起搏器的历史

首例起搏器植入医生AkeSenning起搏器的历史

首例起搏器植入医生AkeSenning561986年MonacoCardiostim会议上三人共同受奖起搏器的历史1986年MonacoCardiostim会议上三人共57植入人体的首例起搏器起搏器的历史植入人体的首例起搏器起搏器的历史58起搏器的历史1932年Hyman发条驱动脉冲发生器,72公斤1952年Zoll脉宽2ms75-150伏抢救2例III度AVB+AS症1957年Weirich直接刺激心肌抢救III度AVB1958年Furman心内膜起搏起搏器的历史1932年Hyman发条驱动脉冲发生器,7259起搏器的历史60年代中叶 开发和应用起搏器按需功能(VVI,

VVT)70年代中叶 开发和应用起搏器的可程控功能 (Programmability)1978年 第一台双心腔起搏器应用在临床80年代中叶 频率适应性起搏器应用在临床90年代末 双心房(室)起搏器应用在临床

起搏器的历史60年代中叶 开发和应用起搏器按需功能(VVI60起搏器的历史1932年1958年1961年1960年1960S1980S起搏器的历史1932年1958年1961年1960年196061起搏器的历史起搏器的历史62分代类型时间功能缺点第一代固律(率)型VOO1958年起搏起搏竞争性心律失常第二代 按需型VVI1968年起搏感知起搏器综合征第三代生理型DDD1977年感知生理性起搏AAI综合征DDD-PMTDDDR综合征第四代

自动化1992年感知生理功能自动化

起搏价格较贵起搏器功能的进展分代类型时间功能缺点第一代固律(率631、房室同步起搏2、变时性起搏3、心室同步起搏房室同步起搏生理起搏概念的延展VVI

DDD1、房室同步起搏房室同步起搏生理起搏概念的延展VVI64从生理性起搏获得血液动力学益处80S-90S初90S中90S后现在房室同步性生理起搏概念的延展第一阶段从生理性起搏获得血液动力学益处80S-90S初90S65DDD起搏器优于VVI的原因

左房辅助泵作用达到最佳状态，改善左室前负荷正常人，心房的辅助泵的作用15％~45％，心衰病人的左室功能减退，多数合并舒张功能不全，因此，心房辅助泵的作用则更加重要生理起搏概念的延展收缩期舒张期心房辅助泵DDD起搏器优于VVI的原因生理起搏概念的延展收缩期舒张期心661、房室同步起搏2、变时性起搏3、心室同步起搏变时性起搏生理起搏概念的延展DDDDDDR1、房室同步起搏变时性起搏生理起搏概念的延展DDD67传统的生理起搏概念房室顺序频率应答传统的生理起搏概念房室顺序频率应答681、房室同步起搏2、变时性起搏3、心室同步起搏变时性起搏生理起搏概念的延展DDDDDDR在长达20年的时间内，DDDR起搏器被误为最生理化的起搏器1、房室同步起搏变时性起搏生理起搏概念的延展DDD69从生理性起搏获得血液动力学益处80S-90S初90S中90S后现在房室同步性变时性生理起搏概念的延展第二阶段1986从生理性起搏获得血液动力学益处80S-90S初90S70死亡率、突发事件、心衰的发生率无差异MOST试验:2010例患者植入DDDR或VVIR起搏器6年随访结果起搏技术遇到的新挑战生理起搏概念的延展死亡率、突发事件、心衰的发生率无差异MOST试验:20171生理起搏概念的延展起搏模式的生理化MOST试验:DDDR模式下当右室心尖起搏＞４０％时，心衰住院风险性是右室心尖起搏＜４０％时的2.6倍RiskofHFHCumulative%VentricularPacingWithin95%confidenceSweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937RiskofHFHRelativeto

DDDRPatientwithCum%VP=0生理起搏概念的延展起搏模式的生理化MOST试验:DDDR模72生理起搏概念的延展SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937MOST试验:当VP<40%时,右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰风险增加54%RiskofHFHCumulative%VentricularPacingWithin95%confidenceRiskofHFHRelativeto

DDDRPatientwithCum%VP=0起搏模式的生理化生理起搏概念的延展SweeneyMO,etal.C73生理起搏概念的延展SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-293701234020406080100Cum%VPRiskofAFrelativetoDDDRpatientwithCum%VP=0MOST研究:DDDR+VP%越大=AF的风险越大起搏模式的生理化生理起搏概念的延展SweeneyMO,etal.C74既然上述研究中证实，右室心尖起搏比例的增加会带来房颤心衰危险性的增加，那么是否右室心尖百分比的降低同样意味减少房颤及心衰危险？既然上述研究中证实，右室心尖起搏比例的增加会带来房颤心衰危险75SAVEPACe研究这时起搏行业唯一通过大规模、前瞻性、对照性临床试验明确证实：减少不必要的右室起搏可以减少持续性房颤的发生率SAVEPACe研究这时起搏行业唯一通过大规模、前病人:72±12岁;EF=58±10%随访时间:1.7±1.0年(研究委员会提早中断了研究)起搏百分比(中位数):传统DDDR组vs有减少心室起搏功能的DDDR组心房:71%vs.70%(p=0.96)心室:99%vs.9.1%(心室起搏减少了90%,Ｐ<0.001)SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.NEnglJMed2007;357:1000-8.SAVEPACe研究病人:72±12岁;EF=58±10%Sweene77SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.NEnglJMed2007;357:1000-8.SAVEPACe

研究SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,78与传统双腔起搏组相比：在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(SearchAV+,SearchAV,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏试验组的持续性房颤风险性相对降低40%试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了因房颤引起的射频消融治疗和心衰住院率SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.NEnglJMed2007;357:1000-8.SAVEPACe

研究与传统双腔起搏组相比：SweeneyMO,BankAJ79从生理性起搏获得血液动力学益处80S-90S初90S中90S后现在房室同步性变时性心室同步性生理起搏概念的延展第三阶段从生理性起搏获得血液动力学益处80S-90S初90S801、房室同步起搏2、变时性起搏3、心室同步性起搏心室同步性起搏生理起搏概念的延展1、房室同步起搏心室同步性起搏生理起搏概念的延展81生理性起搏发展的新方向被

2007年ESC明确指出：2007年的ESCPacingandCRTGuidelines针对病态窦房结功能不全的患者在选择起搏治疗方案时，第一次明确提出了MPV概念及最小化心室起搏的治疗策略。

（MPV=MinimizationofPacinginVentricular）

0%40%生理性起搏发展的新方向被

2007年ESC明确指出：200782生理起搏概念的延展MVPAAIR+初始MVPAAIDDD;AAI(R)DDD(R)模式转换为DDI(R)仅仅一跳AAI(R)DDD(R)AT/AFEpisodestarts：检测pp间期，及房性心律失常监测频率AVConductionCheckpositive：AV传导测试成功，转为AAIRAVConductionCheckfailed再检测–Intervall(1,2,4,8,Minutesuptomax.16hrs)AVConductionCheckLossofconduction：回望4个周期中，2个心室事件丢失AT/AFEpisodestarts检测pp间期，及房性心律失常监测频率AT/AFends生理起搏概念的延展MVPAAIR+初始MVP模式转换为D831、减少心室不同步性的右室起搏DDD+房室结优先功能AV间期固定滞后AV间期固定时间搜索AV间期动态滞后AAI+DDD模式转换AAIsafeRMVP2、心室同步化起搏CRT希氏束起搏等心室同步性起搏生理起搏概念的延展1、减少心室不同步性的右室起搏心室同步性起搏生理起搏概念的延84起搏器植入部位的进展起搏器植入部位的进展85起搏部位的生理化房间隔的起搏室间隔起搏右心室流出道起搏心房多部位起搏心室多部位起搏起搏部位的生理化房间隔的起搏86起搏部位的生理化适合心房不同步（房颤）起搏部位的生理化适合心房不同步（房颤）87起搏部位的生理化适合心室不同步（心衰）起搏部位的生理化适合心室不同步（心衰）88COMPANION试验

NYHAIII或IV级NSR，QRS>120ms，PR间期>150msLVEF<35%，LVEDD>60mm理想的药物治疗—β-受体阻滞剂（至少3个月）—利尿剂、ACEI/ARB、安体舒通（1个月）； +/-地高辛COMPANION试验NYHAIII或IV级89

COMPANION试验死亡＋