XX市社区新市民健康服务年调查问卷

A

个人基本情况A1姓名:______性别:1.男

2.女

年龄:A2文化程度:1.文盲

2.小学

3.初中

4.高中

5.大专以上A3婚姻状况

1.有配偶

2.离异

3.丧偶

4.未婚A4职业：1.在职

2.无业

3.离退休A5人群类别：1.高血压2.糖尿病3.老年人

4.其他B知识.态度.行为：高血压B1你是否患有高血压？1.是

2.否（转B3）9.不知道B2.患高血压后，你是否定期测血压？1.1次/周2.1次/月3.1次/3月4.小于1次/6月5.大于1次/6月6.没测过9.不佯B3你知道患高血压后，采取哪些措施来控制血压?（可多选）1.按医嘱服药2.按医生建议调理饮食

3.保持情绪稳定4.做适宜运动

5.不用治疗6.不知道B4你认为一个40岁以上的健康人，每年应测量一次血压吗?1.应该2.有症状才测量3.没有必要9.不知道B5你认为高血压病人应如何控制血压?（选二项）1.按医嘱服药

2.按医生建议调理饮食

3.保持情绪稳定

4.做适宜运动

5.不用治疗9.不知道糖尿病B6你是否到卫生院做过血糖监测?

1.是

2.否B7你是否患糖尿病?

1.是

2.否B8你被告知患了糖尿病后，多久检测一次血糖或尿糖?1.1次/天

2.1次/周

3.1次/月

4.1次/年

5.没再测量过

9.不佯B9多吃、多饮、多尿伴有体重下降是糖尿病常见症状吗？1.是2.否

3.不清楚B10你觉得糖尿病病人应该控制饮食，适量运动吗?

1.是2.否

3.不清楚吸烟B11你认为吸烟者与不吸烟者相比，更易患哪些疾病?（选二项）1.气管炎2.肺癌3.胃癌4.冠心病5.高血压6.胃溃疡7.其他疾病

8.两者没有差别9.不知道B12你是否赞同公共场所应禁止吸烟?1.非常赞同2.比较赞同3.无所谓4.不赞同5.很不赞同6.不知道生活方式B13你常饮酒吗?1.经常饮2偶尔饮3.不饮B14你日常每天吃水果吗?1.吃

2.不吃

3.偶尔吃B15你喜欢吃腌制食品（咸菜\咸肉）吗?

1.喜欢，常吃

2.喜欢，不常吃

3.不喜欢B16你喜欢吃油炸食品吗?

1.喜欢，常吃

2.喜欢，不常吃

3.不喜欢B17你家烹调用油是:1.植物油

2.动物油

3.都用，植物油为主

4.都用，动物油为主B18你过去30天中，是否参加过任何锻炼和运动（如跑步，跳舞，步行等）?1.是2.否.B19你在30天内大约参加了运动（

）次?每次大约（

）分钟基本公共卫生服务B20你知道户籍地乡镇卫生院（村卫生室）开展对居民免费建立居民健康档案吗？1知道2不知道。B21你知道居民能够享受哪些基本公共卫生服务？1建立居民健康档案、2儿童保健、3孕产妇保健、4老年人保健、5高血压管理、糖尿病管理、6重性精神病管理、7计划免疫、8健康教育、9传染病防治。需求类B22最近半年你是否接受过专门的健康教育?（讲座，咨询，义诊）（是，否）B23你最希望从哪些渠道接受卫生健康知识?（报纸、广播电视、医学书籍、网络、讲座、社区宣传栏、医疗卫生场所、社区健康教育活动）（选二项）B24你希望得到或参与哪些健康服务活动?（心理咨询，健康检查，饮食指导，健康讲座、健康户外活动）（选二项）B25对于健康知识，你现在最想知道的内容是什么?（心脑血管病防治，内分泌防治知识如糖尿病，肝病防治知识如已肝脂肪肝，泌尿系统防治知识如肾病和前裂腺炎，呼吸系统疾病防治如慢支哮喘，消化系统疾病防治如胃炎胃溃疡，性病传染疾病防治，家庭急救知识，家庭用药知识，家庭护理知识，季节性疾病防治，青少年心理保健和性知识，免疫接种知识）（选二项）满意度B26你对现居地医