狼疮性肾炎的治疗现状及进展课件

声明

本幻灯片仅以学术交流为目的，内容中可能涉及未在中国批准的临床适应症。处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书。MMF在中国的适应症为：本品适用于接受同种异体肾脏或肝脏移植的患者中预防器官的排斥反应。本品应该与环孢素A或他克莫司和皮质类固醇同时应用。利妥昔单抗在中国的适应症为：本品适用于复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤）的治疗。声明1内容概述狼疮性肾炎常规治疗现状狼疮性肾炎生物治疗进展肾活检指征及意义内容概述狼疮性肾炎常规治疗现状狼疮性肾炎生物治疗进展肾2LN患者和肾脏生存时间A.T.Borchersetal.AutoimmunityReviews12(2012)174–194研究地区纳入时间分型患者存活肾脏存活成人儿童西班牙香港香港香港丹麦中国郑州印度沙特阿拉伯意大利中国南京台湾塞尔维亚/蒙特内格罗埃及印度LN患者和肾脏生存时间A.T.Borchersetal32012年多部LN治疗指南发布或更新KDIGO——改善全球肾脏病预后组织；ACR：美国风湿病学会；EULAR/ERA-EDTA：欧洲抗风湿病联盟、欧洲肾脏学会-欧洲透析和移植学会2012年多部LN治疗指南发布或更新KDIGO——改善全球肾4狼疮性肾炎的治疗目标诱导缓解维持缓解避免损伤提高生活质量狼疮性肾炎的治疗目标诱导维持避免提高生活质量5内容概述狼疮性肾炎常规治疗现状狼疮性肾炎生物治疗进展肾活检指征及意义内容概述狼疮性肾炎常规治疗现状狼疮性肾炎生物治疗进展肾62012KDIGO指南：

III、IV型的初始治疗方案方案A.NIH（改良美国国立卫生研究院方案）B.Euro-lupus（欧洲狼疮方案）C.

口服CYCD.MMFCYCIv.CYC0.5g～1g/m2,qm疗程6个月Iv.CYC500mg,q2w疗程3个月口服CYC1～1.5mg/kg/d（最大量150mg/d），疗程2～4月—MMF———3g/d疗程6个月RCT证实：增殖性LN可受益是是是是RCT证实：重度增殖性LN可受益是无研究数据无研究数据无研究数据对中国人群是否有效有效尚无数据有效有效KidneyInternationalSupplements(2012)2,143-1532012KDIGO指南：

III、IV型的初始治疗方案方案7DjabaroutiS,etal.转换的原因——92例患者108次转换免疫诱导治疗:激素(如:强的松0.AmJKidneyDis.3年68（63-73）前瞻性单中心观察性研究转换的原因——92例患者108次转换2013;61(1):74-87.LornaK,etal.完全缓解定义(CR):尿蛋白肌酐比值(PCR)<50mg/mmolRovinB,etal.2012KDIGO指南：

III、IV型的初始治疗方案诱导期：MMFvs.RovinB,etal.利妥昔单抗在中国的适应症为：本品适用于复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤）的治疗。TDM：给药前浓度或AUC0～12h？同样需要考虑，不良反应与药物暴露是否有关狼疮性肾炎的新治疗方法RCT证实：重度增殖性LN可受益RCT证实：增殖性LN可受益LornaK,etal.AmJKidneyDis.2013;61(1):74-87.增殖性狼疮性肾炎的诱导和维持治疗一项随机对照研究的Meta分析人群:活检证实的狼疮性肾炎(classesⅢ,Ⅳ,Ⅴ+Ⅲ,Ⅴ+Ⅳ)入选标准:随机对照研究（RCT）干预:免疫抑制剂用于狼疮性肾炎的诱导和维持治疗诱导治疗:45个研究(2559受试者)维持治疗:6研究(514受试者)终点:死亡率，缓解率和复发率.DjabaroutiS,etal.LornaK,e8MMFvs其他ISMMF+Tacvs其他ISCYCvs其他ISCYC剂量对比CYC给药途径(口服vs静脉注射)CYC治疗时间RTXvs其他IS激素vs其他IS激素剂量对比激素给药途径PEX±ISvs其他IS纳入LN治疗的研究MMFvs其他ISCYCvs其他ISCYCvsAza诱导期维持期LornaK,etal.AmJKidneyDis.2013;61(1):74-87.纳入LN治疗的研究诱导期维持期LornaK,etal.9诱导期：MMFvs.CTX——有效性LornaK,etal.AmJKidneyDis.2013;61(1):74-87.完全缓解率肾病复发死亡率终末期肾病完全缓解、肾病复发发生率相似死亡率、ESKD发生率相似MMF较优CYC较优MMF较优CYC较优诱导期：MMFvs.CTX——有效性LornaK,e10LornaK,etal.AmJKidneyDis.2013;61(1):74-87.更少发生卵巢衰竭、脱发更少白细胞减少，但更多腹泻卵巢衰竭脱发白细胞减少腹泻MMF较优CYC较优MMF较优CYC较优诱导期：MMFvs.CTX——安全性LornaK,etal.AmJKidneyDi11LornaK,etal.AmJKidneyDis.2013;61(1):74-87.死亡率、ESKD发生率相似，MMF复发率较低大部分安全性特征相似，MMF更少白细胞减少维持期：MMFvs.CTX——有效性与安全性LornaK,etal.AmJKidneyDi12LN的维持治疗:MMFvsAZA

系统性回顾及荟萃分析纳入分析的5项研究，共433例患者JoseR.Maneiroetal.Rheumatology.2014;53:834-838.LN的维持治疗:MMFvsAZA

系统性回顾及荟萃分析纳13JoseR.Maneiroetal.Rheumatology.2014;53:834-838.LN的维持治疗:MMFvsAZA

系统性回顾及荟萃分析MMF在复发、肾衰竭、肌酐升高方面优于AZA,但无显著差异。维持缓解、死亡方面相似。MMF组因不良事件停药的发生率显著降低。MMF组白细胞减少较为罕见，胃肠道表现较常见。复发缓解肾衰竭血肌酐倍升死亡因AE中断治疗JoseR.Maneiroetal.Rheumat14观察性研究：LN治疗维持期

MMF与AZA相互转换2001～2012年在加拿大多伦多大学Lupusclinic就诊的SLE患者从SLE患者中选取由至少使用MMF6个月转换为AZA，或至少使用AZA6个月转换为MMF的92例患者主要目的：观察药物转换的原因次要目的：观察药物转换后6个月后的疗效AlMaimouniH,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).

2014May12.观察性研究：LN治疗维持期

MMF与AZA相互转换2001～15转换的原因——92例患者108次转换AlMaimouniH,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).

2014May12.AZAtoMMF转换的原因——92例患者108次转换AlMaimouni16不同原因进行药物转换

患者临床结局不同对比转换前6个月和转换后6

个月转换的原因治疗失败（n＝79）其他原因（n＝29）1st

药物2nd

药物P1st

药物2nd

药物PAMS*11.19±6.059.06±5.65<0.00016.74±4.625.93±4.580.33AMS-lab9.3±5.967.75±5.530.00065.78±3.85.25±4.540.48激素剂量（mg）24.9±14.618.3±11.70.000216±12.511.4±5.90.01SLEDAI评分中的临床指标（包括CNS、血管炎、皮肤、肌肉、发热等）不论何种原因转换药物，转换前后有好转趋势（P＝0.08），但无统计学差异。*AMS：校正后平均SLEDAI评分AlMaimouniH,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).

2014May12.不同原因进行药物转换

患者临床结局不同对比转换前6个月和转换17狼疮性肾炎治疗

——针对亚洲人群的实践指南D.Y.H.YapandT.M.Chan.

InternationalJournalofRheumaticDiseases2014轻/中度(如:Ⅱ型LN)单用激素,或联用MMF/AZA抗疟疾治疗(如:HCQ),除非有禁忌症LN严重程度重度(如:Ⅲ∕Ⅳ±Ⅴ型LN或Ⅴ型伴有明显蛋白尿)免疫诱导治疗:激素(如:强的松0.8mg/kg/d)联合MMF或CYC(静脉或口服)肾活检提示新月体形成>10%或肾功能恶化,推荐甲强龙脉冲治疗(0.5~1.0g/d,连续3天)2周后激素逐渐减量(除非患者病情没有得到改善),3月后<20mg/d,6月后<7.5mg/d依从性不明确的患者建议给予CYC静脉注射诱导期MMF剂量推荐1.5-2g/d,治疗时间至少24个月CNIs(尤其是他克莫司)可考虑使用:

−−诱导治疗:与激素联合,用于对MMF或CYC不耐受的患者

−−维持治疗:尤其是肾活检提示膜性肾病以及诱导治疗后持续

蛋白尿的患者尿蛋白>2g/d的单纯Ⅴ型LN建议免疫抑制治疗狼疮性肾炎治疗

——针对亚洲人群的实践指南D.Y.H.18基线146（126-191）NephrolDialTransplant.利妥昔单抗在中国的适应症为：本品适用于复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤）的治疗。该研究指出浆细胞与自身免疫性疾病的发病机制相关，并支持硼替佐米可在难治性SLE开展临床试验。EsdaileJM.给药前MPA血药浓度3mg/L对控制病情有益2014May8−诱导期：激素+MMF/CYCTDM：给药前浓度或AUC0～12h？狼疮性肾炎常规治疗现状17例缓解，8例治疗失败25%完全缓解和71%部分缓解的患者肾活检CIs5EsdaileJM,etal.死亡率、ESKD发生率相似，MMF复发率较低LUNAR-RITUXIMAB研究设计2010;12(6):R217RovinandParikh.AnnalsRheumDis71:A15-A162012.治疗SLE肾脏结果的改善情况RovinandParikh.RTX前瞻性观察性研究：

RTXvs.内容概述狼疮性肾炎常规治疗现状狼疮性肾炎生物治疗进展肾活检指征及意义基线146（126-191）内容概述狼疮性肾炎常规治19狼疮性肾炎的生物治疗进展

RovinandParikh.AmJKidneyDis.2014;63(4):677-6900自身免疫形成急性肾损伤慢性肾损伤无抗B细胞抗T细胞抗IFNa抗炎治疗抗补体治疗抗细胞因子治疗抗纤维化治疗LN病程进展阶段目标治疗狼疮性肾炎的生物治疗进展RovinandParikh.20狼疮性肾炎的生物治疗进展

RovinandParikh.AmJKidneyDis.2014;63(4):677-690正在进行的生物制剂临床研究狼疮性肾炎的生物治疗进展RovinandParikh.21狼疮性肾炎的新治疗方法T细胞和B细胞治疗靶点狼疮性肾炎的新治疗方法T细胞和B细胞治疗靶点22蛋白酶抑制剂Bortezomib（硼替佐米）治疗难治性的SLE患者有效

长期存活的记忆浆细胞分泌自身抗体导致传统的免疫抑制治疗和B细胞靶向治疗失败。治疗复发性多发性骨髓瘤的药物硼替佐米能显著的降低短期和长期存活的浆细胞，并能改善小鼠狼疮模型的肾炎，Hiepe等研究了硼替佐米治疗难治性SLE.HiepeF,etal.AnnalsRheumDis71:A15-A162012.MMF和/或利妥昔单抗难治性SLE对CYC不耐受3个中心，13例患者硼替佐米1.3mg/m2iv+地塞米松20mgivd1、4、8、（11）4个循环每个循环间隔10-14天SLEDAI、24h尿蛋白、肌酐清除率、浆细胞、C3、C4、IgG、IgA、IgM、Anti-dsDNA、anti-ENA、疫苗滴度蛋白酶抑制剂Bortezomib（硼替佐米）23SLEDAI显著改善Anti-dsDNA90%，anti-ENA、疫苗滴度50%，Ig30%，循环浆细胞，补体7例活动性LN患者在治疗6周后尿蛋白，1例4月后降至正常没有严重不良反应，但是5例多因素中有3例患者在停药后出现多发性神经病，1例血小板减少硼替佐米可以有效地降低活动性SLE的浆细胞。该研究指出浆细胞与自身免疫性疾病的发病机制相关，并支持硼替佐米可在难治性SLE开展临床试验。HiepeF,etal.AnnalsRheumDis71:A15-A162012.蛋白酶抑制剂Bortezomib（硼替佐米）治疗难治性的SLE患者有效SLEDAI显著改善硼替佐米可以有效地降24LUNAR-RITUXIMAB研究设计利妥昔单抗治疗活动增殖性LN：有效性和安全性研究RovinB

,etal.ArthritisandRheum2012.=研究药物加入=糖皮质激素：甲强龙1000mg

iv

d1，2，3，4静脉滴入激素后口服强的松起始治疗0.75mg/kg/d，逐渐减量为10mg/d直到112天治疗期Ⅲ、Ⅳ期LNN=144LUNAR-RITUXIMAB研究设计RovinB,e25LUNAR研究主要终点：52周肾脏缓解率肾脏缓解率（%）15.346肾脏缓解率（%）周RovinB

,etal.ArthritisandRheum2012.LUNAR研究主要终点：肾脏缓解率（%）15.346肾脏缓26结论

尽管利妥昔单抗组患者治疗反应率更高，且抗ds-DNA抗体和C3/C4水平改善更显著，治疗1年后的临床结果并未改善。

利妥昔单抗与MMF和激素联合治疗并未带来新的或意外的安全性信号。结论尽管利妥昔单抗组患者治疗反应率更27RTX前瞻性观察性研究：

RTXvs.MMFvs.CYC诱导期治疗LNMoroniG,etal.Rheumatology(Oxford).

2014Feb6.*激素：静脉注射甲强龙（体重<50kg：0.5g,体重>50kg:1g）3天，序贯口服泼尼松0.5～0.75g/kg/d第1个月，随后逐渐减量54例LN患者（III、IV、III/IV＋V）RTX组（n＝17）：激素*＋RTX1givD3,D18MMF组（n＝17）：激素*＋MMF2-2.5g/dCYC组（n＝20）：激素*＋CYC0.5givQ2W*6次诱导期：3个月时间AZA1-2mg/kg/dMMF1-2g/dCsA1-2mg/kg/d维持期：9个月第3个月的临床反应率(Scr对比基线有所改善，尿蛋白、镜下血尿改善≥50％)第12个月完全缓解率（CR，定义：Scr<1.2mg/dl;尿蛋白<0.5g/d；<5RBC/HP）第12个月部分缓解率(PR，定义：Scr<1.2mg/dl;尿蛋白0.5-2g/d)RTX前瞻性观察性研究：

RTXvs.MMFvs.C28InternationalJournalofRheumaticDiseases20142014Feb6.MoroniG,etal.次要目的：观察药物转换后6个月后的疗效2012KDIGO指南：

III、IV型的初始治疗方案正在进行的生物制剂临床研究Borchersetal.2013;61(1):74-87.RTX前瞻性观察性研究：

RTXvs.AnnalsRheumDis71:A15-A162012.2014;63(4):677-69008），但无统计学差异。*ESRD:终末期肾脏病RTXvs.MMFvs其他ISLornaK,etal.NIH（改良美国国立卫生研究院方案）ArthritisRheum.Anti-dsDNA90%，anti-ENA、疫苗滴度50%，Ig30%，循环浆细胞，补体观察性研究：LN治疗维持期

MMF与AZA相互转换AmJKidneyDis.MoroniG,etal.Euro-lupus（欧洲狼疮方案）AlMaimouniH,etal.尿蛋白>2g/d的单纯Ⅴ型LN建议免疫抑制治疗处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书。2mg/dl;尿蛋白0.LornaK,etal.2012年多部LN治疗指南发布或更新每个循环间隔10-14天1994

Nov;21(11):2046-51.*ESRD:终末期肾脏病2013;61(1):74-87.2014May12.2013;61(1):74-87.RTX组（n＝17）：*AMS：校正后平均SLEDAI评分CYCvs其他IS死亡率、ESKD发生率相似，MMF复发率较低Rheumatology(Oxford).Laquinimod+标准方案CNIs(尤其是他克莫司)可考虑使用:患者基本特征MMF（n＝17）RTX（n＝17）CYC（n＝20）P（RTXvs.MMF）P(RTXvs.CYC)SLE病程（年）6.96(5.82)12.82(6.3)5.26(6.8)0.0080.001LN病程（年）3.1(3.73)7.1(4.54)1.62(4.7)0.0080.000复发次数0.82(1.19)2.5(1.5)0.2(0.41)0.010.000MoroniG,etal.Rheumatology(Oxford).

2014Feb6.TRX组患者病程最长，复发次数多InternationalJournalofRheum29结果患者比例（％）P>0.05P=NAP=NACR:完全缓解率PR：部分缓解率*基线：RTXvs.MMFP=0.01RTXvs.CYCP=0.001**1m时：RTXvs.CYCP=0.008泼尼松（mg/day）MoroniG,etal.Rheumatology(Oxford).

2014Feb6.治疗反应率、完全缓解率与部分解率激素使用量结果患者比例（％）P>0.05P=NAP=NACR:30讨论RTX诱导缓解方案糖皮质激素量较少与LUNAR研究不同缺少随机，样本量少，并且缺少组织病理学缓解的证据讨论RTX诱导缓解方案糖皮质激素量较少31完全缓解定义(CR):尿蛋白肌酐比值(PCR)<50mg/mmol部分缓解定义(PR):PCR>50mg/mmol但是非肾综型蛋白尿且>50%的下降CondonMB,etal.AnnRheumDis.2013Aug;72(8):1280-6.50例III、IV或V型LN患者利妥昔单抗1000mgD1+D15甲泼尼松龙500mgD1+D15续贯维持：MMF起始量0.5gbid，加量至MPA12h谷浓度为1.2～2.4mg/L未给予口服糖皮质激素前瞻性单中心观察性研究(RITUXITLP研究—无激素方案)

完全缓解定义(CR):尿蛋白肌酐比值(PCR)<50mg/32治疗时间（周）

患者随访数患者随访数治疗时间（周）

达标率达标率完全缓解部分缓解Ⅳ型Ⅴ型Ⅲ型CondonMB,etal.AnnRheumDis.2013Aug;72(8):1280-6.前瞻性单中心观察性研究(RITUXITLP研究—无激素方案)

治疗时间（周）患者随访数患者随访数治疗时间（33前瞻性单中心观察性研究(RITUXITLP)：

第一年生化指标变化血清白蛋白血清肌酐UPCR6个月时50%UPCR<100mg/mmol血清肌酐中位数：如果基线<110:基线80（73-87）1年73（66-87）3年68（63-73）

如果基线>110：基线146（126-191）1年125（76-164）3年133（105-171）仅6位有全面升高>153位部分缓解后复发）u0周13周26周39周52周CondonMB,etal.AnnRheumDis.2013Aug;72(8):1280-6.前瞻性单中心观察性研究(RITUXITLP)：

第一年生化指34结果36例（72%）获完全缓解，中位缓解时间36周（11～58周）9例（18%）获部分缓解，中位缓解时间32周（19～58周）随访过程中，11例复发，中位复发时间65.1周（20～112周）不良事件发生率低，其中感染发生率为10%

如果该疗法的疗效被进一步证实，这将是LN治疗上的一大革新。结果36例（72%）获完全缓解，中位缓解时间36周（35贝利木单抗被FDA批准治疗SLENavarra,etal.Lancet.2011;377(9767):721-31Furie,etal.ArthritisRheum.2011;63(12):3918-30*p=0.089+p=0.0172项（BLISS-52和-76研究组）多中心随机对照3期临床实验评估贝利木单抗治疗活动性SLE患者的疗效性和安全性*不良反应3组间没差异贝利木单抗被FDA批准治疗SLENavarra,etal36MADOOLEY.Lupus.2013,22:63–72第一次肾脏缓解的中位时间(天)肾脏缓解的患者比例(%)安慰剂1Belimumab联合MMF治疗SLE肾脏结果的改善情况BLISS研究汇集的事后分析，共纳入1647例SLE患者，现仅分析267例LN患者MADOOLEY.Lupus.2013,22:63–37Laquinimod+标准方案治疗动性LN患者的随机对照临床研究Jayne

D,etal.AnnRhrumDis,72:164,2013.筛查，N=82安慰剂组N=15Laquimimod

0.5mgN=16Laquimimod

1.0mgN=15随机分组，N=46IIA期多中心随机双盲对照研究，Laquinimod+标准方案治疗活动性LN患者，评价其安全性，耐受性和临床疗效（包括eGFR和蛋白尿的变化）Laquinimod+标准方案JayneD,etal.38Laquinimod+标准方案治疗动性LN患者的随机对照临床研究不良反应三组没有差异(4类严重不良反应：6例感染，3例与SLE相关，3例血栓栓塞，1例死亡（LAQ1mg）)LAQ可能与标准治疗方案（MMF+激素）有相加效应Jayne

D,etal.AnnRhrumDis,72:164,2013.安慰剂组LAQ0.5mgLAQ1mgeGFR，%12.11824.3尿蛋白，%-8.3-61.4-23肾脏缓解率，%33.362.54024周研究结果Laquinimod+标准方案不良反应三组没有差异(4类严重39Laquinimod+MMF/激素

治疗活动性狼疮肾炎中的药代动力学D.Jayne,etal.ASN2013.Abstract[SA-PO1094]24周随机双盲多中心对照研究筛查，N=82安慰剂组N=15Laquimimod

0.5mgN=16Laquimimod

1.0mgN=15随机分组，N=46LAQ和MMF的血浆浓度结论：LAQ的药代动力学不受肾功能不全和联合MMF治疗的影响，MMF与LAQ的药代动力学互不影响，表明LAQ可以安全地联合MMF和糖皮质激素治疗活动性LN患者而无需剂量调整。Laquinimod+MMF/激素

治疗活动性狼疮肾炎中的药40LN患者是否需要血药浓度监测（TDM）MMF做为狼疮性肾炎的治疗方法之一，缓解率仍不理想缓解率不足是否与药物暴露不足有关同样需要考虑，不良反应与药物暴露是否有关vanGelderTet.AlNephrolDialTransplant.

2014May8LN患者是否需要血药浓度监测（TDM）MMF做为狼疮性肾炎的41患者间药代动力学个体差异大可能影响的因素肾功能白蛋白合并用药药理学因素vanGelderT.etal.NephrolDialTransplant.

2014May8患者间药代动力学个体差异大可能影响的因素肾功能白蛋白合并药理42药物暴露与疗效移植领域已证实药物暴露与疗效正相关在SLE也有同样的报道证实药物暴露与疗效相关病情活动度低或病情缓解的患者暴露量高研究证实给药前MPA血药浓度3mg/L对控制病情有益AUC35mg.h/L以上提示SLE活动风险降低DjabaroutiS,etal.ArthritisResTher.

2010;12(6):R217vanGelderT.etal.NephrolDialTransplant.

2014May8观察性研究，25例SLE患者，无肾脏表现17例缓解，8例治疗失败对比治疗成功与失败两组间MPA血药浓度药物暴露与疗效移植领域已证实药物暴露与疗效正相关Djabar43结论：LAQ的药代动力学不受肾功能不全和联合MMF治疗的影响，MMF与LAQ的药代动力学互不影响，表明LAQ可以安全地联合MMF和糖皮质激素治疗活动性LN患者而无需剂量调整。如果该疗法的疗效被进一步证实，这将是LN治疗上的一大革新。JRheumatol.BLISS研究汇集的事后分析，共纳入1647例SLE患者，现仅分析267例LN患者AmJKidneyDis.ACR：美国风湿病学会；完全缓解定义(CR):尿蛋白肌酐比值(PCR)<50mg/mmol2014May12.2014May82014;63(4):677-6901周（20～112周）狼疮性肾炎治疗

——针对亚洲人群的实践指南45个研究(2559受试者)患者间药代动力学个体差异大处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书。观察性研究，25例SLE患者，无肾脏表现Jayne,etal.肾脏缓解的患者比例(%)更少发生卵巢衰竭、脱发治疗复发性多发性骨髓瘤的药物硼替佐米能显著的降低短期和长期存活的浆细胞，并能改善小鼠狼疮模型的肾炎，Hiepe等研究了硼替佐米治疗难治性SLE.MoroniG,etal.5givQ2W*6次TDM：给药前浓度或AUC0～12h？

给药前浓度单次采样变异大，与疗效/毒性相关性不明确AUC0～12hMPA-TDM的标准多次采样，依从性差vanGelderT.etal.NephrolDialTransplant.

2014May871例LN患者的AUC与给药前浓度的相关性（r＝0.83，P<0.001）结论：LAQ的药代动力学不受肾功能不全和联合MMF治疗的影响44内容概述狼疮性肾炎常规治疗现状狼疮性肾炎生物治疗进展肾活检指征及意义内容概述狼疮性肾炎常规治疗现状狼疮性肾炎生物治疗进展肾45肾活检延迟对肾脏预后的影响患者数发病至肾活检的时间（月）肾脏预后HR95%CIP值EsdaileJM.

etal.199487>24肾功能不全4.91.7～14.5<0.001死亡6.72.1～21.2<0.001JacobsenS.etal.199994>12ESRD*51.3～19－FaurschouM,etal.200691>6ESRD9.31.8～470.0061.EsdaileJM,etal.JRheumatol.

1994

Nov;21(11):2046-51.2.JacobsenS.etal.ScandJRheumatol.1999;28(5):288-99.

3.

FaurschouM,etal.JRheumatol.

2006Aug;33(8):1563-9.*ESRD:终末期肾脏病所有的研究显示，不良肾脏预后归因于延迟治疗肾活检延迟对肾脏预后的影响患者数发病至肾活检的时间（月）肾脏46重复肾活检的价值

ASAlvarado,etal.Lupus(2014)23,840–847一项阿根庭的研究，25例阿根廷LN患者进行2次以上的肾活检，活检时间分别是：明确诊断并拟定治疗计划；开始治疗6个月后评估疗效；总治疗时间>42个月并至少临床表现非活动状态24个月。血清肌酐和补体C4的改善可以反映AI（活动指数）的改善，但并不能精确地替代重复活检。重复肾活检的价值ASAlvarado,etal.L47重复肾活检的价值

ASAlvarado,etal.Lupus(2014)23,840–847第3次肾活检：56%完全缓解的患者肾活检AI>0，31%AI≥225%完全缓解和71%部分缓解的患者肾活检CIs5第3次肾活检的AI及CICR:完全缓解PR:部分环节AI:活动指数CI:慢性指数重复肾活检的价值ASAlvarado,etal.L48总结LN是SLE的严重临床表现之一，仍然是未来的重大挑战。LN的治疗目标为：诱导缓解，维持缓解，避免损伤，改善生活质量。Ⅲ∕Ⅳ±Ⅴ型LN或Ⅴ型伴有明显蛋白尿LN的常用方案之一：−诱导期：激素+MMF/CYC−维持期：激素+MMF/AZA生物靶向制剂是目前研究的热点，生物制剂的治疗可减少激素用量更多生物制剂的疗效和安全性仍待进一步的研究总结LN是SLE的严重临床表现之一，仍然是未来的重大挑49Thank

youThankyou2012KDIGO指南：

III、IV型的初始治疗方案方案A.NIH（改良美国国立卫生研究院方案）B.Euro-lupus（欧洲狼疮方案）C.

口服CYCD.MMFCYCIv.CYC0.5g～1g/m2,qm疗程6个月Iv.CYC500mg,q2w疗程3个月口服CYC1～1.5mg/kg/d（最大量150mg/d），疗程2～4月—MMF———3g/d疗程6个月RCT证实：增殖性LN可受益是是是是RCT证实：重度增殖性LN可受益是无研究数据无研究数据无研究数据对中国人群是否有效有效尚无数据有效有效KidneyInternationalSupplements(2012)2,143-1532012KDIGO指南：

III、IV型的初始治疗方案方案51MMFvs其他ISMMF+Tacvs其他ISCYCvs其他ISCYC剂量对比CYC给药途径(口服vs静脉注射)CYC治疗时间RTXvs其他IS激素vs其他IS激素剂量对比激素给药途径PEX±ISvs其他IS纳入LN治疗的研究MMFvs其他ISCYCvs其他ISCYCvsAza诱导期维持期LornaK,etal.AmJKidneyDis.2013;61(1):74-87.纳入LN治疗的研究诱导期维持期LornaK,etal.52观察性研究：LN治疗维持期

MMF与AZA相互转换2001～2012年在加拿大多伦多大学Lupusclinic就诊的SLE患者从SLE患者中选取由至少使用MMF6个月转换为AZA，或至少使用AZA6个月转换为MMF的92例患者主要目的：观察药物转换的原因次要目的：观察药物转换后6个月后的疗效AlMaimouniH,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).

2014May12.观察性研究：LN治疗维持期

MMF与AZA相互转换2001～53转换的原因——92例患者108次转换AlMaimouniH,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).

2014May12.AZAtoMMF转换的原因——92例患者108次转换AlMaimouni54讨论RTX诱导缓解方案糖皮质激素量较少与LUNAR研究不同缺少随机，样本量少，并且缺少组织病理学缓解的证据讨论RTX诱导缓解方案糖皮质激素量较少55Laquinimod+标准方案治疗动性LN患者的随机对照临床研究不良反应三组没有差异(4类严重不良反应：6例感染，3例与SLE相关，3例血栓栓塞，1例死亡（LAQ1mg）)LAQ可能与标准治疗方案（MMF+激素）有相加效应Jayne

D,etal.AnnRhrumDis,72:164,2013.安慰剂组LAQ0.5mgLAQ1mgeGFR，%12.11824.3尿蛋白，%-8.3-61.4-23肾脏缓解率，%33.362.54024周研究结果Laquinimod+标准方案不良反应三组没有差异(4类严重56内容概述狼疮性肾炎常规治疗现状狼疮性肾炎生物治疗进展肾活检指征及意义内容概述狼疮性肾炎常规治疗现状狼疮性肾炎生物治疗进展肾57每个循环间隔10-14天更少发生卵巢衰竭、脱发RovinB,etal.Jayne,etal.8mg/kg/d)联合MMF或CYC(静脉或口服)狼疮性肾炎常规治疗现状一项随机对照研究的Meta分析2014May8随访过程中，11例复发，中位复发时间65.狼疮性肾炎生物治疗进展LAQ和MMF的血浆浓度死亡率、ESKD发生率相似，MMF复发率较低狼疮性肾炎的新治疗方法MMF在复发、肾衰竭、肌酐升高方面优于AZA,但无显著差异。RovinandParikh.治疗复发性多发性骨髓瘤的药物硼替佐米能显著的降低短期和长期存活的浆细胞，并能改善小鼠狼疮模型的肾炎，Hiepe等研究了硼替佐米治疗难治性SLE.*AMS：校正后平均SLEDAI评分部分缓解Ⅲ∕Ⅳ±Ⅴ型LN或Ⅴ型伴有明显蛋白尿LN的常用方案之一：MMF组白细胞减少较为罕见，胃肠道表现较常见。观察性研究，25例SLE患者，无肾脏表现Thank

you每个循环间隔10-14天Thankyou声明

本幻灯片仅以学术交流为目的，内容中可能涉及未在中国批准的临床适应症。处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书。MMF在中国的适应症为：本品适用于接受同种异体肾脏或肝脏移植的患者中预防器官的排斥反应。本品应该与环孢素A或他克莫司和皮质类固醇同时应用。利妥昔单抗在中国的适应症为：本品适用于复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤）的治疗。声明59内容概述狼疮性肾炎常规治疗现状狼疮性肾炎生物治疗进展肾活检指征及意义内容概述狼疮性肾炎常规治疗现状狼疮性肾炎生物治疗进展肾60LN患者和肾脏生存时间A.T.Borchersetal.AutoimmunityReviews12(2012)174–194研究地区纳入时间分型患者存活肾脏存活成人儿童西班牙香港香港香港丹麦中国郑州印度沙特阿拉伯意大利中国南京台湾塞尔维亚/蒙特内格罗埃及印度LN患者和肾脏生存时间A.T.Borchersetal612012年多部LN治疗指南发布或更新KDIGO——改善全球肾脏病预后组织；ACR：美国风湿病学会；EULAR/ERA-EDTA：欧洲抗风湿病联盟、欧洲肾脏学会-欧洲透析和移植学会2012年多部LN治疗指南发布或更新KDIGO——改善全球肾62狼疮性肾炎的治疗目标诱导缓解维持缓解避免损伤提高生活质量狼疮性肾炎的治疗目标诱导维持避免提高生活质量63内容概述狼疮性肾炎常规治疗现状狼疮性肾炎生物治疗进展肾活检指征及意义内容概述狼疮性肾炎常规治疗现状狼疮性肾炎生物治疗进展肾642012KDIGO指南：

III、IV型的初始治疗方案方案A.NIH（改良美国国立卫生研究院方案）B.Euro-lupus（欧洲狼疮方案）C.

口服CYCD.MMFCYCIv.CYC0.5g～1g/m2,qm疗程6个月Iv.CYC500mg,q2w疗程3个月口服CYC1～1.5mg/kg/d（最大量150mg/d），疗程2～4月—MMF———3g/d疗程6个月RCT证实：增殖性LN可受益是是是是RCT证实：重度增殖性LN可受益是无研究数据无研究数据无研究数据对中国人群是否有效有效尚无数据有效有效KidneyInternationalSupplements(2012)2,143-1532012KDIGO指南：

III、IV型的初始治疗方案方案65DjabaroutiS,etal.转换的原因——92例患者108次转换免疫诱导治疗:激素(如:强的松0.AmJKidneyDis.3年68（63-73）前瞻性单中心观察性研究转换的原因——92例患者108次转换2013;61(1):74-87.LornaK,etal.完全缓解定义(CR):尿蛋白肌酐比值(PCR)<50mg/mmolRovinB,etal.2012KDIGO指南：

III、IV型的初始治疗方案诱导期：MMFvs.RovinB,etal.利妥昔单抗在中国的适应症为：本品适用于复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤）的治疗。TDM：给药前浓度或AUC0～12h？同样需要考虑，不良反应与药物暴露是否有关狼疮性肾炎的新治疗方法RCT证实：重度增殖性LN可受益RCT证实：增殖性LN可受益LornaK,etal.AmJKidneyDis.2013;61(1):74-87.增殖性狼疮性肾炎的诱导和维持治疗一项随机对照研究的Meta分析人群:活检证实的狼疮性肾炎(classesⅢ,Ⅳ,Ⅴ+Ⅲ,Ⅴ+Ⅳ)入选标准:随机对照研究（RCT）干预:免疫抑制剂用于狼疮性肾炎的诱导和维持治疗诱导治疗:45个研究(2559受试者)维持治疗:6研究(514受试者)终点:死亡率，缓解率和复发率.DjabaroutiS,etal.LornaK,e66MMFvs其他ISMMF+Tacvs其他ISCYCvs其他ISCYC剂量对比CYC给药途径(口服vs静脉注射)CYC治疗时间RTXvs其他IS激素vs其他IS激素剂量对比激素给药途径PEX±ISvs其他IS纳入LN治疗的研究MMFvs其他ISCYCvs其他ISCYCvsAza诱导期维持期LornaK,etal.AmJKidneyDis.2013;61(1):74-87.纳入LN治疗的研究诱导期维持期LornaK,etal.67诱导期：MMFvs.CTX——有效性LornaK,etal.AmJKidneyDis.2013;61(1):74-87.完全缓解率肾病复发死亡率终末期肾病完全缓解、肾病复发发生率相似死亡率、ESKD发生率相似MMF较优CYC较优MMF较优CYC较优诱导期：MMFvs.CTX——有效性LornaK,e68LornaK,etal.AmJKidneyDis.2013;61(1):74-87.更少发生卵巢衰竭、脱发更少白细胞减少，但更多腹泻卵巢衰竭脱发白细胞减少腹泻MMF较优CYC较优MMF较优CYC较优诱导期：MMFvs.CTX——安全性LornaK,etal.AmJKidneyDi69LornaK,etal.AmJKidneyDis.2013;61(1):74-87.死亡率、ESKD发生率相似，MMF复发率较低大部分安全性特征相似，MMF更少白细胞减少维持期：MMFvs.CTX——有效性与安全性LornaK,etal.AmJKidneyDi70LN的维持治疗:MMFvsAZA

系统性回顾及荟萃分析纳入分析的5项研究，共433例患者JoseR.Maneiroetal.Rheumatology.2014;53:834-838.LN的维持治疗:MMFvsAZA

系统性回顾及荟萃分析纳71JoseR.Maneiroetal.Rheumatology.2014;53:834-838.LN的维持治疗:MMFvsAZA

系统性回顾及荟萃分析MMF在复发、肾衰竭、肌酐升高方面优于AZA,但无显著差异。维持缓解、死亡方面相似。MMF组因不良事件停药的发生率显著降低。MMF组白细胞减少较为罕见，胃肠道表现较常见。复发缓解肾衰竭血肌酐倍升死亡因AE中断治疗JoseR.Maneiroetal.Rheumat72观察性研究：LN治疗维持期

MMF与AZA相互转换2001～2012年在加拿大多伦多大学Lupusclinic就诊的SLE患者从SLE患者中选取由至少使用MMF6个月转换为AZA，或至少使用AZA6个月转换为MMF的92例患者主要目的：观察药物转换的原因次要目的：观察药物转换后6个月后的疗效AlMaimouniH,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).

2014May12.观察性研究：LN治疗维持期

MMF与AZA相互转换2001～73转换的原因——92例患者108次转换AlMaimouniH,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).

2014May12.AZAtoMMF转换的原因——92例患者108次转换AlMaimouni74不同原因进行药物转换

患者临床结局不同对比转换前6个月和转换后6

个月转换的原因治疗失败（n＝79）其他原因（n＝29）1st

药物2nd

药物P1st

药物2nd

药物PAMS*11.19±6.059.06±5.65<0.00016.74±4.625.93±4.580.33AMS-lab9.3±5.967.75±5.530.00065.78±3.85.25±4.540.48激素剂量（mg）24.9±14.618.3±11.70.000216±12.511.4±5.90.01SLEDAI评分中的临床指标（包括CNS、血管炎、皮肤、肌肉、发热等）不论何种原因转换药物，转换前后有好转趋势（P＝0.08），但无统计学差异。*AMS：校正后平均SLEDAI评分AlMaimouniH,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).

2014May12.不同原因进行药物转换

患者临床结局不同对比转换前6个月和转换75狼疮性肾炎治疗

——针对亚洲人群的实践指南D.Y.H.YapandT.M.Chan.

InternationalJournalofRheumaticDiseases2014轻/中度(如:Ⅱ型LN)单用激素,或联用MMF/AZA抗疟疾治疗(如:HCQ),除非有禁忌症LN严重程度重度(如:Ⅲ∕Ⅳ±Ⅴ型LN或Ⅴ型伴有明显蛋白尿)免疫诱导治疗:激素(如:强的松0.8mg/kg/d)联合MMF或CYC(静脉或口服)肾活检提示新月体形成>10%或肾功能恶化,推荐甲强龙脉冲治疗(0.5~1.0g/d,连续3天)2周后激素逐渐减量(除非患者病情没有得到改善),3月后<20mg/d,6月后<7.5mg/d依从性不明确的患者建议给予CYC静脉注射诱导期MMF剂量推荐1.5-2g/d,治疗时间至少24个月CNIs(尤其是他克莫司)可考虑使用:

−−诱导治疗:与激素联合,用于对MMF或CYC不耐受的患者

−−维持治疗:尤其是肾活检提示膜性肾病以及诱导治疗后持续

蛋白尿的患者尿蛋白>2g/d的单纯Ⅴ型LN建议免疫抑制治疗狼疮性肾炎治疗

——针对亚洲人群的实践指南D.Y.H.76基线146（126-191）NephrolDialTransplant.利妥昔单抗在中国的适应症为：本品适用于复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤）的治疗。该研究指出浆细胞与自身免疫性疾病的发病机制相关，并支持硼替佐米可在难治性SLE开展临床试验。EsdaileJM.给药前MPA血药浓度3mg/L对控制病情有益2014May8−诱导期：激素+MMF/CYCTDM：给药前浓度或AUC0～12h？狼疮性肾炎常规治疗现状17例缓解，8例治疗失败25%完全缓解和71%部分缓解的患者肾活检CIs5EsdaileJM,etal.死亡率、ESKD发生率相似，MMF复发率较低LUNAR-RITUXIMAB研究设计2010;12(6):R217RovinandParikh.AnnalsRheumDis71:A15-A162012.治疗SLE肾脏结果的改善情况RovinandParikh.RTX前瞻性观察性研究：

RTXvs.内容概述狼疮性肾炎常规治疗现状狼疮性肾炎生物治疗进展肾活检指征及意义基线146（126-191）内容概述狼疮性肾炎常规治77狼疮性肾炎的生物治疗进展

RovinandParikh.AmJKidneyDis.2014;63(4):677-6900自身免疫形成急性肾损伤慢性肾损伤无抗B细胞抗T细胞抗IFNa抗炎治疗抗补体治疗抗细胞因子治疗抗纤维化治疗LN病程进展阶段目标治疗狼疮性肾炎的生物治疗进展RovinandParikh.78狼疮性肾炎的生物治疗进展

RovinandParikh.AmJKidneyDis.2014;63(4):677-690正在进行的生物制剂临床研究狼疮性肾炎的生物治疗进展RovinandParikh.79狼疮性肾炎的新治疗方法T细胞和B细胞治疗靶点狼疮性肾炎的新治疗方法T细胞和B细胞治疗靶点80蛋白酶抑制剂Bortezomib（硼替佐米）治疗难治性的SLE患者有效

长期存活的记忆浆细胞分泌自身抗体导致传统的免疫抑制治疗和B细胞靶向治疗失败。治疗复发性多发性骨髓瘤的药物硼替佐米能显著的降低短期和长期存活的浆细胞，并能改善小鼠狼疮模型的肾炎，Hiepe等研究了硼替佐米治疗难治性SLE.HiepeF,etal.AnnalsRheumDis71:A15-A162012.MMF和/或利妥昔单抗难治性SLE对CYC不耐受3个中心，13例患者硼替佐米1.3mg/m2iv+地塞米松20mgivd1、4、8、（11）4个循环每个循环间隔10-14天SLEDAI、24h尿蛋白、肌酐清除率、浆细胞、C3、C4、IgG、IgA、IgM、Anti-dsDNA、anti-ENA、疫苗滴度蛋白酶抑制剂Bortezomib（硼替佐米）81SLEDAI显著改善Anti-dsDNA90%，anti-ENA、疫苗滴度50%，Ig30%，循环浆细胞，补体7例活动性LN患者在治疗6周后尿蛋白，1例4月后降至正常没有严重不良反应，但是5例多因素中有3例患者在停药后出现多发性神经病，1例血小板减少硼替佐米可以有效地降低活动性SLE的浆细胞。该研究指出浆细胞与自身免疫性疾病的发病机制相关，并支持硼替佐米可在难治性SLE开展临床试验。HiepeF,etal.AnnalsRheumDis71:A15-A162012.蛋白酶抑制剂Bortezomib（硼替佐米）治疗难治性的SLE患者有效SLEDAI显著改善硼替佐米可以有效地降82LUNAR-RITUXIMAB研究设计利妥昔单抗治疗活动增殖性LN：有效性和安全性研究RovinB

,etal.ArthritisandRheum2012.=研究药物加入=糖皮质激素：甲强龙1000mg

iv

d1，2，3，4静脉滴入激素后口服强的松起始治疗0.75mg/kg/d，逐渐减量为10mg/d直到112天治疗期Ⅲ、Ⅳ期LNN=144LUNAR-RITUXIMAB研究设计RovinB,e83LUNAR研究主要终点：52周肾脏缓解率肾脏缓解率（%）15.346肾脏缓解率（%）周RovinB

,etal.ArthritisandRheum2012.LUNAR研究主要终点：肾脏缓解率（%）15.346肾脏缓84结论

尽管利妥昔单抗组患者治疗反应率更高，且抗ds-DNA抗体和C3/C4水平改善更显著，治疗1年后的临床结果并未改善。

利妥昔单抗与MMF和激素联合治疗并未带来新的或意外的安全性信号。结论尽管利妥昔单抗组患者治疗反应率更85RTX前瞻性观察性研究：

RTXvs.MMFvs.CYC诱导期治疗LNMoroniG,etal.Rheumatology(Oxford).

2014Feb6.*激素：静脉注射甲强龙（体重<50kg：0.5g,体重>50kg:1g）3天，序贯口服泼尼松0.5～0.75g/kg/d第1个月，随后逐渐减量54例LN患者（III、IV、III/IV＋V）RTX组（n＝17）：激素*＋RTX1givD3,D18MMF组（n＝17）：激素*＋MMF2-2.5g/dCYC组（n＝20）：激素*＋CYC0.5givQ2W*6次诱导期：3个月时间AZA1-2mg/kg/dMMF1-2g/dCsA1-2mg/kg/d维持期：9个月第3个月的临床反应率(Scr对比基线有所改善，尿蛋白、镜下血尿改善≥50％)第12个月完全缓解率（CR，定义：Scr<1.2mg/dl;尿蛋白<0.5g/d；<5RBC/HP）第12个月部分缓解率(PR，定义：Scr<1.2mg/dl;尿蛋白0.5-2g/d)RTX前瞻性观察性研究：

RTXvs.MMFvs.C86InternationalJournalofRheumaticDiseases20142014Feb6.MoroniG,etal.次要目的：观察药物转换后6个月后的疗效2012KDIGO指南：

III、IV型的初始治疗方案正在进行的生物制剂临床研究Borchersetal.2013;61(1):74-87.RTX前瞻性观察性研究：

RTXvs.AnnalsRheumDis71:A15-A162012.2014;63(4):677-69008），但无统计学差异。*ESRD:终末期肾脏病RTXvs.MMFvs其他ISLornaK,etal.NIH（改良美国国立卫生研究院方案）ArthritisRheum.Anti-dsDNA90%，anti-ENA、疫苗滴度50%，Ig30%，循环浆细胞，补体观察性研究：LN治疗维持期

MMF与AZA相互转换AmJKidneyDis.MoroniG,etal.Euro-lupus（欧洲狼疮方案）AlMaimouniH,etal.尿蛋白>2g/d的单纯Ⅴ型LN建议免疫抑制治疗处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书。2mg/dl;尿蛋白0.LornaK,etal.2012年多部LN治疗指南发布或更新每个循环间隔10-14天1994

Nov;21(11):2046-51.*ESRD:终末期肾脏病2013;61(1):74-87.2014May12.2013;61(1):74-87.RTX组（n＝17）：*AMS：校正后平均SLEDAI评分CYCvs其他IS死亡率、ESKD发生率相似，MMF复发率较低Rheumatology(Oxford).Laquinimod+标准方案CNIs(尤其是他克莫司)可考虑使用:患者基本特征MMF（n＝17）RTX（n＝17）CYC（n＝20）P（RTXvs.MMF）P(RTXvs.CYC)SLE病程（年）6.96(5.82)12.82(6.3)5.26(6.8)0.0080.001LN病程（年）3.1(3.73)7.1(4.54)1.62(4.7)0.0080.000复发次数0.82(1.19)2.5(1.5)0.2(0.41)0.010.000MoroniG,etal.Rheumatology(Oxford).

2014Feb6.TRX组患者病程最长，复发次数多InternationalJournalofRheum87结果患者比例（％）P>0.05P=NAP=NACR:完全缓解率PR：部分缓解率*基线：RTXvs.MMFP=0.01RTXvs.CYCP=0.001**1m时：RTXvs.CYCP=0.008泼尼松（mg/day）MoroniG,etal.Rheumatology(Oxford).

2014Feb6.治疗反应率、完全缓解率与部分解率激素使用量结果患者比例（％）P>0.05P=NAP=NACR:88讨论RTX诱导缓解方案糖皮质激素量较少与LUNAR研究不同缺少随机，样本量少，并且缺少组织病理学缓解的证据讨论RTX诱导缓解方案糖皮质激素量较少89完全缓解定义(CR):尿蛋白肌酐比值(PCR)<50mg/mmol部分缓解定义(PR):PCR>50mg/mmol但是非肾综型蛋白尿且>50%的下降CondonMB,etal.AnnRheumDis.2013Aug;72(8):1280-6.50例III、IV或V型LN患者利妥昔单抗1000mgD1+D15甲泼尼松龙500mgD1+D15续贯维持：MMF起始量0.5gbid，加量至MPA12h谷浓度为1.2～2.4mg/L未给予口服糖皮质激素前瞻性单中心观察性研究(RITUXITLP研究—无激素方案)

完全缓解定义(CR):尿蛋白肌酐比值(PCR)<50mg/90治疗时间（周）

患者随访数患者随访数治疗时间（周）

达标率达标率完全缓解部分缓解Ⅳ型Ⅴ型Ⅲ型CondonMB,etal.AnnRheumDis.2013Aug;72(8):1280-6.前瞻性单中心观察性研究(RITUXITLP研究—无激素方案)

治疗时间（周）患者随访数患者随访数治疗时间（91前瞻性单中心观察性研究(RITUXITLP)：

第一年生化指标变化血清白蛋白血清肌酐UPCR6个月时50%UPCR<100mg/mmol血清肌酐中位数：如果基线<110:基线80（73-87）1年73（66-87）3年68（63-73）

如果基线>110：基线146（126-191）1年125（76-164）3年133（105-171）仅6位有全面升高>153位部分缓解后复发）u0周13周26周39周52周CondonMB,etal.AnnRheumDis.2013Aug;72(8):1280-6.前瞻性单中心观察性研究(RITUXITLP)：

第一年生化指92结果36例（72%）获完全缓解，中位缓解时间36周（11～58周）9例（18%）获部分缓解，中位缓解时间32周（19～58周）随访过程中，11例复发，中位复发时间65.1周（20～112周）不良事件发生率低，其中感染发生率为10%