呼吸衰竭病人护理查房课件

呼吸衰竭病人的护理查房

川北医学院附院ICU呼吸衰竭病人的护理查房川北医学院附院ICU1护理诊断？护理诊断？2护理诊断气体交换受损

清理呼吸道无效

语言沟通障碍营养失调焦虑睡眠剥夺有皮肤完整性受损的危险潜在并发症消化道岀血、心力衰竭、休克与气道阻塞、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关与呼吸道感染、分泌物过多、咳嗽无力及气管插管有关与建立人工气道、极度衰弱有关低于机体需要量与气管插管和代谢增高有关。与呼吸窘迫、疾病危重以及对环境和事态失去自主控制有关。与ICU环境有关。护理诊断气体交换受损与气道阻塞、呼吸肌疲劳、分泌物过多和3氧疗休息与活动病情观察根据血气分析结果调节呼吸机参数用药护理心理支持促进有效通气气体交换受损的护理措施氧疗能提高肺泡内氧分压，使PaO2和SaO2升高，从而减轻组织损伤，恢复脏器功能；减轻呼吸做功，减少耗氧量；降低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷。Ⅰ型呼吸衰竭病人需吸入较高浓度（FiO2＞35%）氧气；Ⅱ型呼吸衰竭病人需吸入低浓度（FiO2＜35%）氧气。1.呼吸状况：f频率、节律和深度2.缺氧及CO2潴留情况：有无发绀、球结膜水肿、肺部有无异常呼吸音及啰音。3、循环状况：监测心率、心律及血压等。4、意识状况及神经精神症状：如肺性脑病5、液体平衡状态：6、实验检查结果：氧疗气体交换受损的护理措施氧疗能提高肺泡内氧分压，使PaO24清理呼吸道无效与呼吸道感染、分泌物过多或粘稠、气管插管有关保持呼吸道通畅，促进痰液引流痰的观察与记录应用抗生素的护理1.指导并协助病人进行有效的咳嗽、咳痰。2、每1~2小时翻身1次，并给予拍背，促使痰液排出3、病情严重，意识不清及气管插管的病人，则给予气管内吸痰，必要时也可用纤维支气管镜吸痰并冲洗。吸痰时应注意无菌操作。4、饮水、口服或雾化吸入祛痰药可湿化痰液，常用糜蛋白酶、氨溴索等雾化吸入，使痰液便于咳出或吸出。5、胸部物理治疗qd或bid。清理呼吸道无效与呼吸道感染、分泌物过多或粘稠、气管插管有5呼吸衰竭

概念各种原因引起肺通气和（或）换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生理改变的临床综合征，称为呼吸衰竭。临床表现缺乏特异性诊断主要依靠血气分析呼吸衰竭概念各种原因引起肺通气和（或）换气功能障61大气O2CO2O2CO2O2CO2（肺脏）外呼吸（血液）气体运输（细胞）内呼吸正常呼吸过程三个环节1大气O2CO2O2CO2O2CO2（肺脏）外呼7

外呼吸气体运输内呼吸正常机体完整的呼吸过程外界气肺泡气气体运输血液气组织气肺通气肺换气外呼吸气体运输内呼吸正常机体完整的呼吸过程外界气肺泡8呼吸衰竭的分类一二按动脉血气分析分类按发病机制分类三按病程急缓分类分类呼吸衰竭的分类一二按动脉血气分析分类按发病机制分类三按病程急9PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）正常80-10036-44Ⅰ型<60正常（低氧血症）Ⅱ型<60>50（高碳酸血症）按动脉血气分析分类PaO2PaCO2正常80-10036-44Ⅰ型<10病因及发病机制慢性呼吸道疾病最常见气道阻塞性病变：COPD、哮喘肺组织病变：肺结核、肺炎肺血管疾病：肺栓塞胸廓与胸膜病变：气胸、胸廓畸形神经系统及呼吸肌肉疾病：脑血管病变、脑外伤、脑炎、脊髓灰质炎、多发性神经炎病因及发病机制慢性呼吸道疾病最常见111.气道阻塞性病变炎症肿瘤异物阻塞气道2.肺组织病变肺炎重度肺结核肺气肿弥散性肺纤维化肺水肿ARDS3.肺血管疾病肺血管栓塞肺梗死等4.胸廓胸膜病变胸廓外伤畸形手术创伤气胸胸腔积液等5.神经肌肉疾病脑部炎症出血外伤等脊髓灰质炎重症肌无有机磷中毒破伤风及严重钾代谢紊乱等呼吸衰竭的病因1.气道阻塞性病变呼吸衰竭的病因12低氧血症和高碳酸血症的发生机制肺通气不足弥散障碍通气/血流比例失调肺内动-静脉解剖分流增加耗氧量增加低氧血症和高碳酸血症对机体的影响病因及发病机制低氧血症和高碳酸血症的发生机制病因及发病机制13肺泡通气量（L/min）PAO2（mmHg）PACO2（mmHg）肺通气不足引起PAO2降低和PACO2升高肺通气不足肺泡通气量（L/min）PAO2（mmHg）PACO2（mm14通常以低氧为主弥散障碍O2CO2通常以低氧为主弥散障碍O2CO215通气血流比值失调正常V/Q＝0.8通气血流比值失调正常V/Q＝0.816通气血流比值失调正常功能性分流V/Q<0.8通气血流比值失调正常17通气血流比值失调正常功能性分流死腔样通气V/Q>0.8→低氧通气血流比值失调正常→低氧18解剖分流解剖分流19低氧血症和高碳酸血症的发生机制肺通气不足弥散障碍通气/血流比例失调肺内动-静脉解剖分流增加耗氧量增加低氧血症和高碳酸血症对机体的影响病因及发病机制低氧血症和高碳酸血症的发生机制病因及发病机制20CNS循环系统呼吸系统消化系统泌尿系统酸碱平衡、电解质临床表现CNS临床表现21O2↓→注意力不集中O2↓↓→烦躁不安、意识障碍CO2↑→中枢兴奋CO2↑↑→中枢抑制肺性脑病CNSO2↓→注意力不集中CNS22CNS循环系统呼吸系统消化系统泌尿系统酸碱平衡、电解质临床表现CNS临床表现23循环系统PaO2

↓HR↑收缩↑CO↑Bp↑HR↓Bp↓早搏室颤心脏停搏动脉收缩→肺动脉高压→肺心病PaCO2↑心、脑、毛细血管扩张肾、脾、肌肉血管收缩循环系统PaO2↓HR↑收缩↑CO↑Bp↑H24CNS循环系统呼吸系统消化系统泌尿系统酸碱平衡、电解质临床表现CNS临床表现25呼吸系统呼吸困难O2↓→反射性兴奋O2↓↓→直接抑制CO2↑→兴奋CO2↑↑→抑制、麻痹呼吸系统呼吸困难O2↓→反射性兴奋26CNS循环系统呼吸系统消化系统泌尿系统酸碱平衡、电解质临床表现CNS临床表现27其他PaO2

↓损害肝细胞，ALT↑肾血管收缩，肾功能受损胃粘膜缺血，应激性溃疡代酸、高钾、低氯其他PaO2↓损害肝细胞，ALT↑肾血管收缩，肾功能受损28呼吸衰竭病人护理查房课件29◆动脉血气分析呼吸空气条件下，PaO2＜

60mmHg伴或不伴PaCO2＞

50mmHg若PaCO2增高，

pH正常为代偿性呼酸若PaCO2增高，

pH＜7.35为失代偿性呼酸◆肺功能检测：VC、FVC、FEV1、PEF等◆胸部影像学检查：X、CT、肺通气/灌注扫描实验室及其他检查◆动脉血气分析实验室及其他检查30海平面大气压静息状态呼吸空气排除心内因素★血气分析诊断要点诊断要点海平面大气压静息状态呼吸空气排除心内因素★血气分析诊断要点诊31

12345保持呼吸道通畅氧疗增加通气量、减少CO2潴留纠正酸碱平衡失调抗感染治疗要点病因治疗呼吸衰竭呼吸兴奋剂：必须在保持气道通畅的前提下使用。主要用于以中枢抑制为主所致的呼衰，不宜用于以换气功能障碍为主所致的呼衰。机械通气667一般支持治疗12345保持呼吸道通畅氧疗增加通气量、减少CO2潴留32疾病知识指导：向病人及其家属讲解疾病的发病机制、诱因等。呼吸锻炼指导：教病人学会缩唇、腹式呼吸、体位引流、有效咳嗽咳痰等。活动休息指导：让病人避免耗氧量增加的活动。健康教育

疾病知识指导：向病人及其家属讲解疾病的发病机制、诱因等。健康33用药指导：让病人明确遵医嘱正确用药的重要性，熟悉药物的剂量、用法等，指导低氧血症病人和家属学会合理的家庭氧疗方法以及注意事项。增强体质、避免诱因：应根据呼吸衰竭病人的不同情况做好针对性的教育。预防上呼吸道感染，如冷水洗脸等耐寒锻炼；并建议病人加强营养，增强体质。就医指导：若痰液增多色变黄，咳嗽加剧，气急加重或出现神志改变等应尽早就医。健康教育

用药指导：让病人明确遵医嘱正确用药的重要性，熟悉药物的剂量、34谢谢！谢谢！35护理记录书写要求

护理记录书写要求36

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

2019年9月1日起卫生部颁布的《37一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一．患者护理记录书写原则38⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式39例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:402.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录41入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持423.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。434.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状44二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式452.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的464.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

4.手术患者护理记录，有以下几种。475.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转48三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括493.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药505.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，51四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

四、客观性、主观性资料522.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、53护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并54

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也55◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复56◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，57五、护理记录的陈述要以存在问题

(现存问题、高危问题、合作性问题）

采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。

五、护理记录的陈述要以存在问题(现存58现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.592019-2-1310Am

患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日9AM由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。 刘华2-1511AM患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖4次口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测血糖值7.8mmol/L。刘华2-2110AM术前记录患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（—），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-221pm术后记录患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第1页例：

一般患者护理记录姓名王娜性别女年龄40科别外科床号15病案号286322019-2-1310Am患者主诉因胃疼60[例]转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10AM由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之间，遵医嘱继续给予0.9%盐水500ml胰岛素36u静脉慢滴维持。[例]转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A61[例]出院记录：患者住院25天，伤口Ⅰ期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。[例]出院记录：患者住院25天，伤口Ⅰ期愈合。患者现已能进软62例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切除术，于12N手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入4L／分钟。接心电监护示波窦率，体温36.2℃、脉搏88次／分钟、呼吸20次／分钟、血压130／80mmHg、血氧饱合度97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅65滴／分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4小时测量血糖一次观察血糖变化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切63练习题1.护理记录书写的原则2.病历书写的基本规范3.护理记录的分类及基本要求练习题1.护理记录书写的原则64呼吸衰竭病人护理查房课件65呼吸衰竭病人的护理查房

川北医学院附院ICU呼吸衰竭病人的护理查房川北医学院附院ICU66护理诊断？护理诊断？67护理诊断气体交换受损

清理呼吸道无效

语言沟通障碍营养失调焦虑睡眠剥夺有皮肤完整性受损的危险潜在并发症消化道岀血、心力衰竭、休克与气道阻塞、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关与呼吸道感染、分泌物过多、咳嗽无力及气管插管有关与建立人工气道、极度衰弱有关低于机体需要量与气管插管和代谢增高有关。与呼吸窘迫、疾病危重以及对环境和事态失去自主控制有关。与ICU环境有关。护理诊断气体交换受损与气道阻塞、呼吸肌疲劳、分泌物过多和68氧疗休息与活动病情观察根据血气分析结果调节呼吸机参数用药护理心理支持促进有效通气气体交换受损的护理措施氧疗能提高肺泡内氧分压，使PaO2和SaO2升高，从而减轻组织损伤，恢复脏器功能；减轻呼吸做功，减少耗氧量；降低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷。Ⅰ型呼吸衰竭病人需吸入较高浓度（FiO2＞35%）氧气；Ⅱ型呼吸衰竭病人需吸入低浓度（FiO2＜35%）氧气。1.呼吸状况：f频率、节律和深度2.缺氧及CO2潴留情况：有无发绀、球结膜水肿、肺部有无异常呼吸音及啰音。3、循环状况：监测心率、心律及血压等。4、意识状况及神经精神症状：如肺性脑病5、液体平衡状态：6、实验检查结果：氧疗气体交换受损的护理措施氧疗能提高肺泡内氧分压，使PaO269清理呼吸道无效与呼吸道感染、分泌物过多或粘稠、气管插管有关保持呼吸道通畅，促进痰液引流痰的观察与记录应用抗生素的护理1.指导并协助病人进行有效的咳嗽、咳痰。2、每1~2小时翻身1次，并给予拍背，促使痰液排出3、病情严重，意识不清及气管插管的病人，则给予气管内吸痰，必要时也可用纤维支气管镜吸痰并冲洗。吸痰时应注意无菌操作。4、饮水、口服或雾化吸入祛痰药可湿化痰液，常用糜蛋白酶、氨溴索等雾化吸入，使痰液便于咳出或吸出。5、胸部物理治疗qd或bid。清理呼吸道无效与呼吸道感染、分泌物过多或粘稠、气管插管有70呼吸衰竭

概念各种原因引起肺通气和（或）换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生理改变的临床综合征，称为呼吸衰竭。临床表现缺乏特异性诊断主要依靠血气分析呼吸衰竭概念各种原因引起肺通气和（或）换气功能障711大气O2CO2O2CO2O2CO2（肺脏）外呼吸（血液）气体运输（细胞）内呼吸正常呼吸过程三个环节1大气O2CO2O2CO2O2CO2（肺脏）外呼72

外呼吸气体运输内呼吸正常机体完整的呼吸过程外界气肺泡气气体运输血液气组织气肺通气肺换气外呼吸气体运输内呼吸正常机体完整的呼吸过程外界气肺泡73呼吸衰竭的分类一二按动脉血气分析分类按发病机制分类三按病程急缓分类分类呼吸衰竭的分类一二按动脉血气分析分类按发病机制分类三按病程急74PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）正常80-10036-44Ⅰ型<60正常（低氧血症）Ⅱ型<60>50（高碳酸血症）按动脉血气分析分类PaO2PaCO2正常80-10036-44Ⅰ型<75病因及发病机制慢性呼吸道疾病最常见气道阻塞性病变：COPD、哮喘肺组织病变：肺结核、肺炎肺血管疾病：肺栓塞胸廓与胸膜病变：气胸、胸廓畸形神经系统及呼吸肌肉疾病：脑血管病变、脑外伤、脑炎、脊髓灰质炎、多发性神经炎病因及发病机制慢性呼吸道疾病最常见761.气道阻塞性病变炎症肿瘤异物阻塞气道2.肺组织病变肺炎重度肺结核肺气肿弥散性肺纤维化肺水肿ARDS3.肺血管疾病肺血管栓塞肺梗死等4.胸廓胸膜病变胸廓外伤畸形手术创伤气胸胸腔积液等5.神经肌肉疾病脑部炎症出血外伤等脊髓灰质炎重症肌无有机磷中毒破伤风及严重钾代谢紊乱等呼吸衰竭的病因1.气道阻塞性病变呼吸衰竭的病因77低氧血症和高碳酸血症的发生机制肺通气不足弥散障碍通气/血流比例失调肺内动-静脉解剖分流增加耗氧量增加低氧血症和高碳酸血症对机体的影响病因及发病机制低氧血症和高碳酸血症的发生机制病因及发病机制78肺泡通气量（L/min）PAO2（mmHg）PACO2（mmHg）肺通气不足引起PAO2降低和PACO2升高肺通气不足肺泡通气量（L/min）PAO2（mmHg）PACO2（mm79通常以低氧为主弥散障碍O2CO2通常以低氧为主弥散障碍O2CO280通气血流比值失调正常V/Q＝0.8通气血流比值失调正常V/Q＝0.881通气血流比值失调正常功能性分流V/Q<0.8通气血流比值失调正常82通气血流比值失调正常功能性分流死腔样通气V/Q>0.8→低氧通气血流比值失调正常→低氧83解剖分流解剖分流84低氧血症和高碳酸血症的发生机制肺通气不足弥散障碍通气/血流比例失调肺内动-静脉解剖分流增加耗氧量增加低氧血症和高碳酸血症对机体的影响病因及发病机制低氧血症和高碳酸血症的发生机制病因及发病机制85CNS循环系统呼吸系统消化系统泌尿系统酸碱平衡、电解质临床表现CNS临床表现86O2↓→注意力不集中O2↓↓→烦躁不安、意识障碍CO2↑→中枢兴奋CO2↑↑→中枢抑制肺性脑病CNSO2↓→注意力不集中CNS87CNS循环系统呼吸系统消化系统泌尿系统酸碱平衡、电解质临床表现CNS临床表现88循环系统PaO2

↓HR↑收缩↑CO↑Bp↑HR↓Bp↓早搏室颤心脏停搏动脉收缩→肺动脉高压→肺心病PaCO2↑心、脑、毛细血管扩张肾、脾、肌肉血管收缩循环系统PaO2↓HR↑收缩↑CO↑Bp↑H89CNS循环系统呼吸系统消化系统泌尿系统酸碱平衡、电解质临床表现CNS临床表现90呼吸系统呼吸困难O2↓→反射性兴奋O2↓↓→直接抑制CO2↑→兴奋CO2↑↑→抑制、麻痹呼吸系统呼吸困难O2↓→反射性兴奋91CNS循环系统呼吸系统消化系统泌尿系统酸碱平衡、电解质临床表现CNS临床表现92其他PaO2

↓损害肝细胞，ALT↑肾血管收缩，肾功能受损胃粘膜缺血，应激性溃疡代酸、高钾、低氯其他PaO2↓损害肝细胞，ALT↑肾血管收缩，肾功能受损93呼吸衰竭病人护理查房课件94◆动脉血气分析呼吸空气条件下，PaO2＜

60mmHg伴或不伴PaCO2＞

50mmHg若PaCO2增高，

pH正常为代偿性呼酸若PaCO2增高，

pH＜7.35为失代偿性呼酸◆肺功能检测：VC、FVC、FEV1、PEF等◆胸部影像学检查：X、CT、肺通气/灌注扫描实验室及其他检查◆动脉血气分析实验室及其他检查95海平面大气压静息状态呼吸空气排除心内因素★血气分析诊断要点诊断要点海平面大气压静息状态呼吸空气排除心内因素★血气分析诊断要点诊96

12345保持呼吸道通畅氧疗增加通气量、减少CO2潴留纠正酸碱平衡失调抗感染治疗要点病因治疗呼吸衰竭呼吸兴奋剂：必须在保持气道通畅的前提下使用。主要用于以中枢抑制为主所致的呼衰，不宜用于以换气功能障碍为主所致的呼衰。机械通气667一般支持治疗12345保持呼吸道通畅氧疗增加通气量、减少CO2潴留97疾病知识指导：向病人及其家属讲解疾病的发病机制、诱因等。呼吸锻炼指导：教病人学会缩唇、腹式呼吸、体位引流、有效咳嗽咳痰等。活动休息指导：让病人避免耗氧量增加的活动。健康教育

疾病知识指导：向病人及其家属讲解疾病的发病机制、诱因等。健康98用药指导：让病人明确遵医嘱正确用药的重要性，熟悉药物的剂量、用法等，指导低氧血症病人和家属学会合理的家庭氧疗方法以及注意事项。增强体质、避免诱因：应根据呼吸衰竭病人的不同情况做好针对性的教育。预防上呼吸道感染，如冷水洗脸等耐寒锻炼；并建议病人加强营养，增强体质。就医指导：若痰液增多色变黄，咳嗽加剧，气急加重或出现神志改变等应尽早就医。健康教育

用药指导：让病人明确遵医嘱正确用药的重要性，熟悉药物的剂量、99谢谢！谢谢！100护理记录书写要求

护理记录书写要求101

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

2019年9月1日起卫生部颁布的《102一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一．患者护理记录书写原则103⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式104例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:1052.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录106入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持1073.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。1084.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状109二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式1102.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的1114.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

4.手术患者护理记录，有以下几种。1125.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转113三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括1143.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药1155.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，116四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

四、客观性、主观性资料1172.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、118护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并119

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也120◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复121◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，122五、护理记录的陈述要以存在问题

(现存问题、高危问题、合作性问题）

采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。

五、护理记录的陈述要以